1、县城精神病医院行政、员工考评及监督管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 行政工作制度第一节 行政管理一、医院工作人员守则1. 热爱祖国，热爱共产党，热爱社会主义，坚持马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想。2. 努力学习政治，刻苦钻研业务，对技术精益求精。3. 发扬救死扶伤、实行社会主义的人道主义精神，同情、关心、体贴和尊重病人，全心全意为病人服务。4. 遵纪守法，规范地执行各项卫生法规。5. 服从组织，关心集体，谦虚诚实，不谈论他人是非，团结协作。6. 以“以病人为中心，以质量为核心”为2、宗旨，对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规。7. 廉洁奉公，不谋私利，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制行业不正之风。8. 举止端庄，作风严谨，平等待人。9. 遵守医学道德，严格执行保护性医疗制度。10. 讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院整洁肃静。二、医院工作人员行为规范1. 职工素质1.1 热爱祖国，坚持四项基本原则，自觉学习政治法律，提高法律意识，做到依法守法，讲政治，讲正气，讲学习，积极参加有益于身心健康的各项活动，坚决抵制歪风邪气。1.2 自觉维护医院声誉，言行顾及医院形象，想医院所想，具有良好的主人翁意识，努力为医院的发展奉献一切才智和精力。1.3 爱岗敬业，恪3、尽职守，关心集体，顾全大局，服从组织。1.4 作风正派，为人正直，勤奋上进，谦虚谨慎，廉洁自律。1.5 互学互尊，团结协作，情绪稳定，责任性强，正确处理同行同事间关系。1.6 认真做好本职工作，刻苦钻研业务知识，不断提高技术水平。2. 职业道德2.1 爱病人，爱岗位，爱医院，诚实守信，办事公道，服务群众，奉献社会。2.2 忠于职守，一丝不苟，慎独自律，以身作则，不以工作之便收受吃请馈赠谋私得利。2.3 救死扶伤，为民服务，急病人所急，因病施治，善待患者，合理检查和合理用药。诊断符合规程。2.4 尊重病人人格和权利，提供知情服务，对待病人不分民族、性别、年龄、职业、地位、财产状况，均一视同仁，平4、等相待。2.5 严守医密，执行保护性医疗制度，不泄露病人隐私。不抄袭、剽窃他人科研成果。不有意贬低同行，抬高自己，严格执行职业纪律。3. 纪律责任3.1 遵守医院工作时间，培养提前上班习惯，准时应诊办公，不迟到早退，不擅离职守，不串岗脱岗。严格请假制度。严格执行交接班制度。3.2 上班时间不吃零食，不用餐，不干私活，不陪岗闲聊，不看文艺类书刊。不从事与本职岗位无关的活动，不在医疗场所吸烟。3.3 自行车、摩托车、汽车按规定整齐停放。3.4 爱护国家财产及医院公物，妥善保管使用，厉行节约。爱护院内绿化，主动劝阻不文明行为，维护医院安全利益。3.5 严守医院档案、医疗、科研机密。3.6 医技科室想5、方设法缩短各种检查预约日期，力争快速检查，准确及时报告，减少病员等候时间。病区科室尽最大可能地提高诊疗质量，缩短病人住院床日，降低病人住院费用。3.7 行政、职能科室要努力做好协调、保障、服务工作，一切为了临床一线服务。3.8 后勤、设备部门要通力协作，主动配合临床、医技科室，确保院内设备、器械的完好状态，及时修复故障。定期保养检查，保证全院气、电、水按时供应。4. 仪表礼节4.1 职工上班应精神饱满，衣冠端庄，仪表大方，工作衣帽穿戴整洁，醒目佩挂服务胸牌。4.2 上班不穿拖鞋，不穿有钉皮鞋，临床医护人员不能穿高跟鞋，不戴戒指、耳环、不涂指甲油，不浓妆艳抹，不长发披肩。4.3 不穿工作衣逛街，6、不穿白大衣进食堂。4.4 举止大方文雅，动作轻柔，不应行为不端，作风鲁莽，庸俗不检。不在医疗场所高声喧哗、嬉笑打闹。4.5 接待病人主动热情，和蔼宽容。语言亲切文明，称呼得体大方。4.6 尊重他人人格，谦恭礼让，作风严谨，自尊自爱。医院工作人员不能在医院范围内乱搞两性关系。5. 语言态度5.1 语言文明，尊重对方，称呼准确，用词贴切，善于运用“请”、“您”、“对不起”、“谢谢配合”等文明用语。禁止使用让人感觉不尊重的命令式的和无称谓的语句。5.2 理解、体谅对方，讲究医用语言艺术，不刺激对方，不激化矛盾。善意启发对方，消除病人的心理压力和不稳定情绪，禁止使用侮辱人格、讽刺挖苦等语句。5.3 回7、答病人及家属的询问要耐心诚恳，回答语句要通俗易懂。一切为病人或家属着想，解释问题耐心，语气和缓，尽量消除对方忧虑，禁止使用不耐烦、生硬的语句。同事间的隐私不能在病人面前提及。5.4 理解、同情病人及家属的就医心理，细心周到，认真负责，不冷推硬顶，避免争吵、纠纷。5.5 设身处地从对方需要出发去考虑问题，尽量能提供方便，帮助解决困难，不敷衍了事，不拒诊推诿。三、临床行医十个严禁1. 严禁利用职权为个人谋私利，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗；2. 严禁以介绍病人入院、检查、手术、治疗为理由而收取红包；3. 严禁私自为药品经销单位或个人代开、代售药械或要求病人到指定药店购药；4. 严禁设立或收8、取药械生产或经营单位发放的“临床促销费、开单费、处方费、统方费”等形式的变相回扣；5. 严禁为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便；6. 严禁擅自收费、不合理收费或乱收费；7. 严禁以介绍、转诊患者为由收取“介绍费”、“转诊费”等形式的回扣；8. 严禁违反国家有关规定“以物代药”；9. 严禁涂改、伪造、销毁病历；10. 严禁擅自接受新药临床观察及新药推广。四、医务人员医德规范1. 救死扶伤、实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2. 尊重病人的人格和权利，提供知情服务，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。3. 文明礼貌服务，举止9、端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4. 廉洁奉公，自觉遵纪守法。不以医谋私。5. 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。6. 互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。7. 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。五、医德教育和医德考评制度1. 医院把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2. 医院根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体切实可行的医德考核标准及办法，建立医德档案。3. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。4. 医务人员的医德考核和专业技术10、人员年度考核相结合，其结果作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。5. 医德考核成绩优秀者，应给予表扬或奖励；医德考核成绩差者，应进行批评教育；对严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。六、医德医风考评实施细则第一章 总则第一条 为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，根据中华人民共和国执业医师法、护士条例、医师定期考核管理办法、卫生部关于实行医务人员医德考评制度的指导意见(试行)的相关规定，结合我院实际，制定本实施细则。第二条 本细则所称医务人员是指在我院工作的医师、护士及其他卫生专业技术人员。第三条 医德考11、评坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合。医德考评结合专业技术人员年度考评工作进行，一年为一个周期，每年12月至次年1月组织考评，并与医师定期考核工作相结合。第四条 考评工作由医院行风建设及医德医风考核领导小组负责实施。第二章 医德考评内容、标准及方式第五条 量化考评内容详见附表一。第六条 医德考评基本标准分80分，为医务人员的基础分，设立加分和扣分项目。如有加分或扣分，则在基础分的基数上进行加、减，加减后的分数为医务人员的实际得分。如既无加分，也无扣分，则维持80分的基础分。第七条 考评工作分为三个步骤:(一) 自我评价。医务人员根据医德考评的内容和标准，结合自己实际表现12、，实事求是地进行自我评价。(二) 科室初评。在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位成立考评小组，根据每个人日常的医德行为进行评价。(三) 单位总评。由医院行风建设及医德医风考核领导小组实施，根据自我评价、科室初评的结果，结合日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体问题作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德考评结论。第八条 医德考评设立加分项目和减分项目，加分项目主要包括参加长期性政府指令性任务、自觉抵制商业贿赂表现突出及良好的服务态度等事项；减分项目主要包括在诊疗活动中服务态度差、有违职业操守、有违法违规行为等事项。第九条 医务人员在考评周期内有下列情13、形之一的，医德考评结果直接认定为较差:(一) 医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；(二) 在医疗服务活动中，接受患者及其亲友的“红包”、物品、宴请或者牟取其他不正当利益的；(三) 在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；(四) 介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成的；(五) 违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，被上级有关部门查处或新闻媒体曝光的；(六) 隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；(七) 出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销；(八) 14、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；(九) 发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从单位和卫生行政部门调遣的；(十) 其他因违法违纪行为受到处分的、其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形；(十一)医院认定的其他行为。第三章 考评结果第十条 医德考评结果分为四个等级:优秀、良好、一般、较差。第十一条 优秀得分为90分以上且无扣分；良好得分为80-89分且无一项扣分;一般得分为60-79分；较差得分为60分以下。医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般掌握在本单位考评总人数的15%。第十二条 考评结果要进行公示，并与医务人员的晋职15、晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。第十三条 医德考评应作为医务人员年度考核的重要内容。考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为一般的，年度考核为基本合格；考评结果为较差的，年度考核为不合格。第十四条 医师定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。考核周期内，有一次以上医德考评结果为较差的，认定为考核不合格，按照有关法律法规规章的规定处理。考核结果同时报送XX县卫生局。第十五条 医院为每位医务人员建立医德档案，考评结果要记入医务人员医德档案。第四章 附则第十六条 医院行政管理人员、其他专业技术人员、工勤人员的考评办法参照本办法执行。第十七条 本16、实施细则由XX县精神病医院行风建设及医德医风考核领导小组负责解释。附表一：医务人员医德医风量化考评表（试行）考评项目基础得分考评具体内容加分项目减分项目救死扶伤，全心全意为人民服务10分加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神。1.积极参加各种突发事件的医疗抢救工作，每次1分，但总分不超过3分；表现突出获行政部门表彰的加5分；2.先进事迹、典型正面事迹在省级、市级和县级新闻媒体报道属个人的，每次分别加3、2、1分，每人最多加5分；属集体的，有关人员每次各加2、1、0.5分，每人最多加5分。同一事例重复报道的，以加分高的一17、次计算，不重复累计。3.