1、医院护理部文件书写及出院患者回访管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 出入院管理制度一、 入院制度1、 入院患者须持门诊或急诊医师签发的入院证，按制度办理入院手续，危重患者应由医护人员护送，并做好交接班工作。2、 病房护士准备好床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的准备工作。3、 病房护士应主动热情接待患者，根据病情安排床位，主动向患者做自我介绍，讲解有关住院须知和病房制度，协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，详细填写护理入院评估表，建立护理2、病历记录。4、 通知医师检查患者，及时正确的执行医嘱。二、 出院制度1、住院病人病情好转或痊愈，护士应将医师决定的出院日期预先通知患者及其家属，使病人及家属思想上有所准备。2、病人出院，由主治医师或负责医师于出院前一日开出医嘱，写好出院小结（特殊情况除外），由护士将病史送出入院处结帐，并通知家属前来办理出院手续。3、做好出院前健康宣教，指导出院后家庭康复护理、注意事项，并征求患者对医院和护理工作的意见。4、关心病人的出院整理工作，凭出院结帐单由病区护士发放出院带药，做好服药指导，并清点收回病人住院期间所用的医院用品。5、 病人出院后按规定进行终末消毒，注销各种治疗卡，整理病史。查对制度一、 医3、嘱查对制度1、 主班护士整理医嘱后正确输入电脑，并且由本人、护士长和其他护士3人进行核对，核对正确后方可执行，并做好登记工作。2、 临时医嘱要记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。3、 一般不执行口头医嘱，当抢救病人时，口头医嘱执行者需复诵一遍，确定无误后方可执行，并保留用过的空瓶，经2人核对后方可弃去。4、 夜间临时医嘱应由主班护士晨间核对一次。5、 医嘱由医师负责重整，由护士加强核对，并签全名。6、 护士长每周组织并参加总对医嘱一次。二、 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对一注意1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对一注意三查：操作前、操作中、操作后三查内容：查药物4、有效期、批号、有无沉淀 查药物的配伍禁忌 查注射器有效期、是否漏气，针筒刻度是否清楚七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法一注意：注意用药后的反应1、 对易致敏药物，给药前应询问有无过敏史、使用毒、麻、精神类药物要经过详细核对，用后保留空瓶，经核对后弃去。3、发药或注射时，如病员提出疑问，应及时查清后方可执行。4、每天清点病区备用针剂、片剂和大输液；毒、麻、精神类药品每班清点，每周总对一次。三、 输血查对制度1、 输血前采血必须做到一人一针一管，送交叉配血单必须经两人核对无误后签上全名，再送血库。2、 取血时查输血单与血袋标签上供血者的血型、血库编号、有效期及血量是否相符，由护士直接5、到血库领取。3、 查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查储血器有无破损。4、 查病员床号、姓名、住院号及血型、交叉配血报告有无凝集现象。5、 输血前做到双人核对，化验单签上全名方可执行。四、 饮食查对制度1、 发饮食前，查对饮食单与饮食种类、数量是否相符。2、 发饮食时查对床头饮食标记。五、 手术病员查对制度1、 术前准备时，病区护士应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位。2、 手术前接病员时，手术室人员应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、备血、术前用药、药物过敏试验结果，并带好X光片、术中用药等。3、 术后病员返回病房，应做好交接班工作，包括生命体征、伤口情况、各种引流6、管通畅等其他情况。六、 供应室查对制度1、 准备器械包时，要查对物品名称、数量、器械清洁度、包布整洁完好等情况。2、 送交供应室调换的物品须当面清点。3、 调回的消毒包均须查对名称、数量、灭菌有效期、灭菌指示卡等。七、 药房查对制度1、 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、 发药时，查对药名、规格、剂量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。八、 检验科查对制度1、 采取标本时，查对科室、床号、姓名、检验目的。2、 收集标本时，查对科室、床号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、 检验时查7、对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、 检验后查对目的、结果。5、 发报告时查对科别、床号、姓名。九、 血库查对制度1、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、 发血时要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。十、 病理室查对制度1、收集标本时查对科室、床号、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时查对科别、床号、姓名。十一、放射科查对制度1、 检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 造8、影检查时，加查药名、药品剂量、规格、有效期。3、 发报告时，查对科别、床号、姓名。十二、 理疗室及针灸科查对制度1、 各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 中、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、 熏蒸治疗时，查对温度4555度之间。4、 针刺治疗时，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。十三、 功能科1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时，查对科别、床号、姓名。其他科室可根据上述要求，制订本科室工作的查对制度。交接班制度一、 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗9、护理工作准确、及时进行。二、 每天必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室，进行财产清点工作，严格遵守十二个不交不接。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。