1、表5-2-3 斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表 （监理抽检）工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况掘进作业及临时支护必须符合施工组织设计和作业规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）0+3000+200左上中下右上中下2、高度（ ）0+4000+250顶左中右底中检查结果评定等级检查人： 监理工程师：检验日期：年月日表5-2-4 斜井、平硐的井口明槽开挖掘进 分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称： 部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况2、评定情况掘进作业及临时支护必须符合施工组织设计和作业规造价人才网程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、标高（ ）50上前后左右2、长度（ ）0+300上前后下前后3、宽度（ ）0+300上左右下左右4、边坡坡度（ ）不得偏陡左边右边检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表5-3-6 斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表 （监理抽检）工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、基岩爆破法掘进必须采用光面爆破、爆破图表齐全，爆破参数选择合理。光面爆破的施工应符监理工程3、师论坛合作业规程的规定2、基岩掘进的临时支护必须符合作业规程的规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）-50+2000+200左上中下右上中下2、高度（ ）-50+2000+200顶左中右底中3、坡度10.5检查结果评定等级检查人： 监理工程师：检验日期：年月日 表5-3-7 巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 （监理抽检）工程名称： 部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）4、记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）-50+200-50+2500+2000+250左上中下右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全宽（ ）-50+200-50+2500+2000+250顶左中右底中3、坡度10.5检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表5-3-9 巷道软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优5、良率合格优良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）000+2000+250左上中下右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）000+2000+250顶左中右底中3、坡度（ ）10.5检查结果评定等级检查人： 监理工程师：检验日期：年月日 表5-3-10 全断面巷道掘进机掘进分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况操作程序及临时支护符合规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、掘进中心偏移（ ）10050左右上下2、坡度16、0.5检查结果评定等级检查人： 监理工程师：检验日期：年月日表5-3-12 设备基础掘进分项工程质量检验评定表 （监理抽检）工程名称： 部位： 保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、长度（ ）-25+150左中右2、宽度（ ）-25+150左前中后右前中后3、深度（ ）0+150左前后右前后检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表5-3-13 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部7、位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、光爆图表齐全，参数选择合理2、临时支护必须符合规程规定允许偏差项目检验项目（设计值）允 许偏 差测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率123456789101、中心位置（ ）-50+1002、宽度（ ）-30+1503、深度（ ）-30+150检查结果评定等级检查人： 监理工程师：检验日期：年月日表5-4-15 裸体巷道掘进分项工程 （监理抽检） 质量检验评定表 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况光爆图表齐全，参数选择合理基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等8、 级优良率合格优良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中一般巷道-50+1500+150下-50+2000+200右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道-30+1500+150右-30+2000+250底左中右3、坡度（ ）15允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表5-4-16 裸体硐室掘进分项工程 （监理抽检） 质量检验评定表 工程名称：部位： 工程量：保证项目9、检 验 项 目质 量 情 况评定情况光爆图表齐全，参数选择合理基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）机电硐室左上0+1500+100中下非机电硐室右上-20+1500+150中下2、高度（ ）机电硐室顶左-30+1000+100中右非机电硐室底左-30+1500+150中右允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表6-2-3 有中、腰线巷道模板 分项工程 （监理抽检） 质量检验评定表 工程名10、称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、 规程规定2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上-20+500+30中下2、高度（ ）主要巷道顶左+10+40+10+30中一般巷道右-20+500+30底左右3、模板到岩面距离（ ）-30-15最小值允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345611、789101、模板接缝宽度现浇3砌块6最大值2、基础深度（ ）-30+100左右3、轴线偏移5前后4、两模间高低差5最大值5、接茬平整度15最大值检查结果 评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表6-2-5 水沟（沟槽）模板分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、中心位置（ ）502、上平面标高（ ）203、截面尺寸长（ ）宽12、（ ）30长宽4、水沟深度（ ）30检查结果评定等级检查人： 