1、医院护理质量及员工职责、劳动考勤管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录护理管理制度1一、护理质量管理与改进制度1二、护理人员业务培训及考核制度2三、护理工作安全管理制度3四、护理人力资源管理制度4五、护理人员继续教育管理制度4六、护士技术档案管理制度6七、护士岗位培训制度6八、护士长任职资格8九、护士长工作考核制度8十、护理工作奖励制度10十一、护理人员紧急替代制度10十二、护理会议制度11十三、护理部对住院病人的管理制度12十四、发生医疗争议时紧急封存预案12护理工作制度14一、分级护理制度14二、护理人2、员值班、交接班制度17三、执行医嘱制度17四、护理工作查对制度18五、夜班工作制度21六、护士长夜班查房工作制度21七、急诊护理工作制度22八、抢救室工作制度22九、治疗室工作制度23十、换药（处置）室工作制度24十一、病区药品管理制度24十二、病区管理制度25十三、各项护理操作前的告知制度26十四、护理异常信息登记报告处理制度27十五、急诊室抢救制度27十六、急诊仪器管理制度28护理工作查对规范29（一）医嘱查对规范29（二）发药、注射、输液查对规范30（三）手术查对规范30（四）供应室查对规范31夜班规范32护士长夜班查房规范33门诊护理工作规范34治疗室规范35病房药品管理规范36病房管3、理规范37激光治疗室规范38各项护理操作前的告知规范39治疗治疗室规范40护理管理制度一、护理质量管理与改进制度1、护理人员树立“以人为本”的服务理念和护理安全意识，加强各种规章制度的落实，减少护理缺陷的发生,确保护理安全，使患者得到连续、优质的服务。2、护理质量管理小组由护理部主任和各科护士长组成，负责全院护理质量的检查、监督和整改。3、护理质量管理小组负责每月对各护理单元进行质量检查，重点科室加大检查力度，如；供应室、手术室、急诊室等，对护士长管理和护理工作质量进行全面考核和评价，并对检查结果汇总、反馈，监督整改措施落实情况 。4、护理部对各护理单元的工作质量和管理状况以量化方式进行评价，4、包括：护士仪表、护理管理、护理技术操作、护理表格书写、急救物品完好率、消毒隔离措施落实情况、基础护理等诸方面。5、护理质量检查小组对各护理单元进行一次全面检查， 6、护士长对本单元护理质量日日进行检查，发现问题及时纠正。7、护理质量检查标准参照北京市护理工作规范质量标准并详细记录检查结果。8、建立护理异常信息登记报告制度，出现护理异常信息时，及时上报并按流程召开相关会议，讨论分析，查找原因，责任到人，制订整改措施。 附：护理质量管理小组成员及职责：成员：组长：护理部主任组员：各科室护士长职责：1、在护理部领导下负责全院护理质量控制工作，按时参加质量管理小组会议，认真落实会议精神及执行各项制度。5、2、制定、修改护理质量管理标准，使护理质量不断持续改进。3、对归档及运行病历质量进行检查，对病案质量存在的问题及时提出意见，督促改正。4、定期深入各科室督促、检查护理工作质量及技术操作执行情况，及时发现现存和潜在的护理问题并提交会议讨论。5、对护理缺陷提出整改意见和措施。6、对护理差错、事故进行原因分析、讨论，提出处理意见和整改措施。7、检查中发现的问题与科室或个人绩效挂钩。二、护理人员业务培训及考核制度1、新入职护士实施岗位培训并于结束时进行相应考核。2、护理部针对本院业务特点，安排主管护师完成护理队伍基础护理理论及操作的培训，组织各种学习；病房每月完成一次护理业务查房，以提高专科护理水平。6、3、护理部每季度组织一次全院性的护理业务查房，以利于护士之间技术交流，开拓思路。4、护理部每季度对初级职称的护士进行一次三基理论考试和技术操作考核。5、有目的选派护士外出进修、学习及参加培训班、学术会，提高专科技能。回院后将学习体会在全院或科室进行交流。6、护理讲座、培训的内容纳入护理人员“三基”考试中。三、护理工作安全管理制度1、护理部必须把护理安全放在首位，常抓不懈。对全院护理人员进行护理工作安全教育，组织学习法律法规以及医院各项规章制度，落实医疗事故处理条例和中华人民共和国护士管理办法，强化法律意识，确保护理安全。