1、预防感染，你我共同参与！禄劝中医院感染 管理手册EICU医院感染管理手册 目 录医院感染三级网络管理流程 2院感质控小组成员名单及职责3医院感染管理科督导管理工作安排 6医院感染管理制度8 消毒隔离制度 10医院感染控制教育培训制度 12标准预防及执行措施 14医院感染病例监测、报告制度 19医疗废物医院感染管理制度 23医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急预案26医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 28医院感染质量控制目标方案32抗感染药物的管理制度37消毒剂管理制度38重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划40EICU多重耐药菌医院感染预防控制制度41EICU呼吸机相关肺炎2、（VAP）预防与控制制度46EICU导管相关血流感染预防与控制制度51EICU导尿管相关尿路感染预防与控制制度54EICU医务人员手卫生规范58医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划监督监测培训指导检查抗生素的管理重 点科 室医 院感 染管 理制 度的 建设医院感染知识培训消 毒药 械（剂）及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进降低医院感染率科室医院感染管理小组成员名单及职责 组 长： 赵永茶 副 组 长：梅俪馨 监控医生： 王红丽 监控护士：陈云凤 （一）医院感3、染管理小组职责：1. 科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2. 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。3. 对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。4. 严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。5. 监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药4、物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6. 组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。7. 督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8. 做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责：1. 在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2. 负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3. 熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4. 及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染5、暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5. 监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6. 监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。（三） 医院感染管理监控护士职责：1. 在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2. 在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。3. 指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指6、导护士抗菌药物的正确配制。4. 监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。5. 负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1. 严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。2. 掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3. 认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理7、科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。4. 积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。5. 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。6. 严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 医院感染管理科督导管理工作安排每月一次现场检查科室清洁、消毒、灭菌和医疗垃圾分类处置及登记情况。每月一次检查科室无菌物品存放和一次性医疗卫生用品管理的（使用和回收执行）情况每月一次检查科室医院感染综合监测、目标性监测和感染病例上报及抗感染药物的使用情况每季度一次检查医院感8、染的各种监测执行情况每季度一次检查科室感染知识学习培训情况每季度一次检查科室感染会议召开情况每季度一次检查标准预防和手卫生实施执行情况每季度一次反馈并发布医院感染监测情况每半月检查科室传染病上报情况医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例9、的现象。疑似医院感染暴发：指在医一疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。何谓职业暴露：职业暴露指的是从业者在正常工作的情况下与有害因素或传染性疾病感染者或被其血液、血液、体液或被血液体液、污染的媒介物的接触。何为标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 医院感染管理制度1 科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法以及医院消毒卫生标准的有关规定，明确10、医院感染是医疗质量的重要组成部分。2 建立健全医院感染管理体系，定期讨论科室医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，实施医院感染管理质量的持续改进。3 科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任制追究制度。4 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。5 严格执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。6 科11、室定期开展预防、控制医院感染知识及手卫生的培训，提高院感认识。7 贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生厅有关规定，合理使用抗生素，感染患者及时细菌监测，实施抗感染靶向治疗。8 严格执行呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染，多重耐药菌医院感染预防与控制措施，发现或疑有感染，应及时诊断，抗感染治疗，并上报医院感染病例，采取有效控制措施，防止感染扩散。9 按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，设登记本，并备有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处置方案。10 每季度对空气及物品表面、医务人员手细菌监测并达标。消毒隔离制度1 医护人12、员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守无菌技术原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。