1、医院护理质量监控、危重工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理质量监控制度 1、护理质量管理的原则： “患者第一” “以人为本” “质量持续改进” 2、护理质量管理的组织结构：护理部质控组-病房质控组组成的二级质量控制体系。 3、护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务的目的。 4、护理质量管理的标准：三基水平平均达到80分护理技术操作2、合格率达95%护理表格书写合格率达85%急救物品完好率100%常规器械消毒灭菌合格率100%年褥疮发生率0护理工作满意度达90%年事故发生率0 5、护理质量管理控制：（1）护理部质控组 工作职责负责全院护理质量管理。制定并完成年、月质控计划。定期检查。汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果，并提出改进措施。工作安排全院护理单元每月至少有重点检查一次；每季度全面检查一次。检查内容包括:综合检查、重点检查、出院病历检查。综合检查、考核内容;危重患者护理及病情掌握情况；基础护理操作及急救操作；消毒隔离；急救物品管理；各种药品管理；患者健康教育；患者满意度调查；各种护理单的书写，供应室、门诊各诊室的质3、量控制；病室规范；护理人员劳动纪律及仪容仪表等。重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题重点检查。满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查。出院病历检查：护理文书控制组每月抽查每个科室10份出院病历并对所有护理文书进行检查，及时反馈临床进行指导，同时纳入质控。 每月汇总检查结果，并提出改进措施。每月在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。每季度在护士长例会上进行护理差错分析。每月将检查结果纳入质控，同时对优秀病房及个人给予表扬。每季度对病区护士长的工作质量全面检查一次。（2）病区质控组工作职责制定护理质控季度、月重点，并完成。检查内容同护4、理部质控组综合检查内容。主要采取随时检查，随时记录的检查方法。每月汇总自查结果，在护士晨会上反馈，及时改进。每月将护理部质控组检查中存在的问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。 护理质量管理委员会网络示意图 普通病房 护士长 老年病房 护士长消毒隔离组俞惠丽抢救物品组庞红宇 、护理质量监控网络 2分级护理组钟娟芳护理书写组王婷玉门急诊护理组陆勤勤病房管理组沈蔚琴护理部主任 护理质量管理委员会运行规则1、护理质量管理委员会成员必须工作认真、负责，以标准为准绳，处事公正、公开、公平，不徇私情。2、质控成员必须明确自己的双重身份，既是质量标准执行者，5、又是质量监控员。3、各级质控小组活动形式多样，做到明查与暗查、抽查与普查，专项与全面相结合，以保证质量稳定、渐进。4、护理部质控小组每月8日前向护理部递交检查汇总材料、质量分析、分析报表、原始资料、反馈情况等。5、护理部每月15日前上述资料汇总制表，向各科室反馈质量检查信息。6、护理部在每月上旬的护士长例会上，通报上月质量检查情况。7、护理部每季度召开护理质量讲评会，参加人数全院护士总数的1/3，讲评会资料汇总存档。8、护理部每季度召开护士长质量管理新思路、新办法、新举措的经验交流会，酌情组织现场观察。护理安全管理制度1、建立健全护理安全网络，专人负责，职责明确，定期活动，及时反馈，按期评估，6、并有完整记录。2、贯彻预防为主的管理原则，定期对各级护理人员进行安全知识培训，不断强化安全意识，规范职业行为，护理人员培训率和对相关知识（法律、法规、规范、常规）知晓率80%。3、有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案，并对护理人员进行培训，提高其识别能力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、护理、记录等程序。4、有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作的质量标准、技术操作规范、各种疾病护理常规等，内容完善、实用，操作性强。5、认真执行护理部有关“护理文件书写规范”，全院有符合规范要求的护理文件书写标准册，并严格执行。6、有完善的护理缺陷控制流程和危重患者重点监护的具体措施，如：危险因素评估量7、表和对应的护理措施。7、有护理人员职业安全与职业暴露防护措施，有职业防护知识培训制度。8、全院使用统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。9、各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训，做到人岗匹配，确保医疗护理安全。