1、医院放射科管理制度（质量控制、预案等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一部分 专科制度放射科科室行政管理制度.1-1组织管理制度.1-1-1政治学习制度.1-1-2工作制度.1-1-3奖惩制度.1-1-4科务会制度.1-1-5早会制度.1-1-6业务学习及考核制度.1-1-7进修、实习生管理制度.1-1-8休假制度.1-1-9请假制度.1-1-10“三基”培训制度.1-1-11岗前培训制度.1-1-12医学影像质量控制管理制度.1-2检查核对制度.1-2-1投照部位核对制度（摄片、CT、MR）.1-2-2登2、记室管理制度.1-2-3暗室管理制度.1-2-4X线摄影室管理制度.1-2-5CT室管理制度.1-2-6MRI室管理制度.1-2-7借片制度.1-2-8综合读片制度.1-2-9疑难病例分析与读片制度.1-2-10重点病例随访与反馈制度.1-2-11诊断报告审核签发制度.1-2-12危急值报告制度及流程.1-2-13评片制度.1-2-14人员准入制度.1-2-15差错事故登记制度.1-2-16放射科安全管理制度.1-3安全管理制度.1-3-1放射安全防护人员培训制度.1-3-2放射诊疗和放射安全管理制度.1-3-3工作人员防护措施与要求.1-3-4受检者防护制度.1-3-5放射源安全管理制度和安3、全管理流程.1-3-6放射科设备管理维护制度.1-4设备管理制度.1-4-1设备使用制度.1-4-2放射治疗室专科制度.1-5放射治疗室安全核查制度.1-5-1放射治疗室放射工作人员健康管理制度.1-5-2放射治疗室辐射事故防范应急处理预案及报告制度.1-5-3放射治疗室放射源安全管理防护制度.1-5-4放射治疗室放射治疗专业培训制度.1-5-5放射治疗室疑难重症病例分析讨论制度.1-5-6放射治疗室放射防护措施制度.1-5-7放射治疗室工作人员及伤病员的防护.1-5-8介入治疗室专科制度.1-6介入治疗室管理制度.1-6-1介入治疗室接送患者规定.1-6-2介入治疗室查对制度.1-6-3介入4、治疗室消毒隔离制度.1-6-4无菌物品的保存和注意事项.1-6-4-1手术中无菌操作注意事项.1-6-4-2消毒隔离管理.1-6-4-3各种物品的消毒隔离处理方法.1-6-4-4介入室的医院感染管理.1-6-4-5介入治疗室安全制度.1-6-5介入治疗室卫生清洁制度.1-6-6介入治疗室物品的管理制度.1-6-7一次性消耗性物品的管理.1-6-7-1布类敷料的管理制度.1-6-7-2第二部分 方案预案公共预案.2-1火灾应急处理预案.2-1-1停电应急处理预案.2-1-2停水应急处理预案.2-1-3氧气故障应急处理预案.2-1-4信息系统故障应急处理预案.2-1-5第二一医院突发公共卫生事件应5、急预案.2-1-6第二一医院感染暴发应急预案.2-1-7专科抢救预案.2-2放射科放射事故预案.2-2-1放射科对比剂不良反应应急预案.2-2-2放射科碘过敏性休克抢救预案.2-2-3放射科介入诊疗并发症及其他紧急情况应急预案.2-2-4放射科急危重症患者处理应急预案.2-2-5大型医疗设备故障应急预案.2-2-6放射治疗意外应急预案.2-2-7第三部分 放射科标准与各项计划放射科人员、设备和技术准入规范.3-1人员准入规范.3-1-1设备准入规范.3-1-2技术准入规范.3-1-3放射科计划指标.3-2放射科技术人员防护培训计划.3-2-1放射科技术质量控制指标、检测计划.3-2-2放射科设6、备质量保证监测计划.3-2-3放射科质量控制标准.3-3影像投照条件标准.3-3-1X线照片质量等级标准.3-3-2医学影像诊断报告书写规范.3-3-3医学影像诊断时限规范.3-3-4医学影像诊断报告书写细则.3-3-5普通X线检查诊断报告书写规范.3-3-5-1CT与MRI诊断报告书写规范.3-3-5-2DSA诊断报告书写规范.3-3-5-3医学影像诊断报告评价标准.3-3-6放射科技术操作流程.3-4普通X线摄影操作流程.3-4-1DR摄影操作流程.3-4-2CR摄影操作流程.3-4-3螺旋CT检查操作流程.3-4-4普通透视操作流程.3-4-5胃肠及造影检查操作流程.3-4-6X线床旁摄7、片机操作流程.3-4-7多功能C形臂X线机操作流程.3-4-8介入诊疗流程.3-4-9肿瘤放射治疗操作基本流程.3-4-10科室行政管理制度组织管理制度1、 在院党委的领导下，实行科主任负责制。实施放射线科主任对科室各个部门（包括普通X线、CT、MRI、等）的统一领导和管理。科主任为科室的学科带头人、由高级职称医师担任，“一岗双责”全面负责科室的行政管理和党支部建设。2、 科室分设副主任和负责人协助科主任工作。科内人员按不同业务技术分成：诊断组、技术组、维修组、介入组及放疗组，分工明确，职责分明。3、 住院医师实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势。鼓8、励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转，能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。4、 全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。政治学习制度1、 科内每月政治学习不少于二次，学习时作好记录（时间、地点、参加人员、主要内容等），要与时俱进地不断丰富党日活动和党小组学习讨论内容。2、 政治学习内容包括：学习上级党委和医院政治部布置的学习文件，医德医风有关材料及报导等。3、 积极参加院内举办的各种考试和竞赛活动。4、 凡院内有关政治学习的大会，科室人员必须按时9、参加，缺席者按缺勤处理。5、 政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。工作制度1、 各室检查项目须由临床医师详细填写申请单。特殊影像检查，应到登记室事先预约。2、 普放、CT设24小时值班，为患者提供24小时服务，急诊病人随到随检。3、 重要摄片或扫描应该由医师和技师共同确定投照或扫描技术，待观察图像满足诊断要求后方嘱病人离开。4、 急危重病人，应由临床科医师陪同检查，并签署危重病人检查同意书，对不宜搬动的病人由临床科医生申请到床旁检查。5、 严格执行主任医师阅片审核制度。低年资、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅并签名后方可发出。6、 医学影像资料是医院工作的原始记录10、，对医疗、教学、科研都有重要作用。医学影像资料应由放射科做好登记，归档、统一保管。借阅照片要填写借片卡，由经治医师签名负责，并按时返还。7、 对于疑难病例实行全科会诊，集体阅片，研究诊断和投照及扫描技术，解决疑难问题，不断提高诊断水平和工作质量。8、 严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并统一安排休假。9、 注意用电安全、严防差错事故。仪器设备应指定专人保养，定期进行检修。奖惩制度（一）奖励制度对下列行为将依据具体情况予以奖励：1、出色完成党、国家、军队、医院安排的重大或紧急任务。2、认真完成本职工作，严格执行、遵守科内规章制度，工作表现突出。3、工作中认真负责，在本职11、工作中不断进步，为科室发展做出重大贡献。4、在教学、科研、医疗中取得成绩并获得国家、军队、院内奖励。5、能及时发现重大安全隐患，避免发生安全事故。（二）处罚制度对下列行为（不限于下列行为），依据严重程度予以处罚，处罚包括批评教育、点名批评、扣发奖金直至解聘：1、迟到、早退、旷工，不服从科室领导、无故不参加科内组织的活动。2、工作中粗心大意，服务态度不好，发生医疗差错及医患纠纷。3、因本人原因，造成设备损坏或材料浪费。4、擅自操作不属于自己职责范围内的设备，造成设备故障。5、工作中不在岗在位，擅离职守，造成医疗及安全事故。6、遇到不属于自己权限范围内的事件，擅自处理，造成事故。科务会制度1、为传12、达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，复转安排，人员轮换，违章处理等。必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，副主任、组长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报院机关、主管副院长，待有关部门同意后方可执行。