2、建立健全各种规章制度，制定护理风险防范及突发事件应急预案，紧急情况人员7、疏散方案和紧急人员替代制度。3、加强岗位责任制管理，落实护理部主任护士长的二级护理管理职责，严格护理工作流程、技术操作规范及质量标准。4、加强对护理人员岗前及岗位培训工作，提高护理人员的规范化服务及临床护理技能。5、认真学习和落实医院、护理部及科室制定的各种制度、职责、操作流程、各种预案，保证患者就医期间的护理安全。6、认真落实护理质量控制检查、护理部主任管理查房，护士长夜查、互查，护士长每日三查及节前护理安全检查等工作，及时发现及防范护理安全隐患。对于检查中发现的问题，本着三不放过的原则，认真分析，找出原因，制定整改措施并限期改正，做好复查。7、每年组织护士长管理工作研讨会，分析讨论护理工作8、中出现的隐患、缺陷，提高护士长管理能力。四、护理人力资源管理制度1、严格准入制度：岗位护士必须是正规专业学校毕业，取得执业资格后方可独立工作，坚决杜绝无执业资格护理人员独立上岗。2、根据各科护理单元设置及临床工作需要，建议聘任护士长及护理人员编制数，并根据年度护理管理考核及护士长任期目标责任制完成情况，在医院人事聘任工作中，推荐护士长人选。3、严格落实护理人员规范化岗位培训，分别按照中专、大专毕业生不同要求制定培训计划。4、严格落实北京市及朝阳区继续护理教育实施办法，制定年度护理继续教育工作计划及授课项目；年终审核护理人员继续教育学分完成情况。5、配合人力资源部完成护士注册工作。未取得护士注册9、人员不得独立上岗。6、由专职人员进行护理人力资源登记管理，对中断注册，需再注册的护士，必须经三个月的临床实践，考试合格后，向人力资源部申请再注册。五、护理人员继续教育管理制度 1、成立护理继续教育管理小组，在医院科教中心的领导下，负责全院护理人员继续教育工作的组织、实施、检查和督促。2、根据医院继续医学教育计划和要求，制定护理人员继续教育的工作目标。3、负责制定年度护理学习计划并组织落实、审核、对护理人员进行分级培训和管理。4、负责督促、协调和组织继续教育听课，每半年对所有的护理人员进行一次继续教育学分统计和学分审核，尽可能创造条件为其解决实际问题。5、对未能完成继续教育学分规定的护士应分析原10、因及时上报护理部，对年度继续教育工作成绩突出的科室及个人予以适当奖励。6、每人每年度必须按国家规定完成25学分，初级护理人员每年必须参加4项护理技术操作考核，中级以上人员每年必须完成至少一篇护理论文。附：继续护理教育管理小组成员及职责：成员：组长：护理部主任组员：中级职称护士长职责：1、在护理部领导下负责本院继续护理教育工作的统筹安排。2、参与制订本院继续护理教育计划并实施。3、参与医院护理知识讲座项目的制订，根据医院专业特点，安排护理骨干讲课。4、负责全院护士的考试、考核以及护理技术操作的培训。5、认真做好学分统计和动态管理，督促护士按要求完成规定学分。6、负责落实新入职人员的岗前培训和入职11、考试、考核。六、护士技术档案管理制度1、凡是签订正式合同的护士，一律建立护士技术档案。2、护士技术档案由护理部统一保管及填写。3、护士技术档案每季度由护理部负责整理一次，有需要记录的项目随时记录。护士离院技术档案撤消。4、新入职护士的入职考试成绩和转正考试考核成绩均记入档案中。5、每季度的理论考试和操作考核成绩记录在技术档案中。6、护士的晋升、论文、奖惩等均记入技术档案。7、每年年终护理部对全院各级护理人员进行年度考评，考评结果记入技术档案。七、护士岗位培训制度中专毕业护士的培训：1、毕业第一年：以基础护理操作能力培训为主，不独立从事护理工作。（1）毕业后一年内由护士长选派有经验的护师指导其进12、行临床护理工作，熟悉本科工作情况，由指导老师进行业务培训和考核。（2）护士长经常考核其岗位职责和常用基础护理技术操作掌握情况，如：晨晚间护理，皮肤护理，口腔护理，灌肠导尿，胃肠减压，各种注射，静脉输液，各种穿刺的准备，常见化验正常值，本科常用药物的药理作用；护理部每季度对其进行理论考核及技术操作考核，平均分应达85分以上（含85分）。（3）一年期满，本人写出总结，全科进行评定讨论，做出综合评价；由护理部签署意见。在通过全国专业技术人员初级（士）任职资格考试合格后，方可独立上岗工作。