10、各级管理者应运用适当的管理方法和工具，结合具体事例进行剖析、案例讲评，以引为戒，避免类似事件重复发生。危重工作管理制度 1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。 2、抢救工作应由值班医师护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及8、分管院长。 3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。各护理单元应备有抢救车，抢救车内物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管。检查无误后可用封条封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。 4、抢救时，护理人员要及时到位，必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，经二人认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量方可9、执行。抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。 5、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100。 6、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。 7、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。 810、做好抢救登记及抢救后的处置工作。护理文件书写制度1、严格执行“卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知”和上海市医疗护理常规相关要求。2、护理文件是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。主要内容包括：体温单、医嘱单、护理记录单（一般患者记录单、危重患者记录单）。3、护理文件书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。4、护理文件书写应当客观、真实、及时、完整。5、书写应用蓝黑墨水笔（体温单绘制除外），书写应文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。书写中出现错字，应用双线划在“11、错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每项记录字、行之间不得留有空格。6、护理文件书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。7、护理文件应按规定内容和要求，有相应资格的护理人员书写或审阅、修改、签名。实习护士书写病历，由带教老师用蓝黑笔以老师/学生形式签名。发现错误以红笔修改，并签上时间、全名。护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原纪录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。8、同一患者使用一般护理记录又改用危重护理记录单时两者必须分别编序，并在前一记录上注明更改记录病历的原因，使前后衔接。9、因抢救急危患者，未能及时书写时，应12、在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10、全院应有统一的符合卫生部和上海市卫生局要求的“护理文件书写标准册”并发至各护理单元，认真执行，定时检查。11、护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签署全名。护理病例讨论、会诊制度1、护理病例讨论制度凡遇危重、疑难、特殊病例由总护士长或护士长主持护理病例讨论，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确护理诊断、提出护理措施。患者或家属对护理有疑问的病例，护士长应及时组织科内护士进行讨论，分析护理工作中是否存在缺陷，发现质量问题应及时纠正，如有严重缺陷，应及时控制事态发展并上报院部。疑难、特殊的死亡病例，护士长应及时组织科内进行13、讨论，有关人员参加，对死亡患者住院期间的护理工作进行讨论和分析，总结经验，不断提高业务水平。2、护理病例会诊制度凡遇护理疑难病例，应及时申请会诊。科内会诊，由负责护士或护士长提出，科护士长召集本科人员参加。科间会诊，由负责护士提出并填写会诊单，护士长同意并签字，由负责护士实施具体工作。院内会诊，由科护士长提出并填写会诊单，经护理部门同意，并确认会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请护士长主持。