早会制度1、 每周六早7：50为科内早会时间。全科工作人员、实习、进修医师必须按时参加科内早会。2、 夜班值班医师、技师于交班前作好交班准备工13、作（包括填写工作日志及值班安全情况）。3、 早会时间全科人员应按时参加，严肃认真，着装整洁，细心听取交班内容。4、 科主任传达院周会内容、院内临时通知。5、 交班人员应向全科人员报告前日工作量统计，机器使用情况，科内安全情况，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意事项。6、 早会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题进行讨论，以利科内工作正常进行。业务学习及考核制度1、 为培养人才，提高业务素质，科内建立业务学习及考核制度。2、 业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。3、 为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展情况，特邀院外14、教授，专家来科讲学，指导实际操作。4、 科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。5、 为促进人才竞争，科内将根据新入科不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。进修、实习生管理制度1、 凡进修、实习学员，必须具有一定线诊断和技术操作基础知识。2、 来科前应经过考试，合格者方可来科进修学习。3、 进修、实习学员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。4、 安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。5、 在上级医师、技师的指导下进行日常投照、扫描及诊断工作。所书写的诊断报告，经上级医师审阅，签字后方可发出。6、 积极参加15、科室各种培训，提高进修、实习生理论水平。7、 建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。8、 结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。休假制度1、 按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、干部假、病假、事假）外，享受放射假34周。2、 科内放射人员放射假由科主任、组长统一安排，在保证工作正常进行前提下，统筹安排。3、 新分来的工作人员原则上必须工作满一年后，方可安排放射休假。4、 当年放射假必须在当年内安排（除特殊情况外），但不得借用下年度放射假。5、 放射假原则上作一次或两次安排休完，遇有特殊情况者，可借用放射假来充当病假、事假。6、 放射假不作缺勤对待，享受一切福16、利待遇。请假制度1、 科内人员必须严格遵守院内请假的规定，违者按医院内部规定条例处理。2、 科内人员在上班期间，若遇到特殊情况（急诊，直系亲属因病或其它特发事件）需离岗者，必须按有关规定条例办理请假手续。3、 凡请病假者，必须持医院保健室病假证明方可生效，并由科主任签名后科内考勤员存档。4、 无论病假、事假，若超过原请假期限视为旷工，按有关条例处理。5、 若病假，事假未到期限提前上班者，需及时向科主任说明情况，注销请假日期。“三基”培训制度1、 科室按照规定对医务人员进行基础理论、基本知识、基本技能进行培训和考核，通过培训和考核达到牢固基础、提高业务水平的目的，在培训和考核中坚持严格要求，严密17、组织，严肃认真。2、 科室设立“三基”培训与考核管理体系：“三基”培训与考核领导小组由科主任担任负责人，相关组室人员参加，由各组室负责人担任本组室“三基”培训与考核负责人。3、 科室统一制定年度“三基”培训与考核计划，由科主任审核后指派专人组织实施。4、 培训采用集中授课、小组学习、自主学习、病例讨论、上岗前训练、示范操作、辅助操作、独立操作、观摩辅导等形式进行，考核采用书面试卷考试、操作考核、影像报告书写检查等形式进行。5、 科室每季度组织一次考核，检查“三基”培训效果。按规定完成培训任务并合格者进入下一阶段培训，合格后方可进入下一阶段培训。6、 科室对“三基”培训和考核成绩突出者的组室和个18、人给予奖励，对不合格的组室和个人给予处罚和批评。岗前培训制度7、 岗前培训是对新招聘人员在正式进入岗位工作前或工作三个月以内进行的相关知识培训。8、 岗前培训的主要内容有：9、 科室的基本情况介绍、发展规划和目标；10、 学习科室各项规章制度；11、 学习医疗质量安全管理细则；12、 熟悉各检查室、登记室、阅片室的工作流程和技术规范；13、 熟悉服务礼仪、服务质量管理规范和医患关系的维护等。9、 岗前培训按岗位不同除统一培训的内容外，分别再进行专科知识培训。10、 应按时参加岗前培训，并以积极认真的态度做好笔记，遵守培训纪律，尊重授课老师，认真参加考核。无故不参加培训也未提前请假者，应予批评处19、罚。11、 科室引进新设备或新技术后，由厂家提供的临床应用培训。 2、科室培训应有专人负责安排，应有培训记录，内容包括：培训时间、培训内容、参加人员等。医学影像质量控制管理制度检查核对制度1、 登记时核对：姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查部位、检查方法。2、 摄片、CT、MR检查时核对：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、检查方法、检查目的、摄影及扫描条件、角度、剂量。3、 使用造影剂时，应核对病人对造影剂是否过敏。同时核对姓名、性别、年龄、ID号、检查部位4、 书写报告时核对：姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、检20、查方法、检查目的、拍片张数。5、 发报告时核对：姓名、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、拍片张数。投照部位核对制度（摄片、CT、MR）1、 检查前：登记处工作人员查看申请单，询问患者检查部位核对是否与申请单一致，如有疑问咨询临床医师。2、 检查中：检查技师核对姓名、性别、年龄、ID号及检查部位，询问病人简单病史，确认申请单所写检查部位是否正确。打印胶片人员核对检查图像是否与申请单一致，如有疑问及时与检查技师沟通。3、 检查后：报告医师及审核医师在书写报告及审签报告时仔细浏览申请单，核对申请单所写部位是否与检查图像一致。发胶片、报告工作人员在患者领取检查结果时核对报告部位21、是否与胶片图像一致。胶片上的病人信息与检查报告单是否一致。登记室管理制度1、 凡来科作检查的患者，必须先进行登记。2、 各项检查申请单均由本院医师填写，先划价交费，再预约登记，按预约通知单上注意事项进行检查前准备。3、 核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、ID号、检查部位、检查方法。核实收费明细，并登记记录或将资料输入计算机。4、 根据疾病部位，检查要求和检查方法将患者分送到不同的检查室，对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。5、 对申请特殊检查的患者（如：X线造影、钡餐透视、增强扫描、CTA、冠脉造影等），需详细交待检查的有关事项，并在同意书上签字。填写预约通知单，写明预约检查时22、间。检查前，必须按预约通知单的要求进行准备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则不能按预约日检查需另行预约。6、 凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系的，视情况作出相应处理或重新预约登记。7、 坚守岗位，主动、热情、耐心、有问必答，树立放射线科良好窗口形象。暗室管理制度1、 每早清洁暗室，检查电源、网络、空调等设备运转是否正常、并备足胶片。2、 清洁打印机各部分结构，检查运转状况，有问题及时报告维修人员。3、 检查室内温度及湿度，确保空调工作正常。4、 下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。5、 每日清点申请单及胶片用量，并详细23、记录。