每收到一次表扬性的信件、锦旗、镜匾，对受表扬者加1分，最高不超过3分；表扬的对象是集体的，直接参与过表扬所指事项的有关人员各加1分，每人最高不超过3分。4.见义勇为，为维护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受到本单位或上级有关部门表扬的，加5分。5.被评为本单位先进工作者的（不包括各种单项表彰，下同），加2分；被市、县卫生行政部门评为先进工作者的，加5分；被评为县、市级劳模的，加10分；省级劳模的，加15分；全国劳模的，加20分（被评为全省或全国卫生系统先进工作者的分别按市级或省级劳模加分）。6.科室被评为本单位先进集体的（不包括各种单项表彰，下同），科室主任和护士长各加218、分；被评为市、县级先进集体的，各加4分；被评为省级先进集体的，各加6分；被评为国家级先进集体的，各加10分。1.不认真学习政治理论，无故不参加单位组织的各项学习、活动，每次扣3分；2.无故迟到或早退，每次扣3分；3.旷工每次扣10分；4.上班时擅自离岗、串岗每次扣3分；从事与本职工作无关的活动的，每次扣3分。5.无正当理由不服从工作安排，或因工作拖拉，不按时完成工作任务的扣5分，造成严重后果的扣10分。增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。尊重病人的人格和权利，为病人保守秘密10分平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者；1.纠正他人因违反医学保密规定和保护性医疗制度而挽回不良影响19、的，每次加1分，每人最多加3分。1.对待病人有厚此薄彼现象，被投诉经核实的扣5分；2.泄露病人的医疗秘密，造成不良影响，扣5分，情节严重的扣10分。尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密在应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系10分服务热情周到，态度和蔼可亲，做到“热心、耐心、爱心、细心”；1.对在工作岗位上无端受到病人及家属谩骂、殴打仍忍辱负重，继续履行职责的，视情况加5-10分。1.被投诉服务态度差，有生、冷、硬、顶、推现象，经核实的扣5分；造成较坏影响的扣10分；性质恶劣、严重影响医院形象的扣20分；2.上班着20、装不整洁、不挂牌上岗、语言不文明每次扣3分；3.不落实首诊负责制或首问负责制的，每次扣5分。4.与服务对象发生争吵，且引发争吵的主要原因在医院工作人员本身的扣5-10分；主要原因在服务对象的，根据情节轻重扣2-5分。着装整洁，举止端庄，语言文明规范；认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。遵纪守法，廉洁行医15分坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故；1.坚决抵制商业贿赂，自觉拒收与工作相关的任何形式的回扣，或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴党办的，每次1分，但总分不超过5分；2自觉拒收病人及家属给予的“红包”、礼品等财物，或按规定21、把难以拒收的财物全部及时上缴党办的，每次1分，但总分不超过5分；3.检举他人收受各种回扣、开单提成、擅自接受资助，经查属实的，加10分。1.违反卫生管理法律、法规、规章开展诊疗活动（包括超范围执业）或者技术操作规范的，每次扣10分；2.因工作不认真造成医疗事故，负次要责任的当事人每次扣1015分，负轻微责任的当事人每次扣510分。3.违反规定，私自外出行医的每次扣10分。坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式商业贿赂，严格执行十个严禁规定；不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料；不违反规定私自外出行医。因病施治，规范医疗服务行为22、15分坚持合理检查、合理治疗、合理用药； 1.违反处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则及其它药物指导原则、指南使用药品的，每次扣5分；2.不执行诊疗规范给病人作检查检验的，每次扣5分；3.有开大处方行为的每次扣5分；4.违反医疗服务和药品价格政策，多收、乱收、分解项目收费或者私自收取费用，情节严重的，属科室的，科室主要负责人和当事人各扣5分；属个人工作失误造成多收的，扣个人3分；情节严重的，科室主要负责人和当事人各扣5分。认真落实有关控制医药费用的制度措施；严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。顾全大局，团结协作，和谐共事10分服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医23、疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动；1.参加单位组织的义诊活动，每次加0.5分，但总分不超过3分；2.参加卫生系统支农、援外项目，连续工作超过1个月（含1个月）但不足3个月的，加5分；超过3个月（含3个月）但不足半年的，加10分；超过半年（含6个月）以上的，加15分；因工作表现突出收到行政部门表彰的另加20分。1.无正当理由不参加社会公益活动扣5分，造成严重后果的扣10分；2.故意捏造或歪曲事实，诬告陷害他人，损害单位及他人名誉的扣10分；3.科室之间或同事间闹不团结，工作受到严重影响的扣科室当事人10分，造成严重影响的扣15分。团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，24、互相勉励，互相配合，取长补短，共同进取。无闹纠纷现象。严谨求实，努力提高专业技术水平10分积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平；1.有发明创新或开展新项目、新技术获行政部门表彰的，加4分；属于集体发明创新的，取前3名者加分；2.在工作中责任心强、认真细致，及时发现、指出他人的工作差错，从而避免出现医疗差错或责任事故的加2分。1.工作中出现一般差错、未造成不良影响的扣3分；2.发生较大差错、造成不良影响的扣10分。增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。七、医院医德医风监督管理主要措施1. 院内医德医风建设监督制约机制1.1 医德医风考核档案25、1.2 病人、医院工作人员满意度调查表1.3 门诊、病区设立意见箱和意见薄1.4 办公室设立举报与投诉电话 1.5 工休座谈会2. 院外医德医风建设监督制约机制2.1 聘请院外社会监督员进行日常监督2.2 每年12次召开院外监督员座谈会2.3 建立病人走访及信函回馈制2.4 设立院长信箱2.5 欢迎新闻舆论监督八、医院“三重一大”事项决策制度为认真贯彻落实中共中央建立健全惩治预防腐败体制实施纲要和省、市、县有关党风廉政建设与反腐纠风工作要点，进一步加强医院党风廉政建设，强化关于重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用(简称“三重一大”)方面的管理和监督，规范“三重一大”事项决策流26、程，特制定本制度。1. “三重一大”事项的主要内容1.1 重大事项决策：1.1.1 医院的办院方针、指导思想、培养目标；1.1.2 医院改革、发展的重大问题及医疗、教学、科研、行政、基建、后勤管理等重大事项；1.1.3 部门和科室岗位设置、调整及人员编制；1.1.4 重要规章制度的制定、修改及废除；1.1.5 年度财务预算、年度进人计划、年度医疗设备及物质采购计划；1.1.6 涉及职工福利的重大事项和有关办法；1.1.7 国内外重大合作、交流事项以及选拔派遣员工进修学习等；1.1.8 重大问题及突发性事件的处理决策；1.1.9 其他应当提交讨论的重要问题。1.2 重要干部任免: 1.2.1 医27、院中层干部任免、重点岗位管理人员的调整、聘用等； 1.2.2 专业技术职务人员的聘用；1.2.3 高级专业人才的引进；1.2.4 确定中层后备干部人选、学科带头人与后备学科带头人人选。 1.3 重要项目安排: 1.3.1 医院发展和基本建设规划； 1.3.2 合同标的50万及以上的基建、安装工程项目； 1.3.3 总务物资、医疗耗材、固定资产(含医疗设备)标的10万元及以上的采购项目； 1.3.4 其他重要项目安排。 1.4 大额资金使用:一次性投入在10万元及以上的资金运作。 2. “三重一大”事项应遵循的原则凡“三重一大”事项必须经过党政联席会或院长办公会集体讨论决定，必要时提交职工代表大28、会审议通过，并在一定范围内公示。医院领导集体讨论“三重一大”事项，应遵循以下原则：2.1 民主集中制原则:对讨论的问题，必须有应参与人员的半数以上同意，方可通过;当不同意见相持时，应暂缓作出决定，经充分酝酿后，再进行表决。2.2 实事求是原则:必须尊重客观，符合实际，有利于医院的改革、发展和稳定工作。 2.3 合法原则:不得违反国家法律法规。 2.4 保密原则:对未通过和有限定范围的，不得擅自传播。 3. “三重一大”事项的决策程序3.1 重大事项决策程序。1. 相关职能部门根据政策，结合医院实际，经过充分协商和酝酿，拟出具体方案。2. 提交医院党政联席会议或院长办公会议研究决定，下发实施方案29、。涉及医院发展规划、重要制度实施、职工切身利益的重大问题需提交职工代表大会讨论决定。3.2 重要干部任免程序。 根据党政领导干部选拔任用工作条例及相关规定，选拔任用干部，采取民主推荐与组织任命相结合的选拔方式进行，其主要程序是:拟定公布职数公开报名、民主（组织）推荐资格审查竟聘演讲民主测评组织考察任前公示由党政领导进行任前谈话发布任命文件。3.3 重要项目安排程序。 3.3.1 通过职能科室分管院长院长办公会这一流程，提出立项报告。 3.3.2 由招标领导小组根据有关招投标章程，审查招标立项工作，组织落实招标事宜，向院长办公会通报招标结果。3.3.3 凡重大项目招标，需要进行全面考察，写出考察30、论证报告，医院纪检监察部门负责进行监督。 3.3.4 重要项目具体要求: A.药品参加省招投标中心统一组织的集中招标采购工作，实行网上采购；B.基建项目50万以上(包括50万)的按预标执行程序审批，并委托县招投标中心等有资质的招标代理机构公开招标；C.总务物资采购10万元以上(包括10万)的实施院内招标；D.凡购置单价在5万元以上的医疗设备，由设备科会同使用部门进行论证，由医院设备管理委员会讨论通过，经院长办公会审定，并报县卫生局审批同意后组织实施，医院设备物资采购小组招标。E.列入部门集中招标采购的一次性医疗用品参加市、县招投标中心统一组织的集中招标采购工作，其它一次性医疗用品的采购，由设备31、科具体负责招标、采购事宜。3.4 大额度资金使用程序。 3.4.1 使用部门提出资金使用计划、方向、额度；3.4.2 财务科科长审查，签署审查意见；3.4.3 分管领导，审阅，提出具体意见；3.4.4 院长办公讨论通过；3.4.5 法定代表签署意见。九、社会监督制度1. 医院设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2. 每月向病人发放意见征求表，进行满意度调查。3. 聘请社会监督员，每年1-2次召开座谈会，征求意见。4. 建立医院与医疗联系单位的联系制度，听取和了解所在单位的反映和意见。5. 医院实施下列公开制度：5.1 上岗人员必须佩戴有姓名、照片、工号、职务（职称）的胸牌。5.2 公开卫32、生部制订的医务人员医德规范及实施办法规范上墙。5.3 公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格和自费药品品种。5.4 实行住院病人一日清单制，门诊病人费用清单制。5.5 公开专科门诊姓名、职称、门诊时间。十、行政会议制度(一)党政联席会1时间：每季一次，遇特殊情况，可以临时召开。2参加人员：党政领导班子成员、院办主任、党办主任。 3主持人：院长或党总支书记(根据会议内容由院长、书记商定) 。4议事范围： 41 研究贯彻上级党委和政府的重要文件、重要会议精神、重大工作部署。 42 研究决定医院事业发展战略、中长期发展规划和医院业务工作的重大事项以及本单位重要规章制度。4333、 研究决定医院干部队伍建设、精神文明建设、党风廉政建设、行风建设等重要事项。 44 研究向县卫生局的重要请示、报告，研究落实上级交办的重要事项。 45 研究决定医院的机构设置及调整、职责分工、职能划分等事项。46 研究决定干部的选拔任用和人员调配、任免、奖惩等有关事项。 47 需要党政联席会议讨论决定的其他重要事项。 (二)院长办公会1时间：每月一次，遇特殊情况，可以临时召开。2参加人员：医院行政领导班子成员、办公室主任。 3主持人：院长。 4议事范围：传达上级指示，研究和安排医院重要工作。 41 传达、研究、贯彻上级党委、政府、卫生局召开的有关会议精神。研究确定本单位工作目标责任、年度工作重34、点，研究通过本单位规章制度和业务工作制度。42 研究通过全局性、综合性文件、上级业务主管部门规范性文件的实施意见等。 43 研究本单位工作会议和其他重要会议的准备事项。 44 研究解决医院工作中的难点问题和重大突发事件的处理，讨论决定有关对策。 