1、市人民医院内分泌科院感三制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 内分泌科消毒隔离制度根据中华人民共和国传染病防治法(2004年8月)及卫生部医院感染管理办法(2006年9月)、消毒管理办法（2002年3月）、消毒技术规范(2002年)要求，为预防与控制医院感染，切断医院感染的传播途径，制定xx市人民医院内分泌科消毒隔离制度。一、科室环境分区1.根据患者获得感染的危险程度分区（按世界卫生组织医院感染预防与控制实用指南要求可分为四区）：A区-低危险区：不接触患者的区域，如医生办公室、值班室、处置室。B区-中等危险区：普通的2、病房（如非感染病患者，非高度易感患者的病区）。清洁的方法不能增加灰尘，不推荐干式打扫或吸尘清洁机，去污剂使用可提高清洁的质量。若有肉眼可见的血液、体液污染的区域，在清洁前先消毒。C区-高危险区：感染患者的区域（如隔离病房、重症监护病房）。使用清洁剂或消毒剂溶液进行清洁，每个房间有单独的清洁用具。D区-极高危险区：高度易感患者的区域（保护性隔离）或监护区域，如重症监护病房。使用清洁剂或消毒液进行清洁或独立的清洁用具。B区、C区、D区的所有物体表面和所有卫生间都应每日清洁。2.科室不同区域的洁净度要求：II类：包括普通保护性隔离室、重症监护病房，此类环境要求空气中菌落数200cfu/m3，物体表面3、菌落总数5cfu/cm2;III类：包括注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、各类普通病室和房间，这类环境要求空气中菌落数500cfu/m3，物体表面菌落总数lOcfu/cm2;二、室内空气的清洁与消毒1. II类环境空气消毒 可选用下述方法消毒：(1)循环风紫外线空气消毒器：这种消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效地滤除空气中的尘埃，并可将进入消毒器的空气中微生物杀死。按产品说明书安装消毒器，开机器30分钟后即可达到消毒要求，以后自动每过15分钟开机1次，消毒15分钟，反复启动，直至预定时间关机。本机采用低臭氧紫外线灯制备，消毒环境中臭氧浓度70uWcm2，高强度灯170uWcm24、，照射消毒时间一般均应30分钟，每日1-2次，人不得在室内。(2)熏蒸或喷雾消毒： 1)过氧乙酸：将过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，加热蒸发，在60%-80%相对湿度，室温下，过氧乙酸用量按lgm3计算，熏蒸时间2小时。2)过氧化氢复方空气消毒剂：市售品以过氧化氢为主要成分，配以增效和稳定剂等，一般用量按过氧化氢50mg/m3计算，采用喷雾法，在相对湿度60% -80%，室温下作用30分钟。3)注意事项：所有消毒剂必须有卫生许可批件且在有效期内；消毒时室内不可有人；甲醛因有致癌作用不宜用于空气消毒；熏蒸或喷雾消毒不宜做为常规的空气消毒方法。三、室内物体表面清洁与消毒90%的微生物存在于5、“肉眼可见的灰尘中”，常规清洁消毒的目的旨在清除灰尘，减少微生物从器械、血液、体液及分泌物到环境物体表面的传播。常用消毒方法如下：1.地面消毒 当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，保持干燥；当受到病原菌污染时，则采用250-500mg/L的含氯消毒剂，作用30分钟；当致病性芽孢菌或结核、烈性传染病原体污染的表面时，用1000-2000mg/L的含氯消毒剂，作用60分钟。2.墙面消毒 医院墙面在一般情况下污染情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，如：细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染等，分别用含有效氯250-500mg/L、2000mg/L与6、2000-3000mg/L的含氯消毒剂溶液喷雾和擦洗。喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流水为度，一般50-200ml/m2。，高度一般为2.0-2.5m。3.病房环境表面的消毒 各治疗室、注射室、换药室、化验室等台面，每日用有效氯250-500mg/L的含氯消毒剂擦拭1-2次；病房内用品如桌子、凳子、床头柜等，一般情况下用清洁的湿抹布每日擦拭1-2次；当受到病原菌污染时，用含有效氯250-500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。4.其他表面的消毒 包括病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染。通常情况下，每日用清水擦拭刷洗处理1-2次，保持清洁；当受到病原7、微生物污染时参照地面消毒和病房环境表面的消毒方法进行。