1、妇科医院医嘱、会诊等医疗医技工作制度及职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗医技工作制度及医疗医技人员职责医务科工作制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。三、每年组织二次医务人员“三基训练”考核。四、分析存在问题，采取相2、应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。六、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。医疗质量管理制度一、医疗必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求自身3、医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医疗要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、记名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一4、律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。（七）病历的每页均填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：籍贯（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写、主诉、现病史5、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同上”或“同前”。两次不能确诊就提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考、（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得6、开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责转诊病历摘要。三、初诊病历书写要求；原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点；（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以下延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新7、入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院瓋历必须由5年以上上级医师及时审阅8、，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求；（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家庭史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）9、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和住院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家庭史等可从略，但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技10、术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其他记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊断计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，一般病人每12天记录一次，慢性患者3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、11、详细地填入病程记录或另附手术记录。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科业务或副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，因经治医师书写或当班医师书写，主治医12、师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西结合诊断和治疗内容。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两个小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要理发撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复育一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师13、要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。查房制度一、科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师14、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护士工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不发的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊、检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查15、房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况。必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题16、，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医疗秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量，存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周12次，由住院总医师安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即来治17、医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时和上级医疗汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的批示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的批示，擅自更改或18、拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。会诊制度一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会议记录。二、科间会诊（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，19、并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽20、快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。三、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历21、，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。会诊22、时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题（一）会诊科应严格掌握会诊指征。（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病在，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径23、邀请的各种会诊要求。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（四）临床病例讨论会由不治科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归24、人病案。二、出院病历讨论（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论地，作为出院病历归档的最后审查。（送病案室存档）。（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：记录内容有无错误，遗漏等。是否按规律顺序排列；是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应取得那些经验教训。（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。三、疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。四、一般术前经主治医师决定即可，但重25、大疑难手术或开展新技术的手术，必须进行术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参加。订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。五、死亡病例讨论会：（一）凡死亡病例，一般应在死后一周内召开。（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医病事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（三）属于做尸检的病例须在病理报告做出后一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、26、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 四、参27、加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人28、的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。值班、交接班、听班制度 一、医师值班交接班制度 （一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师条件：硕士研究生毕业1年、本科毕业3年、专科毕业5年、中专毕业7年后方可参加临床第一线单独29、值班（医技科室根据本科情况，可酌情放宽年限限制）。工作达上述年限后，由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。 （二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 （三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。（四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 （五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题30、时应请上级医师处理。 （六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 （七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。 （八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 （九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 （十）值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 （十一）值班医师负责值班室的清扫。 二、听班制度 （一）各临床和医技科室必31、须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。 （二）听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。 （三）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。 （四）听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。 三、有关科室值班交接班制度 （一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗坚守岗位，不得擅离职守。 （二）做好所用器械和仪32、器等交班工作并记入值班本。 （三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。 （四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程33、中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 一、手术病人查对制度 （一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 （二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 （三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 （四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手34、术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。 二、有关科室查对制度 （一）检查科室查对制度 1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，复核结果。 5.发报告，查对科别、病房。 （二）血库查对制度 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结 果、血瓶号、采血日期、血液质量。 3.发血后，受血者血液标本35、保留24小时，以备必要查对。 （三）病理科查对制度 1收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 2制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 3发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 （四）放射线科查对制度 1检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。 2发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 （五）理疗科及针灸室查对制度 1各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 4针刺治疗前，检查针数和质量，取36、针时查对针数和有无断针。 （六）特检科室查对制度 1检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。 （七）药房查对制度 1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 3发药时，实行“四查、一交代”：（l）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；（2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（37、4）查对姓名年龄；（5）交待用法及注意事项。差错、事故登记报告处理制度 一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。 