2、毕业后第2-3年：专业护理技术及能力培训为主，参加护士注册，独立上岗（1）应熟悉掌握本科护理工作和专科技术要求13、，能担任病房责任护士，配合抢救、掌握心肺复苏及各专科疾病护理常规等。（2）每月由护士长进行护理技术操作、理论考试。每季度参加护理部组织的护理考试考核，在有条件的情况下，参加院外短期业务学习班，鼓励学习医用英语。3、毕业后4-5年：培训抢救技能和护理管理、教学能力（1）应能掌握呼吸机的使用及常用抢救技术及各种疾病的抢救护理。能指导低年资护士工作，给护生讲课，培养护理科研能力，总结护理经验。（2）鼓励学习外语，能较熟悉地掌握读写英文药名，在有条件的情况下，培训参加院外业务学习及护理管理学习班。（3）每月由护士长进行护理技术操作、理论考试。每季度参加护理部组织的护理考试、考核。护理本科、大专毕业护士14、的培养：1、护理部对大专毕业、本科毕业一年内的护士每季度理论考试一次，四个季度考试平均分应要求在85以上（含85分）。2、新毕业生一年内在本科老师指导下工作，不能独立进行技术操作、做治疗。3、大专毕业生一年后参加全国统一护士资格准入考试，成绩合格方可独立上岗，第二年参加护师资格考试。本科毕业生经一年临床实践培训合格后可直接获得护师资格并独立上岗工作。八、护士长任职资格1、基本条件：学历：护理专业大专（含在读）以上职称：护师以上工作经历：从事临床护理实践5年以上（护理部主任必须具有5年以上护理管理经验）2、能认真贯彻执行党的路线方针政策，与党中央保持一致。3、服从医院领导，与医院保持一致，能将医15、院的中心工作及时准确的贯彻落实,医德医风好。4、热爱护理专业，在护理专业方面有较深的造诣，能以病人利益为最高利益，顾全大局，克已奉公。勤于思考，勇于创新，肯吃苦，不计较个人得失，敢于承担责任，有较好的群众基础。5、身体健康，沟通及表达能力强，有一定的写作能力。具有较强的协调、处理、解决问题的能力。能保证护理质量和护理安全。九、护士长工作考核制度1、组织管辖范围护理人员学习、落实医院的有关制度、职责、工作流程和应急预案，制定本科室的工作制度、护理常规、健康教育手册、应急预案等。2、制定本科室年计划、月计划、周安排、日重点，并认真组织落实。3、做好人员的培养和教育（包括职业素质和专业素质），组织护16、理人员业务学习；每月组织业务查房一次，并有详细记录；坚持晨会提问并记录；月考核，考试有记录；按要求完成继续教育规定的学分。4、每日上午以科室工作为主，不得外出，其他时间离开病房时要向当班护士说明去向。5、每日检查各护理单元或各班护理人员对医院制度的落实情况及岗位职责的完成情况；检查危重病人的护理及护理单元常规工作的完成情况等。6、按时参加护理部召集的会议，对护理部布置的任务，结合本科实际情况，认真组织实施并做好记录。休假或外出参加活动向护理部报告。7、每周召开科会一次，对本科护理工作进行讲评，表扬好人好事，提出存在问题及改进措施。8、各护理单元每月召开工休座谈会一次，对病人提出的问题有改进措施17、，并有记录。9、认真、准确、及时填写各种护士长记录本。10、对于本科室出现的护理异常信息按要求及时上报、处理，不隐瞒，并做好记录。 11、对本科实习护士、进修人员有培训计划，检查教学计划落实情况，并有记录。12、每周跟随主任查房并记录，发现问题及时向护士传达并按要求处理。13、做好物品管理，急救物品、药品、毒麻药、贵重仪器、被服等严格按照制度管理，定期检查有记录。14、搞好医护配合，确保护理质量。十、护理工作奖励制度1、发现并堵住一般差错者，对当事人罚款20元，发现并堵住严重差错者，对当事人罚款50-100元。2、收到病人表扬信的集体或个人，每封表扬信奖励30元。3、在报刊、电台等新闻媒体报导18、，为医院赢得荣誉者，奖励200元。4、全年护理操作、理论考试成绩优秀者，奖励100200元。5、年终经过全面考核评选出的优秀护士、优秀护士长、岗位技术能手等给以相应的奖励。6、护理论文在一般性期刊上发表者奖励50元；在一类期刊（中华、实用、护士进修杂志）上发表者奖励100元。十一、护理人员紧急替代制度1、护理人员必须严格遵守医院的各项规章制度，积极落实各种突发事件的应急预案。