5.床单位的消毒 床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等；可采用紫外线照射30-60分钟对出院患者床单位进行终末消毒。四、按卫生部消毒管理办法和医院感染感管理办法要求，各类医疗用品的清洁与消毒灭菌方法如下：1.凡进入人体组织、无菌器官、血液或血液从中流过的医疗用品必须达到灭菌要求。如：外科器械、穿刺针、注射器、输液器、换药器械和用品、各种穿刺包、各种人体植入物、需灭菌内镜及附件（腹腔镜、胸腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、前列腺电切镜、皮肾镜、鼻窦镜等）、各类活检钳、血管（介入）导管、透析器、口腔科（牙科）接触患者伤口的器械和用品等。灭8、菌方法有：1.首选压力蒸汽灭菌；2.环氧乙烷气体灭菌(EO)；3.过氧化氢低温等离子体灭菌；4.2%碱性戊二醛浸泡10小时。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。(1)接触未破损皮肤的器具清洁与消毒：1)血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液体液污染时，应在清洁的基础上用500-1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30min后，再清洗干净，晾干备用；2)听诊器可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒；3)腋下体温表用后应在清洁的基础上选用500-1000mg/L的含氯消毒剂或1000mg/L过氧乙酸或0.5%的碘伏（络合碘）浸泡30min，清水冲净、擦干，清洁干燥保存备用。(29、)接触未破损黏膜的器具清洁与消毒：如：扩阴器、开口器、舌钳、压舌板、肛表等器具，用后应先清洗去污、擦干，耐高温的器具用压力蒸汽灭菌后，保存备用；不耐高温的器具在清洁的基础上采用75%乙醇或500-1000mg/L的含氯消毒剂或1000mg/L过氧乙酸等浸泡30min后，清水冲洗，擦干备用。(3)通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具：如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具使用后可先用清水冲净，晾干后，耐高温的可采用压力蒸汽灭菌；不耐高温的可浸泡在500-1000mg/L的含氯消毒剂中30min，清水冲净，晾干，清沽干燥封闭保存备用；有条件的医院可采用清洗10、消毒机(80-90)或超声消毒机进行清洗、消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱等器材必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。此类物品禁止使用甲醛熏蒸消毒。(4)支枝杆菌、经血传播病原体污染器具：如分枝杆菌、炭疽茵、气性坏疽、肝炎病毒、艾滋病等患者污染的器具应先用1000-2000mg/L的含氯消毒剂浸泡30-45min，清水冲净擦干后，耐高温的管道与引流瓶、开口器、舌钳、压舌板等可采用压力蒸汽灭菌（最好使用一次用品）；不耐高温的部分可在预处理后再次浸泡在1000-2000mg/L的含氯或含溴消毒剂中30-60min，清11、水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用；有条件的医院可直接放置在洗净灭菌装置内清洗、消毒、灭菌依次完成，可有效地减少环境污染及保护医务人员。(5)其它类器具：1)热水袋、冰袋：无血液、体液污染时，每周清洗1次，晾干备用；有污染随时消毒用500-1000mg/L含氯消毒剂或2000mg/L过氧乙酸浸泡30min，皂水洗净晾干备用。2)治疗车、换药车等：每日用250-500mg/L含氯消毒剂擦拭1-2次。以上各类医疗用品的清洁与消毒灭菌，原则上由医院消毒供应室中心集中处理，统一放置在全自动超声清洗消毒机内清洗、消毒，灭菌依次完成，可有效地减少环境污染及保护医务人员。3.各类医疗用品的质量控制标准(1)12、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。(2)接触黏膜的医疗用品，细菌菌落总数应20cfu/g或100cm2；致病微生物不得检出。(3)接触皮肤的医疗用品，细菌菌落总数应200cfu/g或100 cm2；致病微生物不得检出。五、消毒的程序1.清洗符合要求是确保消毒或灭菌效果的基本点，在进行消毒灭菌前应确保清洗符合要求。2.普通患者用过的物品，可先清洗后消毒，凡受到患者呕吐物、排泄物、血液、尿液、体液粪便污染的器材和物品，原则上应先清洗，再根据物品污染后危险性的种类，选择合适的消毒灭菌方法处理。