1、六合区农村公路大中修工程项目基本表格及用表说明前 言六合区2012年农村公路大中修工程项目基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范、公路工程国内招标文件范本、六合区2012年农村公路大中修工程项目施工招标文件和公路工程质量检验评定标准编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与六合区2012年农村公路大中修工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及六合区2012年农村公路大中修工程项目招标文2、件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我办，以便及时修订。试验检测用表另行发文。总 目 录一、 工程监理文书签批程序二、 承包人用表（编号A）三、 监理工程师用表（编号B）四、 道路工程质量检验单（编号C1）五、 桥梁工程质量检验单（编号C2）六、 财务支付月报（编号E）六合区2012年农村公路大中修工程项目工程监理文书签批程序 表一编号名 称报送范围份数备注专业监理工程师总监或总监代表业主承包人A1施工组织设计报审表3A2动员预付款支付申请表3A3施工技术方案报审表3A4施工放样报验单3A5建筑材料报验单3A6进场设备报验单3A7分包申请3A8工程开工申请单3A81分项工程3、开工申请单3A9承包人每旬工作计划3A10中间检验申请单3A11工程报验单3A12合同外工程单价申报表4A121合同外工程单价申报表（汇总）4A13计日工单价申报表A14材料价格调整申报表4A15工程计量表3A16设计变更工程量清单3A17合同工程月计量申报表3A18合同外工程月计量申报表3A19计日工月计量申报表A20索赔申报表3A21复工申请3A22设计变更报审表3A23事故报告单4A24延长工期申报表4A25竣工报验单4A26缺陷责任期终止工程报验单4A27承包人申报表（通用）3A271承包人申报表（设计变更）4A272承包人申报表（合同外单价）4A28承包人回复单3A29设计变更确认函4、4说明：1、承包人发出的文件主送监理工程师2、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，业主确认 六合区2012年农村公路大中修工程项目工程监理文书签批程序 表二编号名称报送范围份数备注监理工程师总监或总监代表业主承包人B1监理工程师通知（通用）或3B2合同外工程通知单3B3计日工通知单3B4设计变更通知3B5工程检验认可书3B6移交证书4B7缺陷责任期终止证书4B8索赔审批表3B9工程暂时停工指令3B10复工指令3B11现场指令3B12工地指示3B131一般变更指令3B132重大变更指令3B14工程监理报告单2E1中期支付证书4E2中期支付申请4E3清单支付月报表4E4计日工支付报表4E5工程5、变更一览表4E6合同材料价格调整费汇总表4E7单价变更一览表4E8扣回动员预付款一览表4E9扣回材料设备预付款一览表4E10支付优质优价基金一览表4E111合同内中间计量支付汇总表4E112合同外中间计量支付汇总表4E121合同内中间计量申报明细表4E122合同外中间计量申报明细表4说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，业主确认 六合区2012年农村公路大中修工程项目承 包 人 用 表（编号A） 目 录1 用表说明2 施工组织设计报审表A13 动员预付款支付申请表A24 施工技术方案报审表A35 施工放样报验单A46 建筑材料报验单A57 进场6、设备报验单A68 分包申请A79 工程开工申请单 A810 分项工程开工申请单A8111 承包人每旬工作计划A912 中间检验申请单A1013 工程报验单A1114 同外工程单价申报表A1215 合同外工程单价申报表（汇总）A1216 计日工单价申报表A1317 材料价格调整申报表A1418 工程计量表A1519 设计变更工程量清单A1620 合同工程月计量申报表A1721合同外工程月计量申报表A1822计日工月计量申报表A1923 索赔申报表A2024复工申请A2125设计变更报审表A2226 事故报告单A2327 延长工期申报表A2428 竣工报验单A2529缺陷责任期终止工程报验单A267、 30 承包人申报表（通用）A2731承包人申报表（设计变更）A27132承包人申报表（合同外单价）A27 33 承包人回复单A2834 设计变更确认函A29承包人用表说明1、 A1施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的7天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师或总监代表审批。报审表由承包人报给监理工程师审核，由总监理工程师或总监代表审批。2、 A2动员预付款申请表此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，由承包人报给监理工程师审查，由总监理工程师或总监代表审批，作为支付凭证。3、 A3施工技术方案报审表技术方案包括特殊8、技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由监理工程师审核，由总监理工程师或总监代表审批；对于复杂的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，监理工程师审核，报总监理工程师批准。4、 A4施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。5、 A5建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由监理工程师检查测9、试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。6、 A6进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。7、 A7分包申请承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提出推荐意见一式三份，经总监理工程师或总监代表批准，退一份给承包人据此执行。8、 A8工程开工申请单承包人在做好总体工程的开工准备后，应提出总体工程开工申请，经监理工程师审核，报总监审批。9、 A8-10、1分项工程开工申请单承包人在做好分项工程的开工准备后，应提出分项工程开工申请，经监理工程师审核，报总监理工程师或总监代表审批。10、A9承包人每旬工作计划承包人必须在每旬第八天下午向监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由总监理工程师在24小时内签发。11、A10中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1款，报总监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。总监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。12、A11工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报11、验，经监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由监理工程师签署处理意见。13、A12合同外工程单价申报表（见单独表格）14、A121合同外工程单价申报表（汇总）（见单独表格）15、A13计日工单价申报表16、A14材料价格调整申报表17、A15工程计量表承包人在接到总监理工程师批准的中间检验申请单或工程检验认可书后，通知监理组进行现场计量，按本表填写。此表作为月计量支付的依据。18、A16设计变更工程量清单承包人根据变更工程项目，按本表进行汇总，经监理工程师审核后，报总监理工程师审批，作为设计变更报审的附件。19、A17合同工程月计量申报表20、A18合同外工程月计量申报表21、12、A19计日工月计量申报表22、A20索赔申报表承包人根据合同通用条款第53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在与索赔有关情况发生21天内提出，报送总监理工程师或总监代表批准。索赔包括金额和工期的索赔。23、A21复工申请本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师或总监代表在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。24、A22设计变更报审表 见设计变更和单价表格本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监理工程师或总监代表审批，并由总监理工程师或总监代表签发变更令。25、A23事故报告单在施工期间，工13、地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师或总监代表，同时采取必须的应急措施，并报送事故报告单五份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师或总监代表。26、A24延长工期申报表承包人根据合同通用条款44.1、44.2条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14天内提出，报送总监理工程师或总监代表。27、A25竣工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。28、A214、6缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经监理工程师查验合格后，由总监理工程师或总监代表签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。29、A27承包人申报表（通用）见设计变更和单价表格本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师或总监代表提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。30、A271承包人申报表（设计变更）见设计变更和单价表格本表适用于设计变更申报表格，根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的设计变更申请。