2、护理部备齐医院护理管理人员通讯录及家庭住址，发生突发事件及重大抢救时，管理人员必须做到随叫随到，现场指挥。3、护理部负责做好应急护理队伍的人员培训和梯队安排，第一梯队为在岗护理人员，安排其加班加点；第二梯队为休息人员，19、遇有特殊情况，立即启动应急方案，梯队人员应无条件服从统一指挥，赶赴现场，投入工作。4、各病区安排好备班人员，建立科室护理人员通讯录，确认联系方式和家庭住址。遇到重大抢救和突发事件时，当班护士立即通知本科护士长，在征得允许后，启用备班人员到岗工作。5、各级护理人员应树立整体观念，服从命令，听从指挥，及时到岗，落实应急预案，保证护理安全。十二、护理会议制度1、护士长例会：每周一召开护士长例会，不能如期参加会议的护士长需提前请假。会议内容：评价护理工作，反馈上周工作完成情况，各种检查结果分析，布置重点工作，讨论护理缺陷，布置业务学习和考试考核，规范技术操作，安排业务查房，组织管理讲课，开展经验交流，20、组织科室互查等。例会内容要详细记录，于次日由护士长召开本单元科会详细传达会议精神，必要时组织讨论并贯彻落实。2、护理质量管理小组例会：护理质量检查小组每月召开一次会议，对当月护理质量检查结果进行分析和总结，讨论整改措施，调整和修改质量检查标准。3、护理继续教育管理小组例会：护理继续教育管理小组每月召开一次例会，制订继续教育工作计划，安排业务学习，组织护理考试考核和规范护理技术操作流程等。4、全体护士大会：每年召开1-2次全院护士大会，总结护理工作，表彰先进，告知护理工作计划，制订护理工作目标。十三、护理部对住院病人的管理制度1、护理部人员根据分工，每日下科室巡视，了解临床工作情况、病人动态及需21、协调解决的问题，并现场指导，做好巡视记录。2、加强对病区病人护理工作指导，建立护理部巡视病区病人记录表，并认真做好巡视记录。对发现的问题进行现场指导，并复查指导意见的落实情况。3、接到护理单元的异常护理信息或抢救工作报告后立即到现场协调解决，配合组织抢救，并逐级上报。4、每周一在护士长例会上反馈，对在护理单元巡视中所发现的问题及时采取措施。对于巡视中发现的重大问题，如护理安全隐患、严重违章违纪及危重病人抢救等立即报告护理部。5、质量监控检查中加强对病人护理管理的考核检查。十四、发生医疗争议时紧急封存预案根据国务院颁布的医疗事故处理条例内容，特做如下规定：1、发生医疗争议时，死亡病历讨论记录、疑22、难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在双方在场的情况下封存和启封，。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。2、疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，由医院职能部门（或总值班）到现场，在医患双方在场的情况下对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医疗机构负责保管，需要检验的，应当选择双方共同指定的、具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。3、疑似输血引起不良后果的，除对血液进行封存保留外，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构人员到场。封存用具由双方共同认可。护理工作制度一、分级护理制度特级护理：1、病情危重，随时需要进行抢救的病人。23、2、各种复杂或新开展的大手术术后的病人。3、严重外伤和大面积烧伤的病人。临床护理标准：1、根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管路的通畅，准确记录24小时出入量。3、制定护理计划或护理重点，认真、详细、据实填写危重患者记录单。4、为患者做好生活护理，做到“六洁”：即脸、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁；“四无”：无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染的发生。