2 室内布局合理，分区明确，标志清楚，设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。3 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，并在有效期内使用，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌，定期检查；酒精、碘伏缸、容器缸应每周灭菌二次。容器内0.9%盐水、酒精和碘酒棉球等坚持24小时更换一次。4 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒13、。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。6 坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。7 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。8 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用14、后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。病人被服每周更换l2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。9 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；对使用后的医疗废物运送工具或者运送车用后及时进行消毒和清洁。医院垃圾按医疗卫生机构医疗废物管理办法进行分类、管理进行无害化处置。10 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。11 2%戊二醛液灭菌或消毒后器械，使用前必须用无菌和灭菌水冲洗，无菌纱布擦干后方能使用，每周测试一次使15、用中2%戊二醛液浓度，紫外线灯管表面，每周用酒精棉球擦拭一次，定期进行紫外线灯管强度监测，并居然痕迹化管理12 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。13 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。产房的消毒隔离管理（一）人员管理1.严格出入人员的管理，最大限度地减少人员流动2.进入产房工作人员应先洗手、换刷手衣、戴帽子、口罩、换产房专用鞋3.离开产房时，应换外出衣和鞋4.接生16、时应严格遵守无菌操作规程5.陪待产人员必须穿隔离衣、带口罩、帽子等（二）环境的消毒1、 空气的消毒：每日紫外线消毒1-2次。2、 地面和物表的消毒：湿式清扫或擦拭，每日常规进行，以清洁为主；若被污染及时用消毒剂拖地（擦拭）。3、待产床、产床、平车每次使用后必须更换一切用品，并用含氯消毒剂擦拭床单位。其它物品应定期清洁消毒。产妇出产房后应终末消毒。（三）接生中的预防措施1.有刷手禁忌者严禁上台2.保持无菌单布及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。3.无菌包在使用前，必须检查核对包装原样、有效期和灭菌指示带。4.灭菌后的物品必须在有效期内使用，产包打开超过4小时视为污染。5.助产用的器械视为相对污染，17、必须与脐带处理器械分开使用，严禁用侧切剪刀断脐。6.重复使用的无菌布单，一经打开，无论是否使用，均必须重新灭菌。一次性物品，一旦开启，若未用完，也视为已污染。7.持物钳灭菌后干燥保存，每次接生使用一套。8.重复使用的各种器具每次使用后应放入含氯消毒液中浸泡后再进一步处置。一次性无菌医疗用品禁止重复使用。9.及时清理新生儿口腔和上呼吸道内吸入物、以防止吸入性肺炎。10.氧气湿化瓶内每次使用前加入灭菌蒸馏水，使用后进行终末消毒，并干燥保存。11.新生儿娩出后，应尽快与母亲皮肤接触获得正常菌群（四）隔离孕产妇的医院感染控制1.凡患有传染性疾病的产妇均应收入隔离待产室待产、隔离分娩室分娩。2.需手术者18、，手术通知单上应注明隔离类别和感染疾病的诊断。3.一切器械、物品单独固定使用，需重复使用的应予含氯消毒液(1000mg/L)浸泡后再进一步处置。母婴同室的医院感染管理一、母婴同室的收护对象1.本院的产妇及出生的新生儿均应送入母婴同室。2.有严重合并症者暂住高危病房，待平稳后进入母婴同室。3.高危新生儿母亲不提前出院，允许进NICU喂奶。新生儿不属隔离情况者，要就地治疗，不离开母婴同室。二、母婴同室的消毒隔离措施1.应根据标准预防的原则实施消毒隔离。2.母婴同室每日空气消毒及上下午各通风一次，每次至少20分钟。3.母婴一方有感染性疾病时，应予隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。4.产妇哺乳前应19、洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具应双消毒。5.婴儿洗澡水应为流动水，沐浴用具一婴一用一消毒。浴巾、内衣等清洗、灭菌后再用。6.严格探视制度，任何人接触婴儿前必须清洁洗手7.母婴出院后，其床单位、保温箱等应行终末消毒。产房、母婴同室的质量监测及管理 一、环境卫生学监测：不同类别环节空气、物体表面、医护人员手的细菌菌落计数标准。环境类别空气平均菌落数物体表面平均菌落数CFU/cm2CFU皿I类环境洁净手术部符合GB 50333要求4. 0(30 min)b50其他洁净场所类环境4. 0(15 min)50类环境4. 0(5 min)100类环境4.0(5 min)100卫生手消20、毒后医务人员手表面的菌落总数应10 CFU/cm2。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应5 CFU/cm2。怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测。使用中的消毒剂灭菌剂应行生物和化学监测。生物监测，消毒剂每季度一次，细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物，灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂每日监测1) 医疗用品： 接触皮肤：菌落数200 cfu/g或100 cm2；致病性微生物不得检出； 接触粘膜：菌落数20cfu/g或 100 cm2；致病性微生物不得检出；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的必须达到灭菌要求。2) 使用中消21、毒剂、灭菌剂： 使用中消毒剂菌落数100cfuml，致病性微生物不得检出，消毒物品不得检出致病性微生物。使用中灭菌剂：不得检出任何微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。3) 卫生洁具：如便器、尿壶、拖把、抹布等、不得检出致病菌，HbsAg阴性。4) 医疗废物：严格分类收集，禁止私自处置；包装容器合格有明显警示标识；专人统一回收、专线运输到暂存处。废物暂存的时间不得超过2天；运送工具定期消毒；医疗废物暂存处定期消毒；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液在交医疗废物集中处理单位前应先消毒。1. 紫外线灯管控制标准： 照射强度：使用中70w/cm2；新灯管:90w/cm2；室内安装数量1.5w/m322、。2. 消毒药械及一次性使用无菌医疗用品控制标准：效证件符合规范要求， 产品质量合格。 3. 消毒、灭菌与隔离应符合规范要求。4. 无菌技术操作应符合操作规程。5. 合理应用抗感染药物，按照医院分类、分级使用的有关规定执行。四、管理措施1. 科室医院感染管理小组委员会由科主任主持，定期召开委员会会议，研究解决工作中存在的问题，定期通报感染管理工作情况。2. 建立医院感染管理责任制，在感染管理工作中认真履行卫生部医院感染管理办法和我院“医院感染管理责任制”所规定职责及要求。3. 制定并完善医院感染管理规章制度，层层落实，奖惩严明。4. 制定医院感染知识的培训制度，定期对本科医护人员进行医院感染知23、识的继续教育培训、考试，普及医院感染管理与监控知识。5. 科室感控组长进行监督、检查和指导工作，发现问题及时查找原因，制定改进措施并督导实施。五、检查、考评与反馈依据上述监测内容及控制标准定期对科室进行督导考评并定期发布监测信息，每月对科室清洁、消毒、灭菌、隔离及无菌物品的摆放、技术操作执行、医疗废物分类、处理等情况进行检查，不合格的科室，要求寻找原因进行分析，写出整改措施进行持续整改。