1、附件 1房屋建筑和市政基础设施工地差别化管理申请表项目名称工程地址工程所属区（园区）建设主管部门或市级安监机构建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监混凝土搅拌站负责人施工单位自评意见检查项目检查标准自查情况主体责任体系情况文明施工责任体系健全落实现场文明施工措施情况工地安装视频监控和环保在线监测信息系统，接入全市统一“智慧工地”监管平台，且有效运行。工地符合“五达标、一公示”（围挡、硬化、覆盖、保洁、出入口冲洗、工地出入口公示牌），“两使用、一达到”（使用绿色密目网进行覆盖，使用四针以上密目网进行覆盖）要求。易扬尘作业采取有效的防尘降尘措施施工期间使用的非道路机械油品符合国标准，有规范2、的采购渠道和正规税务票据；使用国三及以上标准的非道路移动机械；非道路移动机械使用期间，排气烟度符合国家标准中类限值，无冒黑烟现象。现场施工无 PM10监测数据连续超标行为扬尘情况 未因文明施工和扬尘污染问题，被各级监管部门处理，或被群众举报且查实项目经理签名：（盖公章）年月日监理单位意见总监理工程师签名：（盖公章）年月日建设单位意见我单位建设的项目，符合差别化管理基本条件，特提出申请。我单位承诺在项目建设过程中，严格按照相关法律、法规、规范、标准和文件的有关规定，保证工地差别化管理水平不降低。项目负责人签名：（盖公章）年月日工程所在区（园区）生态环境部门审核意见经办人签名：（盖公章）年月日工程所在区（园区）城管部门审核意见 经办人签名：（盖公章）年月日工程所属各区（园区）工程监管部门或市级安监机构审核意见：经办人签名：（盖公章）年月日备注：1、本表由建设单位填报，向工程所属各区（园区）建设主管部门或市级安监机构递交，工程所属区（园区）建设主管部门或市级安监机构会同工程所在区（园区）生态环境、城管部门进行审查。2、本表一式两份，申报单位、工程所属建设主管部门或市级安监机构各执一份。3、被取消资格的工地 4 个月以内不可再次申报差别化管理工地。