三、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交接班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇到危重病人和特殊情况的病员，必须详细在床边交班；遇到抢救病员，需要时必须与接班者共同做好工作方可离去。日班必须为中夜班做好用物准备，如无菌敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便下一班工作所需。四、 交接班中如发现病情变化、治疗器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，则由接班者负责。五、 日10、班交接班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、内容简明、要有连贯性、运用医学术语。如进修护士或轮转护士填写交班本时，带教老师或护士长要负责修改并签全名，中夜班应由当班护士书写。六、 交班内容：1、 交清住院病人总人数、出入院、转科、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化、个别病员的异常心理状态。2、 交清医嘱执行情况，重症护理记录、出入量记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交待清楚。3、 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮及各班护理工作完成情况、各种导管固定和引流管通畅等情况。4、 交清常备贵重、毒、麻、限剧、精11、神及抢救药品、各种器械仪器的数量与效能，交接班者均应签全名。5、 交接班者共同巡视检查病房及病员，查看重危病员的治疗及基础护理完成情况，病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。七、 交接班应做到十二个不交不接：1、 本班任务没有完成不交不接2、 办公室、治疗室不清洁不交不接3、 危重病人动态记录不全不交不接4、 物品及急救器材不全不交不接5、 重病员床单位不整洁不交不接6、 仪表不整齐不交不接7、 没有为下一班做好准备工作不交不接8、 各种导管不通畅不交不接9、 医疗器械等物品不全不交不接10、输血、输液未交待清楚不交不接11、未核对好上班医嘱不交不接12、剧毒药、麻醉药不完备不12、交不接分级护理制度患者住院期间，应根据疾病不同、病情轻重，给予不同级别的护理。一、 特别护理指征1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理13、等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、 实施床旁交接班。二、 I级护理指征1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、 II级护理指征1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。护理要点1、每2小时巡视患者，观察14、患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、III级护理指征1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。.7.1修订 消毒隔离制度1、 必须认真贯彻执行卫生行政部门颁布的“消毒隔离工作常规”。2、 必须使用有国家卫生许可证的消毒剂、消毒器械和一次性的医疗、卫生用品。3、 进入人体组织或无菌器械的医疗用品，必须15、达到灭菌，各种注射、穿刺、采血器械必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针，凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到消毒或灭菌。4、 医护人员上岗必须衣帽整洁、进入治疗室、换药室、无菌室，必须戴好口罩、帽子，从事各种治疗，操作前后均应洗净双手，用托盘到规定处置室进行操作。5、 污物处理必须遵循三个原则。（1）消毒-清洗-消毒原则。（2）妇产科、皮肤科污物四步法消毒（消毒-煮沸-清洗-消毒）（3）一次性用物，用后分类放置，统一处理。6、 医院手术室、无菌室、换药室等，空气、物体表面和医疗用具等必须符合国家有关卫生标准，做到每日消毒2次，每周彻底清洁1次，每月做细菌培养1次，一旦培养细菌数超过规定的标准时，必16、须采取措施，重新消毒。7、 医院必须有消毒隔离工作制度，医院管理部门，定期对医院消毒灭菌工作进行监测。8、 认真做好出院、死亡患者床单位的终末消毒，床褥等用紫外线照射或臭氧消毒，床头柜、床档等用有效消毒药液擦洗，铺好备用床准备迎接新病人入院。9、 各种消毒物品、如无菌包等必须干燥保存在专柜之中，注明有效日期，一般为14天，梅雨季节为7天。10、对特殊菌种，如铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核杆菌等感染伤口，按特殊菌种处理，更换敷料应及时焚烧。11、发生医源性感染，导致传播流行，应及时报告当地防疫站和上级卫生行政部门，采取有效消毒措施杜绝播散。12、隔离病房、隔离病室及床边隔离，必须按传染病原则执行。117、3、各种物品消毒灭菌具体方法参考消毒细则。护理文件书写制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录着患者住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，应严格对待，认真保管。各种护理文件的书写要求：一、 记录及时、准确、真实、完整，内容简明，应用医学术语确切。二、 护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、无错别字、标点正确。三、 护理记录单书写应用蓝黑、碳素墨水。四、 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。五、 护理文件应按照规定内18、容书写，并有相应的医务人员签名。1、 实习期间、试用期间的医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2、 进修人员应当接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。六、 护士长有审阅、修改护士书写病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人签全名，并保持原记录清晰、可辨。七、 因抢救急危患者，未能及时书写的病历，有关人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。八、具体书写要求参考护理文件书写细则。