1、县中医医院患者身份识别及病房管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 县中医医院患者身份识别制度一、住院患者必须建立床尾卡，内容包括:床号、性别、年龄、入院时间、住院病案号、过敏药物、护理级别、饮食种类，主管医生及专业护士等，使用“住院病案号”作为识别患者身份的唯一标识。门诊患者使用“门诊号”作为识别患者身份的唯一标识。二、有基本社会医疗保险者，入院3天内，其主管医生将患者身份证号，医保卡号或新型农村合作医疗卡号填写清楚后嘱患者或家属办理身份确认手续。三、病情严重，意识障碍、新生儿，手术、输血、不同语种或语言及交流障2、碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。护士在给使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经两人核对，佩戴“腕带”标识应准确无误，注意佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。四、患者身份识别方法有床尾卡核对，双向式核对（开放式询问核对）、腕带核对、病历卡核对、注射单核对等。在标本采集、给药或输血等各类治疗活动前必须严格执行查对制度，并至少同时使用“姓名”“性别”等两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）五、转送、收治患者，必须认真识别患者身份，严格执行患者转科交接登记制度。 六、转床或转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息3、一致。患者转科交接登记制度一、患者转科交接管理规定1、凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊 申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。 2、转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人， 转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应 待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。 3、转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院 处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。4、转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知 住院处和营养科。5、危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。 6、如病情需两科4、共管者，应以原所在科室为主，共同负责协商解 决，定期按时查房。二、常规患者身份识别措施1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至 少同时使用姓名、年龄 2 种方法确认患者身份。 2、检查 ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、 不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。 3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带” 记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、 过敏史等。由病房责任护士负责填写。 4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方 可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应 准确无误5、，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。 5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、 发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同 时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。 6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通， 严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。三、手术患者在转运交接过程的身份识别措施1、手术患者进入手术室前， 由病房护士给患者使用 “腕带” 标识， 写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。 2、围手术期患者“腕带”使用时间必须依据规定，即手6、术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理）， 手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。四、急诊、临床科室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施 1、急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在诊就诊的病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。 2、门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，7、填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。 3、科室与手术室转接患者：科室护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写科室与手术室患者对接记录单。 4、手术室与科室转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与科室患者对接记录单，无误后方可离开。 5、科室与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写科室患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。 对于违反该制8、度的相关责任人，予以全院通报批评，并勒令定期整改，并处与一定金额的罚金。该制度从下发之日起执行。急诊科与病房交接制度1、需要到专科病房住院治疗的患者急诊医生开具住院证患者家属办理住院手续。 2、急诊护士通知病房值班护士准备病床及相关医疗设备。 3、急诊护士整理好患者的病历资料、药品送患者到相应病房。 4、急诊护士与病房护士交接患者包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。 5、急诊护士详细填写转运患者交接记录单并同病房护士双签名。6、转运患者交接记录单存在病房以备核查。 急诊与病房交接流程经急诊科医生初步诊疗急诊医生开具住院急诊护士通知病房病房护士根据病情准备床位协助患者家属办理住9、院手续急诊护士整理好患者门诊资料及药物等将患者送至病房病房护士接收患者 通知值班医生根据医嘱执行相应的治疗与急诊护士详细交接患者病历资料，包括姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等，双方在交接记录上签字急症手术与手术室交接制度（一）需要急诊手术的患者，由急诊医生联系相关科室医护人员，通知手术室护士准备好手术间及器械等。（二）相关科室护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型、手术名称，整理好患者病历资料及药物。（三）相关科室护士或医生（病情危重者必须有医生陪同）护送患者到手术室。（四）相关科室护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、10、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。（五）相关科室护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。（六）转运患者交接记录单一式两份，科室和手术室各存一份，以备核查。急症手术与手术室交接流程紧急手术患者急诊科联系相关科室医生并通知手术室简单介绍病情同时手术室做好抢救和手术准备相关科室护士评估患者病情完善术前准备和护理记录值班医生护士护送患者入手术室严格交接并记录进行手术病房与手术室交接登记制度 1、手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。 2、术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。 3、病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，11、以确保手术顺利进行。 4、手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。 5、根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。 6、做好手术交接并记录。 7、手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。 8、接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者：如神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。病房与手术室交接流程 待手术患者通知手术12、室准备手术 手术室护士术前访视病人 病房护士完善术前准备及护理记录 手术室护士手术开始前到病房接患者入室 根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者 携带手术中所需物品 做好交接记录 患者入手术室进行手术术毕与麻醉师一起送病人回病房与病房护士交接患者 做好交接记录手术室与病房交接制度（一）根据患者手术时间，手术室的护士持接送患者核对单到病房接手术患者，提前30分钟将患者接到指定手术间。（二）认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。（三）检查术前准备是否完善，如：禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。（四）与病房13、值班护士认真交接手术所需物品，如病历、X线片、特殊用药等并在核对单上签字后带入手术室。（五）若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准备后由手术室护士接入至手术室。（六）接台手术，提前30分钟电话通知有关病房作准备。待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。（七）患者接入手术间后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。（八）手术结束后，巡回护士与主管医生交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，由麻醉师、巡回护士共同将患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。（九）接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情14、变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。手术室与病房交接流程手术室护士持手术通知单到病房接手术患者与病房护士共同核对患者姓名、性别、床号、住院号与病历核对与患者核对与腕带标识牌核对检查患者是否做好术前准备，如禁水、禁食、手术皮肤准备情况，义齿及饰品是否取下与病房值班护士交接病历、影像资料、手术用药、患者衣物等，并在交接单上签字手术结束后，巡回护士与手术医生交接患者衣物、病历、影像资料、皮肤情况等，并在交接单上签字由护士站护士、手术医生共同将患者送回病房病房与病房交接登记制度1、转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。2、转出科室事先通知转入科室，以便转入科室15、做好接收或抢救准备。3、转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。4、转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。5、转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录病房与病房交接流程转出护士接转科医嘱后通知转入科室转出科室护士了解病人基本情况完善各项护理记录转出科室护士携带患者物品护送患者到转入科室与转入科室护士进行交接做好交接记录产房与病房转接制度 1、严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。2、急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。 3、产妇16、出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。 4、入产房交接内容包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处臵情况及其他特殊情况。 5、产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。 6、出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处臵、皮肤情况和产后宣教的情况。 7、入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。 产房与病房交接流程对产妇实施腕17、带识别详细记录宫缩和胎心情况急诊或病房医生和护士送产妇至产房并与产房护士完善交接记录与签名产妇产后在分娩室观察2小时，无异常后产房护士送产妇、新生儿回病房，双方完善交接记录与签名查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、病案号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正18、确的治疗。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病案号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注射、处置前必须19、严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前20、询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（六）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。（七）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、输血查对（一）血样采集查对1采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、病房/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写输血申请单及标签。4医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血21、取血查对1血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、床号、病案号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科22、人员共同核对科别、床号、姓名、性别、病案号、交叉配血实验结果；5对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。（三）输血查对1输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、病案号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科，23、至少保存24小时。四、饮食查对（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。（三）开饭时在患者床前再次查对。（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病房责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、病案号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 （二）手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各24、种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签25、字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按要求进行查对。六、供应室查对（一）回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。（三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（七）随时检查供应室备用的各26、种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。七、药学部查对（一）配方前，查对科别、床号、病案号、姓名、性别、年龄、处方日期。（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 （三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。八、检验科查对（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、27、条码、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、有无审核人员审核。九、病理科查对（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。十、放射科查对（一）检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、特殊检查查对（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。十二、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。