X线摄影室管理制度1、 非工作人员不得进入操作间，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。2、 进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，ID号、住院号，摄片部位和检查号码是否准确。病人重名重姓时要严防错号、重号。除去病人身上金属、膏药等异物。3、 对检查有不明之处及时请示本科上级技师，或与临床科取得联系。4、 严格按照机器的操作规程操作，爱护设备，机器出现故障时，及时报告维修组进行维修，同时报告科主任。5、 非本机操作人员未经许可严禁操作使用。6、 仔细记录设备使用及维修情况。7、 做好患者检查登记工作，应记录患者的姓名、性别、年龄、科室、曝光参数、摄片张数、24、检查日期等相关信息。CT室管理制度1、 CT是高度精密的大型设备，要求机房保持恒温(1826)，恒湿(3060)，温、湿度及电源不符合要求时应立即停机检修，并报告科主任。2、 机房内保持良好的清洁度，定时清洁地面及机器，工作人员及病人进入机房应换本室专用拖鞋或鞋套。机房内不准堆放杂物，室内物品应放置整齐。3、 医、技人员使用机器前要熟悉其使用方法，严格执行操作规程。操作人员应获取相关资格证书，其他人员未经许可不得操作机器，发现机器异常情况应立即报告维修人员，并做好记录。4、 工作人员应严守工作岗位，认真负责，认真填写扫描记录和值班工作日志。5、 非CT室工作人员不能随意进入CT室，重症患者可由25、一名家属或医务人员陪同进入检查间，以免发生意外，陪同人员应穿防护铅衣以避免不必要的射线曝射。6、 CT室内应备齐急救药品和器械。MRI室管理制度1、 MRI扫描仪为高度精密设备，机房应保持适当的温度(1824)，湿度(3060)和良好的清洁度。应定期对机房、操作室及计算机室除尘。机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。2、 非本室工作人员不得进入机房，包括操作室和磁体间。凡须进入操作室和磁体间的人员必须穿工作服，并换拖鞋才能入内。3、 操作人员要熟悉机器的使用方法，严格执行操作规程，操作人员应获取相关资格证书，发现问题应及时通知维修人员，不得擅自拆卸机器。4、 每日认真填写工作日志，记录机器26、运转情况。机器出现故障时，应及时记录，并通知维修人员。5、 要保证供给MRI扫描仪的电源稳定，配备专门配电柜和稳压器，最好能使用不间断电源(UPS)，如遇停电，应立即关机，以防计算机损坏。6、 开机和关机应由专人负责，并应将机器运转情况记录在案，夏季如遇空调机不能保持机房温度时，应及时停机。7、 每日在开机前应有专人负责检查记录液氦在机内的存贮量。如液氦量低达60，应停止使用，并采取消磁措施，以防失超。8、 扫描仪如发生失超，医技人员应迅速将病人撒离，打开一切排风装置，并立即通知维修人员以防止失超的进一步发展。9、 严格禁止携带金属物品进入磁场，以免伤人和损坏机器。如有较大金属物吸入磁场不能拔27、除时，不要试图自己拔除吸入物体，应立即通知维修人员。10、要保持机房内的整洁，每日工作结束时，应将磁带、记录本、凳椅放归原处，并做好第二天的准备工作。借片制度7、 借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。8、 急诊借片：根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，照片返还后再写报告。9、 平诊借片：借片需由借片医生持借阅卡到登记室借取；外借片须由借片人出具借条，留存借片人身份证复印件、押金及联系电话号码。综合读片制度6、 设立专门的读片室。7、 每天早上科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。8、 值班医师准备读片内容，挑选前一天疑难、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史28、及各种影像检查的信息。9、 读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证；做出最终结论。10、 定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室。11、 对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。12、 专人负责记录疑难病例讨论结果，定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。疑难病例分析与读片制度1、 坚持疑难病例会诊及集体读片制度。2、 确定专门的读片会诊室，读片时间一般较固定，29、亦可以根据工作情况作适当调整。3、 读片会由科主任或高年资医师主持，全科医生、进修实习医生均参加，并作好相关记录。4、 科室低年资医生准备一些疑难的、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史及各种影像检查的信息。5、 准备会诊病例的医师必须首先介绍患者的临床资料，包括病人的年龄、性别、职业史和接触史、生育史和居住地、家族史以及病人的症状、体征和实验室检查结果，照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。6、 科主任或高年资医师随机要求参加人员对所有资料进行综合分析并提出合理的影像诊断意见。7、 上级医师进一步分析病例，综合各种影像和临床信息，做出最终的影像诊断结果。8、 首诊医师综合分析30、会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。9、 明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片会相关事宜。10、 工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。11、 疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。12、 遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。重点病例随访与反馈制度1、 随访后尽量记录全面，包括影像学诊断（X线、超声、CT、MR等）、手术记录、病理或细胞学检查，最后诊断内容。2、 根据科室人员情况进行分组：心脏（含冠脉）、头颈部血管、主动脉及外周血管、神经系统、肌肉及骨骼系统、呼吸系统及纵31、隔、泌尿系、颌面颈部及乳腺、肝胆胰脾、腹腔及腹膜后等组别。3、 各专业组住院医师每人均应随访一定数目的病例，随访范围包括住院手术病人，通过治疗观察好转病人、穿刺细胞学病人，其它通过辅助检查证实诊断的。4、 随访前要认真准备病例，随访后要总结经验、吸取教训，并积极查阅相关文献资料，提高诊断水平。5、 住院医师随访完成相关病例后，应当仔细分析随访病例，查阅相关文献资料，将随访病例的各种一般临床资料、影像学资料、手术记录、病理或细胞学检查结果、综合相关文献资料形成课件。6、 做好随访记录与统计，由住院总医师负责，随访做为住院医师年底考核内容之一。7、 随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次32、作为积累经验，以利提高诊断水平。8、 定期将追踪病例集中，由MR、CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。诊断报告审核签发制度1、 从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的诊断报告需经主治医师以上人员签发。2、 低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。3、 在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。4、 凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。危急值报告制度及流程1、 所谓危急值，是指某些可能严重影响患者健康甚至导致死亡的异常检查结果。2、 33、本科各室工作人员，必须知晓科室的危急值报告项目及内容，有效识别和确认危急值，发现之后，须立即电话通知患者的主管医生或护士先行应急处置，随后按正常程序发送书面医技检查报告。