差错事故登记报告制度一、各科室均应建立差错事故登记本，由专人负责认真进行专册登记，按时上报。二、凡发生医疗差错事故，有关人员应积极采取各种措施，以减少或消除19、不良后果，并及时主动向科室汇报；科室应及时向护理部或医务科及分管院长汇报。发生I类差错1小时内责任人向护士长报告，护士长24小时内上报护理部，严重者及时报院部。三、各科室每月做好差错事故的统计报表，于次月5日前交护理部。四、事故或差错发生后，不得弄虚作假、隐瞒、包庇、掩盖事实；不得伪造病史欺骗领导，如有发生要追究有关各级当事人的责任，严肃处理，直到接受法律制裁。五、各科室应及时对所发生的差错事故进行认真的讨论分析，找出原因，进行定性，制定改进措施，提出处理意见，并对全体人员进行教育，吸取教训。六、危重病人一旦发生医疗事件，报告制度参照上述情况执行。物品、药品、器械管理制度一、 物品管理制度1、20、各部门物品、财产、设备由护士长全面负责管理。2、物品、财产、设备应做到定点放置，并有护士长分别指定专人保管，建立帐目，健全领取、报损制度，做好记录，保证帐物相符。3、 凡借出物品必须要有登记手续，经手人应签名，并报请护士长同意，抢救物品不得随意外借。4、 财产等必须做到每班清点，如有遗失，及时寻找原因，并及时向护士长汇报，根据情况承担相应的赔偿。5、仪器、设备要有操作记录，保证呈备用状态。6、护士长、保管人员因工作需要调动时，必须认真做好移交手续，并做到清点双方签名。二、 药品管理制度医院各病区都设有小药柜，由治疗班人员专门管理，所备药物品种、数量应根据各科室具体用药情况而定。1、 病房备用药21、品有一定基数，工作人员不得擅自使用或外借。2、 病房药品应建立帐册，每日清点，帐物相符，由治疗班人员专门保管，每周有总对。每次使用后，要及时根据医嘱予以补充。3、 药品标签清晰、醒目，固定放置，要有编号并与登记本相符。4、 药物过期、变质、药瓶损坏要及时与护士长联系予以更换、解决。5、 要根据各种药物的不同性质分别妥善保管。（1） 麻醉药、剧毒药应严格交班并加锁保管，做到双人双锁专柜保管，每次使用后均应记录。（2） 外用药标签为红色，内服药标签为蓝色，做到分开放置。（3） 氯化钾标签应用红笔书写。（4） 对光不稳定的药物如氨茶碱应用避光纸遮盖保管。（5） 对热不稳定的如血清、胰岛素等应放入冰箱22、保管。（6） 贵重药应专柜放置，三班清点。（7） 消毒药品与其它药品应分开放置，专柜摆放。6、 各种药物应按有效期的先后顺序排列和使用，要求从左到右。7、 如病人停药或出院，应及时将药品退回药房。三、 器械管理制度1、 有专人负责保管，定期检查，保持清洁、干燥、性能良好，做到每班交接。2、使用的器械必须了解其性能及保养方法，使用后要经过消毒-清洁-消毒后归还原处。卫生宣教制度一、 病人住院后要详细介绍病区环境、有关的规章制度及专科疾病防治知识，使病人尽快熟悉医院新的环境，增加医学知识，安心治病。二、 在病人住院期间要反复进行健康宣教，贯彻预防为主的方针，讲解有关的疾病防治知识，包括药物名称、服23、药注意事项、合理饮食、手术过程等，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗、手术及护理工作的顺利进行。三、 出院前要做好有关的功能锻炼指导，增强抗病能力，出院后一周内进行电话回访，了解病人疾病恢复情况，进行相应的卫生知识宣教。四、科室每月必须召开公休座谈会2次，向病员进行卫生宣教，听取病人对医疗、护理工作的意见。饮食管理制度一、 病人入院后，护士要严格根据患者病情，遵医嘱正确书写饮食单交营养室。二、 护士每日三餐要协助配餐员正确发放饮食，防止差错发生。三、 病员开饭时护士要加强病房巡视，了解病员进餐情况，及时与医师联系，调整饮食结构。四、征求病员对医院饮食的意见，加强与营养室沟通，对特殊饮食病人要严格24、控制饮食量，做到记录正确，以免影响治疗效果。五、对营养不良的患者要鼓励进食，以增强体质，早日康复。六、病区病人的床尾必须有与医嘱相符的饮食卡，每次饮食调整要及时更换床尾的饮食卡，护士长平日要不定期抽查，每周要进行总对。探视陪客制度一、 探视者按医院规定时间进入病房，每次不得超过2人，以免影响病人休息。1.2米以下的儿童不得进入病房。二、 危重病人的家属可持医院的病危通知单随时探视，如病情不宜探视者医护人员须做好解释工作。三、 医师决定病人是否需要陪护，由病区护士长及时签发或撤消陪护证，陪客以一人为限。四、 陪客因事暂时离开患者，应向当班护士说明去向及返回时间。取得当班护士同意后方可离去。若陪客25、经常外出，已失去陪伴意义，病区护士长可停止其陪伴，收回陪客证。结束离院时，应将借用物品交还护士办公室。五、 探视、陪客者应注意仪表大方，不穿汗背心、拖鞋入院。六、 探视、陪客者必须遵守医院规章制度，不在患者面前谈论任何病人的病情，不得翻阅病史，不在病房中高声谈笑，不在病室内吸烟，不乱抛果皮纸屑，保持病室整洁、干净。七、 探视、陪客者要爱护公共财物，节约用水、用电，如有损坏照价赔偿。八、 7：3010：30 为医生查房时间；12：3014：30为病人午休时间；20：30后为病人入睡时间，为给病人创造更好的医疗、护理、康复环境，上述时间段为非探望时间。护理安全管理制度一、 建立差错事故登记报告制度26、，对发生的差错事故、意外每月进行讨论、分析，制订整改措施并做好记录。二、 发生护理差错后根据性质不同上报职能部门，由科室填写护理差错事故登记表，上缴护理部汇总，并填写在护士长手册上。三、护理部每季度开展全院性护理差错案例分析，寻找发生原因，提出整改方案，杜绝护理隐患及差错事故发生，保证医疗护理安全。四、执行查对制度，严格遵守“三查七对四不准”。 三查为：操作前、操作中、操作后查。七对为：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、 对方法。 四不准为：不准打错青霉素、不准输错血、不准抱错婴儿推错 尸体、不准接错手术病人开错手术部位。五、每天做好医嘱查对，日班三人查对当日医嘱，一人查病历卡，27、一人查电脑，一人查治疗卡，三人要签全名，对重整的长期医嘱要双人核对并签名，夜班查对中班医嘱，第二天主班查对昨日夜班医嘱。六、严格执行每周1次的医嘱总对制度并签名，对发生差错的科室，要按时上报护理部。七、做好治疗查对制度，有治疗班排药，中班护士核对，当日加药者再次核对并签名，输液者再次核对并书写输液记录并签名。八、青霉素皮试必须有二人看结果，做好双签名，皮试阳性者按要求做好11个统一的标记，青霉素输液必须用红网套并有双人核对签名，输液过程中要加强巡视密切观察有无反应。九、化疗药、升压药等特殊性药物要严格控制滴速，严密观察患者病情变化，每小时记录一次输液巡回卡。十、认真执行输血双人核对签名制度，配28、血时严格遵守一人一针一管，输血过程中加强巡视，严密观察输血反应。十一、临床上一般不执行口头医嘱，除非在抢救病人时，但必须要求护士再重复一遍并保留使用过的药液瓶，便于事后查对。十二、严格杜绝护理不安全因素，各种物品必须做到定点放置。十三、严格遵守护士交接班制度。 