1、事故原因分析目录基本信息1现场情况与分析2事故分析3责任与处理4事故时间：2016年1月30日事件地点：河北省唐山市丰润区金域名邸四号地块工程大门事故内容：模板支撑体系坍塌事故事故后果：造成5名施工人员死亡 经济损失684.5万元基本信息现场图片事故救援情景事故经过1月30日7时30分，韩连瑞、杨俊辉、王文洪、张保、代占兴、于兰忠、于兰昌、郑士忠8人到达施工现场，开始做大门浇筑前的准备工作。浇筑准备请替换文字内容模板检查问题处理事故发生9时左右，杨庆春与施工现场技术、质量负责人张和友一起对模板支撑体系进行检查。张和友发现支撑体系部分模板模板变形，出形，出现缝隙隙，但未向施工现场负责人高树春报告2、，只是与施工现场生产队长杨庆春商量沟通，提出大门不能马上浇筑混凝土，应对支撑体系进行维护加固。杨庆春认为现场没有木工，无法无法对支撑体系支撑体系进行行维护加固加固，要求继续做浇筑前的准备工作。11时左右，混凝土到位，杨庆春对现场施工人员进行了口头安全技术交底。泵车到位后，开始进行大门混凝土浇筑作业。16时20分左右，大门混凝土浇筑过程中，大门模板支撑体系突然失稳坍塌，导致正在大门顶板上进行混凝土浇筑作业及苫盖保温草帘作业的韩连瑞、杨俊辉、张保、代占兴、于兰忠、于兰昌、郑士忠随顶板一起坠落。n现场情况情况事故发生部位位于金域名邸4号地块# 401楼与# 402楼之间的大门施工现场。架体搭设时，建3、设单位未提供经图审单位审查合格的正式施工图纸，仅提供了施工图纸的电子版及复印件。施工单位在进行架体搭设时，参照主楼地下室盘扣脚手架，支撑体系坐落在地下室顶板上，混凝土支模高度9.5m，立杆东西向间距1.2m，南北向间距0.9m，步距1.2m。梁下增设一排立杆。支架南北两侧设置了斜撑，东西两侧及中间各设置一道斜撑。事发前，大门顶板上共有7名作业人员在进行混凝土平整、振捣及苫盖保温草帘作业。作业过程中，大门支撑体系突然失稳坍塌，坍塌面积约100m2。n大大门顶板模板工程板模板工程专项施工方案的施工方案的编制、制、审批、批、论证情况情况大门顶板模板支撑高度9.5米，属属于于高高大大模模板板支支撑撑体4、体系系，该大门顶板模板施工前，施施工工单位位未未编制制高高大模板工程大模板工程专项施工方案施工方案。n混凝土混凝土浇筑情况筑情况经对有关人员进行调查询问，混凝土浇注方法基本正确，浇筑过程中未出现混凝土集中堆放现象。现场勘验情况（一）直接原因（一）直接原因n大门顶板模板支撑体系搭设违反建筑施工模板安全技术规范6.1.9第3条的规定，架体局部立杆步距架体局部立杆步距处未未设水平杆水平杆。n违反建筑施工承插型盘扣式钢管支架安全技术规程6.1.3的规定，架体未未设置水平置水平层斜杆或水平剪刀撑斜杆或水平剪刀撑；竖向斜杆设置不全，仅在支架东西两侧及中间设置了单方向的竖向斜杆；架体未与东西两侧建筑结构设置5、连墙装置。事故分析 架体搭设不合格，导致在进行混凝土浇筑作业时架体失稳坍塌，是该起事故的直接原因！321.丰润区人民政府丰润区银城铺镇党委、政府；丰润区住建局建通劳务公司利民建筑公司永田房地产公司华鼎管理公司（二）（二）间接原因接原因领导与管理与管理责任任事故分析（二）（二）间接原因接原因n建通建通劳务公司公司使用利民建筑公司的名义承揽4号地块工程，施工现场安全管理不到位，教育培训不到位。n利民建筑公司利民建筑公司违反建筑法第26条第2款的规定，允许建通劳务公司使用本企业的资质证书、营业执照，事故分析事故分析（二）（二）间接原因接原因n永田房地永田房地产公司公司违反房屋建筑和市政基础设施工程施6、工图设计文件审查管理办法（住建部令2013年第13号）第3条第3款的规定，未将大未将大门施工施工图纸报送送图审单位位进行行审查，便提供，便提供给施工施工单位位进行施工行施工；违反建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）第7条的规定，在施工在施工现场被住建部被住建部门责令停令停工整改的情况下，仍然要求施工工整改的情况下，仍然要求施工单位位浇筑大筑大门混凝土。