1、承包商施工现场检查记录 编号：XX承包商：工作地点：检查人：日 期：序号现场检查内容不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）整改措施负责人完成日期1现场整体情况（HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等）2动火、火灾预防和防护3个人防护用品及职业卫生、环境4手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆5挖掘、动土、开沟6用电（电线 、电缆等）7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护8有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证9HSE标识、标志、警告牌、信号等10其他（班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况）承包商HSE表现评价记录 编号：HSE109-B05承包商：评 审 内 容表 现2、 评 价可 接 受需要改进不 适 用危险控制1.现场管理2.机器防护3.一般危险4.设备、防护用品、工具等的维护5.作业许可制度6.个人防护用品火工灾业控卫制生和1. 化学品危害控制2.易燃和易爆材料控制3.火灾控制手段4.废物和垃圾收集安全计划1.监察人员的安全训练2.新雇员的教育3.安全会议4.安全检查5.安全促进6.监察人员与雇员的安全交流7.应急演习8.事故调查和报告安全表现1.现场医务护理的伤病数量2.可记录伤病的数量3.损失工作日事故的数量4.设备损坏事故的数量5.违章事故的数量评审部门: 记录人: 年 月 日供应商HSE资格预审记录 编号：HSE110-B01序号供 应 商 名 3、称预 审 时 间情 况预 审 结 果存 在 问 题预审部门： 记录人： 年 月 日采购物资HSE风险评价表编号：HSE110-B02企业名称需要数量物资名称供货日期相关HSE信息内容项目：状态：生产许可证产品合格证安全技术说明书/MSDS使用说明书安全标签防护要求主要成分包装、储运要求防爆等级产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声不符合人机工程学：强迫体位等安全性能1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；2）防护缺陷；防护不当，4、防护距离不够等；3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；5）电磁辐射：X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；6）造成高温灼伤/低温冻伤：7）信号缺陷：8）使用/产生有毒物质：9）使用/产生腐蚀性物质：10）使用/产生易燃易爆物质。评估结论：合格供应商名录 编号：HSE110-B02序号供应商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备 注编 制： 批 准： 日 期：供应商HSE表现评价表 编号：HSE110-B04供应商名称价格产品质量服务及时程度HSE表现服务质量备注评价人： 评价时间：技术交底记录 编号：HSE112-B01工程5、（产品）名称方 案 名 称施 工 单 位交 底 人交 底 时 间交底内容参加交底人高处作业票 编号：HSE112-B02工程名称施工单位作业人员工种作业人员工种作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名施工班组长队、车间领导特殊高处作业审批安全部门： 厂领导：操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人作业前2h4h6h8h1技术员对施工方案、技术要求进行交底。施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。2作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。3作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（ ）b.悬挂安全带：单背式（ ）双背式（ ）c.攀登安全6、带（ ）。防护用品不合格造成人身伤害。4作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（ ）b.空气呼吸器（ ）。有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。5高处作业必须有充足照明：安装临时灯（ ）、防爆灯（ ）。各种事故6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。7准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。8准备梯子并符合要求。9未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。脚手架坍塌，人员伤害。10五级以上（10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。人身伤害11与带电设备安全距离不7、符合要求，不准高处作业。人员触电12按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。13作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。其他必要的风险削减措施：注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。起重、吊装作业工作票编号：HSE112-B03作 业 单 位批 准 人（签字）作 业 时 间监护人 （签字）作 业 人 员所 在 区 域操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1、道路、作业现场勘察未勘察清楚路况，未发现8、场地缺陷，延误工期、交通事故。2、编制方案方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误工期。