医院感染控制教育培训制度 医院感染管理是医院管理的重要内容，预防和控制医院感染，其涉及面很广，它与职工的重视程度，控制感染的技术水平等都有密切的关系，只有全院的工作人员协力合作，积极参与，才能有效的控制感染的发24、生，为此，特制定本制度：一、 对新分配入科的护理人员，要进行消毒、隔离、灭菌技术的再强化教育，以便引起每位工作人员的高度重视。二、 每季度组织全科人员学习医院感染管理知识。三、 经常性学习有关院感知识，使每位护理人员均养成严格执行各种消毒隔离制度的良好习惯。实习生、新上岗人员院感知识培训制度一、实习生、新上岗人员报到后，统一组织进行医院感染管理知识的培训，时间不少于三学时。二、必须掌握医院感染管理基本知识。三、学习预防医院感染的规章制度，重点是消毒与隔离中与他们所从事岗位有关的知识。四、培训结束后，进行考试，考试合格后方可上岗。五、不合格者进行延期培训。工勤人员医院感染知识培训制度一、培训范围25、全院工勤人员。二、培训方式讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等，以现场讲课为主，宜图文并茂、现场演示。三、培训时间每年不少于2次的培训，人员调动时，需重新进行培训，培训考核合格方可上岗。四、培训内容1预防和控制医院感染的目的、意义。2预防和控制医院感染的基础卫生学。3消毒隔离基本知识。4清洁程序及清洁方法。5相关消毒药械的正确使用。6手卫生。7职业安全与个人防护。8医院废物管理。标准预防及执行措施 标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜接触上述物质者必须采取防护措施26、根据传播途径采取空气，飞沫，接触隔离，是预防医院感染成功而有效的措施 。（一）隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。（二）防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。 （三）隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。 （四）标准预防措施 1、洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。 2、手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染27、的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。 3、面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4、隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。5、 可重复使用的设备：（1）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。 (2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。 (3)需重28、复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。(4)一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。 6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒 (1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。 (2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。 (3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。(4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。7、急救场所可能出现需要复苏时29、，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。8、医疗废物应按照国家颁布的医疗废物管理条例及其相关法律法规进行无害化处理。（五）接触隔离接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般包括直接传播和间接传播。对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。1、病人的隔离(1)病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。(2)限制病人的活动范围。(3)减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。2、防护隔离(1)进入隔离病室接30、触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。(2)离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和或手消毒。(3)进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。(4)隔离室应有隔离标志（蓝色），并限制人员的出入。（六）空气隔离 空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒(粒径小于5um)一气溶胶来传播的方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。因此，病人所处的环境需要屏蔽，可使用单人房间、专门的空气处理系统和通风设备31、防止空气传播。医务人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病，如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等，在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防，要采用以下隔离措施：1、病人的隔离：（1）病人应单间安置，加强通风。（2）无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。（3）尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护；当病人病情容许时，应戴医用防护口罩。（4）限制传染病人的活动范围。（5）做好空气的消毒。2、防护隔离（1）医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩。（32、2）进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。（3）接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。（4）做好隔离标记（黄色）（七）飞沫隔离飞沫传播是指经较大的飞沫气溶胶微粒(粒径大于5um)而传播的疾病。在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过1m左右。如果病人确诊或可疑感染了经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、脑膜炎等疾病，在标准预防的基础上还应采用飞沫传播隔离预防。 1、病人的隔离（1）可疑传染病人安置在单人隔离病房；无条件时相同病原体感染的病人可同室安置；不同病原体感染的病人应分开安置。（2）减少病人的活动范围，减少转运，当必须转运时，医务人员应注意防护，病人病情容33、许时应佩戴医用防护口罩。（3）病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上，加强通风，空气不需特殊的处理。2、防护隔离（1）病人近距离(1米以内)接触，需佩戴帽子与医用防护口罩。（2）进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。 (3)做好隔离标记（粉色）禄劝县中医院感染病例监测、报告制度为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部医院感染管理办法及医院感染暴发报告与处置规范，结合我院实际制定本制度。1、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、医院感染病例由34、临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。