混凝土。事故分析（二）（二）间接原因接原因n华鼎管理公司鼎管理公司对施工作业现场监理不到位。对未制定专项施工方案、未进行模板及支架设计、未进行书面安全技术交底、未对模板支架进行检查、施工图未经审查合格的情况下施工作业等违章行为未及时发现7、并纠正；对备案项目部管理人员长期未到岗履职的问题监理不到位。事故分析（二）（二）间接原因接原因n.丰丰润区区银城城铺镇党委、政府未党委、政府未严格落实安全生产督导检查制度、未认真履行安全生产法第8条第3款所规定的对本行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查的职责。自2015年6月金域名邸4号地块项目开工建设至事故发生时，银城铺镇党委、政府始终未对该地块安全生产状况进行监督检查。事故分析（二）（二）间接原因接原因n.丰丰润区住建局区住建局未按照对4号地块安全生产实施有效的监督管理。对未制定大门专项施工方案、未进行模板及支架设计、未进行书面安全技术交底、未对模板支架进行检查、的情况下施工作业等违8、章行为未及时发现并纠正；对工地停工整改期间仍然组织施工的问题未及时发现并有效制止；未对企业主要负责人、项目负责人和安全管理人员持证上岗、教育培训和履行职责等情况进行监督检查。未及时发现备案项目部管理人员长期未到岗履职、项目实际负责人及安全管理人员无证上岗的问题。事后事后处理理建议移交司法机关追究刑事责任的人员建议处理的事故单位相关责任人员建议给予党政纪处分及其他处理的人员建议给予行政处罚的人员姓名姓名职位位处理意理意见王健伟建通劳务公司总经理建议移送司法机关追究刑事责任高树春4号地块项目实际负责人建议移送司法机关追究刑事责任张和友4号地块项目技术、质量实际负责人建议移送司法机关追究刑事责任杨庆9、春4号地块施工现场生产队长建议移送司法机关追究刑事责任杨玉军建通劳务公司工程部部长建通劳务公司给予其10000元的经济处罚，并撤职董岩秋4号地块现场安全员建通劳务公司给予其10000元的经济处罚，并予以辞退亢海霞永田房地产公司副总经理永田房地产公司给予其20000元的经济处罚，并撤职张政东华鼎管理公司副总经理华鼎管理公司给予其20000元的经济处罚，并撤职 相关责任人员处理意见表（部分）4710责任任单位位行政行政处罚建建议建通劳务公司以利民建筑公司名义承揽4号地块工程，施工现场安全管理不到位，安全教育培训不到位。建议吊销其安全生产许可证和劳务分包资质证书。利民建筑公司允许建通劳务公司使用本企10、业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽4号地块工程；将本公司主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书出借给建通劳务公司。建议由唐山市安全生产监督管理局给予利民建筑公司60万元的罚款。依据生产安全事故报告和调查处理条例第40条第1款的规定，建议暂扣其安全生产许可证和房屋建筑工程施工总承包贰级资质证书六个月。永田房地产公司未将大门施工图纸报图审单位进行审查，便提供给施工单位施工；在施工现场被住建部门责令停工整改的情况下，仍然要求施工单位浇筑大门混凝土。建议暂扣其房地产开发肆级资质证书六个月。华鼎管理公司施工作业现场监理不到位。对未制定专项施工方案、未进行模板及支架设计、未进行书面安全技术交底、未对模板支架进行检查、施工图未经审查合格的情况下施工作业等违章行为未及时发现并纠正；对备案项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位。建议暂扣其房屋建筑工程监理甲级资质证书三个月。事后事后处理理事故防范和整改措施建事故防范和整改措施建议事故原分析切实吸取事故教训切实落实建筑业企业安全生产主体责任切实加强施工现场管理切实加强安全教育培训工作切实落实属地管理职责切实加大行政监管力度切实加大行政监管力度