监理工程师：检验日期：年月日表6-2-6 斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表 （监理抽检）工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、中心位置（ ）502、上平面标高（ ）203、截面尺寸长（ ）宽（ ）30长宽检查结果评定等级检查人： 监理工程师：检验日期：年月日表6-2-7 设备基础模板分项工程质量13、检验评定表（监理抽检）工程名称：部位： 保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定2、模板组装架设必须牢固可靠允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、中心位置（ ）202、上平面标高（ ）+2003、截面尺寸长（ ）宽（ ）20长宽4、深度0+505、预留孔中心位置（ ）56、预留孔长度（ ）0+207、预留孔垂直度5检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表6-3-8 井巷钢筋分项工程质量检验评定表（监理抽检）工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 14、项 目质 量 情 况评定情况1、钢筋和钢筋加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定3、钢筋表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢筋严禁使用4、钢筋加工的规格质量必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、搭接长度（ ）10%符合设计2、搭接方式（ ）3、绑扎质量缺扣、松扣20%10%4、焊接质量漏焊、开焊4%2%且不连线允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级1456789101、受力筋间 距（ ）20首端中端尾端2、受力筋排 15、距（ ）10首端中端尾端3、箍筋、构造间距（ ）30最大值最大值4、受力筋保护层（ ）10首端中端尾端检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表6-3-8 井巷钢轨分项工程质量检验评定表 （监理抽检）工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、钢轨和钢轨加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定3、钢轨表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢轨严禁使用4、钢轨加工的规格质量必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、搭接长度16、（ ）10%符合设计2、搭接方式（ ）3、绑扎质量缺扣、松扣20%10%4、焊接质量漏焊、开焊4%2%且不连线允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级1456789101、受力筋间 距（ ）20首端中端尾端2、受力筋排 距（ ）10首端中端尾端3、箍筋、构造间距（ ）30最大值最大值4、受力筋保护层（ ）10首端中端尾端检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日监表6-4-10 有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程17、规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上-30+500+50中下2、净 高（ ）主要巷道顶左0+500+30中一般巷道右-30+500+50底中3、壁 厚（ ）局部最小处-30-154、表面质量无明显裂缝无裂缝蜂窝、孔洞、露筋2处05、壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（18、设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、基础深度（ ）0+30左右2、接茬15最大值3、表面平整度10最大值4、预埋件偏移20最大值5、预留巷道标高 （ ）20检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表6-4-12 硐室混凝土支护分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求519、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）机电硐室左上0+500+30中下非机电硐室右上-20+500+50中下2、净 高（ ）机电硐室顶左0+500+30中非机电硐室右-30+500+50底中3、壁 厚（ ）局部最小处-30-154、表面质量无明显裂缝无裂缝蜂窝、孔洞、露筋2处05、壁后充填空帮空顶无明显无允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、基础深度（ ）0+30左右2、接茬15最大值3、表面平整度10最大值20、4、预埋件偏移20最大值5、预留巷道标高 （ ）20检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表6-5-13设备基础混凝土分项工程质量检验评定表（监理抽检）工程名称：部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、混凝土强度必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781、纵横轴线位置偏差30102、基础表面标高0+300+10允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检21、查（抽查）记录合格率等级123456789101、外形尺寸 长（ ）宽（ ）25长宽2、表面平整度20最大处3、地脚螺栓孔位移104、地脚螺栓孔深度0+20检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表6-5-14 水沟（沟槽）混凝土分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定3、混凝土强度必须符合设计要求允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级1234567822、9101、位置（ ）502、上沿标高（ ）203、深度（ ）304、宽度（ ）305、壁厚（ ）-10左右检查结果评定等级检查人： 监理工程师：检验日期：年月日表7-2-1 锚杆支护分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、安装质量基本密贴壁面密贴壁面楔紧2、抗拔力（ ）-10%不小于设计123、23允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、间 距 （ ）排 距（ ）100间距排距2、孔深（ ）0+501233、角度（ ）151234、外露长度露出托板5012爆炸材料库、锚喷巷道03检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表7-3-2 预应力锚索支护分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称： 部位： 工程量： m保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、材质、规格、结构、强度必须符合设计要求2、注浆材料、浆液配比和注浆量必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记24、录等级优良率合格优良123456789101、钻孔方向（ ）322、安装深度（ ）95%100%3、预应力（ ）最小值-10%不小于设计允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、孔距（ ）1002、孔深（ ）0+2003、外露.