2008、3修订出院患者回访制度为进一步加强我院行风建设，提高服务水平，构建和谐的医患关系，提高患者满意度，根据我院实际情况，开展出院患者回访工作：一、出院回访必须在患者出院后1-2周内完成。二、出院患者由床位护士负责回访，主要是采取电话形式，对自己分管的患者进行回访，回访的主要内容包括：询问患者康复情况、听取患者及家属的意见和建议，并29、进行健康教育和用药指导。三、原则上要求出院患者回访率达到100。四、要及时登记患者的病情、诊断及联系电话，要求出院患者均有登记，对患者回访后做好回访记录。护理部会议制度一、 护理部根据工作需要召开全院护士大会、护士长会议、专题讨论会、业务学习等。二、全院护士大会每年召开23次，总结和布置工作，表彰先进、进行素质教育、安全教育等，不得无故缺席。三、按规定每二周召开护士长会议1次，有特殊情况随时召开，传达市、区卫生局精神及院部的各项任务，布置护理工作内容，落实护士的奖惩考核，分析工作中存在的问题，提出整改措施，并协调好各科室的关系。四、 每次护士长会议、全体护士大会、专题会议、业务培训等都要做好记30、录并签名。质量监控制度一、 医院要建立、健全以分管院长为领导的二级质量管理监控考核网络，做到目标明确、管理到位。二、 护理部每月应对全院的各护理单元进行全面的质量检查，平日要多深入临床不定期进行抽查，并且可利用护士长夜查岗、节假日检查等多种形式，及时发现护理工作中存在的问题。三、护理部每月根据护理检查中存在的较大问题，发放护理质量反馈表，科室要认真总结、讨论，提出整改的措施。三、 护理部每季度要召开一次护理质量讲评会，分析护理工作中存在的问题，发生的原因，提出整改的措施。四、医院成立各护理质量考核小组，每月开展活动。 五、各科室要设立护理质量检查员，平日协助护士长把好科室的护理质量关，进一步提31、高护理质量，杜绝差错发生。六、护士长平日要加强对护士岗位职责的检查与考核，做到每周2次，全面的质量检查每周1次。2007、7修订新技术管理制度一、新技术是指本院过去未开展的项目和未应用的医疗、护理等技术，并有较高的社会效益，对医疗、护理、预防工作质量的提高有较大的促进作用的项目。二、新技术的开展必须先提出申请，填写新技术开展申请表，注明开展的目的、价值等由相关职能科室论证后，上报院部批准。三、如开展的新项目，需添置必要的仪器、设备，有关的科室负责人应填写医疗设备、仪器请购单，经总务科、财务科签署意见后，由院部批准方可购买。四、购进的医疗设备、仪器必须经过严格的验收，由专门的技术人员进行安装、调32、试，保证性能良好。五、对具体的操作人员要加强上岗前的培训，做到熟练掌握，操作娴熟，并做好操作、检测、维修等登记工作。各级护理人员考核制度为落实各级护理人员的岗位责任制及贯彻各项护理操作规程与常规，必须进一步建立和健全各级护理人员管理与考核制度。一、护士长考核制度：1、每月有工作计划与小结。2、晨间提问每周二次。3、开展护理查房每月一次，并积极开展新业务，新技术及护理科研。4、参加科主任查房每周一次。5、对护士考核每月一次，有记录，并有奖惩记录。 6、组织科内或病区业务学习每月一次，覆盖面50%。7、组织质控自查并有记录。8、督促护理人员严格执行各项规章制度，建立差错事故登记讨论记录本。9、定期33、召开工作人员、病员及陪客座谈会，听取对医疗、护理及膳食方面的意见（每月至少一次）。二、护士考核制度：1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。4、护理文书书写规范，符合要求。5、按时巡视病房，密切观察病人病情变化。6、认真参加院、科业务学习。三、护师考核制度：1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。4、参加危重、疑难病人护理工作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。5、认真参加院、科业务学34、习。6、负责护士临床实习的带教。7、指导护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时解决。四、主管护师考核制度1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。4、解决本科护理业务上疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划制定和实施。5、认真参加院、科业务学习，完成讲课任务，每年撰写护理论文至少一篇。6、负责进修护士和护士临床实习的带教，负责讲课和评定成绩。 7、督促检查护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时解决。2007、7修订各级护理人员培训制度一、在护理部统一领导下，每年根据制订的培训35、计划与内容，结合护理队伍各级人员知识结构，以多渠道、多层次、多形式的方法充实和更新基本知识和技能，加深和拓宽专业概念和技能，进一步提高护理技术水平。二、制定各级护理人员继续教育管理条例，根据条例规定将所获得学时、学分予以登记，并做为业绩考核、注册、聘任及晋升专业技术职称的条件之一。三、实施青年护士培养指导老师负责制，每阶段由指导老师进行考核。四、加强中医理论学习，有计划安排西医院校毕业的护士参加中医基础培训，提高中医理论及操作水平。五、每年根据临床需要制定合理的护理人员业务学习培训内容，定期组织全院性业务学习。六、定期组织各种临床讲座，以满足不同层次需要。七、定期组织护理查房考核。八、对新进护36、士进行上岗前的培训，必须经过理论及操作考试合格后，才能进入临床。具体的培训内容包括：护士职业道德规范、岗位职责、操作规范、护理安全教育、护理差错原因分析等。九、新进护士第一年不可独立值班，每人必须轮转34个科室，轮转结束前必须通过理论及操作考核。轮转期间要加强学习，必须通过全国护士注册资格考试。十、要服从工作安排，工作二年以上的护士根据需要轮转到急诊室参加翻班工作，提高急救水平和现场应变能力。十一、积极参加院部及护理部及科室组织的业务学习，不无故缺席，熟练掌握本科及专科护理知识，掌握危、重病人的抢救配合过程，熟练操作本科室的急救仪器等。十二、每季度进行一次理论、操作考试。2007、7修订护士长37、查岗制度通过护士长查岗了解病区的护理工作情况，及时发现护理工作中存在的问题，协调好科室之间的矛盾，总结护理工作经验，不断提高护理质量。一、 值班护士长代表护理部处理护理工作的各项事务，及时传达各项任务、处理好各种矛盾。二、 检查护理工作质量，包括护士在岗情况、规范操作、病房整洁、病情掌握等方面内容。三、 接受上级领导检查，遇到护理突发事件，合理组织、安排各科室的护理人员，协调做好科室危重病人的抢救及联系工作。四、 做好护士长查岗记录，发现问题及时指出，并与次日向护理部和相关护士长反映。五、 负责值班期间各项护理工作的落实，加强病房巡视。六、 每周组织护士长夜查岗2次，双休日、节假日安排护士长值38、班，减少护理薄弱环节。新技术、新项目申报审批制度一、 新技术、新项目的含义：是指本院过去未开展的项目和未应用的医疗、护理等技术并有较高的社会效益和对医疗、护理、预防工作质量的提高有较大的促进作用。