3、吊车检查未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证，与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损坏设备、路面。5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。地面强度不够或支腿与沟井安全距离不9、够；水平支腿伸出量不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作人员疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。吊臂与输电线路安全距离不够；狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏。7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况。钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的操作人员从重处罚。吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡。9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时10、停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求。施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。雾雨天气下信号不清，大风造成吊物摆动；指挥失误，超载；非专业人员操作；人员违章进入警戒区；造成吊装物坠落，设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设备损坏。10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重。拆伸缩臂、副臂操作不当；未按程序收车；拆卸配重操作不当。造成翻车、设备损坏、人身伤亡。其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联11、为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。大件、非常规运输作业票编号：HSE112-B04作业单位批 准 人（签字）作业时间监 护 人作业人员所在区域（路线）操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运输路线。未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。2制定方案，根据实际情况，编制详细的运输方案，对安全措施提出明确、具体的要求。方案制定不合理，交通、设备、人身事故。3必要时，根据有关规定报交通部门审批。未按规定报批，违反规定。4道路整修，对影响运输的路段进行整修，保证满足运输要求。整修不合格，延误工期、交通事故。5对运输车辆进行检查，确保完好。未发现12、车辆缺陷，交通、设备、人身事故。6装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物倾斜掉落，人身、设备、交通事故。7行驶，派专人排除运输障碍。设置探路车。超宽、超高、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不好。交通、设备、人身事故。8卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备要按规定摆放平稳。违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。910其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。2、此证有效期为一次运输过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。脚手架搭设作13、业票编号：HSE112-B05作业单位批 准 人（签字）验 收 人（签字）作业时间监 护 人（签字）所在区域作业人员操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进行交底、培训。未对脚手架规格等提出具体要求，搭设的脚手架不能满足施工要求，导致人身伤害。2作业人员按要求领取、检查架料，不合格架料不准使用。钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和连接件、有脆裂、变形、有裂缝，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身伤害。3工作环境检查确认，作业前要明确作业要求，确认作业环境，安全距离不足时要采取有效的安全措施。离电线过近，安全距离不足或恶劣天气导致人身伤害。4人员14、资格确认，搭设人员必须持有特种作业操作证，安全部门进行检查。违反规定，无证作业，导致人身伤害。5作业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。无关人员进入作业区导致人身伤害。6按管理规定配备合格的防护用具，使用前要进行检查，安全人员在现场进行检查、监督。未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身伤害。7搭设，按脚手架搭设管理规定作业。未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手架搭设的安全规定，导致人身伤害。8脚手架交接验收，搭设完毕，作业人员要全面自检，使用单位负责检查验收，确认合格并挂牌后方可使用。存在缺陷的脚手架交付使用，人身伤害。910其他必要的风15、险削减措施：注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。