3.凡被甲类传染病患者以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等患者的排泄物、分泌物、血液13、等污染的器材和物品，可以先消毒，再清洗，再按物品污染后危险性的种类，选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌。4.凡是严格保护性隔离患者拟用的物品均需灭菌。5.清洗任何物品时均应做好个人防护，尤其是防止锐器刺伤。六、手卫生按医院文件和卫生部医务人员手卫生规范执行。七、医疗废物的管理按中华人民共和国医疗废物管理条例(2003.6)、医疗卫生机构医疗废物管理办法(2003.10)、医疗废物分类目录(2003.10)、有关明确医疗废物分类有关问题的通知(2005.12)要求进行分类处理。内分泌科医院感染病例监测及报告制度一、医院感染管理小组负责对本科室医院感染病例监测及报告进行监督，防止迟报和漏报。二14、临床医师有报告医院感染病例的责任和义务，主管医师首诊负责，要掌握医院感染诊断标准，及时诊断医院感染病例，并向本科室医院感染管理小组负责人报告，填写医院感染病例监测报告表，报感染控制科。三、对发热、血象升高患者或可疑医院感染患者，要注意鉴别有无医院感染存在。对医院感染病例和可疑医院感染病例，及时做病原学检查及药敏试验。四、医师在填写医院感染病例监测报告表时应字迹清楚、项目齐全。患者出院时，应在住院病案首页和出院卡片的“医院感染名称”栏内准确填写。五、主管医师必须做好患者医院感染的病程记录包括症状、体征、辅检、诊断、治疗等。六、凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例或相同部位感染的病例应立15、即电话通知感染控制科，以便及时采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室按规定处理。内分泌科手卫生管理制度根据医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）制定本制度。一、感染控制科负责检查和指导，科室主任和护士长负责本病区医务人员手卫生的具体落实和日常监督，提高医务人员手卫生的依从性。二、提供有效、便捷的手卫生设施和合格的手卫生产品，如非手触式水龙头、干手物品或纸巾、速干手消毒剂等；在诊疗区域的每一个洗手池边粘贴洗手图等，为医务人员执行手卫生措施提供必要的条件。三、科室定期开展手卫生的全员培训，采取多种形式和内容对医务人员进行手卫生知识和正确的手卫生方法的培训，加强对医务人员手16、卫生工作的指导与监督，提高医务人员的手卫生依从性与无菌观念和自我保护意识，正确掌握洗手操作规程，保障洗手与手消毒的效果。四、洗手池、水龙头、干手设施、流动水、清洁剂、手消毒剂等符合医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。五、医务人员应严格遵循医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）进行洗手、卫生手消毒和外科手消毒。六、严格执行标准预防，医务人员应掌握医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）中洗手与卫生手消毒、外科手消毒的原则和方法。七、洗手与卫生手消毒方法、步骤、时间按医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）的要求执行。八、戴手套不能代替洗手；手接触患者可能被污染时或17、接触患者的粘膜、血液、体液时应戴手套；进行手术操作、护理免疫力低下的患者、进行侵入性操作时应戴手套；戴手套前、摘手套或更换手套后应洗手或使用手消毒剂。九、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，无异味、无刺激性等，使用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒；使用方法按医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）或产品说明书执行，在有效期内使用；感染控制科要对药剂科购进手消毒剂及更换新产品或其他厂家产品的相关证明进行审核。十、手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2；医务人员的手均不得检出致病微生物。十一、科室主任级护士长加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，定期对医务人员手卫生知识、洗手方法的掌握情况以及清洁剂、手消毒剂进行抽查，发现问题应及时改进，并将检查结果纳入医院感染管理质量考核细则。