1、淄博市建筑工程施工安全报监书建设单位：（公章） 施工单位：（公章） 监理单位：（公章） 工程名称： 报监日期： 年 月 日报监须知办理建筑工程施工安全报监手续，须提供下列资料：1、淄博市建筑工程施工安全报监书（原件，按项目一式四份）；（表内所涉及专职安全管理人员审查原件，留复印件）2.施工现场安全评估表（原件，按项目一式四份）；3.施工组织设计；4.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（留原件）；5.安全防护、文明施工措施费支付计划（核原件，留复印件）;6.建设项目工伤保险参保证明。 以上资料复印件加盖相关提报单位公章,提报单位对提报资料真实性负责。淄博市建筑工程施工安全报2、监表工程名称工程地点建筑面积 工程造价 万元计划开竣工日期 建设单位 法定代表人联系电话 项目负责人联系电话 勘察单位 法定代表人联系电话 项目负责人联系电话 设计单位法定代表人联系电话项目负责人联系电话监理单位 资质等级 法定代表人联系电话 总监理工程师 联系电话专业监理工程师 联系电话 专业监理工程师 联系电话 专业监理工程师联系电话施工单位 资质等级 安全生产许可证编号 法定代表人及电话 项目负责人 安全生产考核合格证书编号 联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证书编号 专职安全员安全生产考核合格证书编号 专职安全员 安全生产考核合格证书编号 专职安全员安全生产考核合格证书编号 专职安3、全员 安全生产考核合格证书编号 专职安全员安全生产考核合格证书编号 一、危险性较大的分部分项工程清单如有涉及请打（一）基坑支护、降水工程1.开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）支护、降水工程；2.地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护、降水工程。（ ）（ ）（二）土方开挖工程1.开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程；2.地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程。（ ）（ ）（三）模板工程及支撑体系1.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等；2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及4、以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的；3.用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。（ ）（ ）（ ）（四）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程；2.采用起重机械进行安装的工程；3.起重机械设备自身的安装、拆卸、顶升。（ ）（ ）（ ）（五）脚手架工程1.落地式钢管脚手架工程；2.附着式整体和分片提升脚手架工程；3.悬挑式脚手架工程；4.高处作业吊篮工程；5.自制卸料平台、移动操作平台工程；6.新型及异型脚手架工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）临时用电1.临时用电设备在5台及以上或设备总容量50KW及以上的5、。（ ）（七）其它1.建筑幕墙安装工程；2.钢结构、网架和索膜结构安装工程；3.人工挖扩孔桩工程；4.地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程；5.预应力结构张拉工程；6.水上桩基工程；7.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（一）深基坑工程1.开挖深度5m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程；2.地质条件、周围环境或地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物结构和使用安全的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（ ）（二）模6、板工程及支撑体系1.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模工程；2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载大于15kN/m2；集中线荷载20kN/m及以上；3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上。（ ）（ ）（ ）（三）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程；2.2台及以上起重机抬吊作业工程；3.跨度30m以上的结构吊装工程；4.起重量300kN及以上的起重设备安装拆卸工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆卸工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（四）脚手架工程1.搭设高度7、50m及以上落地式钢管脚手架工程；2.提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程；3.悬挑高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ）（ ）（ ）（五）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程；2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程；3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；4.地下暗挖工程、隧道、顶管及水下作业工程；5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）三、其他情况请在此书面说明四、本工程施工安全创优目标1.合格；2.市级文明工地；3.省级优良8、；4.省级示范；5国家3A。（在对应项上划“”）五、建设单位申报意见我单位填报的建筑工程施工安全报监表及所附材料全部真实、有效，申请办理安全报监。建设单位（盖章） 年 月 日 工程所在地建筑工程施工安全监督机构意 见 安全监督机构（公章） 经办人： 年 月 日建设单位法定代表人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （建设单位名称）法定代表人，对本单位建设的 工程项目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，承诺做好以下工作： 1、确保所提供资料真实、准确、完整； 2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不违9、法发包、肢解发包工程； 3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措施费支付计划； 4、不任意压缩合理工期和安全费用； 5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求； 6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺！ （单位公章）承诺人（签字）： 年 月 日建设单位项目负责人安全生产承诺书（样本） 本人由 （建设单位名称）法定代表人 授权，担任 工程项目建设单位安全生产负责人，具体负责该工程项目建设单位的安全生产工作。 