对明确诊断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情况应及时汇报与处理。3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按中华人民共和国传染病防治法和国35、家突发公共卫生事件应急预案的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及分管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时，应36、立即启动医院医院感染暴发应急预案，并按医院感染暴发流行报告及处置管理规范的规定进行报告和处理。发生以下情形时，应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告。5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向卫生厅及疾控中心报告。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。禄劝37、县中医院感染报告流程临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）采取有效控制措施效果评价，反馈医院感染暴发报告流程总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施立即启动医院感染暴发应急预案按要求向上级卫生行政主管部门报告进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、38、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离报告院感委员会及分管院长病例进行确诊，核实流行或暴发报告院感科医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例禄劝县中医院医疗废物医院感染管理制度 按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我科实际情况制定本制度。 1、组织全科人员对医疗废物相关知识的学习、使之能熟练掌握医39、疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识。 2、医疗废物必须分类收集，警示标识清楚，杜绝医疗废物与生活垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内，使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当盛装医疗废物的口袋或容器达到3/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内的医疗废物取出。 3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密闭；包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增加一层包装。 4、医疗废物的院内运送、存贮应专人管理，每天由专人将分类包装好的医疗废物专线密40、闭运送至医疗废物暂存点，做到交接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3年。 5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示标识和“禁止吸烟、饮食” 警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。 6、医务人员及医疗废物处理人员必须严格遵守医疗废物工作流程和相关规定，做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生。， 7、每天运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备41、进行清洁和消毒。 8、院感管理科每月定期与不定期相结合的方式进行专项检查，对检中发现的问题，责令科室立即整改，并进行整改后的督查。医院医疗废物处置流程感染性废物病理性废物废物分类收集损伤性废物药物性废物化学性废物被病人体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械，病原体的培养基、标本、和菌种（需蒸汽灭菌）。一次性注射器针筒、一次性输液器管路等一次性注射器、输液器针头1.医用锐器，如：缝合针、刀片2.载玻片、玻璃试管、安瓿1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；2.少量可随感染性废物处理黄色包装袋黄色利器包装盒过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药42、品。如：抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等医学影像室、实验室废弃的化学试剂废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂废弃的汞血压计、温度计黄色包装袋交由具有资质的医疗废物处置单位处理（双签字并保管好三联单）每日各科室由专人负责将医疗废物运送至医疗废物暂存点（执行双签字）禄劝县中医院医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧 急 预 案一、科室发生流失、泄露、扩散和意外事故时应立即向医疗废物管理专职人员报告。二、确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。三、组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。四、对被医疗废物污染的区域进行43、处理时，应尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。五、采取适当的安全处理措施，对泄漏物及受污染的区域，物品进行消毒或其他无害处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。六、对污染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对可能被污染的所有使用工具应消毒处理。七、工作人员应做好卫生安全防护后进行工作。八、处理工作结束后，应当对时间的起因进行调查，并采取有效防范措施，预防类似事件发生。禄劝县中医院医疗废物分类一、污染性废物棉签，棉球、引流条、纱布、一次性手套、口杯、鞋套、口罩、帽、吸痰管、尿管、胃管、胃肠减压器、输血器、引流袋、产包、辅料带、传染病人或怀疑似传染病44、人的生活垃圾，病原体的培养基，被病人血液、体液、排泄物污染的物品、用过的一次性输液器、注射器、鼻塞等。二、损伤性废物用过的各种针头，缝合针、各种刀片、手术据、载玻片、玻璃试管、玻璃安剖。三、病理性废物手术诊疗过程中病理切片后废弃的人体组织，病理蜡块，医学实验动物的尸体组织。四、药物性废物废弃的一般性药品，废弃的细胞毒性和遗传毒性药品等。五、化学性废物医疗实验、影像室废弃的化学制消毒剂，过氧乙酸、废弃的血压计，温度计等。医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施一、标准预防制度在实施标准预防的基础上做好个人防护是防止医务人员职业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准预防制度。1、 将所有患者的血液、45、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离，既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既要防止疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人；根据疾病的传播途径采取有效的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。2、 认真执行洗手与手消毒：接触患者前后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。