1、轨道交通建设工程质量安全监督申报表工程名称 工程地点 xx市轨道交通建设工程质量安全监督站印制xx市轨道交通建设工程质量安全监督站：我单位建设的 工程按照国务院建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例、房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定、城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法和有关规定，现到你站申请办理工程质量安全监督手续，请予注册登记。 建设单位（盖章）： 年 月 日项目负责人（签字）： 联 系 人（签字）： 电话：一、工 程 概 况工程概况工程类型1、车站结构；2、区间结构；3、轨道；4、变电所；5、接触网； 6、设备安装工程；7、车辆段设备安装；8、钢结构雨棚；9、声屏障102、信号系统；11、通信系统；12、公安通信保障系统；13、火灾自动报警及气体灭火系统（FAS）工程；14、电扶梯；15、综合信息监控系统（IMS）； 16、车站旅客资讯系统（PIS）；17、系统环境与设备监控系统及综合布线系统（BAS）；18、装饰装修工程；19、站台门；20、防淹门；21、人防门； 22、自动售检票系统（AFC）；23、场站路基；24、场站道路；25、地面建筑；26、室外建筑环境； 27、排水；28、河道改移；29其他。工程造价： 万元应缴安监费： 万元1、新建 2、改建 3、扩建 1、政府投资项目 2、BT项目 3、BOT项目 4、其他 工程可行性研究批准文件办理监督手续时3、 工程形象进度 国家发改委批准文号：_开 工 日 期计划竣工日期质量创优目标安全文明施工目标工程规模围护类型地基类型施工方法二、申 报 资 料申报资料序号申报资料名称文件（证书、合同）号办 理 或 发证日期1工程可行性研究批准文件2施工中标通知书、施工合同、单位资质证书、企业安全生产许可证书3监理中标通知书、监理合同及单位资质证书4岩土工程勘察文件审查报告5施工图设计文件审查批准书6施工现场安全管理网络及安全施工措施7工程项目安全生产事故应急救援预案8项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书9建设工程开工安全生产条件审查表10施工现场周边环境及地下设施情况交底表11危险性较大的4、分部分项工程清单和超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单12拟进场大型机械设备清单13轨道交通建设工程文明施工承诺书14保险缴纳凭证15安全文明施工措施费支付计划或凭证16其它规定需要的文件备注三、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名称地址组织机构代码证法人代表联系电话项目负责人联系电话勘察单位名称地址组织机构代码证资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话资格等级资格证书号设计单位名称地址组织机构代码证资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话建筑师姓名结 构 工程师姓 名资格等级资格等级监理单位名称地址组织机构代码证资质等级资质证书号法人代表联系电话总监理工程师5、联系电话总监代表联系电话现场监理机构人员基本情况序号姓名年龄学历专业职称岗位证书号123456789施工总承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证号资质等级资质证书号法人代表联系电话安全考核证号企业技术负责人联系电话安全考核证号企业分管安全负责人联系电话安全考核证号项目经理姓名联系电话资质等级及证书号安全考核证号项目技术负责人姓名联系电话资质等级及证书号安全考核证号质检员岗位证书号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证号资质等级资质证书号法人代表联系电话安全考核证号单位技术负责人联系电话安全考核证号单位分管安全负责6、人联系电话安全考核证号项目经理姓名联系电话资质等级及证书号安全考核证号项目技术负责人姓名联系电话资质等级及证书号安全考核证号质检员岗位证书号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证号资质等级资质证书号法人代表联系电话安全考核证号单位分管安全负责人联系电话安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号监测单位名称地址组织机构代码证资质等级资质证书号资质等级法人代表联系电话法人代表项目负责人联系电话项目负责人检测单位名称地址组织机构代码证资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话申 7、报 须 知一、申报程序：1、建设单位在开工前，到xx市轨道交通建设工程质量安全监督站领取本表（网上申报质量、安全监督的应打印本表），按单位工程一式三份填报。在领取施工许可证前办理监督注册手续。2、申报质量、安全监督注册时，应携带本表及本表“申报资料”中所列材料。所提交的申报资料应为原件并携带复印件，复印件须加盖法人章。3、申报材料齐全的，按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安全监督管理费；资料不全或不符合条件的，退回申报资料，待材料齐全后重新申报。4、符合工程质量、安全监督注册条件的，轨道站在办理工程监督注册后，发出轨道交通建设工程监督通知书。二、填报说明： 1、建设单位按本表的要求，逐项填8、写，内容应真实、齐全。2、建设单位须加盖法人章，各方责任主体单位名称填写全称。3、未取得施工图审查合格书的，可以提交施工图审查机构出具的经技术性审查符合国家强制性标准的结论性文件代替。4、办理监督手续时工程已经开工的，应如实将工程的形象进度在“办理监督手续时工程形象进度”一栏中填写清楚。如：桩基、基础、主体、已完工等。5、“建设各方责任主体基本情况登记表”应认真、准确、清楚地填写。6、专职安全生产管理人员应按照建质200891号文件要求配备。7、“工程规模”如：车站结构填写“结构、层次、长宽、地上、地下”等；区间结构填写“里程”等；地面建筑填写“结构、层次”等。8、“围护类型”如：地下连续墙、SMW工法桩、高压旋喷桩、钻孔灌注桩、放坡开挖等。9、“地基类型”如：天然地基、复合地基（包括深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等。10、“施工方法”如：明挖法、喷锚暗挖法、盾构法等。11、表格不够填写的可添加附页。