临时用电票编号：HSE112-B06工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接触点电 压施工期限 年 月 日 时至 年 月 日 时补充措施：特殊用电审批（安全监察）作业负责人用电负责人（班组长）供电主管部门用电单位负 责 人（车间、队）供电执行部门用电人注：1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。2、本票保存期为三个月。3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。用火票编号16、：HSE112-B07申请用火单位施工单位装置区域用火部位用火时间 年 月 日 时至 年 月 日 时用火人工 种 姓 名级 别用火监护人工 种姓 名岗位（级别）用火分析数据用火补充措施：施工单位安全负责人管区安全监督人员签字：签字：注：1、此火票签发按用火规定手续办理。2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可拒绝用火。3、与本次用火有关的具体措施划“”。土石方作业票编号：HSE112-B08工程名称施工单位施工地点发包单位工作时间 年 月 日 时至 年 月 日 时工作内容：补充安全措施：地下设施审核电力电缆已确认，保护措施已落实电力部门签字：电信电缆保护措施已落实电信部门签字17、：地下水线已确认，保护措施已落实供排水部门签字：地下工艺管线审核管线责任人签字：管区车间审核签字：管区生产调度部门审核签字：施工单位现场负责人签字：施工主管部门责任人签字：作业负责人签字：审批人签字：施工单位安全环保部管区安全环保部进入设备作业票编号：HSE112-B09设备名称作业单位作业人姓名作业地点作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业内容分析单爆炸分析氧含量分析毒害物质分析毒害物质不超过国家标准“车间空气中有毒有害物质最高允许浓度”。例：mg/m，苯：40；溶剂汽油：350；二氧化碳：15；液化石油汽：1000；丁烯：100；硫化氢：10数值结论时间分析人*爆炸下限418、%时，浓度应0.5%；爆炸下限 4%时，浓度应0.2%；氧含量应为19.5-23.5%。安全措施：1 所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。设备打开通气孔自然通风两小时以上。 确认人：2 必须配戴呼吸器。（过滤式；空气呼吸器） 确认人：为作业负责人3 必须采取强制通风；缺氧时严禁通氧气补氧。 确认人：为作业负责人4 必须使用不产生火化的工具。 确认人：为作业负责人5 带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。 确认人：为作业负责人6 所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应24V及以下。使用手持电动工具应有漏电19、保护。 确认人：为作业负责人7 进入设备内作业，外面需由专人监护；并规定相互联络方法和信号。 确认人：为作业负责人8 设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。 确认人：为作业负责人9 盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。 确认人：为作业负责人10 严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。 确认人：为作业负责人11 作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具。 确认人：为作业负责人 12 设备外配备一定数量的应急救护用具。 确认人：为作业负责人13 设备外配备一定数量的灭火器材。 确认人：为作业负责人14 作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。 确认人：为作业负责人20、15 对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责。 确认人：16 涉及到其它作业按有关规定办票。 确认人：由作业负责人负责其它补充措施： 确认人：作业负责人签字第二联监护人签字第一联技术人意见车间领导审批签字第三联注：1、此作业票按进设备作业规定手续办理；与本次作业有关的具体措施后划“”。占用、破断道路作业证编号：HSE112-B10企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证许可证应在作业开始日之前三天提交，紧急情况例外申请作业单位工程名称施工单位施工地点施工负责人姓名 电 话作业负责人 作业人员作业内容如果作业条件变化、工作21、范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有注意事项必须有人签字确认作 业 条 件 确 认确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确认，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图完成施工施工划线。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。11作业人员必须佩带防护器具：补充安全措施：22、本许可证从 年 月 日 生效 本许可证从 年 月 日 终止作业许可证签发现场施工单位负责人签名：现场安全负责人签名：施工主管部门现场负责人意见：施工区域所在单位领导审批意见： 签名：签名：施工主管单位责任人意见：施工区域主管单位领导审批意见： 签名：签名：相关单位领导审批意见： 签名：厂主管领导审批意见： 签名：消防器材登记表编号：HSE112-B11名称型号生产厂家配置时间配置部位数量维修情况消防设施一览表编号:HSE112-B12系统名称安装部位消火拴消防炮消防泵站、泡沫站情况型号数量型号数量灭火剂名称灭火剂储量包括：销火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自动消防设施23、消防喷淋、水幕、汽幕等消防设施情况设备修理验收单验收日期： 编号：HSE114-B01设备名称设备编号规格型号出厂日期生产厂家修理单位主修人竣工时间修理内容（可另附相关记录）验收内容（可另附相关记录）签字修理单位签字使用单位签字主管主管主要修理人员设备员操作人员日期日期物资装备部签字质检部门签字主管主管专业组检验人员日 期日 期备注设备运转记录 编号：HSE114-B02年班次完好台时维修台时利用台时停工台时设备安全运转情况交接班姓名月日合计待料待活准备停电检查保养其它设备维修（保养）记录编号：HSE114-B03设备名称使用单位检修时间设备型号检修单位完工时间设备编号检修类别检修负责人序号24、维修（保养）项目维修（保养）结果备 注试运验收纪录：使用单位： 检修单位：设备检查记录单 位： 项 目： 日 期：检查人员： 审核人： 编号：HSE114-B04序号检查项目标准实际情况建议改正/控制措施完成时间受检单位确认注：1、此表检查人员必须是车间、队安全人员及施工负责人，审核人为公司安全环保部门负责人。