1、沟槽回填 分项工程检验批质量验收记录（球墨管）工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人回填材料中粗砂管材品种规格PE63、PE32、PE25、DN50回填深度0.6M地面情况土路基质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1管区范围内的回填材料要求第条符合要求符合要求2不得带水回填第条符合要求符合要求3沟槽回填时管区范围内不同部位的投料、回填、夯实方法第条第1、2款符合要求符合要求回填时的管道保护第条第3款符合要求回填后管道竖向变形钢管0.03D无此项/化学管材0.05D无此项一般项目1回填高度及顶面第条回填达到规定高度，表面平整符合要求2当有回填压实系数要2、求时，沟槽管区范围内的回填压实系数（%）管道两侧第条90929091909592939290符合要求管顶以上300mm范围878888909192928888923附属构筑物周围的回填第条符合要求符合要求施工单位检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论：经验收，符合设计图纸及相关规范要求。专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日管道设备（阀门） 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人设备品种、规格PE63给水管接口连接方式螺栓连接设备基础结构形式软封密质量验收规范的规定施工单位3、检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1管道设备的产品质保资料、品种规格及各项性能第条符合设计文件规定，产品质量保证资料齐全验收合格2管道设备及各种附件的安装及管道连接第条符合设计文件规定及运行功能要求，无渗水及偏移现象验收合格3管道设备安装的调试（测试）第条阀门运行正常，符合设计文件及产品使用说明书要求验收合格4管道设备防腐绝缘的性能第条符合设计文件要求验收合格一般项目1设备基础结构形式第条验收合格允许偏差平面尺寸20厚度设计规定顶面高程0，-202管道设备安装允偏差设置位置轴向、横向10验收合格高程0，-10地脚螺栓外露1/3-2/3螺栓直径法兰螺栓外露与螺母齐平或1倍螺距阀门是水平4、度、垂直度0.5阀门水平度、垂直度2闸门启闭机底座水平度2底座垂直度3轴套同轴度23管道支架、支座的安装工作类型、构造、规格以及安装位置和工作状态第条第1、2款符合设计文件及相关规定要求验收合格允许偏差支架顶面高程1.5支架水平度L/1500支座中心位置10地脚螺栓(锚栓)中心5弹簧支架工作圈数半圈自由状态下，弹簧各圈节距平均节距10%两支承面与弹簧轴线垂直度自由高度10%4管道设备的防腐第条表面无污物，防腐层完好验收合格施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。专业监5、理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日附录C检验批质量验收记录 管道铺设分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位建筑工程有限公司项目经理施工负责人工程技术要求：道路铺设：PE63：1276.5M PE32：121M PE25：97M DN50钢塑：24M质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1道路埋设深度符合设计，平直和顺，无扭曲234567一般项目41高程1057-9-322水平轴线位置15符合要求34567施工单位检查评定结果：合格项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论：专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员6、） 年 月 日PE管材安装 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位项目经理施工负责人品种、规格PE63、PE32、PE25、DN50接品连接方式熔热连接质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1管及管件的产品质保资料、各项性能及表面质量缺陷第条、第4.2.2条第5款质保资料齐全，外表面无凹坑、划伤等缺陷2胶圈及其他接口连接件的产品质保资料集各项性能第条质保资料齐全，性能符合规范要求3采用胶圈承插式连接承、插口中轴线同心第第1款无破损、开裂等现象插口推入深度第第2款符合要求承插后，胶圈位置第第3款胶圈位置正确，无扭曲4熔热对接焊缝外观检查第条第2款7、第5款第1项符合要求破坏性检验或翻边切除检验第条检验合格第条第3款检验合格5PE管鞍形熔焊连接第条焊缝严密，无塌陷一般项目6法兰、钢塑过渡接头连接第条1管及管件的产品外形尺寸第条符合要求2安装前，检查胶圈第条胶圈无割裂、破损3接口连接前准备承插连接第条第1、2款连接范围清洁、尺寸合格熔焊连接第条第1、3款连接面平行、光洁4胶圈承插式连接时，承插口的环向间隙第条间隙均均一致5过滤连接件的钢制件防腐第条施工单位检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。专业监理工程师： （或建设8、单位项目管理人员） 年 月 日PE管 分项工程质量验收记录工程名称分部(子分部)工程名称检验批数施工单位建筑工程有限公司项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位项目经理序号检验批名称(桩号、路段、部位)施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论1234578910111213施工单位检查结论：项目专业技术负责人：年 月 日监理(建设)单位验收结论：专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员） 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录工程名称结构类型分项工程数量施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人分项工程名称检验批数（份）施工单位检查评定验收意见9、1PE631符合要求2PE321符合要求3PE251符合要求4DN501符合要求5678质量控制资料安全和功能检验报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日勘察单位项目负责人： 年 月 日设计单位项目负责人： 年 月 日监理（建设）单位总监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日沟槽开挖及管道基础 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位建筑工程有限公司项目经理施工负责人沟槽断面尺寸400mm沟槽开挖深度600mm基础结构形式土路基质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1沟槽基底土质要求第条符合10、要求符合要求2管道基础沟槽基底表面第条第1款符合要求符合要求天然土基扰动或超挖第条第2款符合要求结构基础结构层厚度设计规定符合要求砂、砂砾石基础的压实系数第条第3款符合要求混凝土基础的抗压强度第条第3款符合要求3沟槽的深度、轴线位置第条符合要求符合要求一般项目1沟槽线形第条符合要求符合要求2沟槽允许偏差（mm）沟底高程柔性接口509111631163126413741符合要求焊接接口20水平轴线位置5053681256323中心轴线每侧沟底宽度规定3混凝土、砂、砂砾的管道基础允许偏差（mm）垫层中线每侧宽度设计规定符合要求符合要求高程0，-15混凝土基础中线每侧宽度0，+10-6-3-5-8-11、2-6-9-2-1-4高程0，-15土弧、砂或砂砾基础的支承角侧边高程设计规定符合要求施工单位检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论：经验收，符合设计图纸及相关规范要求。专业监理工程师： （或建设单位项目管理人员） 年 月 日页号：水5-1检查井工序质量评定表单位工程名称：2011年XX村庄改造项目低 部位名称：棋杆9组 桩号位置：检查井水压管网改造工程 主要工程数量阀门检查井序号外观检查项目质 量 情 况1第3-6-1条壁互相垂直、无通缝、灰浆饱满、灰缝平整，抹面压光、无空鼓和裂缝现象2第3-6-2条井内无建筑垃圾等杂物3第3-6-3条井框、井盖完整无缺，安装平稳，位置准确序号量测项目检查频率允许偏差(mm)各量测点偏差值应量测点数合格点数合格率（%）1井身尺寸长、宽（上部收口处）2点/每座纵横各一点2091023456786长、宽（下部收口处）20-3-3-3-33-6-3139-1310990%2井盖高程非路面1点/每座20612-4-99-13717-6310990%路面与道路的规定一致18315-5-152110-176-310990%3井内高程D100mm每管底1点每井度1点10D100mm15交方班组接方班组平均合格率90%评定等级合格工程技术负责人： 施工负责人： 质检员：