5、备齐抢救药品和器材，严格执行无菌操作规程，用物按规定时间更换。 一级护理：1、重症患者，各种手术后需严格卧床休息或有意识障碍的病人。2、生活不能完全自理，且随时有发生24、意外的可能者。3、病情相对稳定，生活不能自理者。临床护理标准：1、每1530分钟巡视一次病房，密切观察病情变化，观察特殊治疗或特殊用药后的反应。2、根据医嘱及护理常规执行各项治疗性操作。3、按要求完成基础护理、专科护理，必要时制定护理计划。4、掌握患者病情、诊断、治疗、护理、阳性体征、异常化验检查结果，以及患者的情绪。5、满足患者的基本生活需要，做到“六洁”、“四无”。6、对患者的客观情况及各项护理措施及效果进行认真记录。7、根据患者需要做好健康宣教。二级护理：1、因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项生活护理者。2、疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者；临床护理标准： 1、12小时巡25、视一次病房，观察和掌握患者病情，有变化时随时记录。2、了解主要的化验和检查结果。3、按常规监测患者的生命体征变化。4、协助患者进行生活护理，督促、检查、指导患者做到“六洁”。5、做好健康宣教和康复指导。三级护理： 1、病情稳定的恢复期患者。2、生活能完全自理者或择期手术患者。 临床护理标准： 1、每34小时巡视一次病房， 2、按常规监测患者的生命体征变化。3、督促、检查患者做到“六洁”。 4、病情有变化随时记录。5、做好健康指导。分级护理质量标准1、病情观察（1）按护理常规要求，对患者进行有针对性和特异性的观察。（2）根据护理级别要求，严密监测患者生命体征。（3）认真、据实记录护理记录单。（426、）根据医嘱准确留取各项标本。2、基础护理（1）准确实施各项护理措施。（2）保持患者头、面部、口腔、指甲清洁，无异味、无污垢。（3）保持患者全身皮肤、会阴清洁，无不可抗拒的情况下做到无压伤。（4）新入院患者24小时内完成个人卫生。3、病房环境及床单位（1）病房干净、清洁、整齐，物品按需放置。（2）每周更换被服，如有污迹随时更换。（3）床头柜桌面整洁，物品摆放有序。二、护理人员值班、交接班制度1、各病区设昼夜值班人员（节假日应增设听班人员），值（听）班人员必须坚守岗位，履行职责，保证24小时诊疗不间断及伤病员的安全，并认真填写值班记录。2、值班护士认真做好重危伤病员病情观察及抢救准备工作，并安排好27、急诊收容。3、值班护士应按时巡视病房，掌握伤病员病情变化，发现问题及时报告，并按医嘱给予处置。按时完成各班、各项护理和治疗工作。4、值班护士管理好病区，遇有问题及时报告。5、病区每日集体交接班一次，全体医护人员参加，值班人员报告伤病员流动情况和新入院、危重、大手术、特殊治疗和检查，伤病员的病情及注意事项。6、护士长组织全体护士对重危、一级护理、新入院伤病员进行床旁交接班。7、毒、麻、限、剧药和急救物品、器材当面清点交接。三、执行医嘱制度1、凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱。2、护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分长期医嘱、临时医嘱。3、临时医嘱必须28、在规定时间内执行。凡需要下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。4、执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间，编辑出每位患者的各类治疗单、膳食单、护理单。5、护士应随时查看有无新医嘱，医师下达即时医嘱应提醒护士立即执行。6、除紧急情况外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后医师应及时补记医嘱。7、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。8、长期住院的患者，每月应查对整理医嘱1次。