1、确保所提供资料真实、准确、完整； 2、将工程发包给具10、有相应资质等级的施工单位；不违法发包、肢解发包工程； 3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措施费支付计划； 4、不任意压缩合理工期和安全费用； 5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求； 6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 本人承诺严格依据国家安全生产相关法律法规、标准规范和文件规定履行职责，并对工程施工期间的施工安全承担法律规定的相应责任。 特此承诺！ （单位公章） 承诺人（签字）： 年 月 日监理单位法定代表人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （监理单位名称）11、法定代表人，对本单位监理的 工程项目的安全生产监理工作负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，对该项目的工程施工安全生产监理工作实施组织管理，并依法对工程监理工作承担法律责任。特此承诺！ （单位公章） 承诺人（签字）： 年 月 日监理单位项目负责人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （工程名称）监理单位的项目负责人，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，承诺做好以下工作： 一、建立健全工程项目安全生产监理保障体系，安全文明施工管理体系，并认真落12、实。二、按规定配备监理人员，所设监理人员与委托监理合同的服务内容、期限、工程环境、工程规模等因素相适应，满足项目安全监理工作的需要。三、当发现勘察、设计文件有不满足建设工程强制性标准及其它相关规定，或存在较大施工安全风险时，向建设单位提出。 四、认真核查施工总承包单位、专业工程分包单位和劳务分包单位（以下简称分包单位）的企业资质和安全生产许可证，以及安全管理人员、特种作业人人员持证上岗情况。 五、对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案进行审查。对于施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案未经监理单位审查签字认可施工单位擅自施工的，及时下达工程暂停令，并将情况及时书面报告建设单位。 六、13、积极督促施工单位对将危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行论证并严格审核。将危险性较大的分部分项工程、起重机械设备的安全监理等工作列入监理规划和监理实施细则，针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施，对专项方案实施情况进行现场监理。 七、认真履行安全监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。发现存在安全事故隐患的，应按照有关规定及时下达书面指令要求施工单位进行整改或停止施工，及时对隐患整改情况进行复查。 八、施工单位拒绝按照监理单位的要求进行整改或停止施工的，监理单位应及时将情况向有关部门报告。 九、做好安全监理资料，并按照有关规定进行归档和保管。14、 十、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺！ （单位公章）承诺人（签字）： 年 月 日施工单位法定代表人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （施工单位名称）的法定代表人，对本单位承建的 工程项目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，承诺做好以下工作： 1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度； 2、保证工程项目安全生产所需资金的投入； 3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职安全管理人员； 4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项15、安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度； 5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作； 6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺！ （单位公章）承诺人（签字）： 年 月 日施工单位项目负责人安全生产承诺书（样本） 本人作为 （施工单位名称）承建的 工程项目负责人，依据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规、标准、规范和文件规定，承诺做好以下工作： 1、落实工程项目安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有16、效使用，根据工程特点制定安全施工措施，及时、如实报告生产安全事故； 2、保证危险性较大分部分项工程无专项施工方案或未经审批时不组织施工，按规定需论证而未经论证的不组织施工；严格按方案实施； 3、认真组织开展安全隐患排查，及时消除安全隐患；落实安全监督部门及工程建设、监理等单位提出的安全隐患整改要求，做好整改、复查、回复工作； 4、按规定为作业人员配备安全防护用品，确保采购、租赁的安全防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准，并组织进场前查验；需复试的应按规定抽样复试； 5、认真履行施工现场项目负责人带班生产制度，危险性较大分部分项工程施工期间必须在岗； 6、确保进入施工现场的从业人17、员全部进行安全教育；保证施工现场特种作业人员持证上岗； 7、严格执行建筑起重机械安全监督管理规定； 8、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺！ （单位公章）承诺人（签字）： 年 月 日建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称： 工程地点： 淄博市住房和城乡建设局监制 填 表 说 明一、安全评估的内容 1、毗临高压线的状况；2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、塔吊的安全运行环境；6、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；7、施工现场的临建设施选18、址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；8、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；9、施工中的各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪声、振动对环境的污染和危害程度；10、其他可能造成严重后果的危险源情况。二、安全评估由建设单位组织，安全评估报告应对施工现场周边环境做出评估结论并制定相应的防范措施。评估人员必须具有工程师以上专业技术职称。三、安全评估表将作为建筑施工安全监督部门现场检查的重点内容，评估情况如与施工现场不相符的，将视为现场存在重大安全隐患，对有关责任单位、责任人予以全市通报批评，并纪录不良行为记录。四、本评估表一式四份，建设、施工、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。基 本 情 况建设单位项目负责人总 监 理工 程 师施工单位技术负责人项目经理安 全 评估 人 员职称证书岗位证书面积 造价 结构 层高 评估情况结论及相关措施建设单位（公章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位（公章）项目总监签字： 年 月 日施工单位（公章）技术负责人签字： 年 月 日