2、此表由车间、队安全人员作为施工安全基础资料保存。设备分布台帐单位名称： 编号：HSE114-B05单位编号设备编号名称型号规格制造厂厂编号出厂日期使用日期出厂编号功率原值（元）备注设备事故台帐编号：HSE114-B06设备名称所属单位设备型号固定资产编号生产厂家出厂编号设备现值设备原25、值事故经过及损失情况： 年 月 日事故责任分析： 年 月 日事故处理： 年 月 日损失金额事故调查组成员HSE标识发放回收记录编号：HSE115-B01发放日期标识名称工作任务使用区域发放数量领用人回收日期回收数量回收人备注劳动防护用品发放卡片工种： 姓名： 编号：HSE116-B01年月日名 称数量领用人年月日名 称数量领用人年月日名 称数量领用人职工健康档案编号：HSE116-B02体检日期体检周期体检情况本人签字备注职工职业病档案 编号：HSE116-B03姓名性别工作单位工种诊断日期诊断结论处理意见备 注环境检测记录编号：HSE117-B01被测单位采样日期 年 月 日报告日期 年 月26、 日采样地点测定物质名称气 温温 度风 速采样时间采样体积采样仪器型号名称浓度强度国家标准备 注测量人： 检验分析人： 审核人：噪声检测记录 编号：HSE117-B02单位岗 位时间监测点A声级(dB) 1接触时间(小时)国标(dB)超标(dB)备注A声级(dB) 2接触时间(小时)国标(dB)超标(dB)备注变更申请表编号：HSE118-B01建议更改的名称申请人所在单位申 请 人 姓 名职 务日 期变更说明及其技术依据（包括风险评价情况）：基层领导意见：审批部门意见主管领导签字：变更验收表编号：HSE118-B02验收的变改名称变更所在基层单位组 织 验 收 单 位日 期验收组成人员及职务27、：验收意见： 验收负责人签字：主管部门审查意见：应急预案演练记录编号：HSE119-B01演练单位演练种类演练名称演练时间主持人参加人数参加演练领导演练方案计划演练情况总结备注HSE检查记录编号：HSE120-B01序号受检部门检查内容检查日期检 查 情 况或隐患部位要 求 整 改完 成 日 期检查人签字实际完成日期检查人签字备 注HSE事故台帐编号：HSE121-B01序号部 门发生日期事故类别事故发生概况四不放过处理结果备注不符合报告编号：HSE122-B01受检查/审核部门检查/审核时间检查/审核准则不符合事实陈述不符合标准条款：不符合体系文件：不符合性质： 一般不符合 严重不符合对纠正28、行动要求： 纠正 制定纠正措施并予以实施要求完成时间：纠正措施 编制： 审批：纠正措施的验证： 检查/审核员： 日 期：检查/审核员日 期检查/审核组长日 期受检查/审核部门（单位）日 期年度内部审核计划编号：HSE123-B01一、 编制说明：二、 审核目的：三、 审核范围：四、 审核准则：五、 时间安排： 编制： 批准： 日期：附表： 部门过程注：内部审核计划编号：HSE123-B02审核目的审核性质审核准则审核时间审核组长审 核 员具体安排见下表日 程 安 排日 期受审核部门（单位）审 核 内 容审核员联络员备 注编 制审 批日 期内部审核检查表 编号：HSE123-B03受审核部门审核29、员审核日期标准或体系文件章节条款审 核 内 容审 核 记 录 和 证 据不合格不符合项分布表编号：HSE123-B04序号部门标准要求合计12345678910合计内部审核报告编号：HSE123-B05审核目的审核准则审核时间审核范围审核组长审 核 员审核内容：见审核计划 对上次内审纠正行动的有效性进行再次确认1、审核情况综述：2、不合格分布及统计分析：3、审核结论：4、其它：对不符合项采取纠正行动及跟踪检查要求： 责任部门（单位）3日内将纠正措施计划报审核组长批准，并按不合格报告对纠正行动的要求，在规定期限内纠正。编 制批 准日 期HSE会议签到表编号：HSE123-B06会 议 内 容会 30、议 时 间会 议 地 点单 位姓 名职 务职 称备 注管理评审计划编号：HSE124-B01评审起止时间自 年 月 日至 年 月 日评审编号管理评审的目 的管理评审的内容和范围管理评审的办 法管理评审的参加人员审 批审 核编 制管理评审报告编号：HSE124-B02评审负责人评审日期评审地点参加人数管理评审的内容：评审的结论：管理评审的意见：审 核 员： 年 月 日评审负责人： 年 月 日纠正措施计划：纠正措施负责人： 年 月 日编 制： 年 月 日审 核： 年 月 日纠正措施的验证： 评审负责人： 年 月 日放射性同位素出、入库单编号：HSE213-B01工 程名 称作 业负责人派车人出库时31、源壳号出库时间 年 月 日 时 分出库时源活度（居里）出库行驶起点出库行驶终点出库时领用人签 字出库时运输人、押运人签字出库时保管人签字入库时源壳号入库时间 年 月 日 时 分入库时源活度（居里）入库行驶起点入库行驶终点入库时领用人签 字入库时运输人、押运人签字入库时保管人签字安全措施：1、领用放射性同位素时，领用人需持检测中心经理或主管生产副经理所审批射线探伤作业申请表申领。2、保管人、领用人、押运人和运输人共同对贮源容器进行检测，测量出、入库时源的活度已确认放射性同位素确实在源容器中贮存。3、放射性同位素探伤机的运输要符合放射性物质安全运输规定，并由防止丢失、着火、交通事故的预案。文明施工检查记录编号：HSE226-B01序号工程名称施工单位需解决的问题措施结果整改通知单编号：HSE226-B02工程项目施工单位存在问题整改要求整改结果 检 查 人:验 证 人:经 办 人: 年 月 日个人防护用品申请表申请单位： 编号：HSE227-B01序号作业活动防护用具名称规 格单 位申请数量申请单位主管： 审批： 日期：