四、护理工作查对制度在进行各种护理操作时要严格执行“三查八对”制度：三查：治疗、操作、发药前查，治疗、操作、发药时查，29、治疗、操作、发药后查。八对：床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法、药品有效期。（一）医嘱查对制度1、处理医嘱时必须认真查对，有疑问或书写不清楚的医嘱必须问清楚后方可执行。2、执行医嘱时须认真核对，执行人在医嘱单上记录执行时间及签署全名，夜间临时医嘱需与值班医生核对后执行。3、当日医嘱处理完毕后，必须有两名以上护士进行核对。4、护士长定期参加医嘱大核对，核对结果记录在专用登记本上。5、每日主班护士负责核对前日大夜班护士所处理过的医嘱内容，并做好登记。6、每日小夜班护士负责查对白班护士处理的医嘱，大夜班护士负责查对小夜班护士处理的医嘱，并做好登记。7、一般情况下不执行口头医嘱，抢救及手术过程中30、需执行口头医嘱时，护士应立即与医生核对复述一遍，得到医生确认后方可执行，并立即记录。用后的空安瓿等暂时保留，便于核查。（二）发药、注射、输液查对制度1、严格执行 “三查八对”制度。2、备药前要检查药品的名称、有无变质、针剂有无裂痕、瓶口有无松动、裂缝、药液有无混浊、过期、有效期和批号等，如不符合或标记不清不得使用。3、给药前注意询问病人有无过敏史，多种药物同时使用，要注意配伍禁忌。4、清点药品和使用药品时，应检查药品质量、标签、失效日期和批号，如不符合要求不得使用。5、病人有疑议时，要再次认真核对，确认无误后方可执行。6、使用毒、麻、限、剧药物时，要经反复核对，用后保留安瓿，做好各项登记。7、31、使用已开封的无菌液体时，应检查开瓶日期和时间，超过有效期不得使用。8、用药后注意观察有无药物反应发生。（三）手术查对制度1、病房或急诊护士为患者做术前准备时应核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位与划线部位是否相符。2、手术室护士接患者时，应再次核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位与划线部位是否相符，禁食情况，术前用药情况，药物过敏试验结果，X光片和病历。3、检查无菌包内的灭菌指示卡是否达标，并将其粘贴在手术护理记录单的背面。4、胸腹腔或深部组织的手术，手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点纱垫、纱布、缝针、器械等数目，关闭胸腹腔之前再次清点，关闭胸腹腔之后32、第三次清点，患者出手术室之前，第四次清点并做好记录。5、妥善保管手术标本，及时登记并核对科别、姓名、部位和标本名称。送往病理科的标本，与病理科认真核对并做好登记。（四）供应室查对制度1、每日清点科内无菌物品基数，检查无菌物品灭菌日期，保证各种无菌物品均在有效期内。2、回收待消毒物品时，要查对数量、性质及清洁处理情况，收送双方在登记本上签字。3、准备待消毒物品时，要查对品名、数量、性质及清洁度。4、物品灭菌结束后，检查消毒效果。5、发放无菌物品时要查对名称、灭菌标记和消毒日期。收送双方在登记本上签字。五、夜班工作制度1、工作人员仪表端正，着装符合要求，说话文明礼貌。2、严格交接班制度，认真查看交33、接班本、医嘱记录、体温单，对特殊治疗检查及病情详细交代，并进行床头交接班。3、认真履行岗位职责，按等级护理要求，定时巡视，观察重危患者的病情变化并详细做好各种登记。4、严格执行“三查”“八对”制度，认真执行医嘱，落实各种治疗，并查对白班、小夜班医嘱，防止差错、事故发生。5、备好各种标本瓶，经认真查对后方可采集，采集标本时应向患者交代检查目的、注意事项。6、负责重危、一级护理患者的晨、晚间护理，定时翻身，采取安全措施，防止坠床。7、做好各种管道的护理，保持管道通畅、清洁、固定牢固，严密观察引流液的性质、颜色、液量，并做好记录。8、严格无菌技术操作规程，认真执行消毒隔离制度。9、严格陪护制度，为患34、者创作良好修养环境。六、护士长夜班查房工作制度1、各病区护士长按照护理部要求分工进行夜查。2、检查护理人员在岗在位、病区管理、技术操作、危重、一级护理的落实情况。