3、 本科各室工作人员发现疑似危急值报告范围的情况后，应当先向报告审核医生请示确认，向临床科室报告，随后在医技科室危急值报告登记本上记录检查日期、患者姓名、ID号、检查项目及结果、报告人、报告时间、接电话的医生或护士姓名。4、 广泛关注临床医生意见，不断完善本科的“危急值”报告范围。5、 危急值报告项目及范围1) 张力性气胸2) 胃肠穿孔引起膈下游离气体3) 颅内巨大血肿，血肿体积30ml4) 胃管误插入气管5) 手术后体内残34、留异物6) 双肺弥漫性肺水肿7) 严重脑水肿，脑中线结构相对移位1cm8) 急性大面积脑梗塞9) 自发性蛛网膜下腔出血10) 脑瘤卒中11) 主动脉夹层12) 肺栓塞13) 急性腹腔出血或腹腔脏器的挫裂伤评片制度1、 由医疗质量控制小组人员组织进行技术读片。2、 对申请单的要求与实际照片进行核对检查。3、 按照X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。4、 对产生的废片进行分析讨论，找出原因，提出整改意见并及时进行整改。5、 记录照片评判结果并上报医疗质量控制小组以便汇总上报。人员准入制度8、 影像诊断人员应具有大学本科以上学历并取得执业医师资格，方可从事放射科影像诊断工作。9、 技术操作人员应35、具有中专以上专业学历或己取得放射技师职称者，方可从事放射科影像设备操作工作。10、 放射科工程、维修和数字影像中心人员应具有大学本科以上学历，方可从事放射科影像设备操作和维修工作。11、 护士应具有中专以上学历并取得职业护士资格，方可从事放射科护理工作。12、 DR、CT、MRI、DSA的诊断和操作人员应具有相应的大型医疗设备上岗证。差错事故登记制度1、 放射科医、技、护人员在工作中应严格遵守临床技术操作规范-放射学分册的有关规定，严防差错事故的发生。2、 严格执行医院差错事故登记报告制度，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，各室负责人参加。3、 一旦发生差错事故，当事人应立即向各室负责人36、科主任报告情况，情节严重者及时向院领导汇报。4、 科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失。5、 及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。6、 根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，做出相应处理。7、 建立差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。8、 定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。安全管理制度安全管理团队组成及分工组长：王悦中副组长：赵江斌组员：刘振永思想安全管理 刘锦波保卫安全管理 李岩设备安全管理 王浩楠网络安全管理 刘铁斌聘用人员安全管理安全管理团队的主要职责组长：1、负责全科各37、项安全管理工作，领导全科认真学习落实法律法令及各项规章制度。2、做好组织分工，听取上报意见和建议。做好预防各种安全及突发事件的准备和处理作。副组长：协助组长做好各项安全管理工作。一、思想安全管理主要职责：1、 熟悉预防犯罪工作的有关规定。开展谈心活动，协助领导做好个别人员的教育疏导和转化工作。2、 发现周围人员的思想、心理问题和违法犯罪苗头，要及时报告。3、 正确处理一般突发性问题，遇到违法犯罪行为时坚决制止，妥善处理。二、安全保卫管理主要职责：6、 掌握科室人员的思想，了解社情民意。组织骨干开展预防犯罪教育，做好个别人员的教育疏导和转化工作。及时发现阻止安全和治安案件的发生。7、 检查预防犯38、罪措施的落实情况。犯罪案件发生后，及时报案并组织保护现场。8、 向党支部报告预防犯罪工作情况。执行上级赋予的其他职责。三、设备及技术操作安全管理主要职责：1、 熟悉设备的性能、运行状态及校准操作规程。2、 经常检查设备供电、使用、维护情况。3、 督促检查技术操作规范、工作流程及对射线的安全防护。四、网络安全管理主要职责：1、 负责本科计算机及网络的正常运行及安全。2、 检查是否有涉密计算机联接互联网及私人计算机联接涉密网。3、 熟悉防范网络涉密“十条禁令”。保证网络安全。五、聘用人员管理主要职责：6、 掌握科室聘用人员思想动态。7、 定期谈心，了解人员思想、生活、工作情况。六、安全员主要职责：39、1、 每天对科室防火、防电、防盗等进行安全检查。2、 做好每天检查的工作记录。3、 发现事故隐患及时上报并做好相应记录。安全管理制度要求：放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论和方法。病人安全管理1、 口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。2、 应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。3、 碘剂造影前必须作碘过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应应及时与临床医师联系，配合抢救。4、 严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。5、 科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。设备安全管理1、 保持40、机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。2、 每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。3、 严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。4、 实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。5、 机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。6、 新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。感光材料和耗材安全管理1、 感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。2、 感光材料应与其它材料分开放置，严格室内照明管制。3、 胶片应按其要求存放41、，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。4、 CR的IP板应按要求的条件存放并经常检查，严防碰、折、撕、粘。行政安全管理1、 主动配合医院保卫部门做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。2、 科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。3、 定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。4、 经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。5、 值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和治安案件的发生。放射安全防护人员培训制度为进一步贯彻放射诊疗管理规定和医用射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定，增强工作人员的放射安全和防护意识，杜绝危害事故及职业病的发生，根据辽宁省核安全局、军区疾控42、中心、环境保护部门的要求，制订人员培训制度：1、 从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有专业及防护知识培训，考核合格，方可从事放射影像工作。2、 人员培训的主要内容为医用射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定及其它有关的规定、制度、防护知识等。3、 对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像检查技术。