3、在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传染性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护设备，包括手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗透围裙、防水鞋、鞋套等。4、及时、46、正确处理使用后被污染的仪器、设备及布类，防止微生物污染其他患者和环境。5、小心处理锐器，针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于固定的容器内。6、注意环境控制，对环境进行日常清洁与卫生出置。7、正确处理医疗废物。8、任何地方被血液、体液污染，应先用稀释的含有效氯的消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。9、应记录及报告血液、体液暴露的情况。二、职业暴露的防护措施1、医务人员应积极参加有关职业暴露防护知识的培训，熟悉发生职业暴露后的处理和报告流程。2、认真执行手卫生规范，洗手：是预防感染传播最有效最经济的措施。接触患者前后，包括脱手套后，手或身体其他部位被患者血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水47、清洗。3、各科室应根据科室特点准备足够的防护用品，如：手套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗透围裙、防水鞋、防水隔离衣、鞋套等；离开工作场所时应将防护用物脱去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、医务人员特别是供应室、手术室、产房、医疗废物处置等重点科室每年应进行健康体检一次，根据情况进行疫苗接种。5、 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 6、掌握锐器的正确使用方法以及用后处理程序；针头使用后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗漏的利器盒内，确需回帽时必须单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃已开封或使用后的针头；禁48、止手持锐器物随意走动；日常工作中避免徒手传递针头、刀片等锐器。三、意外暴露后的处理1、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。3、被血液、体液污染的针头刺伤后，应当立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、意外暴露后应立即采取有效预防措施并在48小时内填表上报医院感染科，院感科应进行调査与分析，提出防止措施，根据有关规定做好相关的49、化验检查、疫苗接种等处理。5、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，24小时内注射抗乙肝病毒高价抗体。6、可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，应在2小时内上报院感科，并在上级医院及专家的指导下，尽快于暴露后对其暴露级别以及暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并做出相应处置。7、跟踪期间特别是最初的012周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。医院感染质量控制目标方案一、管理目的通过采取监控措施，预防医院感染暴发与流行，降低医院感染发生率，减少病人痛苦及经济负担，提高医疗质量，保障医疗安全。二、管理组织机构 为保证医院感染监控及管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行三级网络化管理，即：50、医院建立医院感染管理委员会-医院感染控制办公室-科室医院感染管理小组。 科室感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作，将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、考核和评价。各临床科室要设置感染监控护士及感染监控医生（兼职），协助科主任、护士长负责做好本科室预防医院感染监控及管理工作。三、质量控制目标标准6. 医院感染控制指标： 医院感染率10； 医院感染漏报率 2 0 ；无菌器械、敷料灭菌合格率100；各种注射、抽血一人一针一管一巾一带51、，执行率为100.7. 卫生学控制标准：5) 各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生：环境类别空气平均菌落数物体表面平均菌落数CFU/cm2CFU皿I类环境洁净手术部符合GB 50333要求4. 0(30 min)b50其他洁净场所类环境4. 0(15 min)50类环境4. 0(5 min)100类环境4.0(5 min)100卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10 CFU/cm2。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应5 CFU/cm2。怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测。使用中的消毒剂灭菌剂应行生物和化学监测。生物监测，消毒剂每季度一次，细菌含量24 小52、时)方可解除隔离。(六)医疗废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送大地固废处置中心无害化处理。(七)培训宣教1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制制度呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）：是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经53、使用人工气道进行机械通气者。根据我科情况，加强病人安全管理，特制定本制度:（一）基本要求 1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。 2、制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。 3、从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。 4、严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。（二）医务人员 1、医务人员应严格遵守手卫生规范。 2、医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、54、空气隔离和飞沫隔离。 3、医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。 4、从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。（三）患者管理1、若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45为宜。2、应定时进行口腔卫生护理，至少每2-6h一次，尤其对经口气管插管的患者。3、宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。4、实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。5、应积极预防深静脉血栓形成。6、多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR55、-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植者，应采取接触隔离措施。7、应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。（四）气道管理1、严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）。2、宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。3 、应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O。