长度100检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表7-4-4 有中、腰线巷道喷射混凝土支护 （监理抽检） 分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求3、喷射25、混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上-50+1500+150中下2、净 高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道右-30+1500+150底中3、喷 厚（ ）-10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度502、基础深度（ ）-10%左右检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月26、日表7-4-6 硐室喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求3、喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值：每一组任一块不低于设计值的85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）机电硐室左上0+1000+80中下非机电硐室右上-20+1000+100中下2、净 高（ ）机电硐室顶左-30+1500+150中非机电硐室右-30+1500+150底中27、3、喷 厚（ ）-10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度502、基础深度（ ）-10%左右检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表7-5-8 有中、腰线巷道钢筋网（含金属网） （监理抽检） 喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求2、网格焊牢、或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污3、水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求4、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求28、5、任一组试块强度代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计值的85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上-50+1500+150中下2、净 高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道右-30+1500+150底中3、喷 厚（ ）-10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度502、基础深度（ ）-10%左右3、网至岩面喷厚保护层喷厚30123-20+40123检查29、结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表7-5-10 硐室钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护 分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计要求2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范规定4、混凝土强度必须符合设计要求5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）机电硐室左上0+1000+80中下非机电硐室右上-30、20+1000+100中下2、净 高（ ）机电硐室顶左-30+1500+150中非机电硐室右-30+1500+150底中3、喷 厚（ ）-10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度502、基础深度（ ）-10%左右3、网至岩面喷厚保护层喷厚301232040123检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表7-7-15 有中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护 分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、钢架的材质、规格、品种和31、焊条质量必须符合设计要求2、网格焊牢、或压接、或绑扎，并在使用前清除锈污3、水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求4、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求5、任一组试块强度代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计值的85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中下一般巷道右上-50+1500+150中下2、净 高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道右-30+1500+150底中3、喷 厚（ ）-10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查32、点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度502、基础深度（ ）-10%左右3、钢架至岩面喷厚保护层喷厚50最小值2040最大值最小值检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表7-7-17 硐室钢架喷射混凝土支护 （监理抽检） 分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、钢架的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求2、网格焊牢、或压接、或绑扎，并在使用前清除锈污3、水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求4、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求5、任一组试块强度代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设33、计值的85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）机电硐室左上0+1000+80中下非机电硐室右上-20+1000+100中下2、净 高（ ）机电硐室顶左-30+1500+150中非机电硐室右-30+1500+150底中3、喷 厚（ ）-10%不小于设计123允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度502、基础深度（ ）-10%左右3、网至岩面喷厚保护层喷厚50最小值2040最大值最小值检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月34、日表8-2-1 钢筋混凝土弧板支护分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、预制弧板的材质、强度、规格必须符合设计要求2、壁后充填材料的质量必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、垫板质量90%100%2、壁后充填基本严密严密3、净 宽（ ）0+500+30左右4、净 高（ ）0+500+30上下允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、纵向接茬10最大值2、横向接茬10最大值检查结果评定等级检查35、人： 监理工程师： 检验日期：年月日表8-3-3 有中、腰线巷道预制混凝土块支护分项 工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、预制块的材质、强度、规格必须符合设计要求2、砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任一块不低于设计值的85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净半径（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上-30+500+50中下2、净高（ ）主要巷道顶左-30+500+50中一般巷道右-30+500+50底中3、砌 厚（ ）-336、0-15最小值4、壁后充填基本密实密实5、重、瞎、干缝任1m2内2处1处6、基础深度（ ）-50不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度任1m2内最大值152、砌层水平度长2m最大值203、灰缝宽度1m2内151处4、接茬10最大值检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表8-3-5 硐室预制混凝土支护分项 （监理抽检） 工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、预制块的材质、强度、规格必须符合设计要求2、砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到37、设计要求，任一块不低于85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）机电硐室左上0+500+30中下非机电硐室右上-20+500+50中下2、净 高（ ）-20+500+50顶左中右底中3、砌 厚（ ）-30-15最小值4、壁后充填基本密实密实5、重、瞎、干缝任1m2内2处1处6、基础深度-50不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度任1m2内最大值152、砌层水平度长2m最大值203、灰缝宽度1m2内15，1处4、接茬10最大38、值检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表8-3-7 有中、腰线巷道料石支护分项 工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、料石材质、强度、规格必须符合设计要求2、砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任一块不低于85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上-30+500+50中下2、净 高（ ）主要巷道顶左-30+500+50中一般巷道右-30+500+50底中3、砌 厚（ ）39、-30-15最小值4、壁后充填基本密实密实5、重、瞎、干缝任1m2内2处1处6、基础深度（ ）-50不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度任1m2内，毛40粗40 细20最大值2、砌层水平度长2m，毛60粗50 细20最大值3、灰缝宽度任1m2内1处毛25粗20细154、接茬毛30粗10细10最大值检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表8-3-9 硐室料石支护分项 （监理抽检）工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、料石材质、强度、规40、格必须符合设计要求2、砂浆品种符合设计，各组试块平均强度均达到设计要求，任一块不低于85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）机电硐室左上0+500+30中下非机电硐室右上-20+500+50中下2、净 高（ ）-30+500+50顶左中右底中3、砌 厚（ ）-30-15最小值4、壁后充填基本密实密实5、重、瞎、干缝任1m2内2处1处6、基础深度（ ）-50不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度任1m2内毛40粗40细2041、最大值2、砌层水平度长2m，毛60粗50细20最大值3、灰缝宽度任1m2内1处毛25粗20细154、接茬毛30粗10细10最大值检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表8-3-11 有中、腰线巷道烧结砖支护分项 （监理抽检） 工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、烧结砖材质、强度、规格必须符合设计要求2、砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任一块不低于85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷42、道右上-30+500+50中下2、净 高（ ）主要巷道顶左-30+500+50中一般巷道右-30+500+50底中3、砌 厚（ ）-30-15最小值4、壁后充填基本密实密实5、重、瞎、干缝任1m2内2处1处6、基础深度（ ）-50不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度任1m2内20最大值2、砌层水平度长2m20最大值3、灰缝宽度任1m2内1处154、接茬10最大值检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表8-3-13 硐室烧结砖支护分项 （监理抽检） 工程质量检验评定表工程名称：部位： 工43、程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、烧结砖材质、强度、规格必须符合设计要求2、砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任一块不低于85%基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）机电硐室左上0+500+30中下非机电硐室右上-20+500+50中下2、净 高（ ）机电硐室顶左-30+500+50中非机电硐室右-30+500+50底中3、砌 厚（ ）-30-15最小值4、壁后充填基本密实密实5、重、瞎、干缝任1m2内2处1处6、基础深度（ ）-50不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许44、偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、表面平整度任1m2内20最大值2、砌层水平度长2m20最大值3、灰缝宽度1m2内1处154、接茬10最大值检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表8-3-14 