二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重38、予以严肃处理。 四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。 五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春39、季不得超过48小时。 七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。出、入院制度 一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。 二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。 三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。 四、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。 40、五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。 六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。转院、转科制度 一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提前与转入医院联系41、，征得同意后方可转院。 二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。 三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理， 待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。 四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录42、，并及时进行检查治疗。业务学习制度 一、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查落实。 二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。 三、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。 四、业务学习要实行签到制度。 五、半年和年终的业43、务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。 各级医疗人员去向报告制度一、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。 二、分管门诊主任（诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其它门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。 三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。 四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随44、时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。氧气瓶管理规定 一、氧气瓶属于医疗器械固定资产范围，发放及使用均按照固定资产管理的有关规定进行。 二、使用氧气瓶的科室应按照实际需要领取氧气瓶，并按使用规定进行妥善保管及存放。三、氧气瓶作为使用科室的固定资产，记入该科室的固定资产帐，医疗设备管理科每半年与使用科室进行一次对帐。 四、使用科室根据需要增减氧气瓶数量时，必须先到器械仓库办理出入库手续。 五、使用科室如因管理不善而丢失氧气瓶，责任者必须按照有关固定资产赔偿制度进行赔偿。 麻醉科工作制度 一、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想45、情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。 二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 五、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发46、症要向上级汇报。 六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 七、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。 消毒隔离制度 一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。 二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。 四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。 五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不47、在病房清点，便器每次用后清洗消毒。 六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。 七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。 八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换用具应消毒。 九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。 十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离48、工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。 十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。 十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。 十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一49、次。 十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。 十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。病房消毒隔离制度 一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。 二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。 三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处50、理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。 四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。 六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。 七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气51、消毒12次。 八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。 注射室消毒隔离制度 一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。 三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个cm2。 四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总52、数不超过200个m3。 五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。 七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。 八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。 治疗室消毒隔离制度 一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。 二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，53、清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次细菌总数不得超过500个m3。 四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。 五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。 六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。 七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1223处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。 八、特殊感染、乙肝HBsAg（）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实54、行“双消毒。 监护室消毒隔离制度 监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交叉感染。 一、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。 二、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其它传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。 三、每班用1：200的84消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培养一次。 四、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。 五、各类穿刺导管放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日用碘伏消毒后以无菌纱布履盖。 六、各类输液皮管，引流瓶每天更换。各种引流管、吸痰管、导尿管使用55、一次后均集中双消毒再用。 七、呼吸机管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分钟后使用。停用呼吸机时，将其导管清洗干净，凉干备用。 八、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原，账、物相符。 九、当班用物处理清洁缺少药品及物品及时补充。 十、爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用准备工作。手术室消毒隔离制度 一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。 二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术。 三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。 四、手56、术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。 五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品应符合无菌操作要求。 六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。 七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。 八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。 十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。 十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定57、人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个m3。手术室无菌物品的保存和隔离制度 一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。 二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。 三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。 四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。 五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面12次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过 500个m3，以免污染无菌物品。 六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于 75酒精中，30分钟后使用58、。 七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100。 八、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。 特殊感染病人手术间的处理规定 一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标记。 二、工作人员进人手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。 三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。 四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后， 再高压灭菌。 五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。 六、对污染敷料及标本可送指定地点深埋或焚烧。 七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。 八、59、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培养，细菌总数5个/cm2 。 产房消毒隔离制度 一、分娩室要求无尘，环境清洁、空气新鲜。每周大扫除，室内空气、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于5/cm2，空气培养应少于 200个m3。 二、每日通风两次，每日紫外线照射一小时，紫外线强度每季度监测一次，有记录。 三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把，擦地面1一2次。 四、拖把、抹布分区专用，设有标志。 五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。 六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品非一次性60、的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗凉干再用。 七、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手捅等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。 