4、 技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法，以便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。5、 新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包括设备结构、工作43、原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。放射诊疗和放射安全管理制度7、 认真学习和遵守放射诊疗管理规定、医用射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定及其它相关的放射卫生防护法规、标准。8、 建立健全放射防护管理机构，并认真履行职责。9、 在新、改、扩建放射工作场所工程设计施工前，应向环保部门提出申请，确保同时设计、同时施工、同时验收使用。10、 积极配合环保部门对放射防护工作的监督管理。11、 配备必要的个人防护用品，进入工作场所时，必须佩带个人剂量计。12、 按照国家有关规定，定期进行职业健康检查，和放射防护知识培训。13、 发生放射事故，应立即上报环保部门、卫生部门44、等，不得拖延或隐瞒不报。工作人员防护措施与要求10、 科室定期组织放射防护知识和法规培训，科室工作人员必须参加。11、 科室工作人员必须按照要求佩戴个人剂量计并参加个人剂量定期检测。12、 科室工作人员必须按照要求定期参加体检。13、 一般情况下工作人员不得在射线装置曝光时进入检查室或治疗室，必须进入的，需穿着铅衣、铅帽、围脖等防护用品。14、 按照科室要求定期休假。15、 进行床旁投照时必须穿着防护衣。受检者防护制度10、 放射科工作人员必须在医生开具申请单后方可对患者进行X线检查，患者可以根据自己的实际情况和意愿决定是否接受此项检查。11、 放射科工作人员必须严格按照申请单进行X线检查，如45、有疑问，及时和医生沟通，不可私自更改投照部位及方法。12、 放射科工作人员需耐心细致的回答患者的提问，不得隐瞒X线对健康的影响。13、 每次只允许一名患者进入检查室，其他患者在候诊区域等候，不要靠近检查室防护门，更不能私自进入检查室。14、 孕妇及可能怀孕者，非特殊情况下不宜做X线检查，婴幼儿应慎重做X线检查。对必须进行X线检查的，工作人员必须告知X线检查的危害，并取得患者同意，必要时留下书面知情同意书，同时对非投照部位做好必要的防护。15、 对患者进行X线检查过程中，在不影响投照质量的情况下，对邻近部位和敏感器官（如性腺，甲状腺，眼晶体）采取防护措施。16、 X线检查过程中，尽量减少陪同人员46、，不要由青少年和孕妇陪同患者。对必须陪护的患者，工作人员要指导陪护人员穿戴防护用品。17、 检查结束后，请患者及陪护尽快离开，不要在检查室及附近停留。放射源安全管理制度和安全管理流程为了加强对射线装置安全和防护的监督管理，射线装置的安全应用，保障人体健康、安全。根据国务院放射性同位素与射线装置安全和防护条例及卫生部放射诊疗管理规定，制定放射线科放射源（射线装置）安全管理制度和安全管理流程。一、放射源安全管理制度1、 放射线科X线机、DR、CT等设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合国家标准与要求。2、 新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经总后药检所或军区药检所对其进行检测，47、合格后方可启用。3、 定期进行设备的稳定性检测、校正和维护保养，由总后药检所或军区药检所定期进行状态检测。4、 不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。5、 由军区疾控中心定期对设备机房的防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。6、 机房应有足够的使用空间，面积一般应不小于30 m2，机房内不应堆放无关杂物。7、 机房的墙壁应有足够的防护厚度（2mm铅当量），机房的高度以及门、窗应符合放射防护要求。8、 机房门外应张贴电离辐射警示标志，并安装工作状态指示灯。9、 制定放射事件应急预案并组织演练。二、放射源安全管理流程1、 操作人员应接受严格的上48、岗前培训并取得相应资格，熟练掌握专业技能和防护知识。2、 放射科技师、医师和临床医师应加强辐射检查的正当性判断，严格掌握适应证，并注意查阅有关各种检查资料，避免不必要的辐射检查。3、 工作人员应针对临床实际需要，正确选取并优化设备工作参数，在满足诊断需要的同时，合理减少受检者所受照射剂量。4、 工作人员应严格遵守各项操作规则，定期检查和监测设备的防护性能。5、 设备故障时，应严格按照规定及时报告科主任、维修人员及医务处。6、 在检查过程中，应对受检者进行全程监控，有效防止发生各种意外情况。并采取相应措施保证受检者的放射防护与辐射安全。7、 对孕妇和儿童的X射线、CT检查应慎重进行；儿童受检者要49、采取固定措施。对受检者均应注意非检查部位的屏蔽防护。8、 施行X射线、CT检查时，受检者以外的其他人员不得滞留在机房内。当受检者确须携扶时，应对携扶者采取必要的防护措施。9、 科室设置兼职安全和防护管理人员，各检查室配备必要的个人防护用品。10、 定期对工作人员进行专业及防护知识培训，并组织健康体检。11、 科室工作人员工作时，应当严格按照规定配戴个人剂量计。12、 不得将X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查50、。设备管理维护制度设备管理制度1、 放射科设备管理、维护由维修组和技术组共同负责，实行专机专人管理。2、 机房的各种标志醒目，各台机器应有规范的操作规程和运行使用记录。3、 保持机房内干净整洁，禁止在机房内存放无关物品。4、 保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。5、 每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障的发生并及时掌握机器的运行情况。6、 每月进行一次机器的全面检查和调整。内容包括：机房机器的清洁；机械电器部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。7、 51、发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。设备使用制度6、 使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。7、 开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。8、 严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量避免不必要的曝光。9、 使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发现问题立即停止。10、 对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，考核合格后方可上机操作。放射治疗室专科制度放射治疗室安全核查制度放射治疗安全核查需由具有执业资质的放射治疗医师、技师和物理师三方，分别在放射52、治疗前和治疗后共同完成。分工明确，责任到人。1、严格掌握放射治疗适应症：实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经医生诊断确属放射治疗疾病。2、合理制订放射治疗计划：（1）对接受放射治疗的病人，应明确治疗目的（根治性或姑息性），合理制订放射治疗计划，严格按计划执行。（2）制订放射治疗计划，必须有1名主治医师以上职称的人员参与，三年内住院医师开放射治疗单必须经中级职称以上医师签字。（3）应由模拟机或CT定位，由医生设计或勾画靶区，给定分次剂量及分割方式，需要重新定位者或其他特殊要求的应在备注栏说明。（4）计算投照剂量应由放射物理师根据医生的计划要求进行计划设计，要求：1、肿瘤区剂量要准53、确，靶区应在85%90%的等剂量曲线内；2、肿瘤区剂量分布要均匀；3、照射野设计要尽量提高治疗区域的剂量，降低照射区正常组织的受照剂量；4、保护肿瘤周围重要器官。根据上述原则尽量优化治疗计划。