31、A272承包人申报表（合同外单价）见设计变更和单价表格本表适用于合同15、外单价申报表格，根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申合同外单价申报。32、A28承包人回复单当收到“现场指令”或“工地指示”，承包人必须按指令或指示进行处理，并作出书面回复。33、A29设计变更确认函见设计变更和单价表格承包人根据变更工程项目的事由，按本表进行上报，经驻地监理工程师审核后，报驻地监理工程师审批，由设计代表确认变更，作为设计变更报审的依据。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号施工组织设计报审表 致（总监理工程师或总监代表）：现申报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：、施工组织计划、网络图条形图 、详细16、施工方法、顺序、时间 、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 、资金流动计划 、项目管理组织设置及人员分工 、施工安排和方法总说明 、质量控制方法和手段 、重点工程施工措施 承包人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意（详细审查意见见附后的工程监理报告单）专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师或总监代表审核意见：同意 修改后再报 不同意总监理工程师或总监代表： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编号： 动员预付款支付申请表 2致（总监理工程师或总监代表） 先生：根据合同条款第 条，我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预17、付款保函，现根据合同条款 款，要求支付我在投标书附件中填写动员预付款总额的 %的预付款 元，请予审核批准。附件： 1、履约保函2、预付款保函3、投标书及附录 承包人： 年 月 日合同计量监理工程师审核意见：经审核，同意支付动员预付款 元，所余款额在开工后两个月付清。合同计量监理工程师： 年 月 日总监理工程师或总监代表审定意见：总监理工程师或总监代表： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后，总监理工程师或总监代表留一份，退承包人一份，作为支付凭证。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 XX工程有限公司 合同号 JBDD-14 监理单位XX有限责任公司 编号施工技术方案报审表 3致（总监18、理工程师或总监代表）先生： 现申报 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师或总监代表审定意见：同意修改后再报不同意 总监理工程师或总监代表： 年 月 日由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。六合区2013年农村公路大中修工程项目承包单位：XX投资有限公司 合同号A5 监理单位：XX咨询有限公司 编号施 工 放 样 报 验 单 4致（测量监理工程师）赵许明 先生： 根据合同要求，我们已完成 K6+700K7+019、20 20cm6%灰土95区NO.1层 （起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件： 、测量及放样资料 承包人： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注K6+700K7+02095区20cm6%灰土高程、尺寸等查验结果： 测量员： 年 月 日测量监理工程师意见： 合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格 测量监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报二份，审批后，监理组留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目 平面位置检测(放样)表承包单位: 合同号: . 监理单位: 编 号: . A-4-1测站数据测 站X=后 视X=后视方位角 Y=Y=桩号或点20、号设计坐标实测坐标偏差值备注X(m)Y(m)X(m)Y(m)X()Y()D()测量: 复核: 日期:六合区2012年农村公路大中修工程项目 高程检测表承包单位: 合同号: . 监理单位:XX咨询监理有限公司 编 号: .A-4-2桩号或点号后视读数(m)仪器高度(m)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)高差()备注测量: 复核: 日期:六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号建 筑 材 料 报 验 单 5致（试验监理工程师）： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：、材料出厂质量保证书、材料自检试验报告 承包人： 年 月 日材料名21、称材料来源、产地材料规格用途（用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果预计材料进场日期致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，审批后，监理组留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号进 场 设 备 报 验 单 6致（道路、结构监理工程师）：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 22、承包人： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包人） ：以上设备，经查验1、 性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场的设备）2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备）专业监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，审批后，监理组留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号分 包 申 请 7致总监理工程师 ： 我请求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任23、的，并且保证工程将按合同文件的规定进行，请予审查批准。 承包人： 年 月 日 附件：分包单位资质、资信登记、经验、能力、信誉、财务、生产设备 主要人员经历、分包合同文本等资料 分包单位名称分包人姓名项目号分包工程 名 称单位数量单价分包金额占合同价的%收取管理费用%合 计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：驻地监理工程师审查意见： 驻地监理工程师 ： 年 月 日 总监理工程师审查意见：总监理工程师： 年 月 日 指挥部审批意见：业主代表： 年 月 日本表一式四份经业主审批审查同意后，作为“分包许可证”，业主、行管办、总监办、承包人各一份六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号24、监理单位 编号工 程 开 工 申 请 单 8致总（副总）监理工程师：根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予查验计划开工日期：计划竣工日期：本项工程现场负责人姓名：附件：（1）施工组织设计报审表（2）施工技术方案报审表（3）施工放样报验单（4）建筑材料报验单（5）进场设备报验单（6）分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日（道路）结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工不同意开工签字：年月日同意开工不同意开工签字：年月日同意开工不同意开工签字：年月日驻地监理工程师意见 同意 修改后再报 不同意（详细审查意见见附后的工程监理报告单） 驻地监理工25、程师： 年 月 日总监理工程师意见 同意 修改后再报 不同意 总（副总）监理工程师： 年 月 日附注：总体开工申请和关键控制性工程开工申请由总监理工程师批准，一般由副总监理工程师审批。由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号分 项 工 程 开 工 申 请 单 81致总（副总）监理工程师：根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予查验计划开工日期：计划竣工日期：本项工程现场负责人姓名：附件：（1）施工组织设计报审表（2）施工技术方案报审表（3）施工放样报验单（4）建筑材26、料报验单（5）进场设备报验单（6）分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日（道路）结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工不同意开工签字：年月日同意开工不同意开工签字：年月日同意开工不同意开工签字：年月日驻地监理工程师意见 同意 修改后再报 不同意（详细审查意见见附后的工程监理报告单） 驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见 同意 修改后再报 不同意 总（副总）监理工程师： 年 月 日附注：总体开工申请和关键控制性工程开工申请由总监理工程师批准，一般由副总监理工程师审批。由承包人呈报三份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 27、合同号监理单位 编号承包人每旬工作计划 9致（总监理工程师）：现申报分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩 号部 位检 查试 验测 量上述计划满足/不满足总的施工进度计划要求，可以/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，审批后，监理工程师留一份，退承包人一份。六合区2013年农村公路大中修工程项目承包单位：XX建设有限公司 合同号： A5 监理单位：XX咨询有限公司 编号：中间检验申请表 10致（总监理工程师） 郭 红 先生：下列作业内容已按合同要求完28、成，请予检验。