45 研究确定本单位年度预算资金安排、使用及执行情况；基本建设项目、有关重大业务建设、设备购置等项目的资金安排以及规划和实施；有关奖金分配和职工福利等重大事项。46 研究确定本单位科室与专业的设置、调整方案、学科建设和有关人事安排。 47 研究处理本单位日常工作中的重要问题。 48 研究其他需要提交院长办公会议讨论决定的事项。 (三)院务会（职能科室主35、任办公会议）1时间：每2周召开一次。2参加人员： 院长、书记、副院长，各职能科室负责人。 3主持人：院长(或受委托的副院长)。 4议事范围:：41 传达学习上级有关重要文件和重要会议精神；42 按照院党政联席会议、院长办公会议决定，部署全院工作； 43 讨论和交流医院思想、作风、业务建设方面的情况；4. 4 对重要工作和重大问题进行内部情况通报。 (四)院周会1时间：每2周召开一次。2参加人员：党政领导班子成员，工会主席、各职能科室和管理科室负责人、各科室负责人及护士长。3主持人：院长(或受委托的副院长)。 4会议内容：传达上级指示，总结上周工作，布置本周工作任务。 (五)科周会1时间：每周一36、次(或二周一次)。2参加人员：全科职工。 3主持人：由科主任或护士长主持。 4会议内容：传达上级指示和院周会精神，布置相应工作。 (六)病区晨会1时间：每日早晨上班15分钟内召开。2参加人员：病区医护人员。 3主持人：由病区负责人或护士长主持。 4会议内容：进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。(七)病区医患座谈会1时间：每月召开一次。2参加人员：病人(或家属)代表、病区医护代表。 3主持人：病区护士长。 4会议内容：听取并征求住院病人对医疗、护理、生活等方面的意见和要求，交流感情，增进了解，加强医患沟通，提出改进措施。同时做好记录。(八)职代37、会1时间：每年至少召开一次。2主持人：由工会负责人主持。 3参加人员：医院职代会正式代表、列席代表、特邀代表。 4会议内容：审议院长工作报告、财务预决算报告、审议通过医院管理的有关规定。 十一、医院总值班制度 1医院总值班人员由院领导和职能部门、管理科室负责人组成。总值班负责处理医院24小时内非办公时间的医疗、行政、后勤等管理工作，及时传达处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接有关未办事宜。2医院总值班遇有突发事件或重要抢救任务，立即报告院领导，并到现场组织协调。 3医院总值班负责检查值班工作人员在岗工作情况。 4医院总值班要按时交接班，认真填写总值班工作记录，值班时不得擅自离岗，因特殊情38、况不能值班或需调班，需经办公室同意。5医院总值班人员在值班期间保证通讯联系畅通，总值班联系电话86965966（内线5966）、手机681313（虚拟号）。 十二、医院请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。2有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术等首次临床应用时。3紧急手术而病员家属不在时。 4发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。 5收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 6发生严重影响正常医疗秩序的群体事件或严重医疗纠纷39、时。7发生药品、器材或其他物品丢失或损坏，且数额较大或发精神麻醉药品丢失时、重大经济开支报批时。8增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 9工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受援外任务时。 10参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 十三、医院领导深入科室制度1经常深入科室调查研究。11医院领导干部要经常深入所分管或所联系的科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，总结推广先进经验。12深入科室，重点抓医疗、护理、后勤保障以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，及时提出及落实整改意见，改进工作。13参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关40、业务活动等。2医院领导行政查房。 21医院领导、各相关职能科室负责人定期参加行政查房，重点检查医疗、护理、行政后勤保障等方面的工作情况，听取病员和科室员工的意见和要求，发现问题及时解决。22行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。23行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期内给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作。医院领导行政查房后科室大事记录本要有详细记载，包括科室所提问题、领导的分析指示等。31医院领导班子集体至少每季度一次，召开专题研究医疗质量与安全管理的工作会议，并有记录。32紧密围绕医疗质量与安全41、管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。33每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次、多种形式的工作会议。十四、医院奖惩条例第一章 总则第一条 为使医院管理逐步实现科学化、制度化，增强全体员工的主人翁意识和工作责任感，规范言行，弘扬正气，鼓励先进，努力营造积极向上的医院文化氛围，不断增强医院凝聚力，在有关规章制度、规定的基础上修订本条例。第二条 本条例分总则、行政后勤、医疗管理、科研教育管理、附则五个章节。第三条 本条例适用于本院在岗工作人员，条例规定的奖42、励和处罚措施由全院职工集体讨论决定，有关行政处罚的具体实施由医院奖惩委员会讨论决定，院长有最终的决定权。第二章 行政管理第一节 奖励第四条 设立先进集体奖和先进工作者奖。医院根据各科室及职工的年度工作情况，评选年度先进集体和先进工作者，医院给予表彰奖励。第五条 对有以下情况之一的，给予一定的经济奖励。1积极抢救、保护公共财产，使国家和人民利益免受重大损失的，奖励3003000元。忠于职守、严守制度、敢于同严重违法失职行为作斗争、检举揭发犯罪分子有功者，奖励3003000元。2在提高医院管理水平和医疗质量方面有改进措施，付诸实施后，取得显著成效的，奖励3003000元。对提出合理化建议，使医院增43、收或节支效果明显的，经科室（部门）提出，有关人员鉴定，院部批准，奖励200-500元。3医院工作人员受到病人来信表扬和送锦旗(镜框)每次奖励50元；病人直接通过新闻媒体表扬每次奖励300500元。第六条 工作人员为医院争光，代表医院参加县级以上业务竞赛的获奖者，医院给予配套奖励1000元。在各类学会质控中心组织的活动中获市级以上奖励，医院配套奖励1500元。第七条 非业务类竞赛荣获县级以上奖项者，医院按1：0.5配套奖励。第八条 在工作岗位上无端受到病人指责谩骂能忍辱负重，继续履行职责的，奖励5001000元，全院点名表扬。第二节 处罚第九条 处罚分为行政处罚和经济处罚两大类。行政处罚分为通报44、批评、警告、记过、降职、留用察看(察看期为一年或半年)、解聘、开除等。经济处罚分为扣奖、罚款等。第十条 医院工作人员凡被投诉有过错者，经奖惩委员会确认，处罚标准如下：1被病人或家属投诉到院部、县卫生局、信访局、县长热线者，一次扣当事人150元。2与患方发生斗殴者或同事之间发生斗殴，视情节一次扣奖5001000元，由此带来的医疗费用等，由当事人承担，并在院内通报批评，年度考核合格以下，情节严重的给予警告直至开除处分；发生在工作场所扣科室负责人200500元。3职工在工作时间争吵，造成不良影响，发现一次，当事人扣200元。第十一条 医院个人或科室因医疗和服务不当被新闻媒体点名曝光，影响医院声誉的，45、当事人及科室取消评先资格。经查实存在过错的，处罚标准如下：1个人被新闻媒体曝光，扣当事人5001000元；由党政联席会议讨论与年度考核挂钩，并给予相应的行政处罚。2科室、诊疗组或科里单元集体被新闻媒体曝光，经院长办公会讨论决定，扣发科室当月总奖金的1020%。 第十二条 医院工作人员收受“红包”、回扣者，一经查实，给予严肃的批评教育，责令作出书面检查，追缴“红包”、回扣，取消当年晋升专业技术职称和评先评优资格并根据情节轻重给予处理：1金额不满500元(含本数，下同)的，扣发13个月绩效工资，给予院内通报批评。2金额在500元以上不满1000元的，扣发46个月绩效工资，给予行政警告处分。3金额在46、1000元以上不满5000元的，或者年内收受“红包”、回扣两次以上者，扣发712个月绩效工资，当年考核定为“不合格”，低聘现任专业技术职称一级，低聘期一年并给予行政记过处分。4金额在5000元以上不满10000元的，停止执业活动并给予待岗和行政记大过处分。5金额在10000元以上者，给予解除聘用合同或者开除处分。 以上行为依据中华人民共和国执业医师法第37条提请卫生行政部门予以相应处理。严重的(如构成贪污、受贿、索贿者)移交司法部门处理。第十三条 开假诊断证明、出具假报告等医疗文书者，造成影响者，扣当事人500元，并全院通报批评，取消当年评优资格。第十四条 工作人员上班(以在规定时间内到达岗位47、为准)无故迟到、早退者和出专家专科门诊无故迟到、早退或停诊事先无安排者，发现一次扣奖100元。未征得科主任、护士长同意，擅自调班、修改班次、脱岗者，发现一次扣100元。第十五条 上班时间在工作场所的电脑上玩游戏，查实一次扣200元；安装电脑游戏被查实，每台扣科室1000元；擅自在科室电脑安装使用光驱、软驱、U盘、外接个人电脑者，发现一次扣2000元；造成医院网络安全事故的，由奖惩委员会会议讨论，追究个人及科室负责人责任，从严处理。第十六条 医院工作人员在门急诊、病区医疗区域(包括各类医生办公室) 吸烟，查到一次扣奖100元；凡在易燃、品爆场，如仓库、氧气间等吸烟者，查到一次扣500元。 第十七48、条 医务人员上班期间未按规定着装，未佩戴工牌上岗、非食堂工作人员穿工作衣进食堂者，发现一次扣50元。第十八条 医院规定参加的各类学习、会议，工作人员无故缺席者，一次扣50元。医院及科主任组织的各类检查，相关人员无故不参加，一次扣50元。第十九条 中层干部不及时传达、不认真执行医院下达的工作任务，发生一次扣相关主任、护士长200元；中层干部外出三天以上(含三天)未按规定办理相关手续的，每次扣100元。第二十条 科室考勤由科室负责人负责，考勤不全或不按规定考勤的，发现一次扣100元，弄虚作假的扣500元。第二十一条 严禁利用病、事假外出搞第二职业，违者解除聘用合同或给予辞退建议处分。第二十二条 医49、院的仪器设备及手术材料，未经院部同意，擅自外借，每查到一次罚2000元。第二十三条 以谋取个人好处为目的，将病人介绍到其他医疗单位检查、治疗的，每查到一次罚款5000元。情节严重的，由奖惩委员会会议讨论给予相关行政处罚。 第二十四条 凡向病人出售物品、药品等，按出售金额10倍进行罚款，情节严重的，由院党政联席会议讨论，对当事人给予行政处罚。第二十五条 未经院长批准者，未办缴费手续，擅自给予拍片、透视、检验、特殊检查等其他辅助检查、以及无处方发药者，追回漏收款，再处检验检查科室或药房5倍罚款。第二十六条 凡住院病人逃欠费的，由院“医疗欠费审核小组”进行审核，对不合理医疗欠费金额从相关科室(或个人50、)当月奖金中扣除。第二十七条 各科主任、护士长按照医院规定的要求，设立各种登记本、记录本，凡不按照规定建立登记本、记录本或记录不符合要求的，每本/次扣科主任或护士长50元。第二十八条 院领导和职能管理科室对临床科室和职工以书面提交的要求解决的问题，一般问题在三个工作日给予答复，特殊情况不超过15天给予相关人员答复，如不按规定时间给予答复，扣相关领导和职能科室200元，影响较大的，由奖惩委员会讨论决定，加重扣奖金处理。第二十九条 有下列情况，未向院领导和相关职能部门请示报告，查到一次，扣责任人100元，对引起严重后果者，由奖惩委员会讨论决定加重处罚。1发生严重工伤、重大交通事故、超过3人及以上的51、中毒及必须动员全院力量抢救病员时；2凡有重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新技术时；3紧急手术而病人家属或单位领导不在时；4发生医疗纠纷或重大争议，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品过期、变质时；5擅自参加院外进修学习或接受外院进修人员等；6突发公共卫生事件不报告者；7擅自接受媒体采访未报告、产生负面影响的。 第三十条 食堂发生食物中毒，按食品卫生法的有关规定处理。第三十一条 后勤工作人员当班期间接到紧急抢修请求， 15分钟内未赶到现场者，扣当事人奖金100元，如果因此造成医院较大损失，由院务会讨论，加重扣奖处罚。后勤人员在服务中，因工作质量和服务态度受职工投诉者，经查实一次扣当事52、人奖金150元。第三十二条 驾驶员未经批准私自出车，发现一次扣奖300元。