3、治疗计划实施要正确摆位，严密操作：（1）对治疗单“三查五对”查机器类型、射线性质，查治疗单内容是否清楚、是否有主管医生签名，查病人体表照射是否清楚。对姓名，对性别，对诊断及医嘱，对累计剂量，对病人床号。（2）按医嘱正确摆位，做到一人开机，两人摆位，不得擅自修改治疗医嘱。落实首次摆位制度，规范摆位检查，规范摆位工作包括按规定要求核对治疗参数，采用规范的摆位体位和固定方法，以及严格按操作程序和安全措施合理54、操作治疗设备、安全执行放疗计划，以及严格按操作程序和安全措施合理操作治疗设备、安全执行放疗计划，保证照射野摆位的必要时间和质量。首次要求医师和物理师参与摆位。（3）照射过程中，技术员应密切监视病人和设备运行情况，照射结束要检查病人体位移动情况，及时记录和提醒病人注意。（4）发现摆位或剂量差错，应及时报告主管医生及技术组长，不得自行涂改或隐瞒不报。4、科主任是放射治疗安全核查的第一责任人。放射治疗室放射工作人员健康管理制度1、放射性工作单位的建筑要做好防护工作，定期进行测量建筑的透射和漏射剂量，确保工作人员正常工作时受到的剂量在规定的限值以内。2、各种电器如加速器、空调等设备电路安全要有接地设备55、，防止工作人员触电造成危险。定期检查机器的射线连锁和各种设备的机械连锁以确保工作人员的安全。3、凡参加辐射工作人员就业前必须按国家规定到指定地点进行体检，合格者方能参加辐射性工作。就业后的辐射工作人员必须接受疾病预防控制部门组织的防护知识培训学习，经考试合格者才能上岗。4、辐射工作人员按国家规定必须参加疾病预防控制部门组织的两年一次健康体检和防护知识培训，由上级指定单位组织，按放射工作人员的特殊要求进行各项身体检查，合格者方可进行放射工作。感觉不适者必要时刻随时到指定地点体检。5、从事辐射工作人员，必须参加个人剂量检测，按要求剂量元件佩带左领角上，每两月左右进行一次监测，结果存档。凡符合规定范56、围内所受剂量的人员方可继续工作，否则要进行调休或其他处理并查明原因。严控超标现象，以确保放射工作人员的身体健康。6、工作人员须熟知有关的辐射防护规则，能正确掌握安全操作，能正确使用防护安全设备和个人防护用品，橡皮手套，铅手套、铅玻璃眼镜、铅围裙等。7、严格遵守各项操作规程，应是每一位放射工作者的自觉行动，凡是没有把握的工作，要及时请示上级医师或技术人员指导，直至操作熟练为准，绝对不允许违规操作。8、自觉带好个人剂量元件，在进行放射性同位素的使用操作时，带好防护手套和防护眼镜。操作时，聚精会神，准确快速，并主动接受剂量防护人员的安全监督检查。9、每日工作时间、休假，及休养制度按国家规定执行。每月57、发放辐射性工作营养津贴，以保证辐射性工作人员健康，稳定辐射性工作队伍。10、女性辐射工作人员在妊娠、哺乳期停止接触辐射性工作。11、严禁在辐射性工作场所进食、饮水、吸烟。“三废”辐射性废物、废水、废气，应按国家有关规定处理。12、应尽量减少受检者的射线照射，避免重复检查，对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除重危患者外，检查室内应减少陪伴人员或尽量缩短陪伴时间。13、必须配备受检者防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房内候诊。放射治疗室辐射事故防范应急处理预案及报告制度一、指导思想58、：坚持对党和人民高度负责的精神，快速，及时，有效地处置突发性事故。采取有效措施，确保生命财产安全。二、工作方针：坚持“预防为主、常备不懈、快速反应、有效处置”。三、成立放射治疗意外事故领导小组，负责具体工作：组长：王悦中副组长：刘铁斌、王浩楠、黄礼战组员：放射治疗室全体工作人员四、应急措施及流程：1、当发生工作场所直线加速器放射超量或误操作引起射线泄露事故时，应当立即关闭电源，撤离有关工作人员，切断一切可能扩大污染范围的环节，立即上报科主任（电话：41429）、医务处（电话：41210）、院总值班室（电话：41110），并采取有效措施控制事故的扩大。2、通知辐射防护人员。3、识别受照射人员。459、辐射调查，确认设备已经停止产生射线。5、详细记录射线位置、方向和射线装置等。6、在设备上贴通知，说明设备故障。7、协助相关部门做好事故调查，做好善后工作。8、当发生放射治疗过程中机房停电、病人坠床等影响治疗及危及患者生命安全的事件时，发现者应立即拯救生命、尽量快速排除故障，并及时向科主任及领导小组汇报，协调医院相关部门或相关科室解决故障或会诊。五、要求：相关部门人员，应高度重视，必须坚持24小时值班、报告制度，做好记录，做到上情下达，下情上报，发扬通力协作精神。六、情况反馈：调查处理工作结束后，应及时进行总结，根据起因，制定有效的防范措施，预防类似事件的发生，按有关规定上报。放射治疗室放射源60、安全管理防护制度1、放射源辐射防护符合国家电离辐射防护与辐射源安全基本标准。2、在购置新源时，应与放射源生产单位（或原出口国或废源集中贮存设施）签订废弃放射源贮存和处置协议。新购放射源必须有国家统一编号。3、新建、扩建、改建的放射源建设项目，建成调试后，在试运行三个月内，必须经环保部门验收合格后方可使用。4、配备必要的检查或监测设备。受辐射剂量较高的技术和操作维修人员要配备带报警装置的个人辐射剂量计。5、对运行中含放射源的装置和场所，要配置剂量监测和报警装置，并定期检验，确保辐射防护设施完好与含源装置性能的稳定。放射源的使用场所应有相应的辐射屏蔽，安装带报警的剂量测量仪器。6、建立放辐射安全管61、理机构，实行“一把手”负责制。7、放射源实行专人保管，实行管理、使用分离的原则，杜绝“以使带管”现象，防止放射源失控现象发生。建立放射源使用登记制度贮存、领取、使用、归还放射源时应当进行登记、检查，做到帐物相符。8、制定放射源使用操作程序，责任到人，并在工作场所悬挂。9、存放和使用放射源场所应当设置放射性警示标志。附近不得放置易燃、易爆、腐蚀性物品。10、辐照设备或辐照装置应有必要的安全联锁、报警装置或者工作信号。11、放射源的包装容器上应当设置明显的放射性标志并配有中文警告文字。12、建立安全保卫制度，落实防火、防盗、防丢失、防泄漏。发生放射源丢失、被盗、火灾和放射性污染事故时，应在第一时间62、内向当地政府、环保、公安部门报告。放射治疗室放射治疗专业培训制度一、从事辐射工作的人员，上岗前必须参加辐射安全知识和法律法规知识的培训，经考试合格后方能参加放射专业工作。院内及科室每季度进行辐射防护知识的学习及考核，每二年进行换证培训。二、凡从事辐射工作的人员必须每年进行健康检查，建立档案。体格检查后方能从事辐射检查与治疗工作。对体检不合格者必须暂时脱离或调离本岗位。三、从事辐射工作的人员在工作时应佩带个人辐射剂量计，并每季送至有资质的单位进行检测。检测数据及时收集并建立个人剂量档案，超标者必须暂时脱离或调离本岗位。四、每年委托有资质的单位进行辐射环境的监测。五、巡视仪及报警仪需每月对各工作场63、所进行监测，并做好登记。六、积极委派相关人员定期参加省环保厅组织的辐射安全和防护专业知识及相关法律法规培训，按照规定及时参加考核并申领合格证书。七、从事放射操作及防护人员因新增、调动等原因发生变动时，及时组织新进人员参加环保行政主管部门组织的培训并申领合格证书。八、参加环保行政主管部门的培训后，应及时将培训成果传达给放射防护领导小组及放射科成员。九、放射科成员及相关人员每季度组织一次内部防护培训，由放射防护领导小组监督实施。十、放射防护小组成员每半年组织一次集体学习。十一、遇到国家政策调整、出台新的放射防护管理法律法规或规章、标准等，由防护领导小组组长及时召集放射科人员及防护领导小组成员学习。64、放射治疗室疑难重症病例分析讨论制度1、拟进行放射治疗的疑难、重症患者进行科内会诊及讨论，内容主要包括： 放疗适应症及预期效果 拟采取放疗技术 分割方式及分次剂量 剂量调整及计划调整方案 放疗过程中的注意事项及处置措施 放疗结束后的注意事项及随访计划2、参加人员包括科主任、经治医生，至少一名副高以上的上级医师、物理师。3、必要时可相关学科的多学科会诊。4、对于可能出现的并发症和相关急症向患者/家属交待，签署知情同意书。放射治疗室放射防护措施制度1、所有辐射机房和其它诊疗辐射场所未经允许严禁非工作人员入内。2、禁止工作人员在机房和操作室内会客，不得干与工作无关的事情。3、操作人员工作期间需注意力集65、中，严格查对制度，认真查对病人申请单上的姓名、号码、检查治疗部位、病史资料，并准确录入。4、放射治疗过程中，工作现场至少应有2名工作人员，密切注视放射装置的显示及病人情况，及时解决检查治疗过程中出现的问题。当班工作人员严禁撤离岗位。