二、新技术、新项目的开展必须提出申请，填写新项目、新技术开展、应用申请表，由相关职能科室论证后，报请院部批准。四、 如开展新项目、应用新技术需添置必要的仪器设备，有关科室填写医疗设备、仪器请购单，经总务科、财务科签署意见后，由院部批准方可购买。教学管理制度主管护师的再教育制度及要求：1.安排外出参加每年类学分15分，类学分5分的市、区级再教育培训学习，以提高内涵及业务修养。2.每年撰写论文一篇，并争取39、送交市、区级交流。3每年组织科室/病区教育查房一次，担任全院性业务讲课主讲老师1-2次。4鼓励参与护理科研。5临床带教，协助科室/病区护士长搞好科室业务管理。二、护师的再教育制度及要求：1完成每两年30学时的再教育培训。选送优秀护师参加市、区组织的各种类型的培训班、学习班，开拓知识面。2选拔优秀人员参加护理部组织的全院性业务授课。3担任临床青年护士的带教工作。4每年撰写论文一篇。5配合护士长参加科室质量检查。 三护士长的再教育制度及要求：1安排护士长按职称要求完成每年规定的学时、学分再教育培训，以市级培训为主。扩大知识面培训，如：管理人员上岗培训、现代护理技术进展与应用等等。2轮流参加新技术、40、新业务项目的培训和操作。3每月组织科室护理教学查房一次，并轮流参加夜查房。4要求认真做好对带教老师的培训及新护士的带教。5参加竞聘上岗，优胜劣汰。6组织好每月一次的科室业务学习。四、护士的再教育制度及要求：1组织安排每位护士每二年30学时的市、区、院级再教育培训。2组织参加每月一次的护理业务讲座。3学习西医及中医护理基础知识与辨证施护知识。4组织参加三基训练：科室每月三基理论考试一次，技术操作考试一次，每季度护理部组织三基理论和技术操作考试各一次。青霉素管理制度一、医、护人员应熟悉青霉素的性能和副作用，严格掌握适应证，做到合理用药和防止滥用，以免浪费药品及增加发生过敏的机会。二、凡需使用青霉素41、的病人，用药前医、护人员必须详细询问患者有无过敏病史（包括本人及其家属对青霉素有无过敏史），对其他药物的过敏疾病史，以决定是否使用青霉素。三、对需使用青霉素的病人，须按卫生部规定的统一方法，认真做好青霉素皮内试验，对过去有过敏史的患者不得使用青霉素，也不可作过敏试验，做皮内试验后住院病人的皮试结果在医嘱上注明，同时填入体温单、治疗卡、和门诊卡上，门急诊病人的皮试结果除在门诊卡上注明外，还须在注射单上注明并写明日期，同时严格按照青霉素阳性标志的规定做好各种标志。四、虽然青霉素皮试结果是预测青霉素过敏体质的重要依据，但皮肤试验阴性者，仍有个别人在注射青霉素后会出现严重反应，注射前必须备有肾上腺素等42、抢救药品。五、已停用青霉素3天以上（不含第3天）者，需再次注射青霉素时，应重新做皮肤试验。六、抽取青霉素稀释液及注射青霉素时，严格执行一人一针筒一针头，青霉素注射器须决对专用。七、使用青霉素须做到即冲即用。八、青霉素不得作局部用药。九、 青霉素一旦发生过敏性休克，必须分秒必争，就地抢救直至病人脱离危险，不宜移动转诊。输血管理制度一、护士接到输血申请单后，必须核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。贴在试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。二、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床43、号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。 三、血标本与输血申请单有护理人员或专职人员同时送交血库，双方进行逐项核对。 四、配血合格后，由护理人员到血库取血。 五、取血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名后取回。 六、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，九对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及执行者、核44、对者的全名，准确无误方可输血。 七、取回的血应尽快输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 八、输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后离开。 九、输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。 十、输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常情45、况应及时处理： （1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。 （2）立即通知医师及时检查、治疗、抢救。 （3）保留余血、通知血库，查找原因，做好记录。 十一、输血完毕后，护士将输血单贴在病史的一般检查粘帖单上，空血袋用专用容器送回血库保存至少一天。2007、7修订护理会诊制度一、 科间会诊由病区护士提出，经护士长批准后填写护理会诊单，并由护士长审核、签名后与护理部联系，简述病情与会诊目的。二、 护理部接受会诊单后，应派护理会诊小组成员前往会诊，对一般会诊应在48小时内会诊，急诊会诊应立即前往。三、 会诊时，申请会诊的的床位护士应在场，向会诊护士长介绍病情。会诊护士长会诊后应在会诊记录本上详细46、填写会诊意见，供申请护士参考、执行。会诊护士长如遇见自己解决不了的病例应及时请示护理部协调解决，不可推托病人，延误会诊时间。四、 各科的病人要急会诊时，一般应先请示本科室护士长，再请相关的护理会诊组成员会诊。如因病情和时间上不允许，可由当班护士直接邀请，被邀请的会诊护士长应前往。申请会诊科室应在护理会诊单上写明会诊目的，会诊后应在会诊记录本上填写会诊记录。五、 全院大会诊，急、危重及疑难病例需要护理会诊时，由科室护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，邀请有关护理会诊小组成员参加，一般由申请科护士长主持，护理部要有人员参加，护士长报告病例，床位护士做会诊记录。六、 护理会诊组：压疮会诊组、呼47、吸机会诊组，会诊组成员具体有护理部、内科护士长、外科护士长、急诊科护士长组成。护理疑难病例讨论制度一、 各病区护士长对科室一级护理病人，组织全科护理人员进行病例讨论。二、先由床位责任护士汇报病情、分析所有的检查资料、目前存在的主要护理问题、采取的护理措施及效果评价。三、到会护理人员对病例存在的护理问题、护理措施、护理效果进行认真讨论，提出下一步的护理计划、措施，完善个案护理，保证护理质量。四、责任护士应详细记录讨论情况，并将讨论结果记录在“护理病例讨论记录本”。五、如遇本科室解决不了的疑难病例，应及时请示护理部协调解决，必要时护理部可委派其他科室护士长共同参与病例讨论，并将讨论结果记录在“护理48、病例讨论记录本”。六、护理部不定期检查讨论记录。