3、检查时发现的问题应如实记录在护士长值班本上，要写清科室、姓名、床号、经过、处理的方法、结果，同时告之本人及护士长。4、遇有疑难、抢救或重大手术，查夜护士长指导抢救，协助制订护理计划。5、护士长夜查时要着装整齐，态度谦和、认真，为人师表。七、急诊护理工作制度1、预诊护士询问病情确定就诊科别后，办理挂号，并迅速通知有关急诊值班医师。2、对病重或病危伤病员应即刻通知值班医师作紧急处理，之后补办挂号手续，须有专人陪伴，随时观察病情变化。335、测量体温，必要时测量呼吸、脉搏和血压。4、需要抢救的重危伤病员，在值班医生到达前，护士可酌情先予以急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰等。5、按病情需要可签送血、尿、便常规检验申请单。6、需要急诊手术者，按医嘱要求做好术前准备，并通知手术室。7、记录伤病员到达时刻、急救措施实施时刻，医师到达时刻及伤病员送入病区时刻。八、抢救室工作制度1、各种抢救设备及药品必须配备齐全，各类仪器性能保持良好，随时备用。做到定人保管，定点放置，定期检查、定期消毒，每次抢救后应及时更换、补充。抢救物品一律不外借。2、参加抢救的护理人员应熟悉抢救室规则，熟练掌握抢救技术和熟悉药品器材存放的位置。抢救36、室内备有常见急危重症抢救预案。3、医护人员在抢救过程中必须严密配合，严密观察，严格执行查对制度，做好详细抢救记录，要求准确、清楚、扼要、完整，并注明执行时间。口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱前要复述一遍，避免差错。各种急救药物的安瓿、输液空瓶集中放置，以备统计和查对。4、随时记录险情的确切时间及主要征象，详细记录抢救措施的执行情况及病情演变情况。抢救记录应完整、准确。5、经抢救，患者病情允许移动时，由护士长或医师护送到有关科室。6、遇有大批患者、严重多发伤等情况时，立即通知医务部。7、抢救室不得占为他用，抢救完毕必须及时清理并每日进行消毒。九、治疗室工作制度1、治疗护士必须穿工作服、37、戴工作帽及口罩。操作前洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一带。2、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管，交接班时，认真清点并登记。3、室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品清洗干净，放在指定地方。4、无菌持物钳（镊）及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶每周更换1-2次，用过的注射器、输液器具，先经消毒液浸泡后，再与供应室交换。5、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过效期者必需重新消毒、灭菌。6、室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单38、留存备查。十、换药（处置）室工作制度1、换药室须有专人负责。操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后洗手。2、严格遵守无菌操作规程。换药时做到一人一盘（碗）二钳，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室内换药。3、每次换药完毕，废弃物分类倒入垃圾桶，用过的器械和换药盘分别泡入消毒液中，并将其它物品放回原位。4、室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明失效期，过期或潮湿者应重新消毒。5、开包后未用完的换药盘、碗、钳、镊、敷料等每日消毒1次；无菌持物钳（镊）及罐每4小时一更换、棉球、纱布等敷料每日消毒灭菌1次；启封的外用无菌溶液（生理盐水、呋喃西林溶液等）仅39、限当日使用。6、室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。