八、持物筒、持物镊、敷料缸。器械盘冲洗用品，每周进行二次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。 九、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。 十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须具有灭菌日期。 十一、餐具每次使用后应清洗、消毒，方可再用。 十二、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。 十三、病人便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用。新生儿室消毒隔离制度 一、新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区61、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标志、室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。二、正常新生儿室每日通风 2次每次 152O分钟，保持空气新鲜，室温应保持在2426，湿度为5566之间。 三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒（婴儿抱出喂奶时照射），每月进行空气培养，细菌总数不超过200个m3。 四、新生儿被服、尿布、洗澡手巾等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格消毒处理后方可使用。 五、新生儿床套，每周更换二次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。 六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次喂奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手，喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。 七、新生儿室注射62、器，宜推广用一次性注射器。 八、新生儿暖箱每周二次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃面一次。 九、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不应有眼炎、脐炎、脓疮等。 供应室消毒隔离制度 一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。 二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。 三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。 四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。 五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须63、有消毒人员签字后方可领用。 检查科、实验室消毒隔离制度一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行煮沸消毒或高压消毒；未经消毒的器械，不准给第二个人使用。二、污染的敷料、棉球、每日进行焚烧处理。三、病人用的漱口杯每用一人次后，要用1：200的“84”消毒溶液，浸泡30分钟后方可再用。放射科消毒隔离制度 一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。 二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。 三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。 四、每月对导管室空气细菌培养一次64、，细菌总数不超过500个m3 ，并做好记录。 院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，65、降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。院内感染控制在职教育制度一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。二、加强有关院内感染基础知识的学习。三、教66、育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。对院内各类人员的感染控制教育措施一、参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参加人员必须有院领导及专职人员参加。二、全院性培训（一）各科推选一名护士长或护师，一名医师，担任感染监控员，由医务科每年对他们进行l2次的业务指导及培训。（二）对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年l2次。（三）对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院内感染的概念，医院感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒，隔离，灭菌等。67、每年底组织座谈会一次，请有关人员参加，由医务科提出院内感染中存在的问题。三、对临床医生的培训（一）怎样填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。（二）重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。（三）指导医师掌握医院内感染的诊断标准。四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。五、对卫生员培训：讲解有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个m3 ，乙型链球菌不得超过 20个m3 ，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/cm2。二、儿科68、病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个m3，物体表面细菌总数不得超过5个/cm3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/cm2 ，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于7069、微瓦秒cm2。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），70、每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告71、，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院内感染监测反馈制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、H72、BsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uwcm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。二、严73、格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，74、必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。八、选用抗生素要严格掌握适应症。（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌75、选择抗生素。（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗生素的预防使用。（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。（二）对无感染迹象的昏迷、非感染76、性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。（四）外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后7296小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床77、疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验控制肺部感染措施一、保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。（一）呼吸治疗器械在使用前，应经1：200的“84”消毒液或2过氧乙酸充分浸泡，达到灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。（二）使用雾化器和湿化器持续时间不能超过24小时。（三）输氧管和面罩、鼻塞78、必须固定患者使用。（四）医护人员在做各种操作前应严格洗手。四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。五、手术病人预防肺内感染措施：（一）术前要求病人戒烟；（二）除去呼吸道分泌物；（三）进行预防肺炎的指导与教育；（四）术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；（五）早下床活动；（六）控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；（七）避免使用镇静剂；（八）进行气管切开部位抽吸处理时，应严格无菌操作，最好采用一次性器械。控制泌尿道感染措施一、要根据需要安插导尿管，防止滥用（如仅为收集尿标本）导尿管。二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程79、，应用灭菌导尿管、手套和孔巾一次性润滑消毒软膏。三、正确掌握操作技术，避免损伤尿道。四、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引导尿管。五、使用封闭式无菌引流导尿，除必须冲洗导尿管外，应避免冲洗。六、若无菌技术遭破坏，如导尿或集尿接头脱落或发生渗漏，应采用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换集尿管。七、导尿系统应保持畅通，避免管道扭曲，每3小时排空于该病人专用容器内。八、集尿袋的安置，应低于膀胱水平，如发生堵塞及时冲洗或更换。防止尿液外溢。九、保持环境清洁，每日二次用1：500的“84”消毒液擦洗地板，每三日做一次细菌检验，每周对引流装置病室环境作细菌培养。十、加强卫生宣教，养成80、良好的卫生习惯，勿使粪便污染泌尿生殖道。控制外科伤口感染措施一、预防微生物污染伤口应开始于手术前，术前用肥皂沐浴洗澡，积极治疗感染病灶，改善患者自身状态。二、在手术前一日应适当用抗菌素。三、参加手术的人员应严格执行无菌操作规程，所用手术衣、帽、口罩必须经过严格灭菌处理，并按照手术前要求认真洗手。四、提高医疗技术，在仔细操作的基础上，尽量缩短手术时间，适当处理组织，减少出血及血肿形成，消除死腔。五、放置引流时，要采用封闭式引流，置于主要切口旁。六、尽量减少手术人员，限制非手术人员的走动和谈话。七、手术器械及其他器械必须按规定灭菌，每周采用芽孢细菌菌片测试高压蒸汽消毒装置的效能。八、换药前后都要认81、真洗手，不能直接接触伤口。九、认真观察病情变化，发现患者有感染体征时应及时更换敷料。十、任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片，做革兰氏染色镜检。人工肾控制感染措施一、认真执行消毒隔离制度。二、严格执行无菌操作规程。三、加强消毒与灭菌，所用一切器械均应高压灭菌，每日更换消毒器械。四、重视透析器的消毒处理。（一）透析结束后，先用清水冲洗透析器的血室（正冲）及透析室（反冲）各10分钟，至积血冲洗干净，然后再注入3%H2O2或1：200的“84”消毒液，也可用0.07%过氧乙酸或1%次氯酸钠12小时浸泡消毒。（二）积血清除后再用清水冲洗2小时，然后用2%4%甲醛充注血室及透析室24小时以上，保存82、备用。（三）使用前再用0.9%NaCI3000毫升冲洗透析器及血路管道。五、注意患者的防护，每个病人应单独使用一套血路管道及透析器。六、肝炎病人和非肝炎病人应严格分开，为肝炎病人设专用治疗室、病床及透析监测机。七、及时处理被污染的衣物被单，每次透析后及时更换消毒。八、加强工作人员的防护，接触患者前后，均应用流水认真洗手，操作时戴口罩、帽子、换鞋、穿隔离衣。手上如有伤口，必须戴手套或用不透水的敷料包扎。治疗室控制感染措施一、治疗室应保持整洁，进入治疗室应戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人员不得擅自入内。二、治疗室物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染），并处于备用状态，用后物归原83、处。三、治疗护士负责治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更换。“84”消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、药橱把、水龙头、肥皂盒，每天应用1：200的“84”消毒液喷洒或擦拭12次。六、治疗室空气应达到消毒要求，细菌总数不应超过500个/m3。七、治疗室空气消毒具体安排。（一）78点紫外线照射1小时后，准备上午治疗工作。11：0011：30开窗通风。（二）午后12点紫外线照射后准备下午治疗工作。（三）4：305：00点开窗通风。（四）晚10点到12点紫外线照射12小时。八、每84、周用0.2%过氧乙酸喷雾彻底消毒一次。每月空气培养一次。九、治疗各类物品均应推行消毒清洗再消毒的操作程序。各类物品清洗消毒法如下：（一）换药碗、钳子、镊子、弯盘用后，浸入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗擦干后，高压消毒。（二）外科用剪刀、手术刀等锐利器械，用后应浸泡在2%戊二醛液中3小时可杀死芽孢，用时可用0.9%NS液冲洗即可。（三）导管灯类，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗，并用汽油擦净后再煮沸消毒，分开放置备用。（四）各类引流瓶，如胃肠减压吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2过氧乙酸浸泡消毒30分钟后，再用清水冲净后85、备用。（五）各类注射器用后浸于1：200的“84”消毒液内30分钟再送供应室处理，抽血注射器与一般注射器分开浸泡。HBsAg阳性者应使用一次性注射器，用后焚烧。（六）体温表用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡10分钟，清水洗净放入75%酒精备用。（七）常用血压表、听诊器、冰袋、热水袋等应做到一人一用一消毒，压脉带应做到一人一带一消毒。（八）治疗桌、放药橱把手、水龙头、肥皂盒，应每天用消毒液认真擦拭。（九）一次性医疗用品如输液器、头皮针、空针等，用后集中用“84”消毒液或1过氧乙酸消毒后再处理。（十）做各种操作前后，坚持做到认真洗手、戴口罩，必要时戴无菌手套。治疗室保洁措施一、做各种治疗前要86、洗手，戴口罩、帽子。二、消毒液每天更换一次。三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。四、每天紫外线按时照射。五、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。六、室内禁止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。九、污物用消毒液消毒后弃之。十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。产房保洁措施87、一、每天湿式清扫地面，然后用1：2000优氯净擦拭两次，室内每日通风换气，用1：2000优氯净擦拭门把手、桌面、产床、平车等。