水沟砌体分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1、砌块的材质、强度、规格必须符合设计要求2、砂浆品种符合设计，各组试块平均强度达到设计值，任一块不低于85%允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等 级123456789101、水沟位置（ ）45、50中线至内沿2、水沟标高（ ）20腰线至上沿3、水沟宽度（ ）304、水沟深度（ ）305、水沟砌体厚度粗料石-30细料石-10混凝土块-10烧结砖-10左右检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表9-2-1 有中、腰线巷道刚性支架支护 （监理抽检） 分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、各种支架及其构件、配件的材质、规格质量必须符合设计要求2、背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左146、0+500+302一般巷道右1-30+500+5022、净 高（ ）主要巷道上1-30+500+502一般巷道下1-30+500+5023、平巷前倾后仰1m垂线左179右4、斜向迎山角+10+0.50左右5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量2处0前两架间6、背板位置和数量20%0前两架间7、柱窝深度（ ）-30不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、支架梁水平度主巷40一般502、支架梁扭矩主巷80一般1003、间距（ ）主巷50一般100左右4、棚梁接口离合错位主巷0一般 5左右5、立柱斜度（ ）主巷1一般2检查结果评47、定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表9-3-3 有中、腰线巷道可缩性支架支护 （监理抽检） 分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、支架及其构件、配件的材质和加工规格质量必须符合设计要求2、可缩性支架的装配附件齐全，无锈蚀现象，螺纹部分有防锈油脂3、背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左10+1000+802一般巷道右1-30+1000+10022、净 高（ ）主要巷道上1-30+1000+1048、02一般巷道下1-30+1000+10023、平巷前倾后仰1m垂线左179右4、斜向迎山角+10+0.50左右5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量2处0前两架间6、背板位置和数量20%0前两架间7、柱窝深度（ ）-30不小于设计左右允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、搭接长度主巷-30，一般-402、卡缆螺栓扭距（ ）主巷5%一般10%3、间距（ ）主巷50一般100左右4、底梁深度（ ）主巷-20一般-305、支架梁扭距（ ）主巷80一般1006、卡缆间距（ ）主巷20一般30检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年49、月日表14-2-1 地面预注浆分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、注浆材料、外加剂质量必须符合设计要求、2、浆液配比及浓度必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、结束时间稀浆注入时间水泥注浆2030min30min以上水泥水玻璃1015min15min以上2、效果注浆段漏水量6m3/h4m3/h平均值允许偏差项目检验项目（设计值）允 许偏 差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、钻孔开孔间距（ ）1002、钻孔偏斜率（50、 ）孔深400m1%3、钻孔深度（ ）1004、钻孔（%）取心率0255、钻孔成孔间距（ ）500检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表14-3-2 工作面预注浆分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称：部位：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、注浆材料、外加剂的质量必须符合设计要求、2、浆液的配比和浓度必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、结束注入量各孔达到终压 40L/min500含水砂层进入井壁不大于设计双层井壁进入外壁2的前三根10%5%6、道碴捣固质量主线：空吊51、板无连续前三根单根10%5%7、甩车场位置高低道高差30050008、吊桥梁、尖轨质量尖轨密贴109、无缝轨道、道岔焊接质量无轨端相错量4020焊边枕边7070焊缝矢度10.5允许偏差项目检验项目（设计值）允 许偏 差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、中心位置（ ）502、双轨间距直线020，曲线203、坡度（ ）14、轨面标高（ ）主线30一般505、轨面前后高低10m弦主要10，一般156、方 向10m弦10一般127、轨 缝直线5曲线8检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表17-6-6 道岔分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称52、：部位：工程量：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评定情况1、规格、类型和曲线半径必须符合设计要求2、与线路轨型相同或不低于线路轨型，且前后各铺一根大于4.5m引轨，并采用异形鱼尾板基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、（ ）轨（ ） 距（ ）（ ）-2+50+3尖前根部12曲中岔后122、两轨面高低差主要线路尖前53根部一般线路曲中64后部3、接头平整度21左右4、尖端间隙尖轨损伤顶面高低2100-200005护轨边至心轨距、心轨尖端在护轨边垂足至该边中心的距离0+2500206、扣件钉连浮离量210% 5%7、转辙器位53、置、联结动作10可靠0灵敏8、转盘互错接缝转动58轻便25灵敏9、道碴道床捣固无空吊板单板空吊板不大于10%无空吊板单板空吊板不大于5%允许偏差项目检验项目（设计值）允 许偏 差测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级123456789101、尖轨开程502、轨面前后高低用5m弦量标准5，非标准63、尖轨根 轨缝直线 曲线标准轨 非标准8 103 45 64、直线方向曲线标准轨 非标准用5m弦量3 52m弦正矢值差2 35、基本轨起点位置3006、滑床板与尖轨底间隙平直27、轨撑与基本轨间隙齐全无松动1检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表17-7-7 轨距杆分项工程质量检54、验评定表 （监理抽检） 工程名称： 部位：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况轨距杆构件规格、型号、强度、结构必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合 格优 良12345678910安全质量、间距（ ）齐全牢固无松动200100检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表17-7-8 防爬器分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称： 部位：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况防爬器构件规格、型号、强度、结构必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优55、良率合 格优 良12345678910安全质量、间距（ ）齐全牢固无失效200100检查结果评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表17-7-9 防滑移设施分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称： 部位：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况防滑移设计构件规格、型号、强度、结构必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合 格优 良12345678910安全质量、位置（ ）与轨道或轨枕连接200紧固可靠100紧固可靠检查结果监理评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表17-7-10 托辊、托绳轮分项工程质量56、检验评定表 （监理抽检） 工程名称： 部位：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况托辊、托绳轮构件规格、型号、强度、结构必须符合设计要求基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合 格优 良12345678910安全质量、位置平整牢固、转动灵活中心、标高（ ）间 距（ ）30轨枕间距10100检查结果监理评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日表17-7-11 栅栏、安全标志桩分项工程质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称： 部位：保证项目检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况栅栏、安全标志桩构件规格、型号、强度、结构必须符合设计要求基57、本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽查）记录等 级优良率合 格优 良12345678910安设质量、与轨道距离（ ）明显牢固明显牢固完好-50不小于设 计检查结果监理评定等级检查人： 监理工程师： 检验日期：年月日评表18-1 分部工程质量检验评定表 工程名称： 工程量： m序号分项工程名称项 数评 定 情 况备 注合格项数优良项数优良数12345678合 计评定等级 核定等级建设（监理）单位核定人： 计算制表： 监理工程师： 检验日期：年月日评表18-2 单位工程检验综合评定表 （监理抽检） 工程名称：施工单位： 开工日期：年月日工 程 量：支护类型：竣工日期：年月日序号检58、验项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共 分部其中优良 分部优良率 %指定分部质量等级2质量保证资料核查共核查 项，其中：基本齐全项齐全项齐全完整项3观感质量评分应得分实得分得分率%4参加验收人员建设（监理）单位负责人： 公章工程质量监督或主管部门核定负责人：公章检验日期：年月日附录D.1立井井筒观感质量检验评定表 （监理抽检） 工程名称： 工程量： m序号检 验 项 目标准分基本分评 定 分备 注建设单位设计单位施工单位平均1井壁表面质量1072井壁接茬平整度1073井壁竖直程度15114预留孔洞、预埋构件15105井筒与各水平连接处1076井筒与各硐室连接处1077井筒总漏水量30259、1合 计应得 分，实得 分，得分率 %检验人员 建设单位： 设计单位： 施工单位：检验日期：年月日说明：1、检验项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参加得分率计算。 2、各检验项目的评定分一般不宜低于基本分。 3、实得分应为评定分平均值的总和。监评18-3 斜井（巷）、平硐、井底车场、主要运输巷道 （石门、总回风巷）观感质量检验评定表工程名称： 工程量： m序号检 验 项 目标准分基本分评 定 分备 注斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建设单位设计单位施工单位平均1巷道轮廓成形202514182支护表面与接茬1013783水沟盖板平整度88664水沟流水畅通程度1010775巷道底板（或60、地坪）1010776巷道整洁88667台阶扶手858轨道（宏观）检查88669管线（缆）敷设或预埋件885510巷道漏水情况101077合 计 应得 分，实得 分，得分率 %检验人员 建设单位：监理单位： 设计单位： 施工单位：检验日期：年月日说明：1、检验项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参加得分率计算。 2、各检验项目的评定分一般不宜低于基本分。 3、实得分应为评定分平均值的总和。监评18-4主要硐室观感质量检验评定表 工程名称： 工程量： m序号分项工程名称标准分基本分评 定 分备 注建设单位设计单位施工单位平均1硐室轮廓成形20142支护表面与接茬1073硐室内地坪854水沟61、流水畅通程度865硐室漏水情况20146设备基础及预留孔方位正确程度1077各附属结构物完整情况868管线（缆）沟槽或预埋件859硐室整洁86合 计 应得 分，实得 分，得分率 %检验人员 建设单位：监理单位： 设计单位： 施工单位：检验日期：年月日说明：1、检验项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参加得分率计算。 2、各检验项目的评定分一般不宜低于基本分。 3、实得分应为评定分平均值的总和。18-5主要运输线路铺轨观感质量检验评定表工程名称： 工程量： m序号分项工程名称标准分基本分评 定 分备 注建设单位设计单位施工单位平均1道床密实、整洁、平顺、无积水、无淤泥15112轨（岔）枕62、布置规整，间距均匀20143道轨顺直，接头平整，轨距均匀，连接件配套整齐，紧固有效30214道岔及连接件配套整齐，接头平整、方位顺直，轨距均匀、衔接顺畅25175轨道安全防护装置配套齐全，安设平整牢固107合 计 应得 分，实得 分，得分率 %检验人员 建设单位： 监理单位：设计单位： 施工单位：检验日期：年月日说明：1、检验项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参加得分率计算。 2、各检验项目的评定分一般不宜低于基本分。 3、实得分应为评定分平均值的总和。18-6 单位工程质量保证资料核查表序号分类质量保证资料项目核查资料项数评定结果基本齐全齐全齐全完整1技术文件设计、施工图，设计变更63、文件或记录2*施工组织设计、作业规程、技术措施3地质水文资料、柱状图、实测柱状图4原材料、预制构件检验资料钢材、管材、钢筋、钢轨出厂合格证，抽样报告5*混凝土试块强度试验报告6水泥、外加剂出厂合格证，抽检试验报告7混凝土用水水质化验单8粗、细骨料抽检试验单9各种预制构件（含模板、井壁、砌块、水沟盖板等）的出厂合格证和抽检报告10混凝土配合比设计、试配试验报告11*工程管理资料单位工程竣工图12井筒漏水量实测资料13主要巷道、硐室地质剖面图、素描图14实测设备基础图15*施工记录、质量自检、中间验收质检记录16*隐蔽工程检查验收记录17重大质量事故及处理记录核查结果企业技术部门或质量监督部门负责人：注：序号旁有*符号的质量保证资料均为指定的质量保证资料。 检验日期： 年 月 日