工程项目：土方路基检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备 注路槽开挖K7+100K7+020纵断高程等2015年4月26日（前环线）全幅 承包人： 年 月 日现场监理意见 道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字： 年 月 日 签字： 年 月 日签字：年 月 日以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 总监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，批准后总监理工程师留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 报 验 单 11致（总监理工程师）：按合同规定和要求，已完成 并经自检合格，报请查验。 附件：自29、检资料 承包人： 年 月 日查验结果（监理抽检）：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注附件：查验资料。 现场监理： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日注：合格工程将由总监理工程师另发工程检验认可书。由承包人呈报二份，批准后总监理工程师留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号计日工单价申报表 13六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号材料价格调整申报表 14致（总监理工程师）： 根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。 附件：价格30、调整计算，有关证明文件及资料 承包人： 年 月 日序号材料名称单位材料进场时间调价起讫时间调价数量单价调整值 (+、) 调整总额专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年 月 日总监理工程师或总监代表审核意见： 总监理工程师或总监代表：年 月 日本项目批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。业主代表： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后，总监理工程师、业主代表各留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 计 量 表 15支付项目编号项目名称起始桩号部 位图 号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位工程数量承包人： 年 月 日 现场监31、理： 年 月 日监理评语：计量监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日跟踪审计单位： 签字： 年 月 日业主代表： 签字： 年 月 日 六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号合同工程月计量申报表 17致（计量监理工程师）： 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核查确认，这将作为我本期申请该项目进度款的依据。附件：工程检验认可书、中间检验申请单、工程计量表及附件。（注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日项目号项目工程内容单位申报数量单价合计核定工程量核定总价合 计经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项工程核定完成32、工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报二份，审批后，监理组留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号合同外工程月计量申报表 18致（计量监理工程师）： 兹申报本期（ 年 月份）完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将作为我本期申请该项目预付款的依据。附件：1、工程检验认可书 2、工程量测量 3、计算数据与说明 承包人： 年 月 日合同外工程名称：变更指令号： 单价申报表编号：项目号项目工程内容单位申报数量单价合计核定工程量核定总价合 计经核实测量、计算，本项合格的可33、计量的工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报二份，审批后，监理组留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 计日工月计量申报表 19六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号索 赔 申 报 表 20致（总监理工程师或总监代表）： 根据合同条款 的规定，由于 的原因，我要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。索赔项目： 申报索赔的详细理由及经过： 证明文件： 索赔金额/工期： 承 包 人： 年 月 34、日 总监理工程师或总监代表： 年 月 日业主代表： 年 月 日由承包人呈报呈报三份，总监理工程师、业主代表各留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号复 工 申 请 21致（总监理工程师或总监代表）：鉴于第 号工程停工指令所指 工程停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 年 月 日专业监理工程师意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师或总监代表意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师或总监代表： 年 月 35、日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。 2、申请批准后，根据总监理工程师或总监代表签发的复工指令执行。由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师或总监代表留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号事 故 报 告 单 23致（总监理工程师或总监代表）： 年 月 日，在 ， 工程发生 事故，现报告如下： 1、事故发生的工程部位，性质和类型： 2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）： 3、事故责任分析： 4、现场补救措施及造成的损失： 5、初步处理意见： 工地负责人： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 总监理工程师或总监代表： 年 月 日36、 业主代表： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后，总监理工程师或总监代表、业主代表各留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号延 长 工 期 申 报 表 24致（总监理工程师或总监代表）： 根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。 承包人： 年 月 日要求延期的原因和理由： 延长工期的计算： 总监理工程师或总监代表 收到日期 年 月 日 签字： 业主代表 收到日期 年 月 日 签字：由承包人呈报三份，审批后，总监理工程师或总监代表、业主代37、表各留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号竣 工 报 验 单 25致（总监理工程师）：现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。 上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注附件：竣工报告、竣工图、自检资料 承包人： 年 月 日驻地监理工程师查验意见总监理工程师审查意见业主代表审查意见 合格 基本合格，限期完成 缺陷修补及未完工 程 不合格、改正后再报签字： 年 月 日 合格，签定后，移交 证书另发 基本合格，最终完善 缺陷修补 不具备验收条件，满 足后再报签字： 年 月 38、日 合格，签定后，移交 证书另发 基本合格，最终完善 缺陷修补 不具备验收条件，满 足后再报签字： 年 月 日由承包人呈报三份，审批后，业主代表、总监理工程师、各留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号缺陷责任期工程终止报验单 26致（总监理工程师）： 根据 年 月 日的工程竣工试验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。附件：自检资料 承包人： 年 月 日缺陷修补和养护情况简要说明：专业监理工程师查验意见： 合格不合格，遵照上述意见改正后再报 驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师审批意见： 39、合格（缺陷责任证明书另发）不合格，遵照上述意见改正后再报 总监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。六合区2013年农村公路大中修工程项目承包单位 XX投资有限公司 合同号 A5 监理单位 XX咨询有限公司 编 号 承包人申报表（通用）A27致（总监理工程师或总监代表） 郭 宏 先生： 事由 K6+720K7+560段有双层混凝土 申报内容：该段有双层混凝土砼老路，全长840米 需要拆除 。望领导证实给予批准。 承包人： 年 月 日附件：详见现场图片 驻地（专业）监理工程师审查意见：驻地（专业）监理工程师：年月日总监理工程师意见： 总监理工程师： 40、年月日业主代表意见： 业主代表： 年月日本表一式三份，审批后，承包人、总监办、业主代表各一份六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号承包人回复单 A28致（总监理工程师） ： 根据第 号现场指令/工地指示，我部作如下回复：请予审查。