二、每天晚上用紫外线消毒2小时，周五下午乳酸薰蒸空气消毒一次，每月做空气细菌培养一次。三、进入产房的工作人员要更换工作鞋，戴好帽子、口罩。进入产房的产妇更换产房拖鞋。四、禁止家属或非本室工作人员随便进入产房，否则按违章处理。五、有传染病的产妇，分娩后及时消毒处理，人工流产后的吸出物，用1：2000优氯净消毒处理（2小时）弃之。六、使用一次性会阴垫布 ，用后消毒弃之。七、值班人员互相监督，确保产房清洁卫生，避免交叉感染。手术室保洁措施一、每天由清洁员擦拭地面用1：200088、优氯净和无菌区以外的门窗。二、凡进入手术室的人员必须换手术室的拖鞋。进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤。三、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。四、每例手术完毕后，由清洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。六、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理。换药室保洁措施一、换药前洗手、戴口罩、帽子。二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次。三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭189、3次；地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒。四、每日紫外线照射消毒12小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。五、室内禁止放其它物品。六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之。供应室保洁措施一、每日用清水、无菌橱、门把手12次。1：2000的优氯净擦拭。二、严格区分有菌区、无菌区。三、接收口、发放口分开。四、由污到净的流水作业路线不逆行。五、工作间、生活间分开。六、无菌室、操作间每日用紫外线照射12小时。七、无菌室每月做空气培养1次。八、每周六打扫卫生，保持室内外清洁。九、进出无菌室更换拖鞋。十、控制进出无菌室人员。十一、无菌室内物品摆放分类整齐。监护病房保洁措施一、保持室清洁，每日通风换气，保90、持室内空气新鲜。二、每日用消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭23次。三、严格无菌操作，用完的各种器械及管道进行双消毒。四、杜绝个人的物品、行李等带入室内。五、每周紫外线消毒两次，每次12小时。六、每周六大搞卫生一次，并设有专用卫生用具。病人出院后，做好终末消毒。门诊化验室保洁措施一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1：200的“84”消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等。三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进行一次手的清洗和消毒。四、凡抽过查肝功用血的91、注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换并交院有关部门毁形回收。五、凡剩余的各种标本，应用“84”消毒液浸泡后弃之。新生儿病房保洁监控措施一、新生儿病房应保持清洁卫生，空气新鲜，每日开窗通气三次，每次15分钟。二、工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前应认真洗手。非本室工作人员不得随意入内。三、新来工作人员需做咽拭子培养，全体工作人员每三个月做咽培养一次，带菌者不得在本病室工作。四、新生儿病房空气细菌总数200个/m3，物体表面细菌总数5个/cm2，每日用紫外线空气消毒一次。五、每天用1：200的“84”液喷洒地面，擦拭所有用具12次（门把手、窗台、桌凳等）。六、新生儿所用尿布92、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品、使用前应高压灭菌，设专用柜存放。七、尿布 、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布 、衣物及时放入污物袋，污物袋每8小时更换一次。八、新生儿患传染病者，应分室隔离。需床边隔离者，床栏应挂标记。九、严格执行各项消毒隔离制度和操作规程。心胸外科病房保洁措施一、保持室内外清洁，每日通风换气二次，每次2030分钟。二、清洁卫生宜湿式打扫，每日用1：200的“84”液喷洒地面及擦拭室内用具。三、保持吸引器的清洁，每日更换洗刷、消毒。四、吸引器更换病人使用时，宜彻底消毒，更换全套物品，橡胶管宜用煮沸消毒，引流瓶可用1：200的“84”液浸泡消毒。五、引流液体要作无93、害化处理再倾倒，换药敷料要焚烧。泌尿外科保洁措施一、要严格限制尿管的使用，如必须使用尿道插管者，应采用间歇法。在病情需要留导尿时，时间应尽量缩短，采用封闭式引流袋。二、医护人员进行操作前应严格洗手，戴无菌手套，严格无菌操作，防止尿液外溢。三、每日二次用1：200的“84”液擦地板、桌、椅、床、栏杆、窗台。四、每日通风换气，保持室内清洁卫生。五、每日更换引流瓶，防止尿液逆流，每日2次呋喃西林液冲洗尿管、膀胱、预防尿路感染。食堂卫生清洁制度一、厨房工作人员要认真贯彻执行食品卫生法，对放置的熟食品，要有防蝇、防尘罩，不做、不买、不卖变质和腐败食物，仓库地面要垫高，防鼠、防霉。二、保持厨房、食堂卫生洁94、净，经常通风换气，排出污气，餐桌、食具清洁，病人食具每用一次，煮沸消毒一次，做到卫生清洁经常化、制度化。三、炊事人员要定期健康检查，发现传染病时，应即时调离、治疗。病愈后也需要保健医师检查，认为完全恢复健康，方可回厨房工作。四、厨房工作人员在工作时间内，穿工作服、戴工作帽，要整齐，清洁。经常洗澡，更换内衣，理发，剪指甲，做到工作前洗手，便后洗手。医疗器械科工作制度一、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器械科统一负责采购、调配、供应、管理和维修。二、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。三、一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进95、行考察、汇报、论证采购。四、凡购入的器械、卫生材料，必须履行严格的出、入库手续。五、购入或调入的国内外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。六、器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。七、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审查后送院领导或上级主管部门批准。九、各科需要维修的仪器，应填写维修申请书，送交医疗器械科，由维修人员维修。维修人员平时96、常深入科室进行检修。医疗器械仓库工作制度一、入库与保管（一）每月按科需要量制定各种器材物品的采购计划，交采购 人员进货。采购人员要从正常渠道并货比三家后慎重采购。（二）购进退库物品由采购人员或经手人根据原始单据填写入库单，会同保管人员共同验收并签字。（三）验收时详细检查，认真核对品名、规格、质量、数量、金额，无误后方可入库，不符合要求的及时退货。（四）入库单一式三份，第一联采购检查；第二联随原始单据向财务部门报销；第三联保管人员做好记帐凭证。（五）仓库物品应按各种性能规格分类保管，注意室内温度、湿度、避光、通风及失效期，防止失效和变质。（六）每次发放完毕，应出帐核对实物一次，每季度与财务科核对97、账目一次，以掌握全年进销金额及合理库存，保证账实相符，避免脱档和积压。专科专用消耗品，由仓库保管，不得以领代销。（七）各科新领的医疗器械，按规定品种随时填入各器械分户账内，报废的医疗器械也必须从分户账内减去，半年与各科核对账目一次。（八）严格执行报废赔偿制度，加强医疗器械的修理和修旧利废，保证医疗需要，节约开支。（九）每年到各科室了解大型医疗器械的使用和保养情况，发现问题及时上报，追查责任。（十）保管人员调动工作时，必须办理移交手续，并由科主任监交，交接双方与监交人应在有关账卡、表格上签字以示负责。（十一）仓库应设置防火设备，门窗牢固，注意随时加锁，经常检查，下班后切断电源，确保安全。（十二）98、严格管理，随时宣传节约开支，杜绝浪费。二、采购（一）根据各专业科室业务性质和医疗教学科研需要，应有计划地进行采购。固定资产需科主任和分管院长同意签字后，方能采购。千元以上的资产，需院长办公会讨论批准后，方能采购。（二）库存定额在供货正常情况下，一般限定46月的库存量，特殊情况可适当增加。（三）对抢救病员急需物品，可随时采购。采购员要千方面计联系货源，保障临床抢救使用。三、报废领发（一 ）各科室每9日、24日将领取及报废物品填领条及报废单，按时领取。报废物品需持实物填写好报废、赔偿单，根据医院圾关规定予以报废或赔偿。（二）大型仪器报废需经科主任签字，上报院长批准。（三）每月按规定时间，根据各科室99、需要发放各种物品。发放时由保管人员填写出库单，一式三份（一份交需方、一份交财务科、一份作库存）并应双方签字。（四）进口仪器及大型医疗器械，经技师验收后发放，同时向使用者讲解仪器性能、使用说明及注意事项。仪器设备档案资料管理制度一、归档资料范围：仪器设备图样、说明书、线路图、安装使用记录、检修记录以及与仪器设备有关的其他科技文件资料。二、各种资料应及时收集整理、建卡、分类保存，尤其进口仪器资料，绝对不得遗失。三、大型精密仪器设备的资料应保持完整，单独立案。四、各种资料一律不得外借，需查阅时应事先征得有关领导同意。各科复制的使用资料应妥善保管，不得外借。医疗仪器设备维修制度一、器械管理科负责医院医100、疗仪器设备的验收、安装、调试、维修、保养、仪器改进及报废仪器的鉴定工作。二、各科送修仪器必须登记，并注明所属附件。仪器修好后经使用科室试用合格，领取者签字，以示交接。三、各维修室应设有专人值班，负责接待日常业务和应付紧急维修任务，对抢救设备优先处理，做到随叫随到。四、仪器维修常用消耗零件一律由科长批准领取，贵重配件的领用须由分管院长批准，同时交回旧件。五、贵重精密及抢救用仪器维修后，要详细填写修理记录，由责任工程师审阅后签字存档。属于计量仪器应按医院计量管理规定执行。六、维修技术人员应定期对所负责的仪器设备进行安全检查，及时发现问题，消除隐患，防止发生意外事故。七、各科室仪器设备发生故障，使用101、人员应立即通知医疗设备管理科，除维修技术人员外，任何人不得私自修理。贵重精密仪器的维修，需维修技术人员二人以上进行，不得个人处理。凡违反规定造成经济损失者，按医院有关规定处理。八、维修技术人员应对所修理的仪器设备做出鉴定，凡属使用科室违章操作或管理不当造成的损坏，要及时上报处理。九、仪器设备发生严重故障，需到外地厂家或请专家来院修理，必须由科长提出意见，报院领导批准办理。十、医疗仪器设备因老化或不能修复等原因需报废时，一律由科长提出理由，按照医院报废制度执行。申请订购医疗设备的规定一、进口设备（一）申请进口医疗设备，按上级的规定每年7月10日前申报下一年度的计划。为此，各科室平时积累有关资料，102、对所需订购的设备于每年5月30日前选好样本，按要求填好正式订货卡单，由科主任签署意见后送交器械科汇总，报院长批准。（二）各科室应根据医疗、教学、科研的需要，平时注意搜集资料，对所需仪器的性质、质量认真了解，对大型贵重仪器国内已有使用单位者，应尽量先进行考查，组织论证评价，必要时可报请院领导批准，组织专人考察。以确定哪一个国家、厂商、型号的更为适用。（三）凡是没有样本，并提不出仪器的性能、质量情况的，均不能申请订货，器械科亦不接受这类申请。若需查阅样本资料者，可到资料室查阅。（四）急需的个别设备如价格低于二千美元，可不受以上申报日期的限制，随时与器械科联系，报院长批准后，尽量与有关单位争取外汇指103、标，待落实后方可订货。二、国产设备（一）各科应在上一年12月底，编好下年度国产大型贵重仪器（单机一千元以上）申请计划。在填写申请计划时，应选好产地、厂家、型号，并尽量提供样本，由科主任签署意见后送交器械科。（二）器械科根据申请计划，对需要情况进行调配研究后，编制全院的医疗设备计划，上报院长批准后，再与有关单位办理订货手续。（三）凡是国产新型较贵重的仪器，各科应尽可能到使用单位考查，确有把握时再行申请。（四）如属医疗、教学、科研急需，单机低于一千元的医疗设备，在编制年度计划未申请者，可以随时写申请报告，科主任签署意见后送交器械科，由器械科根据需要报请院长批准后进行安排，对外订货。（五）除器械科正104、常供应的各种消耗性的医疗器械和卫生材料外，凡需增加新品种，使用单位要先写申请报告，由科主任签署意见报批。申请报告应先送交器械科审查，报院长批准后，由器械科负责办理订货。（六）各科一律不得自行对外签定订货合同。职工外出参加各种会议时，对会议上由厂商介绍的产品，应将合同单带回，器械科按以上规定办理订货，任何个人均不得代表医院签定订货合同。医疗仪器管理规定一、凡有医疗设备的科室，要逐机建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。二、新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用105、和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。三、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。四、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项填写清楚，轻便仪器送器械科修理；不宜搬动者，将修理单送106、去，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。五、仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经器械科检验亦不得任意丢弃。六、凡属临床科研的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理人员要办理交接手续，用毕及时归还，验收后放回原处。七、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及器械科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。（一）一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。（二）责任事故：未按操作规程操作，造成万元107、以上仪器损坏而不能修复者，按责任事故处理。（三）重大事故：因工作责任心不强、玩忽职守造成万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备损失费（设备修复费停机损失费）在万元以上者，按重大责任事故处理。（四）无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由医疗设备管理科组织使用、维修等有关人员参加；重大事故分析会由院领导主持。（五）事故分析会的主要内容是对事故原则、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。八、仪器经过验收合格发给使用单位后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公108、用，任何人不准以任何借口作为私有财产有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器未有充分发挥作用的，器械科有权报告院长收回。九、各科室所使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。十、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可保管。十一、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由器械科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。器械科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。十二、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。