第三十三条 科室物资管理不善账物不符，查到一次扣科室100元，财务保险箱超过现定存款数，或存放私人钱物，扣当事人500元。第三十四条 对违反综合治理、计划生育、爱国卫生等方面内容的，按有关规定处理。第三十五条 职工汽车违规停放，查到一次扣奖100元。第三十六条 安全管理缺陷，下班后科室门窗、电灯、电器、水龙头等未关，造成科室安全隐患的，发现一次扣奖50元。第三十七条 公家电炉私用或违规使用电饭煲等电器，发现一次扣科室100元。第三十八条 损坏医院公共财物的，由院务会讨论按一定比例进行赔偿，故意损坏公共财物全额赔偿或加倍赔53、偿。 第三十九条 发生火灾、治安或刑事案件的，按医院治安保卫工作条例处理。第四十条 仪器设备管理使用、维修登记不全，每少一次扣50元；不遵守操作规程或工作不慎造成仪器设备损坏，发现一次扣2001000元；维修费用超过10000元，提请医院奖惩委员会讨论处罚。第三章 医疗管理第一节 奖励第四十一条 医务人员发现纠正重大事故隐患，避免了重大事故发生，由科室上报，经医务科查实，并经医院安全领导小组讨论通过的，每次奖励5002000元，全院通报表扬，年终考核优先评优。第四十二条 住院病历经二级以上病历质控检查，若检查得分：98分每份奖励200元，96分每份奖励100元，入院录书写者：经治医师：主管医生54、：科主任奖励比例为2.5：2.5：2.5：2.5。第四十三条 门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：48分，每份奖励50元。第二节 处罚第四十四条 住院病历经二级以上病历质控检查，若检查得分：85分且90分，每份扣200元；80分且85分，每份扣400元；75分且80，每份扣,600元；75分每份扣1000元，全院通报；入院录书写者：经治医师：主管医生：科主任处罚比例为2.5：2.5：2.5：2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差3分或扣分理55、由三处以上不一致，每份扣院级质控医师100元。第四十五条 所有运行病历的检查，亦可按XX县精神病医院运行病历检查评分表作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。第四十六条 门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：42.5分且45.0分，每份扣50元；40.0分且42.5分，每份扣100元；37.5分且40.0分，每份扣150元；37.5分，每份扣200元，全院点名批评。 第四十七条上述规定的经济处罚，如经整改连续三个月未出现同样违规行为，则返还当事人或科室之前三个月所扣金额。第四十八条 住院病历每丢失1页扣200元，丢56、失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室5元。第四十九条 下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。住院医师每年延期提交12份以上出院归档病历，延期聘任中级职称。第五十一条 传染病报告卡院内自查漏报1例扣50元，院外检查漏报1例扣100元；慢病报告卡院内自查漏报1例扣50元，院外检查漏报1例扣100元；死亡病例漏报1例扣100元。第五十二条 院感考核：院内感染病例漏报1例57、扣100元；发生医院感染暴发事件未及时报告的，扣所在科室负责人500 元，产生严重后果者，按医院感染管理办法有关规定处理；检查发现明显违反院感管理规定行为的，每次扣50-200元。第五十三条 护理质量奖惩管理1.每季护理工作满意度经护理部测评：98分，科室奖100元；个人满意度5张奖励100元；3张有出现不满意选项的问卷，科室扣100元。2. 经医院压疮小组评估，带入或难免性压疮（III期）治愈者，奖励50-200元（需提供相应基础资料）。3. 发生护理并发症（压疮、烫伤、跌倒/坠床），经护士长会议讨论根据不同情况扣100-500元。4.常规质控项奖惩：4.1各病区八项质控（病房管理、基础护理58、危重病人质量、专科护理、急救、安全护理、消毒隔离、运行病历）；ICU二项质控（专科质控项目+运行病历）；其他特殊护理单元（急诊输液科、手术室、供应室、血透室、分娩室）均与每月各科奖金挂钩。4.2定95分（合格）为满分。得分95分者扣奖，扣奖金额按照医院奖金分配方案规定的各科护理所占百分比，结合质控分，计算出各科实际所得百分比；上报财务科，由财务科按照各科奖金数及所得护理百分比计算扣奖金额。5. 存档病历质控复评得分98分每份奖励100元；医师-科主任-医务科(总值班) -院领导 -卫生局。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。当事科室、医务人员须在12小时内59、就事件经过递交书面报告，科室同时提出初步处理意见，上报医务科。5纠纷处置：51 当事科室或医务科（医疗安全办）负责接待，听取患方意见，告知患方有关医疗纠纷处置的具体办法和程序，妥善答复患方的咨询和疑问，引导患方依法解决医疗纠纷；52 患方要求协商的，医院应当告知其推举不超过5名代表参加协商。53 医务科（医疗质控办）组织科室负责人查找原因，同时对患方反映的问题进行调查核实。就纠纷的医疗行为组织专家会诊或者讨论，并将会诊或者讨论的意见向医院领导汇报。医院领导、医务科与科室主任共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。54 医务科通知医院的法律顾问到场，参与医疗纠纷的处置。55 职能部门人60、员、患者或其家属共同在场的情况下，立即共同对现场实物及相关病历资料进行封存和启封。封存的病历、实物由医院保管。56 患者在院内死亡的，尸体应当立即移放太平间或移放殡仪馆；死者近亲属对死因有异议的，应动员家属进行尸体解剖，并在病历中记录。（五）重大医疗纠纷应急处置预案的响应与终止响应：医院出现重大医疗纠纷事件后，立即启动应急处置预案。重大医疗纠纷应急处置领导小组负责承担纠纷现场处置指挥、协调工作，各应急小组按职责要求妥善处置纠纷，同时报告当地公安机关、卫生局、医疗纠纷人民调解委员会。终止：医疗纠纷引发的突发性事件得到有效控制，医院正常医疗秩序恢复后，医患双方通过协商、或进入调解、诉讼等途径，应急61、预案响应终止，转入一般医疗纠纷处理程序。医疗纠纷处置结束后，重大医疗纠纷应急办公室及时向卫生局提交医疗纠纷总结报告，如实反映医疗纠纷发生经过及调查处理结果。七、医院感染暴发事件处置预案为预防、控制和消除医院感染暴发事件的发生，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护患者和医务人员身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、医院感染管理办法等法律、法规的规定，结合本院实际，制定本预案。（一）基本概念：1.医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医62、院内获得的感染也属医院感染。2.医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。3.疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。（二）、医院感染暴发流行疫情分级：I级: 5例及以上疑似医院感染暴发;3例及以上医院感染暴发。级: 5例及以上医院感染暴发;由于医院感染暴发直接导致患者死亡;由于医院感染暴发导致3人及以上人身损害后果。级: 10例及以上医院感染暴发;发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重63、后果的医院感染。（三）处置、报告流程（见附件1）（四）医院感染暴发处置小组: 1医院感染管理委员会主 任：分管院长副主任：院感科主任委 员：医务科科长质控办主任护理部主任防保科主任内科主任设备科科长总务科科长 2医疗救治小组：组长：分管院长组员：院感科主任医务科科长护理部主任大科主任呼吸科主任重症医学科主任感染科主任急症医学科护士长（五）报告制度1临床医生发现医院感染病例应及时填写医院感染报告卡。2当发生下列情况时，应在24小时内报告科室主任、护士长、医院感染管理科。2医生或护士发现有3例及以上医院感染聚集性病例；22 检验科发现某种细菌的检出率增高；23 医院感染管理科监测发现有医院感染暴发64、苗头；24 任何科室发现有原因不明感染的病人。3当发生下列情况时，科室应尽快报告医院感染管理科，医院感染管理科应尽快报告分管院长和医院感染管理委员会，医院感染管理委员会组织讨论确认后，于发现后12小时内报告县卫生局、县疾病预防控制中心。31 5例以上疑似医院感染暴发；32 3例以上医院感染暴发; 33 由于医院感染暴发直接导致患者死亡; 34 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。当发生下列情况时，科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即报告分管院长和医院感染管理委员会，医院感染管理委员会马上组织讨论确认后，于2小时内报告市卫生局、市疾病预防控制中心。4110例以上的医院感染暴发65、；42发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; 43可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5. 医院发生的医院内感染属于法定传染病的，应按照中华人民共和国传染病防治法报告和处理。（六）处置预案1医院感染管理科接到科室疑似医院感染暴发或医院感染暴发报告后，立即进行调查核实，如确认医院感染暴发，则立即报告分管院长及医院感染管理委员会。2医院感染管理委员会在接到报告后立即组织相关人员讨论，从控制感染传播范围，降低感染造成危害出发，制定全面调查、隔离、控制及治疗措施，分别由医院感染管理科、医务科、护理部分头协调行动，落实到位。（具体各部门职责见附件2）3积极查找感染源及引起感染的可能因素，对感染66、病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查，同时配合卫生局及疾病预防控制中心对感染病人周围环境等进行必要的流行病调查。4及时隔离病人，必要时隔离密切接触者及高危人员，按照消毒隔离规范进行消毒处理。积极治疗感染病人，认真做好医护人员自身防护，避免感染的继续蔓延。5医院感染暴发处置期间，医院感染暴发处置小组每天汇总处置结果及进展情况并报医院感染管理委员会，随时对控制效果进行评价，并确保各项控制措施的有效落实。遇有本院力量或设备不能解决的问题时，可以请院外有关专家或部门指导以协助控制疫情。6在医院感染暴发处置期间遇到的其它问题，如设备、总务、药剂、消毒药械等，相关科室要认67、真配合，协助解决。7医院感染暴发流行控制后必须全面回顾总结整个医院感染暴发经过，总结经验教训，制定防范措施并进行整改。8确诊为传染病的医院内感染，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行管理。附件1：处置、报告流程临床发现院感病例及时报告院感科院感科核实流行或暴发专家组会诊、积极医疗救治控制感染源（隔离）、切断传播途径（消毒）、保护易感者（防护）现场流行病学调查、环境学检测、病原学检测医院感染控制总结经验、制定防范措施施报告分管院长、院长医院感染管理委员会县疾控中心、县卫生局报告时限：I级、II级12小时；III级2小时附件2：八、医院突发消防事件应急预案为了保护医院人员、财物安全，及时有效68、扑灭初起火灾和安全疏散人员，将危害控制在最低程度，损失减少到最低限度，确保火灾扑教与安全疏散有序进行，特制订灭火和应急疏散预案。（一）灭火和应急疏散预案组织机构a) 指挥组织与职责：i. 医院防火安全领导小组：总指挥：院长副总指挥：后勤副院长、业务副院长组员：办公室主任、医务科科长、护理部主任、总务科科长、工会主席、医院总值班(在总指挥或副总指挥到场前，由总值班负责现场指挥)ii. 工作职责1. 统一指挥调动火场工作人员、各行动组、义务消防队等相关部门，进行灭火、疏散、救援等工作；2. 根据火场情况变化，适时作出必要决策；3. 协调配合到达火场公安消防队(第三灭火战斗力量)开展灭火行动；协助公69、安消防机构做好火灾事故的调查及善后处理工作。b) 灭火行动组成员及职责：i. 灭火行动组：组长：总务科科长组员：起火点工作人员、保安、义务消防队员ii. 工作职责: 1. 根据火场情况(即起火部位、大势大小、燃烧物质等)，启动防火、排烟、及消防供水等设备；2. 迅速组织起火部门工作人员、各科室义务消防队组成灭火行动组(第二灭火战斗力量)，赶赴火灾事故现场，联合起火现场工作人员(第一灭火战斗力量)进行及时灭火；3. 正确使用灭火设施器材，迅速扑灭韧起火灾，或有效控制火势发展，配合公安消防队(第三灭火战斗力量)实施灭火。c) 通讯联络组成员及职责。i. 通讯联络组：组长：办公室主任组员：总务科科长70、消(监)控值班人员、现场部门人员ii. 工作职责：1. 根据火情状况，及时联络相关人员进行灭火、救援、疏散；2. 保持总指挥与消防部门及各行动组之间的联系，做到上传下达，信息畅通；3. 安排好人员接应消防车到达火场；4. 必要时，安排消控室进行广播疏散或告知相关火灾信息。