承包人： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师或总监代表留一份，退承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目监 理 工 程 师 用 表（编号B）目 录1、监理用表说明2、监理工程师通知（通用）B13、合同外工程通知单B24、41、计日工通知单B35、设计变更通知B46、工程检验认可书B57、移交证书B68、缺陷责任期终止证书B79、索赔审批书B810、工程暂时停工指令B911、复工指令B1012、现场指令B1113、工地指示B1214、一般变更指令B13115、重大变更指令B13215、工程监理报告单B14监理用表说明1、B1监理工程师通知（通用）本表适宜于没有专用表格，而又必须以书面通知给承包人的任何意见、批准、指示和决定等。2、B2合同外工程通知单由于工程实际情况需要或客观情况的变化而发生合同内不包含的工程，不管由谁提出，都必须由总监理工程师或总监代表签发，并通知承包人执行。3、B3计日工通知单4、B4设计变更通知42、如果总监理工程师或总监代表认为有必要对工程或其他任何部分的形式、质量或数量进行任何变动，为此目的或出于他认为适当的其它理由，可按合同通用条款通知承包人执行，并签发正式变更指令。5、B5工程检验认可书本表用于承包人以A11工程报验单报验工程，经驻地监理工程师试验、检查合格后签发，由总监代表批准，承包人以此作为计量和申请付款的依据。6、B6移交证书本表用于证明全部工程或单位工程的竣工，在批准承包人以A26竣工报验单报验的工程后，总监理工程师根据合同条款中的通用条款签发本移交证书。7、B7缺陷责任期终止证书缺陷责任期满，承包人以A27缺陷责任工程报验单报验，经总监理工程师检查合格后签发。8、B8索赔43、审批书本审批书是对承包人以A20索赔申报表的索赔项目的审核批准，监理工程师根据合同通用条款和承包人提出的索赔理由，详细核实后，以本审批书批准索赔的金额和工期报总监理工程师批准。承包人以此作为申请付款的依据。9、B9工程暂时停工指令依据合同通用条款40.1款由监理工程师签发本工程暂时停工指令，报备总监或总监代表。重大工程暂时停工指令必须报总监理工程师或总监代表批准。10、B10复工指令当以B9工程暂时停工指令停止施工的工程，其暂停因素已消除，监理工程师在检查证实后，报总监理工程师或总监代表签发。11、B11现场指令本现场指令为专业监理工程师或监理员在施工现场签发的“应急”指令，它必须在规定时间内44、得到总监理工程师或总监代表或其授权的驻地监理工程师以B12工地指示的确认。12、B12工地指示一般情况由监理工程师签发，由总监代表批准。其使用范围是：a.对现场监理人员向承包人发出的现场指令的确认；或b.按合同规定要求承包人必须履行的义务。13、B131一般变更指令由总监理工程师签发，用以正式确认一般变更。14、B132重大变更指令由总监理工程师签发，用以正式确认重大变更。15、B14工程监理报告单每月底，各专业监理工程师必须按月报告书的要求向驻地工程师提交一份监理报告，以便驻地监理工程师汇总，编写合同监理组月报告书。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号监理工程45、师通知（通用） B1致（承包人） ： 事由：通知内容： 总监理工程师或总监代表： 年 月 日注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。 一式二份，送承包人一份，自留一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号合 同 外 工 程 通 知 单 B2致（承包人） ： 兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程，正式变更指令另行签发。工程内容及细节：计价及付款方式： 总监理工程师或总监代表： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 一式三份，自留一份，业主一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合46、同号监理单位 编号计 日 工 通 知 单 B3 六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号设 计 变 更 通 知 B4致（承包人） ：根据合同有关规定，现决定对 的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式变更令另发。变更项目内容及细节：变更后合同金额的增减估算：附：设计变更图 总监理工程师或总监代表： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 一式三份，自留一份，业主一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 检 验 认 可 书 B5致（承包人） ： 你以第 号工程报验单所报的 工程，经检验确认为合格。测量放47、样认可材料试验认可施工质量认可签字： 年 月 日签字： 年 月 日签字： 年 月 日备注： 总监理工程师或总监代表： 年 月 日一式二份，自留一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号移 交 证 书 B6致（承包人） ：兹证明第 号竣工报验单所报 工程已按照合同和监理工程师的指示（该报验单中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成。因此从 年 月 日开始，该工程进入缺陷责任期。备注： 总监理工程师： 年 月 日业主代表意见：业主代表： 年 月 日附注：本证书适用于工程的部分（分项、分部工程）和全部（包括单位工程）工程的竣工。总监理工程师批准的竣工之日就是“48、缺陷责任期”的起始日 一式三份，业主一份，总监理工程师一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号缺陷责任期终止证书 B7致（承包人） ：兹证明根据合同规定于 年 月 日完成了工程最终验收（移交证书第 号）的 工程，已按照所有合同条款、变更指令及补充条款的要求完成了缺陷责任期的修补、养护工作。备注：总监理工程师： 年 月 日业主代表意见：业主代表： 年 月 日 一式三份，业主代表一份，总监理工程师一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号索 赔 审 批 书 B8致（承包人） ：根据你于 年 月 日以第 号索赔49、申报表提出的索赔项目，经核实，作以下批准：索赔项目：索赔接受与否 工期：接受 不接受 理由： 金额：接受 不接受 理由： 总监理工程师或总监代表： 年 月 日索赔接受与否工期：接受 部分接受 不接受理由：金额：接受 部分接受 不接受理由：批准索赔工期： 日历天批准索赔金额： 元索赔金额和延期累计：本次索赔前索赔累计 本次索赔 到本次累计金额（元）时间（天）+金额（元）时间（天）=金额（元）时间（天）业主代表： 年 月 日 一式三份，自留一份，业主代表一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 暂 时 停 工 指 令 B9致（承包人） ：由于 的50、原因，根据合同有关条款，现通知你截止于 年 月 日 时起对 工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指令前不准复工。 总监理工程师或总监代表： 年 月 日承包人签收： 承包人： 年 月 日 一式三份，自留一份，业主代表一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编号 复 工 指 令 B10致（承包人） ：签于第 号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请你于 年 月 日 时起对 的工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 1、 于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 2、 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 附：51、第 号复工申请。 备注： 总监理工程师或总监代表： 年 月 日承包人签收： 承包人： 年 月 日 一式三份，自留一份，业主代表一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号现 场 指 令 B11致（承包人或工地代理人） ： 请你按下述指示内容立即执行：专业监理工程师/监理员： 年 月 日承包人或工地代理人签收：第 号现场指令于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容执行。 承包人或工地代理人： 年 月 日 一式三份，自留一份，业主代表一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 地 指 示 B12指示类别： 1、52、 对现场指令确认 2、 按合同要求承包商必须履行的义务致（承包人） ：兹确认由专业监理工程师/监理员于 年 月 日发出之第 号现场指令，请你按该指令执行。 根据合同第 条 款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师或总监代表： 年 月 日承包人签收： 承包人： 年 月 日 一式三份，自留一份，业主代表一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编号 一般变更指令B131变更指令类型数量调整 单价调整 延长时间 合同外工程 修改设计变更范围 致（承包人） 现决定对合同项目作出如下变更调整，请遵照执行。 金额单53、位：元数量变更项目号项目名称单位申报数量（+、）审核数量（+、）单价变更金额（+、）小计新项目及单价调整变更项目号项目名称单位申报数量（+、）审核数量（+、）原单价现单价变更金额（+、）小计合计变更说明：合同金额的增减（人民币元）合同工期的增加原合同金额（清单小计）原合同工期（日历天）以往变更金额累计（+、）本变更延长工期天数现合同金额（+、）迄今延长合同工期总月数变更比率（现合同金额/原合同金额）现合同工期（日历天）农建办意见： 审核人： 年 月 日 业主代表： 年 月 日局领导： 年 月 日一式三份，业主代表一份，总监办一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同54、号监理单位 编号重大变更指令B132变更指令类型数量调整 单价调整 延长时间 合同外工程 修改设计变更范围 致（承包人）现决定对合同项目作出如下变更调整，请遵照执行。 