医疗器械固定资产管理制度一、医疗设备、医疗109、器械及有关医疗、教学、科研专用设备，使用年限在一年以上，单价价值在二百元以上的均属固定资产范畴，应按固定资产管理。二、器械仓库会计负责建立明细账。由器械科长把关，严格执行采购、验收、出入库、调拨、变价、报损、报废等手续。对调入、损赠或自制加工设备，亦应及时办理编号、建账、入库、分配等有关手续，并根据凭证或管理作价，载入固定资产总账和明细分类内。三、各科增加设备时，均应事先按规定做出计划，经分管院长审批后，方可购置。四、凡属固定资产管理的物资，需无偿调拨或折旧作价处理时，须报分管院长审批。五、领用的各种固定资产，不准随意变动，如确因工作需要在科室之间进行调配时，须经有关部门办理过户手续。对各科室110、某些不再使用或多余的物资，管理部门给予调出，以防止物资财产积压和浪费。六、器械仓库每年应对固定资产全面清查核对一次，发现余缺应及时作出记录，查明原因，由器械科提出处理意见，报分管院长批准后，进行账面调整，并追究责任。七、建立固定资产管理档案。大型、贵重、精密仪器参照仪器设备档案资料管理制度执行。八、固定资产管理和使用应纳入科室工作的重要位置，做到合理使用，管理完善。对因玩忽职守或违反操作规程造成损失者，当事人或科室必须立即写出书面报告，说明原因，根据情节按有关规定处理。对隐情不报者应严加处理。 九、各科室所使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。十、贵重仪器原则上不外借，特殊111、情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可保管。十一、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由器械科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。器械科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。十二、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。医疗器械的报废和更新制度一、医疗器械经多年使用自然损坏，确已失去维修价值，由使用科室提出申请，经医疗器械维修人员检修后，填写报废申请单，报器械科，由器械科组织人员审查论证，报请院长批准后生效。二、医疗器械报废批准，根据需要更新相应的医疗器械。对于淘汰的医疗器械，根据112、需要更换新型设备。三、对于报废的医疗器械，一律交回医疗器械维修室，维修室设专人负责保管，充分利用报废的医疗器械，修旧利废，保证我院医疗器械的完好使用。四、报废器械审查论证由下列人员组成：分管院长、器械科长、报废器械科室有关领导、维修人员。每季审查报废一次，特殊情况随时处理，并有记录。功能检查科工作制度一、功能检查包括心血管、肺功能，各种B型超声、内窥镜、颅脑、肌神经等检查。二、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，尽早予以安排检查。三、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器，113、以防损坏。四、建立健全各种卡片索引、资料登记存档工作，外借必须由本院主管医师签字，限期三天归还。五、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。六、各室仪器均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。七、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。八、保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。九、各室精密仪器一律不外借。十、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。检验科工作制度一、检验单由医师逐项填写，要114、求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。二、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发生报告。急诊检验标本，随时做完随时发生报告。三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。四、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。五、保证检验技师，定期检查试剂和校对仪器的115、灵敏度，定期抽查检验质量。六、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检查质量。七、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。血库工作制度一、需输血的病员，由医师逐项填写填写输血申请单，取受血者自凝血25mI送交血库做血型交叉配血试验，其标本试管应贴有标签。如需大量用血或因科研需要用血，应提前两天通知血库准备（急症例外）。收标本时要检查标签、血量、有无污染和溶血，凡不符合要求者，应退回科室重新抽血。二、接到输血处方后，要仔细逐项查对输血单与标本试管的姓名、科别、住院号、床号、血型是否相符，然后再取同型库血进行交叉配血试验。对小儿科或血型有疑问者，要复查病员与献血者双侧血型，116、再行交叉配血试验，确保无误。操作者必须严格执行操作规程，不得有任何差错。输血单血型要填写清楚，并签全名。三、对已发出的软包装血或已开封的瓶血，一律不得退回血库，如因特殊情况需输异型血者，必须经临床主治医师同意，输血量不得超过600毫升。四、制备“A”型、“B”型标准血清时，应保证血清效价准确可靠，要经常检测标准血清有无污染、沉淀，及时离心、澄清，以防影响血型鉴定结果。五、发血后，病员与献血员的配血标本应保存24小时，以备查对。单验血型的病员，除病房外，均应由血库人员采血鉴定，报告结果。血型鉴定应在当日完成临床用血管理制度一、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（117、库）名称和许可证号标记的血液。二、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。三、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外）。四、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。五、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。六、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。七、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并118、观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。八、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。九、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。放射科工作制度一、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。三、重119、危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。四、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。五、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。六、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。八、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。120、CT室工作制度一、为确保CT室安全，非本室人员不经许可不得擅自进入CT室。二、CT为精密仪器，应保持室内清洁和空气净化、恒温、恒湿，确保CT机正常运转。进入CT室后要随手关门。三、为保持CT室卫生，不得在CT室内吸烟和随地吐痰，不换CT室内拖鞋不准进入CT室。四、上班时间不找人，不准在CT室、工作间会客。五、非本室人员一律不准进入扫描间，以免影响工作。六、工作人员要端正服务态度，关心体贴病人，做到急症病人优先检查，及时发出急症报告。七、要经常保持和临床科室联系，共同作好病人检查前的准备工作，进一步提高诊断水平。八、工作人员要忠于职守，坚守岗位，严格执行操作规程，严格交接班制度，认真填写交接班记121、录。病理科工作制度一、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及病员姓名，连同申请单及时送病理科。二、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。三、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。四、病理切片编号应长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半月。尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。五、活体组织检查应于三日内发出报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。六、院内借片需办理登记手续，院122、外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。七、尸检按照解剖尸体规则执行。营养科工作制度一、从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎治病原则及卫生要求的膳食。二、除因特殊需要限制某些营养素外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。三、制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则和内容明文规定，使医护人员了解。四、积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。五、制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂、季节性食物以及病人饮食习惯等。六、在采购、储123、存、制作食品时，要做好经济核算，注意节约；做到收支平衡，帐目清楚。七、做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系、治疗膳食的临床意义。向炊事、配餐人员进行营养卫生常识的教育。八、各种膳食应按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。九、病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等，按职工食堂管理制度五、六、七条执行。十、有关食品的制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体的要求，并严格执行食品、餐具的清洁、消毒制度。药剂科工作制度一、依据调配技术常规，及时、准确地调配本院处方。二、根据临床需依法制备制剂，严格按照规范加工、124、炮制中草药。三、药剂科工作人员必须明确树立“药品质量第一”的思想，严格执行处方调配，制剂制备、药库管理、药品检验及中草药加工炮制等各项工作制度。四、经常了解、检查、监督各种临床科室药品使用及管理情况，注意抽查分析处方，指导临床合理用药。五、积极宣传用药知识，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效评价工作。六、负责全院药品的预算、采购、供应、保管、统计和报表等工作。七、密切配合临床，积极开展药学科研工作。八、担负医药院校学生实习，接受基层医疗单位药剂人员进修及对基层医疗单位药剂人员工作进行技术指导。九、药剂科所属各科技术岗位必须由药剂士以上人员承担，并由主管药师以上人员担任负责人。十、药剂科各125、岗位直接接触药品人员，必须每年进行健康检查。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品的工作。西药调剂室工作制度一、调剂人员应凭本院正式处方或领药单，调配发药。二、调剂人员收方后对处方内容逐项并进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经医生更正并重新签名后，再进行调配。三、处方应按照调配技术常规和操作规程进行，调配完毕后，由配方人在处方上签名并经他人复核无误在处方签名后，方可发药。四、发药时应将病人姓名、用药方法、用量及注意事项注明，并向病人交待清楚。急症处方应优先调配。五、分装药品时，分装人员应详细登记、核对、签名。六、调配毒性、麻醉、精神药品126、要按有关规定执行。七、调剂室内贮药瓶应符合要求，瓶签应按规定用中文或拉丁文书写清楚，注明药品名称、规格。八、保持室内整洁，药品、物品分类放置有序并按季盘件。九、进行差错事故登记。中药调剂室工作制度一、调剂人员应凭本院正式处方或领药单，调配发药。二、调剂人员收方后应对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。调剂人员不得擅自更改处方。三、调配时应称量、计数准确，对处方中标明“先煎”、“后入”、“包煎”、“烊化”、“冲服”等需特殊处理的药品，要按要求特殊处理，并在发药时对病人详细说明。四、处方调配完毕，调剂人员应再次对照处方进行检查，无127、误后签名，并经他人复核无误在处方上签名后，方可发药。发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。五、对不符合规定的处方应拒绝调配。急症处方应优先调配。六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符。七、保持室内整洁，药品、药物放置有序，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、不洁等现象。八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。九、对差错事故，应及时登记并汇报药剂科主任或院长处理。重大差错事故128、应及时汇报上级卫生行政部门。普通制剂室工作制度一、按照中国药典、部颁布标准、省药品标准及制剂规范，制定相应的操作规程，经科主任批准后执行。二、制剂所用原料、熔媒及附加剂，均应符合药用标准，禁止使用化学试剂配制制剂。三、配制时应认真填写普通制剂配制记录，经他人核对无误后，双方签名，配制中要称量准确，制成品须经检验合格后方可使用。四、外用制剂与内服制剂应分室制备，分别存放。配制含有毒性、麻醉、精神药品的制剂，复核人应监督称量，检查分装，配制完毕后一切用具应彻底清洗。毒性、麻醉、精神药品的原料管理应按有关规定执行。五、制剂成品标签注明名称、规格、用法、用量、注意事项、配制日期等。内服与外用应具有明显129、标志。六、制剂室不得直接收方调配，应建立原材料和成品帐、按月（季）查对。灭菌制剂室工作制度一、制备灭菌制剂的工作人员应树立无菌观念，配制制剂前要穿戴好消毒后的工作衣、帽、口罩。配制过程中应避免外出，必须外出时，应更换衣、帽等。灌装时一律不准外出。非本室人员不得随便进入。二、灭菌制剂室应符合有关要求，各岗位均应有相应的操作规程。三、生产灭菌制剂要严格按国家、省药品标准颁布的制剂规范规定执行。四、所用原料、辅料均应符合国家、地方药品标准规定。注射用水必须是新蒸出的重蒸馏水（不超过六小时），并在配制前做水质检查，合格后方可使用。五、配制过程中要按操作规程进行，在灌装前应做半成品检验（含量、pH等），130、成品应全检合格后方可用于临床。六、本室设备应定期维修养护，保持完好。配制完毕后应关闭水、电、汽源，确保安全。药品的供应保管制度一、药品领取时要认真检查质量，确保药品符合药典规定，把好第一关。二、对药品的保管要定期清查，达到帐物相符，做到日清月结，报帐及时，做好季度盘库。三、库存药品管理，做到无伪劣品，无过期、失效、霉变现象，并按季盘库。四、每次领取先开领取单，不得多领、多存。五、按临床需要，及时发放，做到准确、安全、有效。病房小药柜管理制度一、病房小药柜所有药品，只能供应住院病员，按医嘱使用，其他人员不得私自取用。