2007、7修订危重病人抢救制度一、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作，并启动绿色通道，做到先抢救用药后挂号付费。如遇呼吸心跳骤停、大出血、休克、严重创伤、急性中毒等重危病人，急诊预检护士应立即安置病员于抢救室，同事通知相关科室医生。二、接诊护士应在首诊医师到达之前作相应的处理，并进行生命体征监测，建立输液通道、吸氧。三、首诊医师应迅速对病情初步诊断并予紧急处理，想家属及护送人员了解并告知病情，同时立即报告上级医师组织抢救。四、参加抢救医务人员要严肃认真、积极主动、听从指挥，做到明确分工，密切协作，做到一科抢救多科支援。五、49、持绿色通道的危重病员，药剂、检验、放射等相关科室应积极配合，及时准确处理，不得影响抢救工作。六、口头医嘱准确、清楚，护士执行时要复述一遍，避免有误，并及时记录。各种急救药物安瓿、输液瓶（袋）、输血袋用完后暂行保留，以便统计与查对。七、 一切急救物品实行“五定”制度（定量供应、定点放置、定人保管、定时核对、定期消毒），各类仪器要保证性能良好，做到班班交接并有记录，用后归还原处，清理补充。危重患者的护理管理制度一、对危重患者的护理按护理常规中特别护理，一级护理的要求进行实施。二、严密观察病情变化，注意监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量。三、根据患者具50、体情况遵医嘱给予必要的监护。四、准备抢救仪器，器械和抢救药物呈备用状态，一旦发生变化立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。五、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。六、按常规落实各项护理措施，严格执行无菌操作原则。七、及时记录危重护理记录单，有详细的病情变化记录及重点护理措施。八、做好基础护理和生活护理。九、了解患者心理，给予心理护理并进行健康指导。十、根据危重患者护理要求，护理部、护理质控小组及护士长定期进行检查。十一、护士长根据患者病情做好护士人力配备，确保危重患者的护理质量，必要时护士长可向护理部报告。防跌倒、坠床病人管理制度一、护士必须熟练掌握跌倒、坠床安全防范措施及发生意外时的51、应急预案。二、护士应对每位新入院病人进行跌倒、坠床风险评估，住院期间则采取随时和定期相结合的评估方法，即病情发生变化时随时评估。三、评估分值6分者，护士应填写“跌倒、坠床风险评估表”，并每周进行评估及实施相应的防范措施；评估分值8分者，护士长每周督查；评估分值10分者，经护士长确认后24小时内上报护理部。四、护理部接报后24小时内进行会诊登记并定期督导，对存在的问题及时进行分析、反馈、整改。五、对预报登记的病人应加强巡视监控，及时发现护理隐患，确保防范措施落实到位。六、一旦发生跌倒、坠床意外事件，立即按相关应急预案处理，并及时报告护理部。、9修订导管护理管理制度一、护士必须熟练掌握各种导管的安52、全操作流程及发生意外时的应急预案。二、护士应对每位新入院病人进行管路风险评估，住院期间则采取随时和定期相结合的评估方法，即病情发生变化时随时评估。三、评估分值10分者，经护士长确认后24小时内上报护理部，护理部接报后24小时内进行会诊登记并定期督导，对存在的问题及时进行分析、反馈、整改。四、做好安全防范措施，妥善固定、按时巡视确保导管有效引流。五、对患者进行安全防范教育并取得患者配合，对躁动者给予必要的保护性约束。六、一旦发生导管滑脱按应急预案处理，根据病情采取相应措施并报告医生，同时密切观察患者全身情况。、9修订护理人力资源调配制度一、各护理单元根据工作性质、工作量配备一定人力，由护士长自行53、安排，合理调配。二、科室如发生重大抢救等特殊事件需临时调配人员，由护理部与各护理单元护士长协商解决。三、跨科室的护理人力资源调配，由护理部与各护理单元护士长协商解决，根据护理工作量做好人员调配工作。四、节假日、夜间突遇特大抢救和特护患者，值班护士应及时向护士长汇报，护士长必须及时赶到现场，协助指导部和做好人员调配工作，并向护理部汇报。五、各护理单元根据科室特点、工作需要可实行弹性排班。2008、12修订病人身份识别制度一、 为保证护理安全，护士在下列各关键流程中，应该对患者身份作准确性识别： 在实施治疗护理前，尤其是在采血、给药、输血前。 病人转运交接时（尤其是危重病人、大手术病人）。转运途径54、：1.急诊病房、手术室、ICU2.手术室 病房、ICU3.病房病房 病人手术前 使用腕带的特殊患者：手术、昏迷、神志不清、精神异常、无自主能力的病人、急诊抢救室的病人。二、具体要求：1.病人床头卡规范挂于病人床尾。2.护士与病人核对姓名时必须采取双向核对法（护士问，病人答）。 3.手术病人认真填写“手术病人交接核查表”，做好患者身份确认。三、确认程序：查看病历，确认医嘱核对床头卡与病人双向核对姓名（特殊病人核对腕带）。2008、12修订护理部奖惩制度一、护理部为表彰优秀，激励全体护士共同进步，定期对各级护理人员进行绩效考核，评选出的先进科室与先进个人给予精神及物质奖励。二、根据每月护理部质量检55、查结果，对存在问题的科室及个人与每月奖金考核挂钩。三、护理部组织每周两次夜查岗及节假日查岗，发现问题给予及时整改，并根据情况给予一定的奖惩。四、每年接受上级主管部门的检查，对检查优秀科室及个人给予一定的奖励。五、每年对在临床教学工作中认真负责，关爱学生，按计划保质保量完成教学计划，受学生好评的带教老师给予一定的奖励。六、每季度组织全院护理人员理论、操作考试，按照考试成绩给予一定的奖惩。七、积极鼓励护理人员撰写护理论文及参加科研课题活动，对年内在正式期刊上发表论文者、承担院级以上课题科研主要负责人进行奖励。2008、12修订护理质量监控制度一、根据上海市护理质控中心下达的护理质量标准实行二级监控56、，即：护理部各护理单元，实行护理质量管理委员会负责制，各科有与护理部相对应的质控组织，实行全面护理质量监控。二、护理监控组每月必须对所分管质控项目进行全面检查，其检查结果记录在护理质量督察本上，按时交护理部。三、护理部每月对全院护理质量相关项目随时抽查，覆盖面达到全院各护理单元，并做好记录及资料汇总，并反馈到各科室。四、每季度召开护理质量讲评会内容包括护理安全分析、护理质量综合评价、整改措施落实情况。五、护理质量管理委员会每年组织活动3-4次，拟定年度工作计划，修订质量评估标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进办法，确定公关项目，学习质量管理知识，强化自身建设。六、各质量管理委员会必须对全年活动情况57、作总结汇报，护理部对优秀质量管理委员会给予奖励。2008、12修订护理缺陷管理制度一、有健全的护理安全监控网络，并有效运行。发现或发生过失行为或产生护患争议，应立即进行监控或跟踪调查，并及时汇报。二、有切实可行的预防措施和应对策略，发现或发生过失行为应立即采取有效措施，使对患者和护理人员的损害、损失降至最低。三、疑似输液、输血、注射等药物引起的不良反应或争议应立即汇报，并由医患双方共同对现场实物进行封存或启封，实物交医疗机构保存，如需检验应由双方共同指定具有检验资格的检验机构进行。