金额单位：元数量变更项目号项目名称单位申报数量（+、）审核数量（+、）单 价变更金额（+、）小计新项目及单价调整变更项目号项目名称单位申报数量（+、）审核数量（+、）原单价现单价变更金额（+、）小计合计变更说明：合同金额的增减（人民币元）合同工期的增加原合同金额（清单小计）原合同工期（日历天）以往变更金额累计（+、）本变更延长工期天数本变更金额（+、）迄今延长合同工期总月数变更比率（现合同金额/原合同金额）现合同工期（日历天）总55、监理工程师： 年 月 日 业主代表： 年 月 日 一式三份，自留一份，业主代表一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 监 理 报 告 单 B14 专业监理工程师/总监理工程师： 年 月 日一式三份，自留一份，监理组一份，承包人一份。六合区2012年农村公路大中修工程项目道 路 工 程 质 量 检 验 单（编号C1）道路工程现场质量检验单目录1、道路工程现场质量检验单使用说明2、土方路基现场质量检验报告单C113、石方路基现场质量检验报告单C134、路基边坡现场质量检验报告单C145、挤实碎石（砂）桩处理软土地基现场质量检验报告单C156、塑56、料排水板处理软基现场质量检验报告单C167、粉体搅拌桩现场质量检验报告单C178、水泥搅拌桩现场质量检验报告单C189、石灰土基层和底基层现场质量检验报告单C1910、石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单C11011、石灰、粉煤灰土基层和底基层现场质量检验报告单C11112、石灰、粉煤灰稳定粒料基底现场质量检验报告单C11213、水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验报告单C11314、沥青混凝土面层现场质量检验报告单C11515、水泥混凝土面层现场质量检验报告单C11616、路肩现场质量检验报告单C11717、路缘石铺设现场检验报告单C11818、浆砌砌体现场质量检验报告单C11919、57、锥、护坡现场质量检验报告单C12020、浆砌或混凝土挡土墙现场质量检验报告单C12121、浆砌排水沟现场质量检验报告单C12222、管道基础及管节安装现场质量检验报告单C12323、检查（雨水）井砌筑现场质量检验报告单C12424、结构物基底现场质量检验报告单C12525、结构物回填工程现场质量检验报告单C12626、管涵现场质量检验报告单C12727、倒虹吸管现场质量检验报告单C12828、盖板涵、箱涵现场质量检验报告单C12929、中央分隔带现场质量检验报告单C13030、EPS轻质路堤现场质量检验报告单C13131、月质量抽检试验次数汇总表C13232、分项工程现场检测记录表C1333358、先张法预应力薄壁管桩路基底板现场质量检验报告单C13434、先张法预应力薄壁管桩现场质量检验报告单C13535、先张法预应力薄壁管桩桩帽现场质量检验报告单C13636、碎石垫层和钢筋网现场质量检验报告单C13737、土工格栅现场质量检验报告单C13838、土石混合料路堤现场质量检验报告单C13939、水泥搅拌桩原始记录表C14040、预制边沟铺砌现场质量检验报告单C141道路工程现场质量检验单使用说明1、本表为道路工程现场质量检验报告单，是将分项工程检验结果汇于本表内，由承包人填写。“规定值或允许偏差”应填写与公路工程质量检验评定标准相一致的数值。“检验结果”应填写是否合格或合格率。“检验频59、率和方法”应填写试验检测数量和检测方法。2、结论一栏由现场监理工程师填写，将抽检项目、抽检数量、是否合格或合格率逐一填写，并对质量作出结论：合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。3、试验检测报告附在现场质量检验报告单后面。4、一般项目试验检测记录可采用C133表，较复杂的项目试验检测记录则另采用有关专用试验检测报告表。5、施工过程中原始记录表可采用各施工单位通常使用的记录表，其格式应能明确反映施工有关操作的全过程和真实记录，并经驻地监理工程师同意认可。本基本表格不再统一施工原始记录的表式。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理60、单位 编号 土方路基现场质量检验报告单 C11工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度(%)零填及路堑（cm）030路堤（cm）0303080801501502弯沉（0.01mm）3纵断面高程（mm）4中线偏位（mm）5宽度（mm）6平整度（mm）7横坡（%）8边坡结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号石方路基现场质量检验报告单 C13工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2纵断面高程（mm）3中线偏61、位（mm）4宽度（mm）5平整度（mm）6横坡（%）7边坡坡度平顺度结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号路基边坡现场质量检验报告单 C14工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1左 边坡度顺直度（mm）压实度（%）2右 边坡度顺直度（mm）压实度（%）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号挤密碎石（砂）桩处理软土地基现场质量检验报告单 C15工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检62、验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1桩距（mm）2桩径（mm）3桩长（mm）4灌碎石（砂）量（m3）5竖直度（%）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号垂直排水井（袋装砂井、塑料排水板）处理软基现场质量检验报告单 C16工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1井（板）距（mm）2井（板）长（m）3竖直度（%）4砂井直径（mm）5灌砂量结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号粉63、体搅拌桩现场质量检验报告单 C17工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目容许偏差 及要求检验频率检验结果检验资料编号备 注1桩距（mm）2桩径（mm）3桩长（mm）4竖直度（%）5单桩喷粉量（Kg）6桩身强度（MPa）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号水泥搅拌桩现场质量检验报告单 C18工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目容许偏差及要求检验频率检验结果检验资料编号备 注1桩距（cm）2桩径（mm）3桩长（mm）4垂直度（%）5单桩喷浆量（Kg）6桩身7d强度（MPa）7桩身28d强度（MPa64、）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号石灰土基层和底基层现场质量检验报告单 C19工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法基层底基层基层底基层1压实度（%）代表值极值2平整度（mm）3纵断高程（mm）4宽度（mm）5厚度（mm）代表值极值6横坡（%）7强度（MPa）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单C110工程名称施工时间桩号及部位检验时间65、项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法基层底基层基层底基层1压实度（%）代表值极值2平整度（mm）3纵断高程（mm）4宽度（mm）5厚度（mm）代表值极值6横坡（%）7强度（MPa）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号石灰、粉煤灰土基层和底基层现场质量检验报告单C111工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法基层底基层基层底基层1压实度（%）代表值极值2平整度（mm）3纵断高程（mm）4宽度（mm）5厚度（mm）代表值极值6横坡（%）7强度（MPa）结论：66、 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号石灰、粉煤灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单C112工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法基层底基层基层底基层1压实度（%）代表值极值2平整度（mm）3纵断高程（mm）4宽度（mm）5厚度（mm）代表值极值6横坡（%）7强度（MPa）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验报告单C113工程名称施工时间桩号及部位检验67、时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法基层底基层基层底基层1压实度（%）代表值极值2平整度（mm）3纵断高程（mm）4宽度（mm）5厚度（mm）代表值极值6横坡（%）7强度（MPa）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号沥青混凝土面层现场质量检验报告单C115工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度标准偏差(mm)IRI（m/km）3弯沉值（0.01mm）4抗滑摩擦系数构造深度5厚度(mm)代表值极值6中线平面偏位（mm）7纵断高程68、（mm）8宽度(mm)有侧石无侧石9横坡（%）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号水泥混凝土面层现场质量检验报告单C116工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1弯拉强度（MPa）2板厚度（mm）代表值极值3平整度标准偏差（mm）IRI（m/km）4抗滑构造深度（mm）5相邻板高差（mm）6纵、横缝顺直度（mm）7中线平面偏位（mm）8路面宽度（mm）9纵断高程（mm）10横坡（%）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工69、程项目承包单位 