二、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作并按季盘库。三、定期清点，检查131、药品，防止积压、变质。如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用，并报药剂科处理。四、毒、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数。动用后由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。五、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、限制药品管理是否符合规定。中药库管理制度一、根据本院医疗需要，编制药品购置计划，经科主任审查，报院长批准后执行。二、采购时应严格执行采购计划。对质量有疑、虫蛀、霉烂、变质、失效、假药等，严禁采购、入库。三、购入、调进或退库的药品，由采购人或经手人根据原始单据填写入库单，会同保管人员，共同对药品132、数量、质量进行验收，合格无误，方可入库存。验收人员须在单据上签字盖章，以示负责。采购人员凭验收签字后的发票，办理财务报销手续。四、应定期对库存药品进行检查，注意药库室内温度、湿度、通风及光线等，防止虫蛀、鼠咬、发霉、泛油、变色、风化等。药材仓库应定期熏仓。药品应按其性质分类定位存放，标签醒目。库房应保持整洁。每季进行一次清库查点，合理报损，做到帐物相符。五、毒性药品应严格按有关规定管理。贵重药品应专人专柜加锁保管，严格执行领发手续，及时清点，做到帐物相符。六、领药时应提前编造领药单，保管员根据库存量填写出库单，并由领药人点数签字，一式三联作出库、记帐、领药凭证。药库不得配发处方。抢救病人急需配133、发时，应及时补办手续，不得凭处方记帐。七、凡需加工炮制的药材，由加工炮制人员领出，按要求加工炮制后，重新入库。入库前保管员对数量、质量进行验收，损耗应在规定限度内。八、药品统计报表应做到正确及时，药品实行数量统计、金额管理。认真执行药价政策。九、中成药管理可参照西药库管理制度执行。中药炮制室工作制度一、应配备熟悉中药加工炮制并有实际经验的药工人员担任。加工炮制应认真负责，确保质量。二、中药加工炮制按中国药典及省中草药炮制规范办法操作，需特殊加工炮制的按医嘱处理。三、所用药材及原辅料要符合质量要求，辅料用量不得任意增减，浸泡药材要用清洁水，泡过一种药的水不得再泡另一种药。四、加工切制饮片应注意规134、格。饮片不得直接在泥土地上凉晒。对含挥发油及易变质的药材，宜阴干或低温干燥。五、炮制饮片应严格掌握火候、成色，注意保存药效。喷洒液体辅料须用喷壶，兑水要用开水。炒炭要注意存性及防火，置于不易燃烧的容器内，炮制毒性或有刺激性的药，应与一般中药分开操作。操作人员必须穿戴好防护用具，器具用完后应彻底清洗。饮片及辅料要妥善处理，以免发生中毒事故。六、加工炮制好的中药饮片，须经药检人员验收合格后，方可入库。七、中药加工炮制室应设有中药饮片加工、炮制登记、辅料保管登记、差错事故登记。应建立饮片质量档案，设立加工炮制样品橱。八、加工炮制机器设备用具定期维修养护，专人管理。九、加工炮制场所应清洁卫生，配有通风135、除尘、灭火等设施，做到文明生产。煎药室工作制度一、煎药人员收到药剂，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、服药时间、剂数及煎法，经核对无误后，在收药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。二、煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、冲服、烊化、包煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理。三、药剂煎好后，必须检查煎药壶和装药瓶签姓名是否相符，无误者可由护士验收签字领取。药渣应保存24小时备查。四、煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。内服、外用药容器应严格区分。五、煎药室要注意安全，保持清洁卫生，非工作需要不得进入煎药室。六、对新入院和136、急重病人的药剂，应即领、即煎、即送（取）。七、煎药室应有收、发药记录、煎药记录及差错事故记录。药物研究室工作制度一、药物研究室根据本院临床医疗科研需要，积极开展新药、新制剂、新剂型的开发、研制工作。二、药物研究室应根据实际需要，配备必要的设备和具有从事科研能力的人员负责药研工作。三、药研室的工作人员要有高尚的科学道德， 不得弄虚作假。四、药研室在完成研究课题后，应整理资料、组织鉴定，并按照新药审批办法办理审批手续或按照行政部门规定办理新制剂注册登记。五、药研室人员必须严格执行技术操作规程，实验记录清晰，操作记录不得事后补记，不得涂改。按时小结、分析，发现问题及时修正。六、药研室的化学危险物品，137、应严格按照化学危险物品安全管理条例进行管理。七、药研室所用衡器，应按计量法有关规定进行定期检验，确保衡器计量准确可靠。八、药研室应有防毒、防火等安全措施。临床药学室工作制度一、负责本院临床药学工作，紧密结合本院临床用药实践，积极开展临床药学研究，根据工作需要和可能，配备相应的临床药学技术人员和设备、图书等。二、临床药师应主动深入临床科室，密切配合医、护人员合理用药，提高用药水平，确保病人用药安全有效。三、临床药师要虚心向临床医师学习临床知识，帮助临床医师拟订用药方案，指导临床合理用药。四、临床药师要经常收集医药情报，编写资料，为临床医师提供咨询，当好临床用药参谋。五、条件允许时，可开展个体用药138、监测，及时为医师提供用药调整方案。六、临床药师要积极参加查房和病例讨论等，随时为临床解答有关用药问题。七、所用衡器应按计量法规定进行定期检验，确保衡器的准确可靠。八、保持室内清洁，物品陈列有序，物品用后应清洁干净，放回原处。药学情报室工作制度一、医院药学情报工作，对开展临床药学、科研、药物咨询、情报反馈等工作起着重要的作用。药学情报室应配备专职药师12人及必要的设备和设施。二、负责药学情报的专职人员，负责药学情报资料的管理、收集、筛选、分类资料等工作。三、药学情报室应备有各种药学图书、各类药学期刊杂志、药政法规、药品说明书、会议资料、新闻报道、药学年鉴以及文献检索工具书。四、对各类期刊杂志应按139、期及时做出文摘卡，并按系统排列，编好索引，便于查阅。五、各类药品说明书、新药介绍应及时收集、分类保管。六、随时收集临床的药物使用情况，如各种药品的疗效评价、不良反应、配伍禁忌及采取相应的措施等，作为临床用药的第一手资料。七、专职药师对资料必须经过筛选，进行逐条核对和评价，以保证药学情报的准确性和可靠性。八、在办好情报资料的基础上，可以开展药物咨询工作。九、各类图书、资料要有专人管理，详细记录，并严格借阅制度。在一般情况下，只限室内阅览。药品统计报告制度一、药剂科的统计工作，是保证药材计划供应，及时反映消耗用量和库存情况，做好药物管理、核算、报销的一项重要工作，必须固定专人负责，切实做好统计工作140、。二、药剂科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地作出符合实际的统计报表，按时上报院领导及有关部门。三、几项主要统计报表(一)药品逐日消耗统计表。(二)药库的收、付、存月报表。(三)药材盘存明细表。(四)药材盈、亏报告表。(五)药材损耗报告表。四、统计范围及要求：(一)根据中国药典规定的全部中西麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、自费药、进口药及贵重药(就使用价值及经济价值而定)，按处方逐日统计消耗，品种自定。(二)药材清点：1.凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点，并做出盘点明细表，作为统计月报依据。2.其他药材根据上级和有关部门要求定期盘点。3.年终盘点，核对帐目，综141、合报告，检查分析药材库存及储备定额情况。(三)药材报表要求：1.药库收、付、存月报：根据上月结存，本月购入和领入药、本月消耗与支出、月终盘存四项作出报表，上报院领导和财务部门，并按有关规定报核药材消耗支出。2.盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导及有关部门。上述报表均应一式三份，报院领导一份，财务部门一份，一份备查。麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度一、麻醉药品的品种，系指中华人民共和国麻醉药品管理条例所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。二、麻醉药品、毒142、性药品号精神药品，必须遵照国家公布的麻醉药品管理暂行条例及其施行细则和医疗性毒性药品管理办法、精神药品管理办法的规定进行管理。三、药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。四、药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。五、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核143、。六、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。七、大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。八、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字，超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。九、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回144、使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，在市卫生局办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。十、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务科审查批准，凭医院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。十一、哮喘、神经官能症、精神及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，要由医师在处方上签署意见，可做特殊处理。十二、调剂室的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行点交手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。十三、对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科145、(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。十四、药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。十五、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用，杜绝流蔽。十六、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。药品检验室工作制度一、药品检验室受科主任直接领导，负责全院药品质量的监督检验工作。对本院制剂按国家、省药品标准及市卫生局颁发的制剂规范进行检验。对调剂室、药库、中药炮制室、煎药室、病房小药柜等有关科室的药品146、质量及有关制度执行情况进行经常的监督检查。二、检验者应严格遵守各项检验操作规程，做到原始记录真实完整，检验结果准确可靠。检验报告及时明确(检验报告书一式三份，科主任和送验单位各一份，自留一份备查)。三、检验用试剂、动物应符合药典规定。精密仪器应由专人管理，制订操作规程，设有使用、维修登记卡。发现仪器损坏或故障时，应及时向室负责人报告。凡违章操作失职造成仪器损坏，影响检验工作的，要严肃处理。四、对检验不合格的药品、制剂应深入了解其原因，提出意见，报请科主任批准处理。因条件所限暂不能检验或检验结果难以下结论的，须报请科主任同意后送药检所检验。五、检品检验完毕后，检验者应将剩余检品封口留样专柜保管备147、查。一般检品保留一年，自制制剂以用完为限，留样检品应建帐，同时注意有重点地做好制剂质量考查工作，建立药品质量档案。六、执行各级卫生行政部门有关规定，接受药品检验所的业务指导。应将本院药检工作情况每年总结一次，报科主任审查后，抄报卫生局及药检所各一份。对本院重大药品质量问题，应及时向院长和当地卫生行政部门汇报。动物实验室工作制度一、进入实验室工作，应穿隔离衣、工作鞋、戴隔离帽和口罩。实验室内应经常保持清洁、安静，各种物品用后放回原处。二、凡进行动物实验者，须在实验前一日将实验通知单送交实验室。实验室根据实验目的、性质和方法，准备并消毒所需各种器械、敷料、药品等用物，协助选择好动物。较大型的实验，148、术前给实验动物禁食。三、施行实验日，提前半小时牵动物入室、给术前用药、固定制动，协助麻醉、备皮、静脉切开等。四、实验期间密切配合，认真操作，仔细观察，做好记录，不得擅自离开工作岗位。五、实验完毕洗刷各种器械、机件及所有用物，更换被服，刷洗房间等，并做好术后护理工作。六、负责短期存活动物的喂养、服药、注射、观察等工作，并做好记录，直至观察期满，送回动物饲养室。七、凡大型及特殊医疗器械，应仔细保管，定期擦拭和上油，以防生锈和损坏。试用器械、药品应做好试用记录，及时作出技术鉴定。八、各种无菌盒及消毒用器械，每月消毒两次，并更换消毒液。备用的消毒敷料，超过半个需重新消毒后使用。临床主任医师职责一、在科149、主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、定期参加门诊工作，每周至少二个半天，除专家门诊外，参加一定时间的普通门诊。六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。每年开展一项新技术、新项目或一项科研项目。七、督促下级医师 认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。八、指导下级医师结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师职责一、150、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。二、按时查房，每周不少于四次。具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。每年参加诊工作时间不少于三个月。五、主持病房的临床例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。七、组织本科(组)医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、151、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。八、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。按时完成教学计划，对进修学习医师要有阶段小结及结束总结。总住院医师职责一、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。二、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。三、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时，代理主治医师工作。四、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。五、组织病员出院及死亡病例讨论，做好病死率、治愈率、感染率、床152、位周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。六、负责各级医师排班及书写各种手术通知单。临床住院医师职责一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。二、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。三、书写病历。新病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。