d) 安全防护救护组成员及职责： i. 安全防护救护组 组长：业务副院长组员：医务科科长、护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长、相关医护人员ii. 工作职责：1. 由相关医护人员组成安全防护救护组；2. 利用急救器械、药品等及时抢救、护理火灾中出现的伤员。e) .疏散引导组成员及职责：i. 疏散引导组 组长：起火部位负责人组71、员:：起火部位当班工作人员和赶到的义务消防队员组成ii. 工作职责：发生火灾时，当班工作人员立即进行火灾扑救，同时组织医生、护士、工友班散人员和物资；医院义务消防队员接到指令，积极配合起火部门人员疏散人员。f) 后勤设备保障组成员及职责：i. 后勤设备保障组：组长：后勤副院长组员：总务科科长、设备科科长、ii. 工作职责：1. 视情况，切断非消防用电源，关闭空调送风系统，关闭氧气管道阀门等；2. 对火灾事故场所水、电等进行现场监察，防止其他电路造成连续火灾发生；3. 随时提供抢救工作所需设施设备及其它后勤保障；4. 调配人员维护通道畅通，引导人员疏散，维护现场秩序；消防系统维保单位技术人员和医72、院提供医院悄防系统技术支持。（二）报警、接警及通讯联络和应急灭火程序措施1 发现火灾，由起火现场工作人员自发形成灭火第一战斗力量。1.1 第一发现火灾的员工，就近使用灭火器材灭火，并呼叫周边员工报警、报告起火部门科室负责人、增援；1.2 赶到现场的员工，距消防栓近的，就近使用消火栓灭火；1.3 距手动报警按钮或电话近的，就近按下手报或利用电话向消控室报誓。电话： ，并提供着火地点、火势大小和有无被困人员等情况，必要时，直接向119火警中心报警；1.4 距安全出口近的，立即引导病员向安全地点疏散；1.5 距板式排烟口近的，就近按下排烟口按钮。2 消控室值班人员接到报警2.1 立即通知保安赶往起火73、地点，加入扑救和救援工作队伍，并及时向消控室反馈火场情况信息；2.2 消控室值班人员报告总指挥、总值班；2.3 总指挥或总值班通知组织专兼职消前队员立即到场扑救火灾，形成灭火第二战斗力量。3 通讯联络组接到火灾指令通知3.1 立即通知本组成员，并迅速安排通知各行动组成员和供水供电部门负责人等迅速到达火灾现场；3.2 如果已向119火警中心报警，应及时安排人员在大门及路口等候引导消防车辆；3.3 保障现场总指挥(总值班)与各行动组及公安消防队之间通讯联络畅通；3.4 必要时，启用院内广播，告知火灾信息。4 总指挥(总值班)到达现场4.1 汇总火场各方面的情况；4.2 按照预案规定的职责任务，指挥74、各行动组进行灭火、疏散和救援等工作；4.3 组织在场人员参与协助灭火、救援和维持现场秩序等工作，协助消防部门做好火灾事故调查及善后处理工作。（三）疏散引导组织程序和措施疏散组成员接到总指挥下达火灾指令后，应立即赶到现场，根据起火部位建筑结构、被困人员所在位置以及疏散通道等情况，按照职责分工，迅速展开疏散救援工作。1 从疏散楼梯向室外疏散人员：1.1 疏散引导人员做好自身防护，按照相对安全、路程短、用时少的疏散路线，引导病员向疏散标志方向撤离；严禁乘座电梯；1.2 优先疏散重症病人、妇女和儿童；1.3 告知病员抓住楼梯扶手，不要拥挤争先，防止挤倒踩压。2 消控室利用应急广播疏散人员3 遇楼梯浓烟75、封路：3.1 向楼顶逃生等待救援；3.2 退居室内自救逃生、等待救援；3.3 可采取必要的破拆措施，或利用梯子、绳索等将被困人员救出；3.4 疏散到相对安全部位，向外部发出求救信号，等待公安消防救援。 4 清点疏散人员，如被困人员安全疏散后，在安全条件允许的情况下，应组织人员尽快将重要资料或贵重财物等撒到指定安全地带。火灾事故应急预案流程发 生 火 灾 事 故现 场 工 作 人 员 报 告现场人员组织扑救 消控中心电话：火警电话：119 从疏散楼梯向室外疏散人员按职责分工或疏散预案引导人员疏散消控室利用广播引导疏散人员楼梯浓烟封路 退居室内向楼顶逃生等待救援 自救逃生等待救援九、医院大面积停电76、事故应急预案（一）制定目的为应对医院突发性大面积停电事故，迅速有序地组织和恢复供电，确保病人生命安全和减少财产损失，保证医院用电畅通，促进事故应急工作的制度化和规范化，依据国家相关法律法规，结合我院实际情况，制定本预案。（二）适用范围本预案所称“大面积停电事故”是指因严重自然灾害重要设施损坏或遭受破坏等原因造成突发性的全院大面积电力系统安全防线失效，电网发生大面积瓦解或崩溃的事故。（三）应急原则大面积停电事故处理工作贯彻“预防为主，常备不懈”的方针，遵循“统一领导，完善机制，明确责任，加强合作，快速发应，措施果断”的原则。（四）组织机构医院成立大面积停电事故应急领导小组，下设应急抢修队。1.医77、院大面积停电事故应急领导小组组 长：分管院长副组长：总务科科长职责：1.1 做好日常安全供电工作，落实安全生产责任制，防范大面积停电事故发生。1.2 发生大面积停电事故时，及时做好停电事故应急工作，尽快恢复供电。1.3 根据大面积停电事故严重程度，决定启动和终止应急预案。1.4 及时向上级报告事故情况。1.5 必要时请求外力支援。1.6 领导小组组长是履行本预案规定的第一责任人。成员单位应在领导小组的统一指挥下，各司其职，各负其责，通力合作，做好大面积停电事故时的社会综合应急工作。2.应急抢修队队长：总务科科长成员：总务科成员、维修电工职责：发生事故时，组织人员实施救援行动；向指挥小组汇报事故78、情况，必要时向供电部门发出求援请求，事后总结应急救援工作经验教训。（五）应急程序1 后勤部门电工班应急程序1.1 计划性停电应急程序1.1.1 电工在接到供电公司通知停电的电话或以其他形式的停电通知时，必须问清楚停电的时间，停多长时间及停电原因，做好记录，如不在本班次，应在交接班时交接清楚。1.1.2 通知应急领导小组组长（夜半通知总值班人员），说明停电的原因，具体停电时间，停多长时间，并做好备用第二电源的准备工作。1.1.3 如在正常工作时间内，在时间允许的情况下，应由人事行政部以书面形式向各部门发出通知。1.1.4 如时间紧急，应在接到供电公司的通知后，立即通知应急领导小组组长（夜间通知总79、值班人员），说明情况，由人事行政部向各部门发出通知，重要科室要跟科主任护士长讲清停送电的时间，并制定好停送电计划。1.1.5 在停电前30分钟到配电室，做好切换备用第二电源的前期检查。停电时要在15分钟中保证备用第二电源的正常启动和输送。1.1.6 当外网停电后，启动发电机电源，保证手术室、ICU、急诊科等重点部门的供电。1.1.7 做好备用第二电源运行记录及恢复市电供电后的记录。1.2 临时性停电应急程序1.2.1 出现临时性停电时，应立即准备切换备用第二电源，保证重点科室的供电。1.2.2 通知应急小组组长或总值班，说明情况。1.2.3 停电后，应立即电话询问供电公司，问明停电原因及停电时80、间的长短。1.2.4 做好备用第二电源的运行记录。1.2.5 医院内部原因停电时，要查明停电原因，是高压电路还是低压电路。如果高压电路出现故障，医院电工立即导入备用电源，应及时与供电部门抢修班联系，尽快恢复，保证用电；如果医院低压电路出现故障时，应快速查明原因，按照操作规定恢复电路。2 临床科室应急程序2.1 各科室接到停电通知后，应该在允许情况下把所有的设备电源切断，待电路恢复正常后再投入使用。2.2 接到停电通知后，立即做好停电准备。如有抢救患者使用备用电源。2.3 突然停电后，立即寻找抢救患者及其运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。并应及时通知电工或总值班。2.4 危重患者81、手术中使用呼吸机的患者平时应在机旁备有简易呼吸器，遇突然停电，医护人员立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。使用电动吸氮的患者，用50ml注射器接吸氮管吸氮。2.5 院内发电机供电前，医护人员则应首先保证病人抢救；护士应沉着镇静，上呼吸机者采用手抱球法，上监护仪者采用人工测血压脉搏，电动吸氮者则采用50毫升注射器接吸氮管抽吸等，严密观察病情变化，其余工作人员则立即电话通知电工，人事行政部，并采用应急灯供照明。2.6 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火防盗。2.7 电梯遇到突然停电后，电梯工作人员要做好乘客思想工作，向外面打电话，用人工方法把所有乘客放出去。（六）保障措施1 电工日常应做好82、发电机的维护保养工作，保证发电机随时投入使用。2 电工平时要掌握供电知识和操作规范，注意操作安全。3 定期检查UPS的性能，确保UPS的正常工作。临床科室常规备有应急灯电筒等照明用物，定期检查，保持完好状态。4 后勤部门要组织进行应急停电演练，每年1-2次，通过演练，使大家熟悉掌握突发停电的应急处置程序，确保病人安全。十、医院大面积停水应急预案（一）编制目的为了应对医院可能出现的供水事故，避免和减少供水事故发生，并在发生事故后能迅速有效的控制和处理，尽量减少人员伤亡和财产损失，缩小由事故造成的停水范围，保证全院范围的正常用水。（二）编制原则在保证出现影响供水的事故时，本着“预防为主、自救为主、83、统一指挥、快速反应、分别处理“的原则，实施有效快捷的抢险抢修和处置，尽快恢复正常供水状态，确保医院正常生产、生活秩序。（三）适用范围本预案适用于院内由于市区计划停水及院内供水管网出现故障导致供水事故时的应急抢险抢修。（四）应急组织机构医院成立大面积停水事故应急领导小组，下设应急抢修队。1 医院大面积停水事故应急领导小组组 长：分管院长副组长：总务科科长组 员：总务科成员、各科室主任、维修工职责：1.1 做好日常安全供水工作，落实安全生产责任制，防范大面积停水事故发生。1.2 发生大面积停水事故时，及时做好停水事故应急工作，尽快恢复供水。1.3 根据大面积停水事故严重程度，决定启动和终止应急预案84、。1.4 及时向上级报告事故情况并向社会公布。1.5 必要时请求外力援助。1.6 领导小组组长是履行本预案规定职责的第一责任人。成员单位应在领导小组的统一指挥下，各司其职，各负其责，通力合作，做好大面积停水事故时的社会综合应急工作。2 应急抢修联系电话： 维修工职责：发生事故时，组织人员实施抢修，并对相应区域水压进行适当调整，停止热水供应和非医疗、生活用水；向领导小组汇报事故情况，必要时向消防、园林等部门发出求援请求，事后总结应急救援工作经验教训。（五）应急程序1 临床科室应急程序1.1 接到停水通知后，做好停水准备，提前储水。告诉患者停水时间并节约用水；给患者备好使用水和饮用水。1.2 发生85、突然停水时，要与维修组联系（电话： ），说明停水情况，维修工须及时查询原因。2 总务部门应急程序2.1 计划性停水应急程序2.1.1 总务科在接到供水公司通知停水的电话或以其它形式的停水通知时，必须问清楚停水的时间，停多长时间及停水原因，做好记录。2.1.2 通知应急领导小组组长（夜间通知总值班人员）、通知院办，说明停水的原因，具体停水时间，停多长时间。2.1.3 如在正常工作时间内，在时间允许的情况下，应以书面形式向各部门发出通知。2.1.4 如时间紧急，应在接到供水公司的通知后，立即通知应急领导小组组长（夜间通知总值班人员），说明情况，向各部门发出通知。重要科室要跟科主任、护士长讲清停、送86、水的时间，并制定好停、送水计划。2.2 临时性停水应急程序2.2.1 出现临时性停水时，应立即电话询问供水公司，问明停水原因及停水时间的长短。2.2.2 通知应急小组组长或总值班，说明情况。2.2.3 医院内部原因停水时，要查明停水原因，及时抢修，在最短时间内消除故障，恢复供水。（六）应急保障1. 应急小组成员应随时保证通讯联系方式畅通。2. 日常做好供水管路、阀门的检查，发现问题及时处理。3. 对维修人员进行培训，使之都能知晓应急供水、布局及操作流程。4. 维修人员实行24小时值班制度，并保证与各科室的联系，做好24小时随叫随到。十一、医院电梯事故应急措施和救援预案为加强对电梯安全事故的防范87、，及时做好安全事故发生后的救援处置工作，最大限度地减少事故造成的损失，维护正常的社会秩序和工作秩序，根据中华人民共和国安全生产法和特种设备安全监察条例的要求，结合本单位实际，特制定本单位电梯安全事故应急救援预案。（一）本预案的适用范围本预案所称安全事故，是指在本医院使用的电梯突然发生的，造成或可能造成人身安全和财物损失的事故，事故类别包括：电梯困人故障；由于剪切、坠落等原因造成的人身伤亡事故；由于触电等原因造成的人身伤亡事故；其它安全事故。安全事故的具体标准，按国家或行业、地方的有关规定执行。（二）应急救援组织机构成立电梯安全事故应急救援领导小组。组 长：院长副组长：分管院长组 员：总务科科长88、电梯管理员（三）应急救援组织的职责2.6 组织有关部门按照应急救援预案迅速开展抢救工作，防止事故的进一步扩大，力争把事故损失降到最低程度；2.7 根据事故发生状态，统一布置应急救援预案的实施工作，并对应急处理工作中发生的争议采取紧急处理措施；2.8 根据预案实施过程中发生的变化和问题，及时对预案进行修改和完善；2.9 紧急调用各类物资、人员、设备；2.10 当事故有危及周边单位和人员的险情时，组织人员和物资疏散工作；2.11 配合上级有关部门进行事故调查处理工作；2.12 做好稳定秩序和伤亡人员的善后及安抚工作。2.13 召集各参与抢险救援部门的现场负责人研究现场救援方案，制定具体救援措施，89、明确各部门的职责分工；指挥现场应急救援工作。2.14 抢救现场伤员；抢救现场物资；保证现场救援通道的畅通。 （四）应急处理1 接报事故后5分钟内必须完成以下工作：1.1 立即报告医院主要领导，由院长批准，立即启动本应急救援预案，按照各自的职责和工作程序执行本预案。当组长不在时，由副组长负责组织指挥应急抢险救援工作。1.2 指挥部根据事故或险情情况，立即组织或指令事故发生地组织调集应急抢救人员、车辆、设备。组织抢救力量，迅速赶赴现场。1.3 通知电梯维护保养单位，立即派专业技术人员赶赴现场。1.4 立即组织或通知就近网点，组织调集应急抢救人员、车辆、设备。组织抢救力量，做好增援准备。2 应急处理90、措施。2.1 抢救方案根据现场实际发生事故情况，制定抢救方案，迅速投入开展抢救行动。2.2 伤员抢救立即与急救中心联系，确保伤员得到及时医治。2.3 事故现场取证救助行动中，安排人员同时做好事故调查取证工作，以利于事故处理，防止证据遗失。2.4 在救助行动中，救助人员应严格执行安全操作规程，配齐安全设施和防护工具，加强自我保护，确保抢救行动过程中的人身安全和财产安全。3 紧急救援程序及措施电梯困人的解救：接报后，救援人员赶赴现场展开救援。首先要了解轿箱内情况，稳定被困人员情绪；其次准确判断电梯所在楼层（位置），根据具体制订并实施救援方案。有关救援程序如下：3.1 停电或轿门故障：轿箱停在平层位91、置时，救援人员用三角钥匙开启厅门及轿箱门解救被困人员。轿箱停在楼层之间时，应按以下程序进行：断开电梯主电源开关（主电源开关设在机房内）使用专用工具松开曳引机制动闸扳动曳引机（必须双人操作），向上或向下移动轿箱至平层位置以三角钥匙开启轿箱门，解救被困人员。3.2 安全钳动作：轿箱停在平层位置时，救援人员用三角钥匙开启厅门及轿箱门，解救被困人员。安全钳动作，轿箱停在楼层之间时，应按以下程 序进行：开启轿箱上方厅门进入箱顶，先按下“急停按钮”开启箱顶安全窗，放入“七横竹梯”帮助和指挥被困人员由轿箱顶部的安全窗有秩序撤离。3.3 电梯坠落事故救援：接报后，救援人员应首先关闭该电梯主供电电源使用三角匙开92、启首层厅门及轿门，确认人员伤亡和设备损坏情况立即通知电梯维修专业单位到场抢险；（五）应急救援预案的启动、终止和终止后工作恢复1 当事故的评估预测达到起动应急救援预案条件时，由应急小组组长启动应急救援预案。2 对事故现场经过应急救援预案实施后，引起事故的危险源得到有效控制、消除；所有现场人员均得到清点；不存在其它影响应急救援预案终止的因素；应急救援行动已完全转化为社会公共救援；应急组长认为事故的发展状态必须终止的；应急组长下达应急终止。3 应急救援预案实施终止后，应采取有效措施防止事故扩大，保护事故现场和物证，经有关部门认可后可恢复施工生产。（六）应急总结与奖惩应急救援工作结束后，指挥部组织相关93、部门认真进行总结、分析，吸取事故事件的教训，及时进行整改，并按照下列规定对有关单位和人员进行奖惩。1 对在应急抢险救援、指挥、信息报送等方面有突出贡献的个人，按医院有关规定，给予表彰和奖励。2 对瞒报、迟报、漏报、谎报重特大事故和突发事故中玩忽职守，不听从指挥，不认真负责或临阵逃脱、擅离职守的人员，按照医院有关规定，给予责任追究或处分。对扰乱、妨碍抢险救援的人员，由有关行政管理部门依法处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。十二、医院锅炉事故应急预案热水锅炉是一种受压设备，它经常处于高温下运行，而且还受着烟气中有害物质的侵蚀和飞灰的磨损。如果管理不严、使用不当，就会发生锅炉事故，严重时会发生破坏性94、事故，造成不可弥补的损失。同时，会严重影响供暖效果。因此，在锅炉事故发生时，为确保人身安全，最大限度地降低损失，及时修复，确保供热系统正常运行，制订紧急状态下的相应应急预案。（一）值班制度供暖期内实行24小时值班制度。（二）巡查制度定期巡查锅炉运行指标，发现疑点随时通报。（三）对司炉工的素质要求1 司炉工必须经过有关部门培训，经考试合格后取得司炉证件的专业人员。2 司炉工必须遵守劳动纪律，必须遵守锅炉安全操作制度。3 司炉工必须熟悉锅炉操作规程，严密监视安全仪表，定期检验，及时检修。（四）对处理事故的要求5.6 锅炉万一发生事故，要“稳”、“准”、“快”，要镇静，不要惊慌失措。判断事故的原因和95、处理事故方法要准确，不要发生错误。处理时要敏捷，要迅速消灭事故，或者制止事故扩大。同时要立即报告领导及有关人员。如发生严重事故，应保持现场，立即报告主管部门及安全部门。5.7 事故之后，应将发生的设备、时间、经过及处理的方法等情况详细记录；要根据具体情况进行分析，找出主要原因，从中吸取教训，防止类似事故再次发生，并写出书面报告。（五）事故处理与报告1 接到事故报警，司炉工与院值班人员应紧急沟通，说明情况。技术人员立即赶往事故现场；同时向院领导及时通报事故情况。2 迅速组织技术、调度安全、机械设备等部门人员赶往现场了解事故发生的过程、危害程度。找出事故原因，制定出切实可行的处理方案。3 维修人员96、迅速切断控制事故点的进、出水阀门，尽量缩小范围地实行局部停炉措施；同时对事故点进行抢修。锅炉常见事故几种处理方法：事故原因处理方法1锅炉水压超过允许工作压力，虽然采取停止给燃料、加强给水等措施，压力继续上升时。1迅速熄火处理：停止给煤及鼓风，减少引风，将炉排上红火与灰渣快速排出，熄火后，切断总阀，并停止引风机。如需冷却炉堂，可将炉门及旁路烟道打开。2锅炉水位表已升至最高可见水位以上（满水），虽经叫水后，仍看不到水位时。2迅速冷却锅水处理：在紧急停炉时，如无缺水或满水现象，可以缩短时间加速冷却，向锅炉给水、排污，以降低锅炉内压力。当炉水温度降至80以下时，可以放掉炉水。3所有给水设备、水位表、压97、力表、安全阀、排污阀全部失效时。4锅炉元件损失，危及人身或设备安全时。3如果锅炉系严重缺水事故，停炉时决不能应用迅速冷却操作，严禁向锅炉给水。5炉墙发生裂缝而有倒塌危险或炉架横梁烧红时。6因其它事件威胁锅炉房或锅炉设备安全时。十三、医院反恐应急预案医院是面向社会为人民群众提供医疗服务的公共场所。为了提高和预防突发事件的应急处置能力，能够迅速有序地处置，减少一切不良影响和损失，明晰职责及处理流程，有效的保护生命财产安全，保证医院正常诊疗环境秩序，特制定本突发事件及反恐应急预案。突发事件及反恐内容包括地震、火灾、爆炸、纵火、枪击、劫持、投毒、暴力等公共突发性事件及恐怖事件。（一）建立突发事件及反恐98、组织机构1 成立医院内部突发事件及反恐应急领导小组，具体组成人员如下：组长：院长副组长：分管院长、总务科科长组员：各科室主任2 领导小组工作职责2.1 督促检查突发事件及反恐应急措施的落实及人员组织落实到位情况。2.2 当发生突发事件及恐怖事件时，及时起动应急预案，负责突发事件及反恐工作的指挥、协调和组织实施。2.3 研究解决突发事件及反恐工作中存在的主要问题，保证机构落实，人员及时到位。2.4 组织对突发事件及反恐演练及突发事件及反恐知识宣传工作。（二）处置原则在处置突发事件及恐怖暴力事件要以平定事态，控制事态的发展，防止扩散，减少损失为原则，针对不同性质的事件，采取制止、宣传保护、求援、疏99、散等方法进行处理，紧紧围绕保护医护人员生命安全、医院财产，减少人员伤亡和减少财产损失为重点，有条不紊有组织的开展应急处置工作，同时，立即向领导小组报告，有条件的记录下具体时间、次数、袭击目标，掌握第一手资料。必要时可以越级上报。（三）工作职责1 组织全体治安保卫人员，各科室义务治安员做好医院内部治安保卫工作，治安保卫人员加强院内治安巡逻，防控工作，制定并落实各项安保措施。2 发生突发事件及恐怖暴力事件时，及时组织全体治安保卫人员携带必要的警械进入现场，进行有序的控制局势，尽最大努力保护医护人员安全及财产安全。防止事态的扩大，并及时有效的控制局面。对伤员进行就地抢救或根据具体情况转移、护送伤员到100、相关临床科室救治。疏散人员、物资、维持现场秩序，向公安机关汇报并争取警力支援。（四）起动程序1 科室或医院职工发现突发事件或恐怖袭击事件，在第一时间立即拨打总值班电话： ，或拨打保卫科电话： ，把所发现的情况准确无误的告诉清楚发生地点。2 总值班人员或保卫人员在接电话后，根据报警人所报的情况进行核实后，立即在第一时间向应急突发事件应急指挥领导小组组长作简短详细报告。3 根据突发事件应急领导小组组长的指令执行启动反恐突发事件预案。4 根据反恐突发事件领导小组组长的指令，通知领导小组成员和各工作人员及时到位。5 当工作结束或基本结束时，由反恐突发事件领导小组组长发布结束预案执行令。（五）纪律要求1101、 当接到预案启动指令后，领导小组成员，各工作成员必须无条件按照指令要求及时到位。2 全院干部职工必须服从命令听从指挥，有条不紊协同配合，积极完成工作任务。3 全体干部职工要做到内紧外松，保持冷静，切勿惊慌，不得对外泄露和传播恐怖信息，一定要做好必要的保密工作。（六）表彰奖励反恐突发事件工作结束后，医院将根据反恐突发事件工作进行总结、表彰，对在反恐突发事件中作出突出贡献的科室、个人给予表彰奖励。十四、辐放射事故应急预案 （一）总则根据国家放射性同位素与射线装置安全与防护条例及放射诊疗管理规定（以下简称规定）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员102、及公众及环境的安全，制定本应急预案。（二）放射事件应急处理机构与职责1本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：组长：分管副院长副组长：医务科科长、放射科主任成员：放射科高年资医生若干名、保卫科科长应急处理电话：院办室： ，总值班： 2应急处理领导小组职责：21定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；22发生人员受超剂量照射事件，应启动本预案；23事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；24负责向卫生行政部门及时报告事故情况；25负责放射性事故应急处理具体方案的研103、究确定和组织实施工作；26放射事故中人员受照射，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；27负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。（三）放射性事故应急救援应遵循的原则：1迅速报告原则；2主动抢救原则；3生命第一的原则；4科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；5保护现场，收集证据的原则。（四）放射性事故应急处理程序：1事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报县环保局（ ）、县公安局（110）、卫生行政部门（ ）；2应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；3事故处理必须在104、单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检测人员的允许不得进入事故区。4各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。十五、放射科大型医疗设备（CT）故障应急预案为提高医院应对突发大型医疗设备故障等原因造成停机的应急能力，并尽量减少因设备故障而对医院工作秩序所带来的影响和损失，保障患者的生命安全，结合医院实际，特制定如下应急预案。1. 放射科主任必须立即向医院设备科（ ）和医务科（ ）报告，中午、夜间报告总值班，电话 。2. 设备科负责立即联系工程师洽谈105、维修事宜。3. 医务科会同院办室负责立即以手机短息和医院内部网络通知到各临床科室主任和医护人员。4. 医务科同时负责告知我县中医院（电话：办公室 、总值班 ）。我院与我县中医院已经达成协议，一旦其中一家单位的CT设备发生故障，立即互相告知，对于急需要CT检查的病人可以转送至对方医院就检，并且双方都简化了转送病人的挂号、收费等流程。十六、计算机网络系统故障应急预案（一）网络故障应急预案的重要性随着信息技术与临床工作结合日益紧密，现代化医院对网络的依赖性越来越高。信息安全是指信息的可用性、完整性和保密性的保持。医院作为365天24小时业务不中断的部门，保障网络安全是医院正常运行的首要任务。医院信息106、系统是7*24小时全天无休、全年不停止运转的信息系统，为确保医院信息系统长时间、安全、稳定运行，及时应对医院信息系统突发故障，维护患者正常就医，特此建立网络系统故障的及时发现、快速诊断、逐级上报、协同恢复、善后总结的全方位的应急系统，即医院网络信息系统故障应急预案。（二）网络故障应急预案的制定原则当网络系统出现故障时，为了尽快作出响应，尽量减少损失，通过应急方案，继续保证我院各项业务地顺利进行，保证病人的安全和数据的安全可靠。建立指挥协调组，成立计算机网络信息系统故障应急预案指挥协调组，由主管院长总负责，信息科长、信息中心管理员和各相应职能部门的科主任、护士长组成。其主要职责是负责制定信息系统107、安全规章制度，检查督促安全责任制和各项措施的落实情况，制定网络信息系统故障及应急预案并指挥实施演练。成立技术保障组，由软件开发公司的工程师和本院的计算机信息中心人员组成。其主要职责是负责保证网络信息系统的稳定运行、日常管理维护、信息网络风险评估、系统安全技术保障预案的制定，及时总结和汇报网络信息系统运行中的安全稳定状况和改进意见。