合同号监理单位 编号路肩现场质量检验报告单C117工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度（mm）土路肩硬路肩3横坡（%）4宽度（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号路缘石铺设现场质量检验报告单C118工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1直顺度（mm）2相邻两块高差（mm）3相邻两块缝宽（mm）4顶面高程（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2070、12年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 砌体现场质量检验报告单C119工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2表面平整度（mm）料石块石片石3顶面高程（mm）料、块石片石4竖直度和坡度料、块石片石4断面尺寸（mm）料石块石片石结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号锥、护坡现场质量检验报告单C120工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2顶面高程（mm）3表面平整度71、（mm）4坡度5厚度（mm）6底面高程（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号浆砌或混凝土挡土墙现场质量检验报告单C121工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1砂浆或混凝土强度（MPa）2平面位置（mm）浆砌挡土墙混凝土挡土墙3顶面高程（mm）浆砌挡土墙混凝土挡土墙4断面尺寸（mm）5底面高程（mm）6表面平整度（mm）块石片石混凝土结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 浆砌72、排水沟现场质量检验报告单C122工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2轴线偏位（mm）3沟底高程（mm）4墙面顺直度或坡度（mm）5断面尺寸（mm）6铺砌厚度（mm）7基础垫层宽、厚（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号管道基础及管节安装现场质量检验报告单C123工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa）2管轴线偏位（mm）3管内底高位（mm）4基础厚度（mm）73、5管座宽度（mm）6抹带（mm）宽度厚度7相邻管内底错口（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号检查（雨水）井砌筑现场质量检验报告单C124工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2轴线偏位（mm）3圆井直径或方井长、宽（mm）4井盖与相邻路面高差（mm）雨水井检查井结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号结构物基底现场质量检验报告单C125工程名称施工时间桩号及部74、位检验时间项次检验项目允许偏差及要求检验结果检验方法和频率1基底土质2轴线平面偏差（mm）3基底高程（mm）4断面尺寸（mm）5基底承载能力（MPa）6外观结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 结构物回填工程现场质量检验报告单C126工程名称施工时间填筑材料塑性指数最大干密度最佳含水量检验时间项次检验项目允许偏差及要求检验结果检验方法和频率1填料粒径（mm）2压实厚度（mm）3压实度（%）4掺合料剂量（%）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 75、合同号监理单位 编号管涵现场质量检验报告单C127工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2轴线偏位（mm）3涵底流水面高程（mm）4涵管长度（mm）5管座宽、厚度（mm）6相邻管节底面错口（mm）管径1m管径1m结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号倒虹吸管现场质量检验报告单C128工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1混凝土强度（MPa）2轴线偏位（mm）3涵底流水面高程（mm）4相邻管节底面错口76、（mm）管径1m管径1m5竖井尺寸（mm）长、宽直径6竖井高程（mm）顶部底部结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号盖板涵、箱涵现场质量检验报告单C129工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1混凝土或砂浆强度（MPa）2轴线偏位（mm）明涵暗涵3结构尺寸（mm）4涵底流水面高程（mm）5长度（mm）6孔径（mm）7顶面高程（mm）明涵暗涵结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 中央分隔77、带现场质量检验报告单C130工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度（mm）3横坡度（%）4纵断高程（mm）5直顺度（mm）6相邻两块高差（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号EPS轻质路堤现场质量检验报告单 C-1-31工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1基底压实度（%）2垫层平整度（mm）3EPS块件之间平整度（mm）4EPS块件之间缝隙（mm）5EPS块件之间错台（mm）6基底横坡（%78、）7护坡宽度（mm）8钢筋混凝土板厚度（mm）9钢筋混凝土板宽度（mm）10钢筋混凝土板强度（MPa）11钢筋网间距（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号月质量抽检试验次数汇总表C132工程项目试验类型累计次数本月次数备注试验次数不合格点数试验总数合格点数试验监理工程师：校核：制表：总监理工程师：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日六合区2013年农村公路大中修工程项目承包单位 XX投资有限公司合同号 A5 监理单位 XX咨询有限公司编 号 分项工程现场检测记录表 C133 分项工程名称： K779、+340K7+560 结构层次： 原槽6%灰土 检测日期：2015年5月17日项次桩号检测项目单位检测点记录值外观检查记录1234567891011K7+340K7+560纵断面高程（mm）见附表宽度（mm）见附表横破（%）见附表压实度（%）结论：监理工程师： 年 月 日检测: 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 先张法预应力薄壁管桩路基底板现场质量检验报告单C134工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1底层厚度（cm）2底层压实度（%）3灰土层厚度（cm）4灰土层压实度（%）5路幅宽度结80、论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日 六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 先张法预应力薄壁管桩现场质量检验报告单C135工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1桩位（cm）2第一节桩垂直度（%）3后续桩垂直度（%）4焊接层数5焊接点数6桩长（cm）7桩头标高（cm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日 六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 先张法预应力薄壁管桩桩帽现场质量检验报告单C136工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许81、偏差检验结果检验方法和频率1轴线偏位（mm）2平面尺寸（mm）3帽顶标高（mm）4混凝土强度（MPa）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 碎石垫层和钢筋网现场质量检验报告单C137工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1固体体积率（%）2垫层平整度（mm）3垫层纵断高程（mm）4垫层宽度（cm）5垫层厚度（mm）6钢筋网间距（mm） 钢塑格栅搭接长度（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合82、同号 监理单位 编 号 土工格栅现场质量检验报告单C138工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1下承层平整度或拱度（mm）2格栅长度（mm）3搭接宽度（mm）4外观要求结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号土石混合料路堤现场质量检验报告单 C139工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1台阶尺寸（m）2路堤密实3填筑厚度（mm）4路堤压实度（%）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 