检查、改正实习医师的病历记录。及时完成出院病案小结，一般要求于病员出院前一天完成。四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊转院或出院的意见。五、住院153、医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。六、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进修医师、实习医师、护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。八、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。九、及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。154、手术制度一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)，经科主任或分管院155、长批准执行。四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作156、三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。八、手术审批范围1.一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。2.三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。3.新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。4157、.凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人158、员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。十四、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药159、及注意事项，交接完毕后方可离开。十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查(夜间及节假日可待次日上班后送检)。手术前讨论制度一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能160、达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。手术审批制度一、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液、一般四肢手术(不包括截肢)、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者(实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师指导下进行)。二、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致病人残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。三、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担161、任，同时报医务科和院长批准。四、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。关于尸体病理解剖的几项规定一、尸体病理解剖由临床科室主任提出申请，经医务科报业务院长批准，病理科收到手续完备的申请单后具体实施。二、解剖尸体须经主管医师重新进行死亡鉴定，签署死亡证明后，方可进行尸体解剖。三、填写尸解申请单，必须认真负责，逐项填写，包括死者姓名、性别、年龄、住址、住院号、死亡时间、病史摘要和临床经过等，以供解剖、分析死因和书写病理报告时参考。四、尸解一般在死后324小时内进行，不宜过迟，否则会因死后自溶和162、腐败而造成检查、诊断上的困难。五、尸检时要态度严肃，对死者尊重，严禁嘻笑、哄闹。应尽量保持尸体的外形完整和清洁。未经病理科允许，无关人员一律不得参观。对剖验过程及结果不得外传，必须严守秘密。六、在施行病理解剖时，如涉及医疗事故问题，应请院长派人到场；如发现有他杀或自杀可疑时，应报请公安局派法医进行解剖或由法医与病理医师共同解剖。七、尸体病理解剖一般应在1个月内向委托单位发出诊断报告。如发现死亡为烈性传染病者，应于确诊后12小时内报告业务院长和当地卫生防疫部门。八、凡尸体病理解剖均按规定标准收费，对参加尸解的人员给予相应劳务保健补助。九、尸体病理解剖的具体实施步骤按“尸解常规要求”执行。麻醉科主163、任职责一、在院长(分管院长)领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。二、制订本科工作计划，并组织实施，经常督促检查，按月、季、年及时总结汇报。三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。四、领导麻醉师做好麻醉工作，参加疑难病例术前计论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。五、组织本科人员业务训练和技术考核。每季或半年要进行业务训练和技术考核一次。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。六、领导本科人员认真学习、严格执行医院的各项规章制度，并根据需要，组织制定和完善本科的规章制度和技术操作规程，认真组织执行，严防差错事故，一旦发生差错事故要及164、时采取必要的补救措施，并及时向医务科和分管院长报告。七、组织并担任教学工作，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉研究工作，搞好资料积累，完成科研任务。八、确定本科人员的轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。九、审签本科药品设备的请领和报销，检查使用与保管情况。十、认真学习国内外先进技术，不断推广先进经验，积极配合临床开展新技术，一、二年开展一项新项目。副主任参照并协助主任负责相应的工作。麻醉科主任医师职责一、在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。二、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作，担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。三、指导本科165、主治医师做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。四、指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。五、担任教学工作和进修、学习人员的培训工作。六、每年推广一项新技术项目或科研项目。副主任医师职责参照主任医师职责执行。麻醉科主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师，进修、实习人员施行麻醉工作。二、着重担任疑难病员的麻醉及教学和科研工作。三、认真学习国内外先进经验、每年应推广一项新技术、新项目。四、其他职责与麻醉科医师同。麻醉科医师职责一、在科主任领导和主治医师指导166、下，负责本科的日常麻醉、教学、科研的具体工作。二、麻醉前检查手术病员，做好思想工作，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品、器材准备。三、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。四、手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。五、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。六、遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。七、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。一旦发生差错事故，立即采取补救措施，并应及时167、上报。八、积极开展麻醉研究，参加科研工作。九、参加教学做好进修和实习人员的培训工作。高压氧室主任职责一、在院长(分管院长)领导下，负责领导本科的医疗、科研、教学、行政管理工作。二、制订本科工作计划、组织实施、经常检查、按时总结汇报。三、领导和组织本科人员进行诊断、治疗工作，研究分析疑难病症的治疗措施，不断提高医疗质量。四、组织全科人员开展高压氧新技术，新项目和科学研究，及时总结经验。五、负责组织领导本科人员的业务学习和技术考核。提出升、调、惩的意见，培养提高本科人员的技术水平。六、组织领导本科的关人员进行仪器设备的安装、检修及保养工作，审签请领、报销。七、审定高压氧舱用氧计划，督促检查氧的贮存168、安全工作，组织本科医务人员轮流作好高压氧舱的使用、保管、维修工作。八、经常督促检查全科人员执行高压氧舱操作规程，严防差错事故。九、担任临床教学、安排进修、实习人员的培训。十、确定本科人员轮换、值班和休假。副主任协助主任工作。高压氧室主治医师职责一、在科主任领导下进行工作。二、指导本科医师和技术人员进行诊断、治疗和技术操作，必要时亲自参加，提出诊断和治疗意见。三、负责抢救本科危重病员，参加治疗和会诊。四、检查并带头执行规章制度和技术操作规程，做好安全防护，严防差错事故。五、担任教学和进修、实习人员的培训。六、学习国内外先进经验，开展新技术和科学研究。高压氧医师职责一、在科主任领导和主治医师指导下169、进行工作。二、对病员进行仔细检查，认真填写高压氧治疗单或病历记录，做好病员思想工作。三、参加门诊，担任或指导见习员进行技术操作，及时准确对病员进行治疗。四、遵守各项规章制度和高压氧舱操作规程，作好安全防护工作，严防差错事故。五、参加技术革新和科研工作。六、参加教学和进修人员的培训工作。理疗科主任职责一、在院长、分管院长领导下，负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。二、制定本科工作计划，组织实施、经常督促检查，按期总结汇报。三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时检查和治疗。四、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。五、参加诊疗工作，解决诊疗上的170、疑难问题。六、深入临床科室，观察理疗效果，与临床科室交流治疗经验。七、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。每半年至少进行一次业务训练和技术考核。八、学习、运用国内外先进经验，新技术、新疗法，每年至少开展一项新技术，制订科研规划，做好资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。九、担任教学，搞好进修实习人员的培训，努力完成教学大纲和实习进修计划。十、确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。十一、审签本科器材的清领和报销，并检查使用与保管情况。副主任参照并协助科主任工作。理疗科主任医师职责一、在科主任领导下，指导本科的医疗、教学、科研、技术培养和理论提高工作。二、定期参加急重疑难171、病例的理疗工作。三、指导本科主治医师和医师的理疗工作，有计划地开展基本功训练。四、定期深入病房，观察理疗效果，与临床科室交流治疗经验。五、担任教学和进修、实习人员的培训工作。完成教学大观和进修、实习计划。六、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。每年开展一项新技术或新项目。七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。八、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行理疗科主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责帮助和指导医师的工作。二、掌握本专业基础理论，具有一定临床基础知识，能熟练操作理疗仪器并进行诊断治疗。三、担负科研教学工作172、，指导进修、实习人员和本科技术人员的学习，不断提高诊断及治疗水平。四、参加会诊、临床病例讨论。深入科室了解医嘱执行情况，发现问题及时解决。五、了解国内外本专业发展趋势，开展新疗法，争取有所独到之处。六、认真执行各项规章制度，安全操作，严防事故差错。理疗科医师职责一、在科主任领导下和主治医师指导下，负责具体诊疗工作。二、具有一定专业理论和技能，了解国内外专业的发展状况，积极引进新技术、开展新疗法。三、负责病员检诊工作，确定理疗种类、剂量、疗程、书写理疗病历，做好理疗小结，并进行登记。与临床科室保持联系。四、掌握理疗设备的一般原理、性能、使用及保管方法，严格操作，严防事故差错。五、负责本科药品、医173、疗仪器、被服请领、保管、报销及登记工作。六、参加会诊、临床病例讨论，担任一定的科研教学，做好进修、实习医生的培训工作。病理科主任职责一、在院长(分管院长)领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期汇报。三、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。四、参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。五、参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。六、负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的具体意见。七、学习国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作。病理科主任医师职责一、在科主任174、领导下，指导病理科医疗、科研、教学和日常业务工作。二、参加会诊、复验、教学、科研实际工作，解决本科业务中的疑难问题。三、精通本专业理论，了解国内外病理技术发展趋势，吸取最新科研成果，并运用于实际工作中。副主任医师职责参照主任医师职责执行。病理科主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。二、担负重要的病理检查，审查疑难的病理检查报告，参加会诊、教学、科研工作，指导进修生、实习生的学习和工作。三、其它职责同病理科医师职责。病理科医师职责一、在科主任和主治医师指导下进行工作。二、能独立处理常见的外检、尸检，详细描述大体检查结果，及时签发病理诊断报告。复杂、疑难诊断及时请示上级医师复验。三175、参加临床病理讨论会，做好讨论记录及资料的整理，保存工作。四、定期清洗标本，注意保存和搜集有教学和科研价值的标本，并做好登记统计工作。五、严格执行各项规章制度，严防差错事故，发现问题及时报告。病理科技师职责一、在科主任领导下，全面负责技术室工作。二、熟练掌握本专业各项技术操作规程和技能，如石蜡切片、冰冻切片、火棉胶切片和常规及特殊染色等。引进新技术、开展新业务，不断提高技术水平。医疗器械科科长职责一、在院长(分管院长)领导下，负责领导本科各项工作。二、负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材料的采购、供应、管理、维修工作，保证医疗、护理、教学、科研、预防工作的顺利进行。三、审查各科室提出的医疗仪176、器、器械的请购计划，组织有关人员汇编、制定采购计划，报请院长审批后实施。四、了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用、管理情况，做好合理供应和调配、发现问题，及时处理。五、组织有关人员对购入、调入的国内外贵重仪器设备进行验收、鉴定工作，组织建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。六、负责本科业务训练，掌握本科人员的工作、思想情况，做好思想工作，并向院长提出晋升、奖惩意见。副科长参照并协助科长负责相应的工作。医疗器械采购人员职责一、在科长的领导下，负责医疗器械的采购工作。二、凭采购单购货进货。按入库要求填写入库单并签字，交保管员验收、签字，各持一联生效。