本应急方案的制定，遵循以下原则：1.重点部门原则。重点部门、关键业务必须得到重点保护。2.重点设备原则。对一些牵涉面较大的设备（如主交换机）必须得到重点保护。3.风险优先原则。根据风险评估情况，对有可能造成损失的系统，在发生问题时优先启动、优先恢复。4.完整性原则。应108、急预案包含了预防防范性、应急处理措施、触发条件、启动、恢复措施等一系列工作。5.有效性原则。必须保证应急措施的切实有效。6.可操作性原则。应急方案涉及到日常工作的各个部门，具体的应急措施必须简单、准确。7.可恢复性原则。待故障排除或系统恢复后，对于启动应急措施后至恢复前的数据应该能够得到恢复，并与前后数据保持一致。实施本应急方案时的基本原则：对外保证病人的正常就医，对内帐务不错，秩序不乱，业务不停，措施有效。（三）网络故障应急预案具体操作1交换设备故障应急预案（1）光纤收发器故障检测并确定具体是哪个光纤收发器故障；更换备用光纤收发器，保障系统正常运行；检修故障光纤收发器。（2）交换机故障关闭所109、有和故障交换机相关的计算机工作站。使用备用交换机替换故障交换机。恢复正常工作。修复故障交换机。2计算机网络线路故障应急方案（1）本院内部网络故障通知使用部门关闭计算机工作站，并做好病员解释工作。改药房为手工划价，划价后进行手工收费。立即抢修线路。修复后启用计算机相应作业。下班后或空闲时间补录所有未进入系统的费用和处方，并完成下账。（2）医保或农保故障做好病员解释工作。联系医保或农保，查明故障原因，若是医保或农保软件原因，请其尽快修复，并通知我们启用。若是光纤线路故障，联系线路服务商尽快修复。十七、信息系统故障事件应急预案（一）总则1应急方案的重要性随着医院管理不断发展和需要，医院信息化的需求越110、来越大，医院也对信息化的依赖性越来越强。目前，我院从病人进入医院挂号开始，到病人就诊、收费取药，住院、医嘱、手术、记帐、出院结算都通过计算机网络进行，同时病人费用的结算直接与医保、农保联网，还有检验科、B超图象等直接与医疗诊断相关的系统，涉及医院业务的各个层面。保证信息系统的安全必须要有完备的应急措施。首先，医院信息系统所使用的设备如服务器、工作站、网络设备、打印机等都有可能出现故障；其次，目前的软件还是处于不断完善的过程中，可能会出现软件故障；第三，存在受计算机病毒及黑客的攻击可能，引起系统故障甚至系统瘫痪；第四，火灾、停电等外界不可预见的因素；第五、关键设备（如服务器、交换机等）检修、更新111、。因此，建立完善、可行的医院信息系统应急方案，可避免出现故障时措手不及，造成严重损失和影响。本应急方案适用于某一个或多个部门的信息系统因故障不能正常使用，甚至全院整个系统崩溃。对于某工作站点一般采用备用机器的办法，不启动应急方案。2应急方案制定原则当系统出现故障时，为了尽快作出响应，将损失减少到最少，通过应急方案，继续保证我院各项业务地顺利进行，保证病人的安全和数据的安全可靠。本应急方案制定时，遵循了以下原则：（1）重点部门原则。重点部门、关键业务必须得到重点保护。（2）重点设备原则。对一些牵涉面较大的设备（如主服务器、主交换机、磁盘阵列等）必须得到重点保护。（3）风险优先原则。根据风险评估情112、况，对有可能造成损失的系统，在发生问题时优先启动、优先恢复。（4）完整性原则。应急方案是一个系统工程，它包含了预防防范性、应急处理措施、触发条件、启动、恢复措施等。（5）有效性原则。必须保证应急措施的切实有效。（6）可操作性原则。应急方案涉及到日常工作的各个部门，具体的应急措施要简单、准确。（7）可恢复性原则。待故障排除或系统恢复后，对于启动应急措施后至恢复前的数据应该能够得到恢复，并与前后数据保持一致。实施本应急方案时的基本原则：对外保证病人的正常就医，对内帐务不错，秩序不乱，业务不停，措施有效。（二）主要设备应急方案1服务器故障应急预案1.1主服务器不能启动，应作如下应急工作：(1)通知使113、用部门关闭所有HIS程序，并向病员做好解释工作。(2)切换到备用服务器。(3)通知工作站重新登录HIS程序，进入原工作流程。(4)通知相应科室恢复工作。(5)修复主服务器。1.2主服务器数据故障，应作如下应急工作：(1)通知使用科室关闭所有HIS程序，并向病员做好解释工作。(2)停止主服务器的数据服务。(3)用最近可用的数据库恢复。(4)通知相应科室恢复工作。1.3服务器阵列损坏，此种情况可能造成数据丢失，应作如下应急工作：(1)告知使用科室关闭所有HIS程序，并向病员做好解释工作。(2)将主服务器、备服务器全部关闭。(3)关闭磁盘阵列。(4)若是单块硬盘损坏，取下损坏硬盘，换上新硬盘。(5)114、重新启动阵列及服务器，等待系统自动重灌数据。(6)若是多块硬盘损坏，取下损坏硬盘，换上新硬盘后，重新做服务器系统，并还原数据库至正常。(7)重新启动数据库服务，通知使用部门恢复工作。1.4主、备服务器均不能启动，应作如下应急工作：(1)通知使用科室关闭所有HIS程序，并向病员做好解释工作。(2)启用应急服务器。(3)通知使用科室使用应急HIS程序。(4)维修服务器或通过其他方式恢复服务状态。(5)待服务器恢复后启动计算机相应作业。(6)通知使用科室使用原有HIS程序。(7)在应急服务器上运行数据上传同步程序，将应急服务器数据上传到主服务器。1.5毁灭性灾害（主备服务器和应急服务器均无法工作，或115、其他全院性网络瘫痪状况），应作如下应急工作：(1)关闭全院所有工作站。(2)启动手工操作（各科室应备好手工操作相应单据：处方、检查单、报告单、发票、价目表）。(3)维修服务器或通过其他方式恢复服务状态。(4)服务器恢复后启用计算机相应作业。(5)系统恢复后及时补录所有未进入系统的费用和处方，并完成药品下账。(6)服务器故障大致可分为五种情况，其中第一种和第二种情况计算机网络系统故障恢复较快，对全院业务工作影响较小，但第三、第四、第五种情况计算机网络基本处于瘫痪状态，将严重影响医院正常医疗工作秩序，必须避免这三种情况发生的同时，还应做好以下工作：a)每天检查各服务器运行状态。b)设置数据库每天作116、一次数据备份。c)异地服务器每天做好异地备份。（三）计算机工作站故障应急方案1及时处理故障计算机工作站。2若问题当时无法处理，用备用计算机替代故障计算机。3维修故障计算机。（四）计算机网络供电系统故障（停电）应急方案1计算机网络中心供电故障：（1）不间断电源自动对机房的服务器、主交换机等进行供电。（2）及时通知后勤保障部进行维修。（3）收费、药房计算机工作站供电设备故障：（4）启用手工操作。（5）供电恢复后补录数据。2病区工作站供电设备故障：（1）设备暂时停止使用。（2）若要急用，到相邻病区进行操作。（3）科室及时通知后勤保障部进行维修。（五）计算机网络操作系统故障应急方案1服务器操作系统故障117、的应急方案：使用备用服务器。2工作站操作系统故障的应急方案：关闭故障计算机工作站，用备用计算机替代故障计算机，重新安装故障计算机操作系统。（六）计算机感染病毒应急方案为保证计算机网络安全，必须控制计算机病毒感染，内外网络物理隔离，禁用U盘，一旦计算机感染病毒，应采取以下应急方案：（1）断开计算机工作站与服务器的连接。（2）查找计算机病毒感染源和杀毒。（3）对服务器进行杀毒。（4）对其他工作站杀毒。（5）将感染情况汇报院领导。（6）处理肇事计算机使用科室及人员。十八、医院网络信息安全应急办法（一）总则1.为了保护医院计算机网络系统安全，促进医院计算机的应用和发展，保障HIS系统的顺利运行，特制定118、本办法。2. 本办法所称计算机网络系统，是指在医院信息系统中，由计算机及其配套的设备、设施构成，按照HIS系统的应用目标和规则对数据信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。3. 计算机网络系统的安全保护，是保障计算机及配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障医院信息管理系统功能的正常发挥，以维护计算机网络系统的安全运行，重点是维护网络系统中数据信息和网络上一切设备的安全。4. 医院内网运行的计算机的安全保护都适用本规则，医院信息系统建设与应用。5. 任何单位或者个人不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动，不得危害计算机网络系统的安全。6. 计算机网络系统的建119、设和应用，应遵守上级主管机关办法的行政法规，用户手册和其他有关规定。7. 计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限划分，安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分和设置由信息中心负责制定和实施。8. 在计算机网络系统设施附近进行营房维修、改造及其他活动，不得危害计算机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施安全的作业，须事先通知信息中心，经中心负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。9. 计算机网络系统的使用单位和个人都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规章制度。10.对计算机网络系统中发生的问题，有关使用单位负责人应当立即向计算机工程技术人员报告。11. 对计120、算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防治工作，由信息中心负责处理。12. 对计算机网络系统软件、设备、设施的安装、调试、故障排除等各项操作由信息中心技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。13. 所有内网计算机绝对禁止与互联网或与院外其他公共网络联接。（二）应急事件处理领导小组组长：分管院长 副组长：信息科长 组员：信息中心网络管理员、各相应职能部门的科主任、护士长 （三）应急响应1. 响应级别的确定。 信息安全事件分级的参考要素包括网络瘫痪面、对医疗工作影响、损失程度综合考虑。 信息安全突发事件级别分为四级：一般(级)、较大(级)、重大(II级)和特别重121、大(I级)。 IV级：个别工作站点不能正常工作、打印机故障、刷卡机故障、网线接头松动影响科室正常工作。 级：楼层交换机、科室交换机故障，导致局部网络瘫痪。 II级：基础网络、光纤收发器、主交换机瘫痪、综合布线主干断裂。 I级：服务器崩溃、磁盘阵列破坏、网络系统软件丢失、备用服务器系统无法启动。 2.预案启动。 发生IV级、III级网络信息安全事件后，信息中心应立即组织人员实地检测并维修；发生I、II级的信息安全突发事件后，立即上报医院领导，启动相应预案，并由医院信息安全应急领导小组负责应急处理工作。 3. 现场应急处理。 3.1 信息中心接到科室信息安全应急报告后， 根据事件级别采取相应措施，122、重大突发事件立即报告医院信息安全应急领导小组，并组织恢复工作。3.2 当发生网络整体故障时，各部门根据故障恢复时间的程度将转入手工操作，具体时限明确如下： （1）30分钟内不能恢复：门诊挂号收费、住院收费、药房等部门转入手工操作。 （2）3小时内不能恢复：各护士工作站、药房、门急诊、手术室、医技检查转入手工操作。 （3）12小时以上不能恢复：全院各种业务转入手工操作。 3.3 所有手工操作的统一启动时间须由院部统一通知，相关部门严格按照通知时间协调各项工作，在未接到新的指示前不准私自操作计算机。 3.4 门诊挂号收费处工作协调：（1）由财务科负责人负责组织协调； （2）当网络系统运行中断超过3123、0分钟时，要通知收费员转入手工收费程序； （3）门诊收费员要建立手工发票使用登记本，对发票使用情况做详细登记； （4）当系统恢复正常时，由收费员负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向医院信息中心反馈情况。 （5）在接到使用计算机的指令并重新启动运行后，收费员立即转入到机器操作，并在空闲时补录相关信息。 3.5 住院收费处的工作协调：（1）由财务科负责人负责组织协调；（2）原则上不在住院处进行费用补录，以防止出现帐目混乱；（3）当系统停止运行时间超过12小时，推迟普通出院患者结算时间。对急需出院的患者应根据病历和临床护士工作站记录，进行手工核算，出具手写发票。 （4）如出院患者急需在网络124、停止运行期间结算，应由该科护士工作站追查是否还有正在进行的检查项目，并向住院收费处提供详细费用情况，方可送交结算。 3.6 医生、护士工作站的协调： （1）由医务科、护理部负责人负责组织协调； （2）医生接到通知后立即转入手工操作； （3）病区医生手工开具医嘱，书写借方，一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送药房作为取药凭证。 （4）护士根据医嘱核对借方，并严格按医嘱进行治疗。 （5）有紧急出院病人，立即通知住院收费处，由住院收费处进行手工结算工作。 （6）接到医院信息中心恢复运行时间的通知后，由科主任、护士长组织协调，完成补录医嘱和费用核对工作。 3.7 医技检查工作协调：（1）由各医技科125、主任负责组织协调； （2）在网络停运期间应详细留取、整理检查申请单底联； （3）网络恢复后根据检查单底联登记，通过手工记价补录患者费用。（注意与临床科室联系沟通）； （4）对即将出院或有出院倾向的患者，主治医师要在检查申请单上注明，检查科室应及时通知临床科室和住院收费处沟通费用情况。 