六合区2012年农83、村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号水泥搅拌桩原始记录表 C140里程桩号机号编号浆液种类：水泥浆搅拌头直径（mm）：设计水泥含量（kg/m）：钻进速度（m/min）：提升速度（m/min）：桩号列/排设计桩长m喷浆深度m停浆深度m复拌深度m实际桩长m喷浆时管道压力（Mpa）最大范围0.20.4电流量（A）正常/硬土喷浆池内水泥量实际水泥用量 kg平均水泥用量kg/m施工日期备注喷射前kg喷射后kg/记录班长施工负责人：技术负责人：承包人现场施工员： 现场监理： 六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 预制边沟铺砌现场质量检验报告单C141工程名称施84、工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1砂浆强度（MPa）2轴线偏位（mm）3沟底高程（mm）4墙面顺直度或坡度（mm）5断面尺寸（mm）6表面平整度（mm）7基础垫层宽、厚（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目桥 梁 工 程 质 量 检 验 单（编 号 C2）桥梁工程现场质量检验单目录1、桥梁工程现场质量检验单使用说明2、 桥梁总体现场质量检验报告单C213、 钻孔桩桩孔现场质量检验报告单C224、 挖孔桩现场检验报告单C235、 钻孔桩钢筋现场质量检验报告单C246、 钻孔灌注桩现场质量检验报告85、单C257 、混凝土浇筑申请报告单C268、 桥涵基坑现场质量检验报告单C279、 浆砌片石基础现场质量检验报告单C2810、现浇混凝土结构模板现场质量检验单C2911、混凝土基础现场质量检验报告单C21012、承台现场质量检验报告单C21113、墩、台身现场质量检验报告单C21214、墩、台身砌体现场质量检验报告单C21315、侧墙砌体现场质量检验报告单C21416、柱式墩或双壁墩现场质量检验报告单C21517、墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单C21618、预制梁（板）现场质量检验报告单 C21719、就地浇筑梁（板）现场质量检验报告单 C21820、悬壁浇筑现场质量检验报告单C21921、86、悬臂拼装现场质量检验报告单C22022、钢筋加工及安装现场质量检验报告单C22123、钢丝、钢绞线先张法现场质量报告单C22224、粗钢筋先张法现场质量检验报告单C22325、后张法现场质量检验报告单C22426、千斤顶施加预应力与放松记录表C22527、构件压浆记录表C22628、千斤顶施加预应力记录表C22729、支座安装现场质量检验报告单C22830、梁、板安装现场质量检验报告单C22931、护栏安装现场质量检验报告单C23032、桥面铺装现场质量检验报告单C23133、伸缩缝装置现场质量检验报告单C23234、钻孔桩原始记录表 C23335、水下混凝土灌注原始记录表C234桥梁工程现场87、质量检验单使用说明1、本表为桥梁工程和交通安全设施现场质量检验报告单，是将分项工程检验结果汇于本表内，由承包人填写。”规定值或允许偏差”应填写与公路工程质量检验评定标准相一致的数值。“检验结果”应填写是否合格或合格率。“检验频率和方法”应填写试验检测数量和检测方法。2、结论一栏由现场监理工程师填写，应将抽检项目、抽检数量、是否合格或合格率逐一填写，并对质量作出结论：合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。3、试验检测报告附在现场质量检验报告单后面。4、一般项目试验检测记录可采用C133表，较复杂的项目试验检测记录则另采用有关专用试验检测报告表。5、88、其余各项参见道路工程现场质量检验单使用说明。六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 桥梁总体现场质量检验报告单C21工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1桥面中心线偏位（mm）2桥宽（mm）行车道人行道3桥长（mm）4引道中心线与桥梁中心线的衔接（mm）5桥头高程衔接（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 钻孔桩桩孔现场质量检验报告单C22工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1倾89、斜度（%）2钻孔底标高（mm）3钻孔深度（mm）4钻孔直径（mm）5基准面标高（mm）6地质情况结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 挖孔桩现场质量检验报告单C23工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2桩位（mm）群桩排架桩3孔的倾斜度（%）4钢筋骨架底面高程（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 钻孔桩钢筋现场质量检验报告单C24工程名称施工时间桩号及90、部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1主筋根数（根）直径（mm）间距（mm）焊接长度（mm）2骨架筋长度（mm）外径（mm）3箍筋、螺旋筋间距（mm）4保护层厚度（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 钻孔灌注桩现场质量检验报告单C25工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2桩位（mm）群桩排架桩3钻孔倾斜度（%）4沉淀厚度（mm）摩擦桩支承桩5钢筋骨架底面高程（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年91、 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 混凝土浇筑申请报告单C26工程名称工程部位图纸号里程桩号混凝土标号工程量申请日期预计浇筑时间材料名称存放点或料场号批准文号备 注砂材 料水 泥掺 加 料支架、模板脱 模 剂机具设备及数量机具设备备用量主 要 技 工混凝土配合比和实验单编 号水灰比每立方米混凝土中各项材料用量 （kg）矿料级配坍落度(mm)混合料单位体积质量（kg/m3）抗压强度水泥砂卵石碎石水掺加剂龄期（天）强度（MPa）理论配合比施工配合比结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理92、单位 编号 桥涵基坑现场质量检验报告单C27工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1平面轴线位置（mm）2基底标高（mm）土质石质3基坑尺寸（mm）4基底承载能力（MPa）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 浆砌片石基础现场质量检验报告单C28工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1砂浆强度（MPa）2轴线偏位（mm）3平面尺寸（mm）4顶面高程（mm）5基底高程（mm）土质石质结论： 监理工程师： 年 月 日承包人：93、 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单C29工程名称工程部分施工日期里程桩号图纸号检验日期项次检验项目容许误差实测误差备 注1相邻两板表面高差（mm）木模钢模2表面平整度（mm）木模钢模3轴线偏位（mm）基础（承台）墩台身帽梁墙4模内长宽尺寸（mm）基础（承台）墩、台身上部构造的所有构件5垂直度或坡度（mm）墩、台身柱、墙6预埋位置（mm）7模板标高（mm）基 础柱、墙和梁墩 台8纵向位移（mm）9芯模和预留孔检查结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位94、 合同号监理单位 编号混凝土基础现场质量检验报告单C210工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2平面尺寸（mm）3基础底面标高（mm）土质石质4基础顶面高程（mm）5轴线偏位（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 承台现场质量检验报告单C211工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2尺寸（mm）3顶面高程（mm）4轴线偏位（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人：95、 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 墩、台身现场质量检验报告单C212工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2断面尺寸（mm）3竖直度或斜度（mm）4顶面高程（mm）5轴线偏位（mm）6大面积平整度（mm）7预埋件位置（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 墩、台身砌体现场质量检验报告单C213工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（M96、Pa）2墩台长度（mm）片 石块 石料 石3竖直度或坡度（%）片石块石、料石4墩、台顶面标高（mm）5轴线偏位（mm）6大面积平整度（mm）片 石块 石料 石结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 侧墙砌体现场质量检验报告单C214工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1浆砌强度（MPa）2外侧平面偏位（mm）无镶面有镶面3宽度（mm）4顶面标高（mm）5竖直度或斜度（mm）片石砌体块石、粗料石、混凝土块石镶面结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区97、2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 