四、发现或发生医疗事件争议时，患者的客观记录不得涂改、伪造、隐匿、销毁，如：护理记录、体温单、医嘱单等，应在医患双58、方在场情况下封存或启封。五、有完善的护理缺陷处理流程，如报告、登记、调查、分析、评估、处理等，并严格执行。附事故分级法一级事故：造成患者死亡，重度残疾。二级事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致严重功能障碍。三级事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍。四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果。护理缺陷分类法（根据卫生部医疗事故处理条例）：类缺陷（严差）违反操作规程或护理常规，造成护理工作失误，给患者带来痛苦或延长治疗时间，但未造成组织器官损伤，导致功能障碍。例如：1. 对危重患者观察不仔细，发现后未及时汇报医师，贻误治疗。2.应用特殊药物，如：麻醉药、生物制剂（胰岛素等）、59、氯化钾、洋地黄等，注射方法或剂量不正确而发生反应者。3.查对不严，输入液体肉眼可见霉菌团、异物，或输错血、错打青霉素，或未作青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者。4.昏迷、危重患者和小儿等发生坠床、跌倒，造成头部血肿，在、软组织扭伤、骨折等。5.热疗或保暖中造成烫伤，面积0.25%，深以下者。6.使用未消毒器械或消毒过期器械施行手术者。7.各种穿刺、治疗，特殊化验标本取错、送错、损坏、遗失等。8.其他类似上述情况者类缺陷违反操作规程和护理常规，造成护理工作失误，但未给患者造成显性痛苦。例如：错服、漏服药物，漏做过敏试验，但用药后无不良反应。1. 漏发、错发治疗饮食。2. 其他类似情况。60、类缺陷一般性错误，未影响治疗也未给患者造成任何痛苦。报告制度和报告流程1. 护理人员在医疗、护理活动中发现护理缺陷，应立即向所在的科室护士长、床位医师汇报，积极采取补救措施，尽最大努力避免或减少对患者人身损害和精神压力。2. 疑似严重缺陷、纠纷时，病区护士长必须尽快向护理部、医务科汇报，最迟不能超过24小时，一般缺陷在72小时内汇报，隐瞒不报者一概追究责任。3. 与护理缺陷相关的实物如标本、药品、器械、用具、记录应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改，对疑似输液、输血、药物引起的不良后果，护患双方共同对现场实物封存、盖章，严格执行“医疗事故处理条例”有关规定。4. 接到护理缺陷报告的任何一61、级管理者，必须及时亲临现场，作深入细致的调查研究，把事情真相搞清楚，然后进行分析、讨论。5. 发生任何一件缺陷都必须做到四不放过，即：未查清问题不放过；未汲取教训不放过；无处理结果不放过；未制定切实可行防范措施不放过。2008、12修订危重患者转交接制度一、凡危重、大手术患者转运，必须由护理人员全程陪护。二、根据转科医嘱，评估患者，填写好转运单，电话通知转入科室。三、保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。四、 转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。五、 患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。六、 认真评估患者，转出、转入双方必须做到62、六交清：患者治疗要交清，患者档案资料要交清，患者生命体征要交清，患者身上各种导管要交清，患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。据实填写转接单，并通知医生诊治患者。2008、12修订压疮预报管理制度根据护卫医政97-29号文件有关压疮管理的规定：因护理不当而发生压疮次数应该为0；院外带入压疮，护理入院录要有记载，并有压疮处理记录；因病情危重、不能翻身等特殊病例可能产生压疮的为难免压疮，则要预报，经护理部认可，预防措施、转归记录到位。一、各病区、科室必须认真做好压疮监测、预报、控制。二、因护理不当发生压疮的年发生率应该为0。三、各科室、病区按护理部统一要求，建立压疮登记监控本以及基础护理记录63、本，详细登记压疮发生的情况、原因、性质、面积、分级、采取的措施。四、压疮预报指征为：重危、长期卧床、活动受限、带入压疮的患者，若压疮风险评估分值5分的患者，均需填写“压疮预报表”。“压疮预报表”在24h内交护理部，护理部收到预报表，必须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每2周跟踪，并做好记录。五、对压疮预报患者拟定及时有效的预防措施以及治疗方案，加强基础护理，并纳入重点护理和监控程序。每班护士认真落实预防措施后应在基础护理本上记录，每周在护理记录中有描述，护士长每周有监控记录。六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮64、报表交护理部，上级专家现场确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。七、带入压疮：应在压疮登记本以及护理日程录上详细登记压疮发生的地点，以及压疮发生的部位、面积、深度、分级，及时书面上报护理部查看、认可、登记。病区或科室应采取有效的治疗及预防措施（每日换药不少于3次，每2小时翻身一次更换体位），控制压疮的发展。病区护士长每月一次组织压疮信息的分析、讨论、汇总。不断修订有效的整改措施和有效的褥压防治方案。八、由于护理不当发生压疮，依据护理的规定，定性为护理事件，扣病区护理质量分；如带入大面积压疮通过精心护理治愈应奖励或护理质量加分。九、每月护士长必须在护士长手册上对预防、发生、治疗压疮65、的情况进行登记分析。十、护理部经常下病区检查，如发现病区隐瞒不报或登记资料不真实，追究护士长责任。2008、12修订护理部查房制度一、护理部定期参加院长组织的行政查房、现场办公等，与其他职能部门合作，在院长领导下，及时为临床一线解决实际问题。二、护理部定期到各临床一线进行护理行政查房，同护士长一起对各科出现的管理问题及时讨论并解决，完善管理，提高效率。三、护理部主任每年组织全院性业务查房一次，推广各科新技术、新方法，解决重危、疑难病例出现的复杂护理问题，拓宽护理人员的知识。事先做好病例选择，发布查房信息，让大家做好准备，负责查房的护理部主任主持。四、查房内容有完整的记录。、1修订护理部工作质量66、奖惩细则1. 护理质控检查每季度排名第一奖励：护士长200元。2. 护理质控检查每季度排名末位扣：护士长200元。3. 发生类护理缺陷，纳入护理质量考核，扣护理质量总分1分，年内再发生类似类护理缺陷，护理质量扣分翻倍。4. 凡患者不良投诉至护理部，当事人扣奖50元，病区护士长扣管理0.5分。5. 凡患者表扬至护理部，当事人奖励50元，护士长加考核分0.5分。