3.8 药房工作协调： （1）由药剂科负责人负责组织协调； （2）网络故障时，根据临床科室提供的药品请领单发药（借药）； （3）网络恢复时对临床科室补录的摆药医嘱进行发药并确认，同时与发药时药品请领单内容认真核对，如发现内容不符，须详细追查； （4）网络恢复后及时确认出院带药处方；39 根据上述相关情况，办公室、126、门诊部协同提供医保故障执告示牌医保病人报销指南。4各工作站接到重新运行通知时，需重新启动计算机。医院信息中心严格按照服务器数据管理要求进行整体网络故障工程恢复工作。 4.1医院信息系统应急数据恢复工作规定 4.2由医院信息中心进行系统恢复。 4.3当网络线路不通时，医院信息管理员应立即进行现场维护。如交换机出现故障，应立即使用备用交换机。 4.4做好详细恢复记录。 4.5医院信息系统网络服务器故障应急处理规程 4.6由医院信息中心及时处理并做好故障排除记录。 4.7各系统使用科室制定相应的系统故障数据保护措施，并建立数据抢录小组。 4.8停机期间，相关科室应组织数据抢录小组在岗待命，一旦系统恢127、复，要立即于当日完成重要数据补录，次日完成全部数据补录。 4.9故障排除后5天内，信息中心要分析故障原因，制定预防措施，报告院部相关领导。 5.医院信息系统简要应急措施。 5.1软件系统故障：出现操作系统软件故障的情况，重新启动计算机，再运行程序，如还是无法解决，联系信息中心；工作软件故障：关闭工作软件，重新打开工作软件，自动重新下载程序，如仍无法解决，联系信息中心。 5.2硬件系统故障：经信息中心检测不能马上修复的，应立即起用备用设备。 5.3打印机系统故障：打印机在工作中出现异常（如打印头温度过高、打印头发出异响），操作员应立即关闭打印机电源并与医院信息中心联系，如经检测不能修复，采用备用128、打印机替换。操作员不得带电拆解打印机与计算机外部器件。 5.4网络：网线、交换机、光纤模块、UPS电源故障，由医院信息中心进行检修，如不能立即修复，更换备用设备，保证网络正常运行。 5.5服务器故障: （1）UPS电源故障：服务器暂时接入市电启动服务器运行。（2）服务器故障：单机故障，及时排除修复；双机故障，启动远程应急备用机；完全瘫痪，转入手工作业。 （3）软件系统故障：在采取相应方法尽快解决未果的情况下，应立即起用报告制度与手工操作方式。 （4）硬件系统故障：不能马上修复时应立即起用备用服务器替代主服务器工作。 （5）数据安全与病毒防范：医院信息中心应每个工作日检查服务器的数据备份与实时数129、据（日结）的运行状况，检查运行日志，如出现异常应立即停止工作站操作并查找原因，并对实时数据采取备份保留。信息中心应定时升级服务器病毒数据库，定时手工查杀病毒并打开服务器实时病毒监控系统。如工作站受到病毒感染，操作员应立即关闭计算机，等待医院信息中心通知开机。5.6信息中心加强医院网络系统监管，充分发挥医院监控网络软件的作用，凡不按规定操作计算机，违规使用外来数据盘、安装非法系统、浏览、操作非工作需要站点、网页，一律收回授权和采取隔离措施。 6. 报告和总结 认真回顾并整理发生事件的各种相关信息，尽可能地把所有情况记录到文档中。发生重大信息安全事件处理完毕后5个工作日内将处理结果报医院相关领导。130、 7.应急行动结束 根据信息安全事件的处置进展情况和现场应急处理工作组意见，及时进行综合评估。应急行动是否结束，由医院信息安全应急领导小组决定。十九、医院院内食堂食物中毒预防及处理应急预案为了有效预防、及时控制和消除我院范围内食物中毒的发生，发生食物中毒时能够及时、迅速、高效、有序地处理疫情，保障全院患者、职工的身体健康与生命安全，维护正常的医疗秩序，特制定本应急预案。（一）食物中毒预防1 食堂从业人员严格执行食品卫生法律、法规，制定各项食品卫生管理制度，并严格执行。2 加强食品从业人员卫生知识培训，健康体检，持有效证件上岗。3 采购食品严格执行索证制度，主要食品蔬菜定点采购，配备食品卫生安全131、检查人员及时进行安全检查、验收，把好进货质量关。4 食品生熟分开，配备专门熟食间，确保卫生安全，保证原料新鲜。对确实需过夜留存食物，做到冷藏保存。5 食堂操作区内严禁外人（非工作人员）进入。（二）应急处理3.5 发生食物中毒后，发现人有责任第一时间上报医院防保科，并向医院分管院长汇报。如果相同病例发生三起以上，由防保科向县食品卫生监督所汇报。3.6 分管院长立即赶往现场组织、指挥抢救工作，并根据情况立即通知医院有关科室负责人和有关医务人员做好院内抢救准备工作，同时立即将中毒病人送医院相关科室抢救治疗。3.7 停止供膳，保卫人员与食堂有关人员负责保护、封存造成食物中毒或可能导致食物中毒的食品及其132、原料、工具、设备和现场。3.8 食堂相关部门应按照卫生行政部门要求，采取其他措施，把事态控制在最小范围。3.9 配合上级卫生部门做好食物中毒原因调查，按卫生行政部门的要求如实提供有关材料和样品。二十、医院输血科用血应急预案1 目的加强应急供血能力，保证稀有血型和突发事件的血液供应。2 适用范围适用于应急情况下的供血工作，包括稀有血型紧急用血、临床急救用血等。3 实施程序3.1 输血科根据血液贮存的不同情况设置预警线，血情预警线分为：“正常、偏多、偏少、紧缺”四种，防止零库存。ABOAB悬浮红细胞（U）偏多50505020正常30-5030-5030-5010-20偏少15-3015-3015-133、305-10紧缺1515155血浆最低库存量1500ml1500ml1500ml1000ml3.2 每年根据临床用血情况按月向采供血机构申报用血计划。3.3 当库存量为偏少时，输血科工作人员应及时与采供血机构联系调入血液，如遇突发事件需大量急救用血时应及时将情况告之采供血机构，如当地采供血机构不能满足的由采供血机构向其上级机构调剂。3.4 如采供血机构调入血液仍未能解除“紧缺”预警线的，输血科工作人员经科主任批准后，报请医务科对其他临床用血实施控制，暂停择期手术等可计划的用血，同时动员病员家属亲友去采供血机构互助献血。保证急救用血。3.5若遇急诊患者为Rh(D)阴性的稀有血型或某型血制品因用量134、过大已近零库存时，手术室对符合条件的手术患者，应积极采用自身血回输技术，同时输血科应积极与采供血机构取得联系，同时动员病员家属亲友去采供血机构互助献血。二十一、医疗废物意外事故处置应急预案（一） 总则1. 目的：为了防止医疗废物在处置过程中发生流失、泄露、扩散而导致传染病播散或污染环境的事故，提高我院医疗废物专职工作人员的现场应急能力，根据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等法律法规要求，结合我院实际，制定本预案。2. 使用范围：本预案适用于发生在我院院内感染性、损伤性、病理性医疗废物流失、泄露、扩散时的应急处置。药物性、化学性医疗废物的意外事故按照国家有关规定、标准执行。（二） 135、医疗废物意外事故应急处置组织体系医疗废物意外事故应急处置领导小组组 长：院长副组长： 后勤副院长、业务副院长成 员：总务科科长、院感科科长、医务科科长、护理部主任、药剂科主任、设备科科长、门诊部主任职责：负责对事故处理的组织、指挥和协调工作。成立事故现场调查组、安全保卫组、医疗救护组、现场处理组、后勤保障组，各组分别由总务科、医务科、院感科、药剂科、设备科等负责人牵头。职责：1. 事故现场调查组（总务科、院感科、门诊部）：负责勘察事故现场，组织人力对流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度等情况进行评估并做好调查记录。2. 安全保卫组（总务科）：负责现场秩序维护，及136、时疏导事故现场围观人群，保障安全，防止事态扩大并负责应急所需后勤物资的保障。3. 医疗救护组（医务科、护理部）：负责现场人员的医疗救护工作。4. 现场处理组（院感科、护理部）：对现场消毒处理工作及个人防护工作进行指导，并组织人员对泄露现场进行消毒处理。5. 后勤保障组（总务科、设备科、药剂科）：负责应急处理所需个人防护用品、消毒器械、药品的保障。（三） 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告程序1. 医院任何工作人员发现医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即上报院感科或总务科，节假日及夜间时间报告总值班。院感科：（电话）：总务科：（电话）： 总值班：（电话）：2. 院感科、总务科或总值班接到报告后，137、立即向医疗废物意外事故应急处置领导小组报告，同时对污染现场进行封锁。3. 应急处置领导小组立即向现场调查组、医疗救护组、安全保卫组、现场处理组、后勤保障组组长进行通报，同时启动本预案。4. 发生医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故时，医院应在规定时间内向海盐县卫生局及海盐县环保局报告。4.1 一般情况下应在48小时内报告；4.2 因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在12小时内报告；4.3 因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在2小时内报告。（四）138、 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故预防及紧急处理措施1. 全体工作人员均有义务监督医疗废物的管理，当发现医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即上报。2. 事故现场调查组确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。3. 发生流失时，总务科立即通知附近的废品收购站，发现送卖者立即与医院联系，必要时在醒目处贴出告示，指出危害性及处理方式。4. 如有人员伤亡，医疗救护组立即对伤员进行急救。5. 现场处理组采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，封锁污染区域，以防污染扩大。6. 对污染区域进行消毒处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它139、现场人员及环境的影响，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。7. 工作人员应当做好安全防护后进行工作。8. 若发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播事件有可能发生时，应当按照中华人民共和国传染病防治法及有关的规定报告，并采取相应措施。（五） 总结与奖惩1. 调查处理工作结束后，领导小组应对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件发生，同时将调查处理结果向海盐县卫生局及海盐县环保局报告。报告内容包括：（1）事故发生的时间、地点及简要经过；（2）流失、泄漏、扩散的医疗废物类型、数量，意外事故发生的可能原因；（3）事故造成140、的危害和影响；（4）已采取的应急处理措施和处理结果。2. 按照医院有关规定对在应急处理中有突出贡献的个人和科室进行表彰和奖励，对造成事故的相关科室和个人，给予责任追究或处分。医疗废物意外事故应急处置流程后 勤保障组对受污染的区域、物品进行消毒或者无害化处理，对可能被污染的所有工具进行消毒。个人防护用品、消毒器械、药品的保障。现场秩序维护，及时疏导事故现场围观人群，保障安全，防止事态扩大。医 疗救护组对伤员进 行救 护向县卫生局及县环保局报告向各小组组长进行通报启动应急预案确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。通知附近的废品收购站。贴出告示。现 场处理组安 全保卫组现 场调查组对污染现场141、进行封锁报告应急处置领导小组报告院感科/总务科/总值班发现医疗废物流失、泄露、扩散总结经验教训，加强防范措施。全院反馈。消毒合格，解除封锁二十二、急诊抢救设备应急预案为提高我院急诊室应对突发事件中病人数量大增，以及原有设备出现故障等情况下的设备不足时的应诊能力，确保对病人实施及时、有效地抢救，特制定本预案。（一）急诊室在日常设备管理和维护中应严格执行相关规定，定期对设备进行检查，设备主机正常，各附件、配件完备，确保设备处于良好的备用状态。（二）现有设备因各种原因出现不足的状况，则在积极采取相应的临时措施的同时，立即报告医院相关职能科室和医院领导，从全院范围内进行调度。1上班时间报告和调用流程为142、：医务科 各病区设备科 相应供应急诊ICU 院领导 2节假日和夜间报告和调用流程为：医务科 相应供应应各病区 急诊总值班设备科 ICU 院领导3医院突发事件应急领导小组：直接调用。（三）呼吸机应急临时呼吸机（转运呼吸机）呼吸球囊呼吸机调用。我院呼吸机配置部门：ICU、内一科（四）监护仪应急设备科各病区手术室（五）除颤仪应急设备科相关配置部门我院除颤仪配置部门：内一科、内二科、内三科、ICU、手术室（六）设备故障的紧急维修由设备科维修组负责。上班时间设备科维修组在接到报修电话后的15分钟内应派工程师到达现场，工程师应随带万用表和螺丝刀等必须工具，以及保险丝、桥接线等必要的材料。（七）紧急处置电话医务科： （内线） （外线）总值班： （内线） （外线）设备科维修组： （内