护理查房制度1、行政查房内容：查护理质量，尤其是危重病人的护理质量。查服务态度，规章制度的执行情况。查岗位职责落实情况。查护理记录。查护理操作。查病房管理。查护理隐患。要求：护理部查房：各区护士长参加，每14、季度一次。有重点检查各护理单元工作。做好查房记录。2、业务查房内容：分析讨论重危病人、疑难、死亡病例。查基础、专科护理落实情况。要求：病区护士长每月组织业务查房一次。查房前预先告知有关人员查房的内容、目的、做好查房记录，保存资料。药品、物品、器械管理制度1、药品管理制度各护理单元药品必须经药房检查后方可使用。应根据病种和需要保持一定的数量。被用药应制定专人保管，保证供应，根据药物种类与性质，做到分类定位放置，不得将不同类型或同类不同规格药品混放。定期检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、标签模糊、标签和药品不符，一律不得使用。药品柜保持清洁、干燥。药品标识清晰，使用规范，内服药为15、蓝色边，外用药为红色边，剧毒药为黑色边，字迹清楚。各类药品根据不同性质，妥善保存。如：易风化、挥发、潮解的药物，瓶盖必须盖紧，如酒精、碘酒等，易燃药物如：乙醚、酒精，应远离明火，以防燃烧。易被热破坏的生物制品，如：抗毒血清、胰岛素等，应放冷柜保存，定期检查，避免过期。根据药物性质种类状态使用频率，安排合理位置，一般固体放上、中层，液体放下层，使用频率高的放在最易取的位置，内服药和外用药要分开，外用药和消毒剂分开，配置后药液和原液要分开，易燃、爆、剧毒、剧麻药物加锁。凡抢救药品必须固定放置，抢救车必须做到“五定制”，即定人保管、定量供应、定时清点、定期消毒、定点放置，使用后及时补充，保证抢救使用16、。 2、物品、器械管理制度各病房物品、财产等固定物资均由总务科建立同意登记台账一式两份，病区护士长保留一份。由总务科按物资的性质、类别分别统一编号，病区护士长负责，指派专人管理，每半年清点一次，做到帐物相符。各病区的物品、器械为病区患者使用，损坏者按医院规定赔偿。仪器管理制度抢救医疗仪器应定人负责保管，定期检查、保养，记录使用情况。心电图机、除颤机、吸引器等应保证性能良好，呈备用状态。使用医疗仪器必须了解性能及保养，严格遵守操作规程。用后经消毒清洁消毒后呈备用状态定点放置。低值易耗品，每月由护士长做计划领取，加强管理，定量供应，节约使用。患者使用的被服类、日用品类（热水瓶、面盆、便器等）备用数17、量充足，保证供应并定期清点，帐物相符。冰箱管理制度保持冰箱清洁，每日检查冰箱性能，尤其是箱温。冰箱内无私人物品。各类生物制品根据不同保存要求调节箱温。冰箱内的药品每日检查，做好清点工作，无过期失效药。高 危 药 品 管 理 制 度高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。 1、高危险药品包括高浓度电解质制剂（10%氯化钾注射液10%氯化钠注射液） 2、高危险药品任何科室一律不得备用。 3、高危险药品从药房拿来应设置专门的存放药盒，不得与其他药品混合存放。4、加高危险药品要实行双人复核并双签名，必须由获得护士资格证书的护士才能配置18、此类药物，并且确保加药准确无误。5、高危险药品应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒护士注意。6、10%kcl稀释规定：【在250ml溶液中稀释到7.5ml】【在500ml溶液中稀释到15ml】消毒隔离制度1、认真贯彻执行卫生部消毒技术规范和上海市医疗机构消毒隔离工作规范及上海市医院消毒灭菌实用手册第二版及本中心消毒技术规范的有关规定。 2、工作人员着装整洁，在工作场所所穿工作服，戴工作帽，配挂工作牌，进行无菌操作戴口罩，并洗净双手或戴手套。各种治疗，护理操作前后均应洗手或使用快速消毒液。3、各病室应定期通风换气，必要时进行空气消毒，地面按要求清洁，遇污染即刻消毒。治疗室，换药室每日空气消毒2次19、，每周彻底清洁消毒一次。4、病床应湿式清扫，做到一床一巾，床头柜应一巾一桌，用后消毒清洁备用。患者出院、转科、死亡，床单位必须进行终末消毒处理。5、各病区治疗室，换药室，供应室都必须有消毒灭菌管理制度，并认真执行。 6、住院患者的被褥每周酌情更换，必要时随时更换，保持清洁，整齐，换下的污物放入污物袋，防止落地，减少污染。 7、无菌物品专柜放置，无菌专柜应高出地面20cm，距墙5cm，保持清洁。无菌包必须干燥，清洁，无破损，有有效期，物品名称，消毒无菌指示带及签名，一次性物品撤除外包装，归类放置。8、氧气湿化瓶，吸引瓶，每周清洁消毒一次，患者用毕及时消毒，体温表严格按三步法步骤进行消毒，无菌容器20、，器械浸泡消毒容器每周消毒一次，用后盖严，消毒液定时更换，保持有效浓度。 9、各项操作必须严格执行操作规范和无菌原则，操作带盘，注射一人一管，严禁交叉使用和重复使用，10、保持地面清洁，不同区域使用不同拖把，标识明确，分开清洁，悬挂晾干，定期消毒，避免交叉感染。11、传染病门诊严格执行传染病门诊的消毒，灭菌，隔离规范。