6. 凡患者不良投诉至院部，当事人按院部奖惩考核，病区护士长扣管理1分。7. 凡患者表扬至院部，当事人奖励100元，护士长加考核分1分。8. 凡在市区级检查中发现的护理质量缺陷，当事人扣奖100元，护士长扣奖50元。9. 凡在市区级护理质量67、检查中排名首位，护士长奖励200元。10. 参加护理部组织的理论操作考试，有不合格者，当事人扣50元，护士长扣分0.5分。11. 参加护理部组织的理论操作考试，优秀者奖励50元。12. 护士长查岗发现护理质量缺陷，当事人扣2040元。 、2修订约束带使用制度一、如病人需要使用约束带前向患者家属解释，履行告知手续，家属同意，在约束带使用告知书上签字后方可使用。二、约束带短期使用，使用期间要保持患者卧位舒适，经常更换卧位。三、使用约束带时应放衬垫，松紧合适，定时放松，局部按摩，以促进血液循环。四、保持患者的肢体处于功能位置。五、在巡视过程中如发现约束带松脱、移位等异常情况，应及时处理。六、根据病情68、酌情使用约束带，密切观察患者病情变化及局部肢体的血液循环情况，有不适症状立即处理。、3修订血标本的采集与送检管理制度血标本的采集与送检其质量的优劣直接关系到患者的切身利益，关系到医院的生存与发展。在临床用血过程中，为加强和规范血标本的采集与送检，根据有关规定，并结合医院工作实际，特制定以下管理制度：一、为保证我院临床用血的安全性，医护人员须严格执行血标本的采集与送检管理制度。二、在采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者资料是否一致。三、采集血标本时核对床号、姓名、采血后必须在离开床边之前在试管标签上注明科别、床号、姓名。四、各种检测项目的血标本应放入相应的试管中，充分混匀后存放在试管架上69、（做生化检验的血标本放入促凝管中，做血凝的血标本放入血凝管中，做血沉的血标本放入血沉管中，做血常规的血标本放入血常规管中）。五、各种标本采血量符合要求（生化项目须采血4ml，血凝、血沉必须采血2ml，不能多不能少，血常规须采血0.52ml）。六、为防止血标本溶血，不准用注射器将血标本送到检验科。七、各种血标本须在9点前送到检验科，送检前须检查标本质量是否符合要求（如：有无凝血、量是否够、标签上是否有科别、床号、姓名等）。八、送检的血标本符合要求后，检验科人员与送检人员双方在血标本登记本上签名确认。患者转入转出交接制度一、凡患者转入转出，必须由护理人员全程陪护。二、根据转科医嘱，评估患者，填写好70、转运单，电话通知转入科室。三、保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。四、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。五、患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。六、认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清，患者档案资料要交清，患者生命体征要交清，患者身上各种导管要交清，患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。据实填写转接单，并通知医生诊治患者。护理不良事件报告制度 护理不良事件是指予医疗相关的损伤，可分为不可预防的医疗事件（正确的医疗行为造成的不可预防的损伤）和可预防的不良事件（医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的71、损伤），现特制定相应的鼓励护理人员不良事件报告机制，如下：一、 建立自愿报告系统，报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题，自愿报告系统采取形式包括电话报告、书面报告等。二、当发生不良事件时，根据护理部制定的护理差错、事故登记报告流程，遵循护士长、护理部的上报管理流程，及时上报、及时填写各类护理不安全事件登记表。三、 当自觉上报不良事件时，不建立个人惩罚制度，但要查清原因，当事人及病区护士长应吸取教训，制定应对措施。四、 各病区组织全科护士定期对每个差错和不良事件的性质、情节进行深入分析，找出管理系统漏洞、提出并制定以本科室护理特点为主的内部防范系统。五、 对于及时发现和防范72、而杜绝了护理不良事件的发生，减少了医疗损失的人员，给予表扬、奖励。对于瞒报或不报者，经查实事实存在的，将于加重处罚，并予年终评定、资格评定、岗位评定相挂钩。六、 护理部每季度对全院护士召开一次不良事件分析讨论会。针对收集到的各种不良事件进行分析，以促使临床护士引以为戒，免除和减少同类事件的发生。责任制护理制度责任制护理是以病人为中心，由责任护士对病人的身心健康实施有计划、有目的的整体护理。即病人从入院到出院由专人负责全面计划和实施护理。1， 在护士长的领导下，对所管的病人实行8小时在班，24小时负责制。责任护士应做到六指导：即知道病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。2， 热情接待新病人73、，护送并妥善安置患者予病床，作好入院相关制度介绍并阐明自己的职责、告知患者主管医生、护士长、责任护士的姓名。3， 对所负责病人进行护理安全按评估、实施及效果评价。4， 参与医师查房，了解对护理的要求，落实分级护理制度，有效地预防各种并发症。5， 关心病人营养及饮食，尤其是治疗饮食、备用饮食，要经常指导，确保患者饮食安全、合理。6， 重视病人的心理护理，特别是进行有创性检查、治疗、护理前，必须进行有效沟通或实行告示制。7， 进行健康宣教，指导病人掌握用药目的、注意事项，预防和康复的自护措施。8， 病人出院、转院或转科时，及时写好护理小结、出院指导，二周内进行电话回访。9， 责任护士不在班时，巡回74、班护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划，严格交接班制度。 2010-2修订护理人员分级管理制度一、 分级标准一级护士具有护理中专以上学历（含中专），临床护理工作1年以上，岗前培训考核成绩优良，通过全国护士职称考试，取得护士执业证书并注册的护理人员，基本掌握“三基”技能。二级护士具有护理中专以上学历（含中专）、护师以上（含护师）专业技术资格，临床一级护士工作满5年以上（护理本科以上学历（含本科）临床一级护理工作满3年以上），具有熟练的抢救技能、教学带教和护患沟通能力。三级护士具有护理大专以上学历（含大专）、主管护师以上（含主管护师）专业技术资格，临床二级护士工作满5年以上，具有一定的科研教学、组织协调、护理管理及临床专科护理水平和解决护理疑难问题的能力。二、 各级职责一级护士：1， 在病房护士长领导和二级护士指导下工作。2， 认真执行各项护理制度和基本技术操作，准确及时地完成各项护理工作，严格执行“三查七对”、交接班制度，防止差错、事故的发生。3， 指导实习生和护理员、配餐员、保洁员完成相应职能工作。4， 巡视病房，观察病情变化，发现异常及时报告，认真配合做好危重病人的抢救工作