5、严格按照操作规程进行操作。6、在病人照射过程中，机器出现故障，应立即停机并将病人带出，即刻通知维修人员进行检修，修护好后要进行空机模拟运作一次，确保正常，禁止机器带病工作。7、治疗结束后，机器的各种开关要复“0”位，并切断电源，关窗锁门后方可离开。放射治疗室工作人员及伤病员的防护放射防护措施分为对工作人员的防护措施和对病人的防护措施。对工作人员的防护措施有：1、66、加速器机房自身的防护。2、医院定期对加速器机房的环评。3、工作人员的健康体检及佩戴个人剂量仪并定期检测。4、控制台、机器、墙壁等多处紧急开关。5、与安全相关的各种联锁开关。对病人的防护措施有：1、病人治疗前的计划、剂量的验证等一系列质控措施。2、治疗前向病人交待放疗注意事项，避免放疗差错。3、患者在第一次治疗时医生、物理师、技师必须同时到场核对，并签字确认。4、治疗前的查对制度，每次摆完位后技师最后一个出治疗室并关门。5、在各辐射区域粘贴电离辐射标识。介入治疗室专科制度介入治疗室管理制度1，严格执行各项规章制度和操作规程。2DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。3技术操作参数，如67、造影程序、对比剂的总量、每秒的流量须在医生的指导下操作，由技师记录。4，DSA机器未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。5DSA机器每周保养1次，做到干净。清洁、卫生。6介入室的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。7进入介入室见习，参观的人员，须经有关部门批准在房间内不得随意游走和出入。8进入介入室所有人员均需要戴口罩、帽子，穿洗手衣裤。介入治疗室接送患者规定接送患者一律使用交换车：运送途中注意保暖，保护患者的头部及手、足，防止坠床、摔伤；保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。(一)接患者1介入室卫生员使用交换车接送手术患者，应将患者提前30min接到介入室，病情危重的68、由经治医生护送。手术科室应在介入室接患者前完成各项术前准备和相关检查，尤其是碘过敏试验和皮肤准备等。2，接患者时，要根据手术通知单核对科室，床号、住院号、患者姓名、手术名称，手术时间及术前医嘱执行情况，并将随带的物品，如病历，X线片及特殊用品带到介入室。3，患者仅穿病号服，随身物品如义齿、金首饰，手表、现金等贵重物品等一律不得带到介入室。4患者到介入室后应戴隔离帽。5进人手术室后，工作人员应根据手术通知单核对患者，并安排患者卧于手术台上，必要时在床旁守护，防止患者坠床或发生其它意外。6做好患者的心理护理，减少其恐惧感。(二)送患者1介入治疗结束后，擦干净血迹，保持输液通畅。2患者由介入室卫生员69、负责用对接车送回病房。3患者须由管床医生陪同送回病房。介入治疗室查对制度1、 执行各项医疗护理操作要做到，三查七对，防止差错、事故发生。2、 接手术患者时，应认真查对患者的病室、床号、姓名、性别、年龄，住院号、手术名称、手术时间及术前用药等，逐项核实，防止接错。3、 执行口头医嘱时，在执行前需要复述一遍，并详细记录：麻醉药品、精神药品、毒性药品，需要经两人查对无误后方可使用。4、 术中所用药物和导管均应记录在手术医嘱记录单上。介入治疗室消毒隔离制度13、 无菌物品的保存和注意事项1检查无菌包的完整性，若有破损不可使用。2手术包应干燥，湿包不可作为无菌包使用。3取出的无菌包掉落到地上、误放于不洁70、之处或沾有水液，均应视为污染。4已灭菌的物品不得与未灭菌的物品混放。5合格的无菌物品应标明灭菌有效的起止日期及灭菌合格的标志。6，运送无菌物品的工具，应每日清洗和消毒并保持清洁和干燥。当受意外污染时应立即进行清洗消毒。7无菌物品按有效期顺序摆放，并加防尘罩或入柜，以防再污染。8无菌物品应放在无菌敷料室的柜子内，柜子应由不宜吸潮、表面光洁的材料制成，应易于清洁和消毒。9灭菌物品应储存于离地高于20cm，离顶50cm和离墙5cm处，以减少来自地面、墙面和屋顶的污染。10无菌物品分类放置，按顺序发放取用。灭菌有效期梅雨季节7d，其他季节14d。1、 手术中无菌操作注意事项1任何人发现或被指出违反无菌71、操作时必须立即纠正手术者脐平面以下区域均视为有菌区，因此，手和器械均不能放到该平面以下。器械掉至该平面以下需要重新灭菌处理后才可再次使用。2手术者或助手皆不可伸臂横过手术区取器械，器械护士不可从术者身后传递器械，必要时可从术者手臂下传递，但不得低于手术台的边缘。3已取出的无菌物品虽未被污染，也不能放回无菌容器中，须重新灭菌后再用。4手套有破口时，应立即更换。凡怀疑物品、器械被污染时，须重新灭菌后再用。5术中已污染的器械或导管，均应重新更换。2、 消毒隔离管理1由放射科感染控制监控小组定期检查和制定有效预防感染的措施。2专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。3专人负责无菌物品的包扎消毒72、，做到包包监测，确保灭菌合格率100。4严格执行无菌技术操作规范，防止切口感染及交叉感染的发生。严格区分无菌区、清洁区、污染区，手术人员按要求着装。6严格控制进出介入室的人员，认真落实参观规则。7无菌物品分类放置、标签醒目，按照有效期的先后顺序摆放，每天检查，定期消毒，无发霉，过期现象。8认真落实卫生清洁制度，每日手术结束后，桌面，手术床、仪器表面和地面均用2000mgL三氯消毒液擦拭，保持介入室清洁、整齐、有序。9，墙壁吸氧装置中的湿化瓶每日用1000mgL三氯消毒液浸泡60min，冲净晾干。吸氧导管做到一人一换。10每季度进行一次空气、物品和手的培养，及时发现隐患，11空气用紫外线照射6073、min，消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少灰尘和水雾，温度应控制在200C400C之间，消毒环境的相对湿度低于80。紫外线灯有使用登记。擦拭记录及强度测试记录。3、 各种物品的消毒隔离处理方法1器械(1)普通介入手术：器械直接浸泡在1000mgL三氯消毒液中60min流水清洗擦干高压消毒备用(2)特殊感染手术：器械直接浸泡在2 000mgL三氯消毒液中60min流水清洗擦干高压消毒备用。2导管 使用后毁形浸泡在2 000mgL三氯消毒液中60min捞出装袋送供应室集中处理。3布类单(1)普通介入手术：每台手术结束后将污单直接丢弃在被服车内，严禁丢弃于地面，污单用大号垃圾袋包装后送洗衣房。(2)74、特殊感染手术：每台手术结束后将污单直接丢弃在被服车内，严禁丢弃于地面，污单用大号垃圾袋包装，袋外需醒目注明“三抗阳性”。4拖鞋 每日浸泡在1 000rugL三氯消毒液中60min流水清洗、擦干。5垃圾 分类放置。分一般垃圾，安瓿、锐利物品、带血和体液的垃圾、手套、空针、输液导管和输液软包装袋等几大类。(1)锐利物品放置在利器盒中送供应室集中处理(2)带血和体液的垃圾医院有专人负责回收并焚烧。(3)空针用2 000mgL三氯消毒液洗净血迹针筒与针栓分离称量登记送供应室集中处理。(4)输液导管和输液软包装袋毁形称量登记送供应室集中处理。4、 介入室的医院感染管理1布局合理，符合功能流程和洁污分开的75、要求，分污染区、清洁区，无菌区，区域间标志明确。2天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。4洗手刷应一次性使用。5医务人员必须严格遵守消毒制度和无菌技术操作规程。6严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。7严格限制介入室内人员数量。8隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。9接送患者的交换车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上被服76、保持清洁。接送隔离患者平车应专车专用，用后严格消毒。10手术废弃物品须置黄色塑料袋内，封闭运送，无害化处理。介入治疗室安全制度a防止接错患者1接患者时，由主治医生凭手术通知单查对患者的病室床号、姓名，性别，年龄、诊断、手术名称、手术时间。2患者接到介入室后，须送到指定手术间，由护士第2次核对以上各项内容。