1、建筑（建设）工程安全报监审查表建设项目：建设单位：1、本表下载后用双面打印；本表申报时一式四份。2、本表填报的内容及提交材料的原件或复印件，其内容应是真实的。如因虚假 而引起的法律责任，由申请单位（人）承担，与审批（或核准）机关无关。3、由建设方提供的复印件应加盖公章。4、在建设单位处加盖单位公章。5申请表如有字迹不清、涂改的恕不接收。6、其它需提交的材料详见告知单。7、请制作封面及目录后，装订成册。总编号:受理人:分类编号:受理时间:捉交材料目录：1、建筑工程安全报监审查表（一式4份）；2、建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理协议；3、施工企业安全生产许可证（核原件、留复印件）；4、2、施工企业负责人、项口负责人、安全员安全生产考核合格证书 （核原件、留复印件）；5、安全施工组织设计（包括专项施工方案）；施工项目特种作业 人员操作证（核原件、留复印件）；6、远程视频监控及打卡机配备证明；7、施工企业办理农民工工伤保险的证明材料（核原件、留复印件）, 施工企业和项i部签订的安全生产责任状；8、施工现场重大危险源台帐。施工现场要做到：A、全封闭施工;B、大门和围墙设置要符合要求；C、有门卫五牌一图”齐全；D、 办公室、食堂、宿舍和厕所等临时设施符合要求；E、塔吊等垂直升 降设备办理登记手续；9、临时设施现场布置平面图；10、其它材料。请将所有材料附封面及目录后，装订成册。建筑工程安全报监审查表工程全称工地地址邮政编码所属区、县街道建筑面积工程造价 （万元）层数、结构开工FI期计划竣工H 期是否街面是否主要 路段工地是否有 食堂有否有 厕所建设单位法人代表总承包单位法人代表施工单位法人代表监理单位总监施工人数工地安全员工地屯话申报意见：（建设单位公章）H期：年 月日初审：受理:授权代表：盖章：口用现场安全管理内业资料勾#)召#)起#)r閔是性理全 管健 本立 莒 产否 扫是 全度1T险 劭伤现场安全生产状况围墙设 置情况情 肛置 酬设况,图制到 删否室 公 办劭收