4、插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分56、泌物吸引的气管导管。5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管，同时要尽量避免拔管后再插管。6、应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。7、可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDRAB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置。8、 抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充分。气道分泌物抽吸方法见附录。9、连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1次。如有明显污染或功能出现障碍，则应及时更换。10、57、呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒，操作时要谨慎，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水道，不应随意倾倒在室内地面上。11、应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内添加用水，应为无菌水。12、使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于48h，除非有明显污染和功能出现障碍。13、雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。14、不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。（五）医用物品的清洁、消58、毒管理1、 应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。2、使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。3 、无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。4、 对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。5 、麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器59、和管道。（六）环境管理患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。（七）监测管理1、应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。2、应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。3、不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测，但洁净病房应按照国家相关规定进行相应指标的监测。4、出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染时，应针对特定环境进行目标微生物监测，以寻找感染源和评价控制措施的效果。导60、管相关血流感染预防与控制制度 留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。一、导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌61、或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 二、导管相关血流感染预防要点（一）管理要求1.健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。 （二）感染预防要点1.置管时：（1）62、严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再63、进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。2.置管后：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染64、时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早65、拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。针对其危险因素，特制度本制度，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。一、导尿管相关尿路感染的定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置66、导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml。（二）耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。 （四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感67、染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。二、导尿管相关尿路感染预防要点（一）管理要求：1.健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。4.逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有68、效降低感染率。（二）感染预防要点：1.置管前：（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时：（1）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（69、4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。3.置管后。（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬70、运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（71、8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。医务人员手卫生规范一、手卫生的管理与基本要求：1. 应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。2. 应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障72、洗手与手消毒的效果。3. 应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。4. 手消毒效果应达到如下相应要求: a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。 b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。二、 手卫生设施：1. 设置流动水洗手设施，配备非手触式水龙头。2. 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。3. 应配备干手物品或者设施，避免二次污染。4. 应配备合格的速干手消毒剂。5. 手卫生设施的设置应方便医务人员使用。三、 洗手与卫生手消毒：73、1. 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2. 在下列情况下，医务人员应根据以上的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。e)接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。3. 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4. 医务人员洗手方法：