3手术开始前，由技师第3次核对以上各项内容b防止摔伤、碰伤患者1接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手、足，防止碰伤，移动患者至手术床或运送车时，需要有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，患者脚在前，头在后以利观察和保护患者，搬动患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。77、2患者(尤其是小儿、躁动者)躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床。清醒患者可进行安全知识教育。3全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压受伤，必要时上约束带。4经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。c防止手术部位错误1应在手术单上注明介人治疗的名称。2在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、介入治疗申请单再次核对。d防止用错药1使用任何注射药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量后方可使用。2瓶签脱落、字迹不清或有疑问时，严禁使用。3用过的空安瓿，应保留至手术结束后方可丢弃，以备查对。4器械台上应有盛局麻78、药的专用杯，以免与其他药物混淆。5执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并由第二人查对。6所有用药均要及时记录在手术医嘱记录单上，以备查对。e防止输错血1巡回护士负责取血，每次只能取1名患者所需的血液，2取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。3严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验单及供血者姓名、血型，血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查，输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。4密切观察输血后反应，及时发现异常。5输血后的储血袋保留24h，然后由血库回收。f防止烫伤、烧伤1使用热水袋时，要有外套，拧紧盖子，保证不漏水。清醒、能活动的成年患者79、，水温为：6070，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为4050。热水袋与患者身体之间应隔l层毛毯或薄被，放好后应经常检查。2使用电灼器时，应将接触患者的电极板涂以导电胶或蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触，要正确接好电源。 3使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。4，保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，避免被灼伤，g防止创口感染1所有手术人员应加强无菌观念，熟练掌握无菌技术，严格执行介入室无菌技术操作常规。2严格控制进入介入室的人数80、，手术人员进入介入室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。3手术人员应经常注意自己及他人有无违反无菌操作技术，发现有时应立即纠正。4凡耐高温、高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，改用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用戊二醛浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒均在盒外注明消毒日期和时间，并签名。5保持手术切口周围，无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。6加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时问超过6h，手术切口周围应加盖无菌巾。h防止因物品准备不妥而延误介入手术时间术前l d根据申请单所申请手术内容81、准备物品，其中应准备常用导管和因血管变异所需要的特殊导管。i防止导管、导丝等物断裂并遗留于血管或体内在使用导管、导丝、鞘管前，应仔细检查，如有折裂现象即弃之，避免损伤血管或断裂在血管内。介入治疗室卫生清洁制度1介入室卫生清洁方法以湿式清扫为主。2手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯，器械车、手术床等表面1次，术毕用2000mgL的三氯消毒液再彻底擦拭1次，并清除污液、敷料和杂物，然后用消毒液清洁地面。3每日用2 000mgL三氯消毒液清洁无菌区走廊2次。4每日用1 000mgL三氯消毒液清洗隔离鞋，每周擦拭鞋柜1次，每天更换外出服1次。5每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行大清扫，82、并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。6接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。7所有进入无菌区的物品、设备应拆除外包装、擦拭干净方可推人。介入治疗室物品的管理制度14、 一次性消耗性物品的管理1高值消耗性医疗物品的管理方法 首先应把好医院高层管理关，成立招标委员会，对物品质量、价格严格把关，同时严格控制供货渠道，保证提供货真价实的物品。介入室应定量备货，根据手术实际需要确定不同物品，不同规格的备货数量，并按照计划领取，不得盲目增加库存，造成资金积压。不同种类的贵重耗材应分类专柜放置，定期盘存，仔细核对请领量、用量、余量是否相符，避免漏收费等现象。消耗性材料应严格按照卫生局、物价局等的有关规定收费83、，专人登记，核查：如手术尚未完成，无法实时收费，则应做好交接班工作。患者出院时，应通过电脑查询物品的使用情况和计费情况，保证科室收入和支出的确实，同时便于医院对科室的整体管理。严格完善的管理制度可有效堵塞漏洞，避免医院及科室不必要的损失，特别是植入性医疗材料，必须严格按照规定使用，同时做好物品使用登记工作，由使用单位及患者或家属查看物品序号及条形码，并在病例中留存证据，保证物品的安全使用，并接受监督部门的检查。2一次性低值耗材的管理方法 介入室内低值耗材的种类繁多，用量较大，高效的管理可增强介入室财产管理的有序性，避免混乱和浪费。在日常管理中，首先要制作完整的物品清单，将所有物品归类。列表，不84、遗漏任何细小物品。其次应科学计算物品用量，如通过计算年平均值的方式确定常规备货数量，避免无计划性和盲目浪费。如果单位时间物品使用严重超过计划，应核查原因。物品领回后，由专人管理，登记出入库情况。多种规格的低值耗材可按照一定的顺序摆放，方便迅速取拿。其中，无菌低值耗材的无菌管理非常重要。由于物品种类多、数量大，应有专人定时集中检查、补充各类物品，保证上架物品不失效，把好第一关。同时，取用物品的巡回护士应在供应上台时再次仔细核对物品有效期，把好第二关，杜绝使用过期物品。另外，无沦是高值或低值一次性物品，都必须按照卫生局规定，严格执行相关规章制度，：对物品进行灭菌、毁形后处理，严禁反复使用。对于一些85、不需要回收的一次性物品，如包装纸，袋等，可回收后经浸泡消毒后丢弃；一些引流管、袋，注射器，手套等塑料橡胶产品，则必须即时毁形，并浸泡消毒后送至指定物品回收站。尤其是一些高值一次性使用物品，如不毁形，可再次安装配件后重复使用，可能对社会、患者造成极大的健康危害，必须专人逐样回收，并立即毁形，避免流失。5、 布类敷料的管理制度1手术布类应有专人保管，负责制定计划，定期清点和补充，建立物品登记本，做到账物相符。2手术布类须经高压蒸汽灭菌后方可使用，新领的布类先洗涤一次再使用，消毒布类打开后未使用的亦需要洗涤后再使用。3，无菌布类室应通风、干燥、保持整洁，每日做平面清洁及空气消毒。4手术污衣送洗之前，应检查有无夹杂手术物品及金属异物；包布上的化学消毒试纸须清除干净，以免损坏洗衣机和影响洗涤效果：折叠布类时，应清除毛发、线头、纸屑等杂物：发现有破损布单，应及时缝补，若布单变得稀薄应立即报废，不应再用。