柱式墩或双壁墩现场质量检验报告单C215工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2相邻间距（mm）3竖直度（mm）4柱（墩）顶高程（mm）5轴线偏位（mm）6断面尺寸（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单C216工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2断面尺寸（mm）3轴线98、偏位（mm）4支座外顶面高程（mm）简支梁连续梁双支座连续梁5支座位置（mm）6预埋件位置（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号预制梁（板）现场质量检验报告单C217工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2梁（板）长度（mm）3宽度（mm）干接缝（梁翼缘、板）湿接缝（梁翼缘、板）箱板顶宽腹板或梁肋4高度（mm）梁、板箱梁5跨径（支座中心至支座中心）（mm）6支座表面平整度（mm）7平整度（mm）8横系梁及预埋件位置（mm）结论： 监理工程99、师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 就地浇筑梁（板）现场质量检验报告单C218工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2断面尺寸（mm）3长度（mm）4轴线偏位（mm）5平整度（mm）6支座板平面高差（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 悬臂浇筑现场质量检验报告单C219工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（100、MPa）2轴线偏位（mm）L100mL100m3顶面高程（mm）L100mL100m相邻节段高差4断面尺寸（mm）高度顶宽顶、底、腹板厚5同跨对称点高程差（mm）L100mL100m结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 悬臂拼装现场质量检验报告单C220工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1轴线偏位（mm）L100mL100m2合拢段混凝土强度（MPa）3顶面高程（mm）L100mL100m相邻节段高差4同跨对称点高程差（mm）L100mL100m结论： 监理工程101、师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 钢筋加工及安装现场质量检验报告单C221工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1受力钢筋间距（mm）两排以上排距同排梁板、拱肋基础、墩台、柱灌注桩2箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）3钢筋骨架尺寸（mm）长宽、高或直径4弯起钢筋位置（mm）5保护层厚 度（mm）柱、梁、拱肋基础、墩台板结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 钢丝、钢绞线先张法现场质量检验报102、告单C222工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1墩头钢丝同束长度相对差（mm）束长20m束长620m束长6m2张拉应力值（MPa）3张拉伸长率（%）4同一构件内断丝根数不超过钢丝总数的百分数（%）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 粗钢筋先张法现场质量检验报告单C223工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1冷拉钢筋接头在同一平面内的轴线偏位（mm）2中心偏位（mm）3张拉应力值（MPa）4张拉伸长率（%）结论： 103、监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 后张法现场质量检验报告单C224工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1管道坐标（mm）梁长方向梁高方向2管道间距（mm）同排上下层3张拉应力值（MPa）4张拉伸长率（%）5断丝滑丝数钢束（%）钢筋（根）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号 千斤顶施加预应力与放松记录表C225构件名称张力千斤顶号预应力钢筋编号示意图构件编号张拉油压表号钢筋规格张拉温度（104、）混凝土设计强度（MPa）放松时混凝土强度（MPa）设计伸长值（mm）放松千斤顶号张拉日期放松油压表号实际张拉时序号钢筋长度m初应力（10%）20%105%90%100%（103%）总伸长值mm伸长率油表读数Mpa张拉力KN伸长值mm油表读数MPa张拉力KN伸长值mm油表读数MPa张拉力KN伸长值mm油表读数MPa张拉力KN伸长值mm油表读数MPa张拉力KN伸长值mm放张时序号第一次（%）第二次（%）第三次（%）备 注油表读数MPa张拉力KN油表读数MPa张拉力KN油表读数Mpa张拉力KN1、超张后持荷3分钟。2、 张拉或放松过程中发生断筋等问题应在本栏目内注明原因。3、 本表用于先张法施工。105、4、 括号中的103%为单普通松弛力筋采用夹片等具有自锚性能的锚具时。5、总伸长值及伸长率的计算，详见有关规范。施工负责人： 年 月 日 现场监理工程师： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 构 件 压 浆 记 录 表C226工程名称工程部位施工日期梁 号每束钢丝数图 号顺序第一次压浆停留时间（分）第二次压浆备 注压浆时间时间起止压力MPa通过冒浆情况压浆时间时间起止压力MPa通过冒浆情况处理情况方向时间压力通过冒浆123456789水泥名称及强度等级 空气温度 掺塑化剂量 压浆日期 年 月 日水灰比 水温度 水泥浆流动度全梁水泥（压浆）用量 压106、浆温度 泌水度 记录值班技术人员注：表格中顺序号视同一构件的孔道数量而定施工负责人：年 月 日 现场监理工程师： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 千 斤 顶 施 加 预 应 力 记 录 表 C227构件名称构件编号预应力钢筋编号示意图使用地点或桩号张拉时砼强度MPa钢筋规格和每束根数张拉时温度（）混凝土设计强度MPa张拉千斤顶编号设计弹性伸长值（mm）张拉油压表编号张拉日期实际张拉时序号钢丝束长度m初应力（10%）20%105%100%（103%）总伸长值mm伸长率油表读数Mpa张拉力KN伸长值mm油表读数MPa张拉力KN伸长值mm油表读数M107、Pa张拉力KN伸长值mm油表读数MPa张拉力KN伸长值mm注1、超张后持荷5分钟。2、张拉或放松过程中发生断丝、滑丝等问题应在本栏目内注明原因。3、本表用于后张法施工。4、括号中的103%为当普通松弛力筋采用夹片等具有自锚性能的锚具时。5、总伸长值及伸长率的计算，详见有关规范。施工负责人：年 月 日现场监理工程师： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号支座安装现场质量检验报告单C228工程名称工程部分施工日期里程桩号图纸号检验日期项次检验项目容许偏差实测误差备 注1支座顶面标高（mm）简支梁、板连续梁双支座连续梁2支座偏移（mm）3轴线偏位（mm）4支108、座出厂检验号5安装温度（）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号梁、板安装现场质量检验报告单C229工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1支座中心偏位（mm）梁板2竖直度（%）3梁、板顶面纵向高程（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号护栏安装现场质量检验报告单C230工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1混凝土强度（MPa）2平面109、偏位（mm）3断面尺寸（mm）4竖直度（mm）5护栏接缝两侧高差（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 合同号监理单位 编号桥面铺装现场质量检验报告单C231工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1强度或压实度（MPa/%）2厚度（mm）3平整度水泥混凝土（mm）IRI（m/km）沥青混凝土（mm）IRI（m/km）4宽度（mm）5横坡（%）水泥混凝土沥青混凝土6抗滑构造深度（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2012年农村公路大中修工程项目承包单位 110、合同号监理单位 编号伸缩缝装置现场质量检验报告单C232工程名称工程部分施工时间里程桩号伸缩缝类型检验时间项次检验项目容许误差实测误差备 注1伸缩缝宽度（mm）2与桥面高差（mm）3纵坡（%）大型一般4横向平整度（mm）5安装温度（）结论： 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日六合区2013年农村公路大中修工程项目 承包单位：XX投资有限公司 合同号：A5 监理单位：XX咨询有限公司 编号： 钻孔桩原始记录表工程名称： K0+845中桥 墩（台）号： 桩位编号： 地面标高： (m) 设计桩底标高： (m)护筒顶标高： (m) 护筒底标高： (m) 类 型： 钻孔型式及直径： 设 计 孔111、 深： （m） C233时 间工 作内 容钻进深度（m）孔底标高(m)沉淀物厚度(cm)孔斜度孔位偏差（mm）地 质情 况泥 浆备注年 月 日起止钻杆长度起钻读数终钻读数本次进尺累计进尺前后左右比 重粘 度含砂率（%）时分时分进出进出进出技术负责人： 记录： 复核： 年 月 日六合区2013年农村公路大中修工程项目 承包单位：XX投资有限公司 合同号：A5 监理单位：XX咨询有限公司 编号： 水下混凝土灌注原始记录表工程名称 K0+845中桥 墩（台）编号 桩位编号 桩设计直径 m 设计桩长 m灌注前孔底标高 m 护筒标高 m 钢筋骨架顶标高 m 混凝土强度 Mpa计算混凝土浇注方量 m3混凝土顶标高 m水泥厂牌及强度等级 坍塌度 cm 每盘混凝土实方数 m3 C234时 间混凝土深 度(m)导管埋置深 度(m)导管拆除数量拆导管后导管埋置深度(m)实灌混凝土钢筋笼位置情况、孔径情况、停落原因、时间、事故原因处理情况节数长度(m)盘数数量(m3)累计数(m3)技术负责人：质量员：监理:记录:日期：