12、普通病房发现疑似传染病患者，应立即采取床边隔离，用物分开使用并限制活动，床位悬挂醒目隔离标志，排泄物，分泌物先消毒后排放，接触者应穿隔离衣，洗手，并及时转院。 13、特殊菌群感染如：绿脓杆菌、厌氧菌等，使用的器械、敷料应进行特殊处理，消毒清洁消毒焚烧，消毒液浓度加倍。 1421、各类物品按清洁、污染分别放置保管，医用垃圾与生活垃圾加盖，分别放置。护理不良事件管理制度 1、有健全的护理安全监控网络，并有效运行，发现或发生过失行为或产生护患争议，应立即进行监控或跟踪调查，并及时汇报。2、有切实可行的预防措施和应对策略，发现或发生过失行为应立即采取有效措施，使对患者和护理人员的损害、损失降最低。3、疑似输液、注射等药物引起的不良反应或争议应立即汇报，并由医患双方共同对现场实物进行封存或启封，实物交医疗机构保存，如需检验应由双方共同指定具有检验资格的检验机构进行。 4、发现或发生医疗事件争议时，患者的客观护理记录不得涂改、伪造、隐匿、销毁，如：护理记录单、体温单、医嘱单等，22、应在医患双方在场的情况下封存或启封。 5、有完善的护理缺陷处理流程，如：报告、登记、调查、分析、评估、处理等，并严格执行。医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理缺陷分级类法 根据卫生部医疗事故处理条例：类缺陷 严查违反操作规程或护理常规，造成护理工作失误，给患者带来痛苦或延长治疗时间，但未造成器官损伤，导致功能障碍，例如：对危重患者观察不仔细，发现后未及时汇报医师，贻误治疗。应用特殊药物，如：生物23、制品胰岛素、氯化钾、洋地黄类等，注射方法或剂量不正确而发生反应者。查对不严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物或打错青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者。昏迷、危重患者和小儿等发生坠床、跌倒，造成头部血肿，软组织扭伤、骨折等。热疗或保暖造成烫伤，面积2%，深度以下。使用未消毒器械或消毒过期器械施行手术者。各种治疗，特殊化验标本取错、送错、损坏、遗失等。其他类似上述情况者。类差错违反操作规程和护理常规，造成护理工作失误，但未给患者造成显性痛苦，例如：错服、漏服药物，漏做过敏试验，但用药后无不良反应。漏发、错发治疗饮食。其他类似情况。类缺陷一般性的错误，未影响治疗也未给患者造成24、任何痛苦护理投诉管理制度1、凡是在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉时间的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事件原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6、投诉经核实后，25、护理部可根据时间情节严重程度，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育。（2）当事人认真做书面检查，并在科室备案。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。（4）根据情节严重程度给予处罚。7、 护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬和加分。护理应急预案的上报制度 1、护理危险因素引起的事件当班护士立即向值班医生、护士长汇报，护士长不在直接向总护士长或医务科汇报。当班护士24小时内写出事件经过、原因、后果的书面汇报交护士长总护士长。护理组根据发生事件的等级（参照护理差错等级）及时到科室核实，并根据事件的性质向分管院长汇报。护理组按照事件的性质，26、组织护理风险管理小组人员进行分析讨论，确定事件性质，提出整改和处理意见。 当事人或科室执行上级处理意见，总结教训，制定整改措施。2、医院突发性事件报告制启用在采取相应紧急措施的同时，白天应立即向护士长、医务科长、保卫科、分管院长汇报。夜间应立即向保卫科和总值班汇报。3、艾滋病病毒职业暴露报告制启用护士长及时填报报告医务科院部疾控中心一次性医疗卫生用品及消毒药械的管理制度1、医院各临床科室所用一次性医疗卫生用品及消毒药械必须从药库统一集中领取，不得自行采购。2、各临床科室从药库领取一次性使用无菌医疗用品后，医院感染管理科应查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和中文标识。3、药库有专人负责建立登记账册，记录一次性使用医疗用品的生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期等。4、一次性使用的无菌医疗用品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上，距地面20cm、距墙面5cm、距顶50cm；不得将包装破损的、失效、霉变的产品发放到科室。5、发现不合格产品和可疑产品时，应立即停止发放并汇报医院感染管理科及设备科。