三、负177、责运器材件数、毛重、体积、按时办理运输手续及对外联系事宜。四、对临时性急需物品的采购计划，要一周内有回音，抢救器械在12天内将办理结果报告领导。五、每月30日接采购单，在下月15日前完成月计划采购及急、抢救器材供货和提货。六、及时提出在车站的器材，对短缺、脱销器材及时通知库房。七、负责组织人员及时准确地运输器材，按运单负责办理接运提货手续，保证准确、清楚、无误。八、在运输中注意安全，了解所运器材的特性，防止途中破损或丢失。九、购买器材要与管库人员共同严格把关，对不合格器材绝对不买。购回器材不合格者及时退交，做到账物相符。十、在外出执行采购任务中，严格遵守医院的各项规定，遵纪守法，年终写出采购总178、结。医疗器械库房管理人员职责一、管库人员在科长的领导下，负责全院500元以下器械的筹划、供应、管理工作，做医疗保健抢救器材的供应。二、按照医院规定，及时、正确地执行各项登记、统计、预算和报表。经常和科室保持联系，解决存在的问题。三、对消耗物品一季度盘点一次，半消耗物品(金属)半年核对账物一次，发现问题及时检查，保证账物相符。四、每月1525日发放常用器材。发货时以各科请领数为基础，按库存情况，在不影响各科正常工作情况下，酌情增减。一般情况不补发，补发根据货源情况，如手套、缝线、X光胶片等，到货后便及时通知领取。五、库房管理人员根据当月和各科填写的请领单及库存情况认真填写采购单，书写要清楚正确。179、如品名、规格、数量、特殊的要写清厂家，经查对后每月30日前交采购人员执行。六、按入库凭证及时验收核对入库、归位。有效期的应按有效期远近存放。并在入库单上签字方可生效 。若有问题(质量等)在三日内向采购人员提出，由采购人员对外交涉。七、常用器械库要有三个月贮存量、急救器材贮存半年量。若有短缺要多方联系，及时处理并做好记录，特殊情况及时上报，避免影响抢救工作。八、对库存器材要妥善保管经常检查，定期清仓，随时掌握数量、质量情况。发现近效期药品提前三个月上报，提出处理意见，解决后向院汇报处理结果。九、对收旧、报废物品要根据修理人员填写报废单方可报废或换发。科室需增加基数时应写报告，经领导指示后方可增补180、发放。十、管库人员每月要争取12次到医药公司等单位了解市场信息、了解新品种，为临床提供市场情况。十一、年终填写原、收、付、存表，详细对账、盘库。对照上一年原、收、付、存表写出小结。十二、保持库房整洁，保证库物安全，存放有序。管库人员不得向外泄露物资库存情况。外来人员未经许可不得进入库房。库房内不许存放私人物品，禁止库房内吸烟和存放易燃物品。医疗仪器、机械维修人员职责一、在科长领导下，负责本院的医疗仪器、机械维修工作。二、定期深入科室，发现医疗仪器、机械有问题及时维修。三、树立为第一线服务的思想，坚持下收、下送；收上来及时维修，修好后及时送达。按期修不好的要有回音，申明理由。四、对确实不能修的医181、疗仪器、机械，要写出报告，经科长签字，报院长批准报废。五、对仪器、机械维修工作，要有档案记录。六、学习国内外先进经验，不断创制新仪器、机械或器械。门诊消毒隔离制度 一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液每日更换一次。 二、门诊每天进行空气消毒两次。 三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。 四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。 五、门诊182、各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。 六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。 放射科主任医师职责一、在科主任领导下进行工作。二、熟悉本专业理论，掌握与本专业有关的临床知识，了解国内外本科发展的趋势，吸收新技术，配合临床予以开展。三、担负科研教学工作，负责进修，实习生以及本科技术人员的业务学习， 主持每天的集体阅片。四、负责解决本科疑难问题，参加临床会诊和对疑难病例的诊183、断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照量，审签重要的诊断报告。五、熟悉仪器的原理、性能和操作，具有排除常见机器故障的能力，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。六、每周值班12天并及时签发报告。副主任医师可参照执行。放射科主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。二、掌握本专业理论和有关的临床知识，了解国内外先进技术，并运用于实际工作中。三、着重担负疑难病例的诊断、治疗、参加科研、教学工用。指导下级技术人员的业务学习和培训提高，必要时参加临床会诊。四、负责X线诊断和放射治疗工作，具有解决本科疑难问题的能力，发现问题及时请示上级医师。五、掌握X线诊断的原理、性能、使用及投照184、技术，遵守规程，严防差错事故。六、参予或主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。积极配合临床，提高诊断符合率，参加本科值班。放射科医师职责一、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。二、具有一定本专业理论和有关临床知识，掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术。三、负责X线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。四、参加会诊和临床病例的讨论会。五、担负一定的科研教学工作，做好进修、实习人员的培训。六、加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。七、负责本科医疗器材、物品的请领、保管、登记。八、认真遵守各项规章制度，严防差错事故。九、参加本科值班，保持室内清洁卫生。放射科技185、师职责一、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。二、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。三、负责投照工作，参加较复杂的技术操作。并帮助和指导技士、技术员工作。四、掌握本专业理论，开展技术革新和科学研究，指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。五、参加集体阅片和讲评投照质量。功能检查科主任职责一、在院长(分管院长)领导下，负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。月有小结、季有检查、年终有总结。三、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时检查，及时报告。四、领186、导本科人员认真执行各项规章制度。五、领导本科人员制定各项技术操作规程，并付诸实施，严防差错事故发生。六、参加某项技术操作，解决技术上的疑难问题。七、定期深入科室征求临床医师意见，不断改进工作。八、有计划地组织本科人员业务训练和技术考核，每半年一次。九、针对医德表现、技术熟练程度提出升、调、奖、惩意见。十、学习运用国内外先进经验，每年开展一项新技术。十一、制订科研规划，做好资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。十二、担任教学工作，搞好进修、实习人员的培训，努力完成教学大纲和实习进修计划。十三、确定本科人员的轮换、值班以及派出有关事宜。十四、审签本科器材的请领和报销，并检查使用与保管情况。副主任187、参照并协助主任工作功能检查科主任技师(主任医师)职责一、在科主任领导下，指导本科定专业理论、诊断技术、教学、科研工作。二、指导本室主管技师、研究性、进修和做好本职工作，分析解决疑难复杂诊断问题，签发诊断报告。三、担任科研、教学和进修人员的培训工作，完成授课任务。四、引进国内、外先进经验和技术，结合临床，指导本室人员开展科学研究，提高诊断技能。五、督促检查本室下级技术人员，认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。六、负责技术资料管理工作，建立保管本科的卡片索引，为医疗、教学、科研、预防服务。副主任技师(副主任医师)参照主任技师(主任医师)职责执行。功能检查科主管技师(主治医师)职责一、在科主任领188、导和主任医(技)师指导下，严格执行操作规程，进行各项诊断、操作，签发报告，并对下级医(技)师进行业务技术指导。二、负责解决本专业较疑难的问题。(如操作中故障的排除和较疑难心电图等诊断分析工作)。三、对本室医疗技术人员进行理论指导，担任授课任务。四、积极完成或配合科研任务的完成。五、负责本室卡片索引等资料管理工作。功能检查技师(医师)职责一、在科主任领导和上级医(技)师指导下，严格按操作规程，完成分担的工作任务。二、旅行各项业务诊断技术，书写诊断报告，并指导下级医(技)士及进修人员的诊断。三、结合本专业理论进行教学，并配合临床完成科研任务。四、做好本室资料管理工作。营养科主任职责一、在院长(分管189、院长)领导下，负责本科的业务和行政管理工作。二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按月、季、年及时总结汇报。三、组织合理的医疗营养，检查医疗营养的执行情况及效果，与各科医师保持密切联系，必要时参加临床会诊，以改进营养的治疗工作。四、建立各种营养制度，厨房管理制度、卫生制度以及节约措施，并监督执行。五、经常检查各类膳食的营养价值、卫生标准及质量，并不断研究改善。六、负责本科工作人员的技术考核和思想教育工作，提出升、调、奖、惩意见。七、督促、检查本科的财务管理工作，提出厨房的建设和购置计划。八、领导本科人员的业务学习，开展科研和教学工作。组织营养技术人员的培训提高等。年有计划、季有考核。九190、学习国内外先进经验，不断引进新技术，每年至少要有一项新技术，开展一项新项目。十、主持本科会议，布置和检查工作，安排科内人员的分工等。副主任参照或协助主任负责相应的工作。营养技师(士)职责一、在营养科主任领导和主管技师指导下，协助进行技术及教学工作。二、按照治疗要求和病员的饮食习惯，计划和拟定各类食谱，规划数量，并计算营养价值。三、深入病房，了解营养治疗的效果和配膳情况，听取意见，改进工作。四、负责食品的鉴定，检查、督促、指导饮食制备和分发，并在开餐前进行尝检，使之符合治疗原则、营养要求、卫生标准及制品应具备的条件。五、营养技师应协助医师规定营养治疗原则，遇有不符合营养治疗原则的问题时，可以提191、出改变意见。六、组织厨工、配餐员学习营养知识及饮食卫生知识，交流烹调技术，向病人进行宣教工作等。七、汇总第二天各种治疗饮食数目。营养科管理员职责一、在科主任领导和营养技师指导下，负责管理营养科的行政事务等工作。二、协助科主任和营养人员检查抓好采购员的工作，及计划购买主副食的数量、品种等。三、协助科主任和营养技术人员检查财务开支情况，做好经济核算，做到帐目清楚，收支平衡。四、深入科室，听取病员对饮食的要求，不断提高饮食质量，积极主动配合临床医疗工作。五、检查督促食堂规章制度和炊、配人员职责的执行，进行考勤考绩工作。六、搞好环境卫生、食品卫生以及个人卫生等工作。七、负责病员食堂的安全保卫工作。营养192、科采购员职责一、在营养科主任领导下，负责病员膳食所需各种物品的采购工作。二、所购物品付款一律用支票，集市购买物品要有市场管理发票。发票单据要及时报帐，一般不应超过五天。三、按规定数量有计划地进货，并保证质量，运输过程应注意 卫生，避免污染。四、购进物品要交保管员过称验收。五、把好食品卫生关，不采购腐烂变质食品。六、工作认真负责，要经常与营养师和炊事员联系，保证病员饮食所需。七、完成主任交办的其它采购任务。保管员职责1、 建立健全所有物品台帐，管理好所有物品，要强化卫生管理。2、物品未经主管领导批准，未见主管领导批条不准私自外借，对外借物品要及时督促归还。3、定期对所有物品按台帐核实清点一次，并193、将核实结果及时报主管领导审核。4、 对新增物品要及时登记入帐。5、要管好用好其它物品，不得把物品随便借、送人，要同损坏公物者作斗争。6、 掌握常用主副食品中主要营养成份含量，分类保管。7、 定期对冷库、冷藏柜及其他炊事设备的保养、检修。8、 完成校长、主任交办的临时工作。营养科炊事班班长职责在食堂管理员的领导和营养师（士）的指导下负责供应住院病员及全院职工的饮食。虚心听取群众意见，不断提高烹调技术和服务质量。根据营养师（士）制定的食谱和临床治疗需要，按质按量制备膳食，无营养师（士）同意，不得随意更改并保证按时供应，积极配合医疗。精打细算，节约用粮、煤、水、电，爱护公物，管好物资。严格执行食品卫194、生法，加强个人及环境卫生，接触熟食物和分发饭菜时要先洗手、注意安全，防止意外。轮流值班，负责准时做好夜餐，保证新入院病员及迟下班人员用膳。做好防火、防盗、防毒、防腐工作。配餐员职责在营养食堂管理员的领导和病房护士长的指导下，负责点、送病员饮食，做好病员饮食的供应工作。熟悉治疗饮食的种类，根据医嘱与病员饮食计划，按时、准确、热情地将热饭热菜送到病员床边。负责提前一天统计第二（天）饮食，及时收回餐具，避免损失，便利周转。洗餐具时小心操作，搞好消毒，节约用水。虚心听取病员意见，并向领导反映，及时改进。每天清洗配餐间、餐车、残渣桶。注意个人清洁卫生，工作时穿戴工作衣帽、口罩。预防保健科科长职责1在院长195、领导下，负责预防保健和计划生育工作，积极宣传中医、中药防病、治病知识。2. 负责拟定预防保健和计划生育工作，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。3领导本科人员做好职工的医疗保健工作，组织体检、掌握健康情况，并提出保健措施。4负责搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。5督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。6组织本科人员学习中医中药防治知识，并对本科人员的技术考核、晋升、奖惩提出具体意见。7检查督促全院职工执行公费医疗制度的情况。疫情管理人员职责 1. 负责疫情报告的管理，制订疫情管理制度及目标责任制度，对疫情报告工作经常进行检查，并根据结果及时改196、进工作。2. 加强传染病防治法学习及业务知识培训，提高报病意识。各医疗卫生单位领导要认真贯彻执行传染病防治法，充分认识疫情报告工作的重要性和必要性，定期对医务人员进行业务知识培训，提高医务人员(责任报告人)的报病意识。3. 建立健全各种规章制度，规范疫情管理。加强医疗单位内部管理，实行日报制度，加强门诊日志和化验室的登记工作，实行奖惩制度，严防漏登、漏报。3.疫情报告管理制度包括：（1）、传染病管理制度；（2）、传染病报告知识培训制度；（3）、基础资料登记制度；（4）、科室自查和领导小组定期检查制度；（5）、奖惩制度等。5.责任疫情报告人如发现以下紧急疫情时，应立即以最快的方式向当地卫生防疫机197、构报告，城镇不超过6小时，农村不超过12小时：（1）、甲类传染病和乙类传染病中的爱滋病，肺炭疽病人、病原携带者和疑似病人时；（2）、某种传染病就诊人数突然增多，有发生爆发流行的可能时；（3）、历史上未曾出现或本地罕见的传染病时；（4）、急性传染病病例死亡时；（5）、数天内就诊多例同一病症的不明原因的急性疫病时。6.传染病报告卡报告 在初诊传染病病例时，应按要求填写相应的“传染病报告卡”并在规定的时限内报出，若确诊结果与初诊不同，应及时报出“订正报告卡”。（1）、甲类传染病和乙类传染病中的爱滋病、肺炭疽，在以最快通讯方式报告疫情的同时报出“甲乙类传染病报告卡”；（2）、乙类传染病疫情，城镇于12198、小时内，农村于24小时内报出“甲乙类传染病报告卡”；（3）、丙类传染病监测区的丙类传染病于24小时内报出“丙类传染病报告卡”。7.旬、月、年报表 各（区）县专职疫情报告人在收到“甲乙类传染病报告卡”后，除认真登记外，应按病种，分乡（镇、街道）进行分类统计，认真填写报表，做到书写准确，字迹工整，无涂改，无错报、迟报、缺报，月、旬报表逢“一”报出，年报按通知报出。月报不得有零报乡（镇、街道），年报不得有零报县（区）。做好流动人员的疫情统计，“传染病专报系统”要按有关要求进行。各类传染病报表均需由填表人签名，送审核人审校签名，分管领导签名，单位盖章。8.严格法定传染病疫情管理，加强疫情监测，采取有效措施，控制霍乱、流行性出血热等重点传染病暴发流行。产后访视人员职责1.产后访视至少3次：出院后3日、产后14日、产后28日,达到9以上。以了解产妇与新生儿健康状况及哺乳情况。2.进行产后访视及母乳喂养指导，检查指导产妇和新生儿的保健卫生处理。3、产后42天对母子进行健康检查。以保证能及早发现及处理高血压、出血及感染等异常。