1、安装拆卸南京市浦口区建筑起重机械 告知书（施工升降机）工程名称： 安装单位： 拆卸单位： 施工总承包单位： 机械名称： 告知日期： 南京市浦口区建筑安装工程安全生产监督站监制工 程 概 况项目地址总承包单位项目负责人电 话使用单位项目负责人电 话监理单位总监理工程师电 话拟安装 拆卸日期：拟使用时间 年 月 日至 年 月 日起重机械情况起重机械名称设备型号产权单位备案编号安装 拆卸单位基本情况单位名称企业资质证书编号安全生产许可证编号 安装 拆卸人员情况施工现场负责人电 话现场技术负责人电 话安全员安全考核合格证书证号（“C”类证书证号）姓名工种特种作业人员操作证有效日期审核情况符合不符合安装2、拆卸建筑施工起重机械（施工升降机） 前检查表序号检查项目内容及要求结 果备 注1钢结构无扭曲、变形、裂纹及严重锈蚀。2各齿轮、齿条无明显齿面破坏及磨损，无任何裂纹现象。3齿条连接状况齿条和导轨架连接方式正确、牢固、可靠。4各导向轮、背轮及滑轮完好无损，润滑良好，转动正常。滑轮设有防钢丝绳跳槽装置。5驱动装置（传动装置）转动正常，无异常噪音，状态良好。减速箱油量充足，油质符合要求，且无滴漏油现象。制动器为常闭式，动作灵敏、可靠。6零部件数目、状况零部件规格正确、数量齐全，满足整机要求并符合相关标准。7连接件、紧固件螺栓、螺母及销轴、开口销、卡板选配规格正确，数量齐全，质量标准达设计要求。8钢丝绳3、及其固结钢丝绳完好度及固结符合GB5972及JGJ33要求。9安全装置防坠安全器须经检测，并在有效标定期内。安全钩齐全、有效、可靠。各限位开关及安全开关设置齐全，保持完好。10电气系统保持较良好状况，能正常安全工作。11现场状况安装现场须具备安全安拆升降机的各项条件。整机状况评价（是否符合安拆条件）安装单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料序号文件资料名称1建筑起重机械产权备案证书2安装单位施工资质证书、安全生产许可证副本3安装单位特种作业人员名单及证书4起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案5安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同6安装单位负责起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员4、专业技术人员名单7起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案8辅助起重机械资料及其特种作业人员证书9其他资料我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有人员变化、填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。安装单位意见(公章)负责人： 年 月 日我单位承诺已对安装单位所填报的上述内容及提供的文件资料进行审核，并在安装过程中指定专职安全生产管理人员监督检查建筑起重机械安装、拆卸、使用情况。如有人员变化、填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。施工总承包单位审核意见(公章)负责人： 年 月 日我单位承诺已对安装单位所填报的上述内容及提供的文件资料5、进行审核，并在安装过程中监督安装单位执行建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案情况。如有人员变化、填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。监理单位审核意见(公章)负责人： 年 月 日监管部门 (公章) 签收人： 签收时间：年月日填表说明：1、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日内，填写本表告知安全监督机构相关科室。2、本表一式四份，设备安装单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。3、起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。4、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。5、施工总承包单位、监理单位应对起重机械安装单位提交的文件资料进行审核，填写审核意见：符合要求、不符合要求，并加盖公章。