十一、病区药品管理制度1、病区应根据医疗需要储备适量的药品，品种数量与药房共同商定。2、一般常备药品消耗后按处方制度领取。3、病区使用药品必须根据医嘱，严格执行查对制度，发现药品变色、发霉、浑浊、过期或注射、输液液体瓶口松动等不得使用。4、病区存放药品应按内服、注射、外用、滴剂等不同浓度及剂型分类放置，排列顺序按先领先用的原则，瓶签按药品规定书写，字迹清楚。5、对毒、麻、精神药品的管理应做到标签清楚，定基数、定专人管理、定期清点，班班交接，加锁保管，消耗后登记。6、对有效期药品，如生物制品、生40、化制品、化学药品等应分类，按其性质和对贮藏条件的要求放置于阴凉（低于20）干燥处或冷藏（210）保存。同类有效期药品按品名、规格集中保管，并按失效期先后秩序排列，标记应明显。药品在有效期内发生质变，应停止使用。十二、病区管理制度1、病区由护士长负责管理，病区工作人员和伤病员积极协助。2、保持病区安静，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。3、病区床单位的陈设和其他物品应定位置，整齐规划，未经护士长同意，不得随意搬动。住院伤病员要穿病员服，每周换洗1-2次；病床单位的被套、床单、枕套、每周换洗12次，保持清洁卫生。4、坚持每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风，病区内禁止吸烟。5、在班41、医护人员，必须穿戴工作衣，帽，着装整洁。进行无菌操作时必须戴口罩。6、加强被服管理，建立帐目，专人保管，定期清点。管理人员变动时，应当办妥交接手续。7、伤病员出院后，及时用消毒液擦拭床单位，更换被服，消毒饮水杯，脸盆、痰缸。8、建立伤病员组织，协助做好伤病员思想和生活管理等工作，定期组织伤病员学习政治、时事及保健科普知识，督促伤病员自觉遵守“住院规则”，未经医护人员许可，不得进入医护办公室。9、医护人员在班期间不准在医护办公室聊天、打闹嬉笑、玩牌等，无特殊情况不准打私人电话。不准干私活和看非医学书报杂志。病房冰箱不准放置私人物品。10、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人员数量。十三、各项护理操42、作前的告知制度1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。3、严格遵照各项规程进行操作，操作中注意语言及行为文明规范。4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。5、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。十四、护理异常信息登记报告处理制度1、各护理单元发生护理异常信息应立即报告，填写登记表，认真讨论找出原因，分析性质，从中吸取教训，制订防范措施，按照相关规定严肃处理43、，以提高护理质量，改进工作。2、发生差错及事故后立即通知主管医生、科主任、护士长，同时上报护理部，由护理部上报主管院长，积极配合医生组织抢救，把对病人的损伤降至最低，重大事故应做好善后处理工作。3、发生严重差错要按要求妥善保管各种原始材料，任何人不准隐瞒、涂改、伪造、销毁，否则要追究其行政或刑事责任。4、对可能由于输液、输血、注射、服药等原因造成的不良反应时，要对现场实物暂时封存，及时送有关单位检验。5、由护理部於每月3号前将全院上月的差错事故统一填表，由业务院长审阅后上报区卫生局。十五、急诊室抢救制度1、对生命垂危的病人开放急救绿色通道,实行先抢救后补办手续的原则,各类检查优先。2、参加抢救44、人员必须全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度.医生未到以前,护理人员应根据病情及时给予吸氧、吸痰、测量血压、心电监护、建立静脉通道、实行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等措施,并提供诊断依据。3、遇群体伤病员到院急诊,先将大批伤员分成轻、中、重三组.重危病人送抢救室,中轻度病人分别安排到各诊疗室,护士应沉着、大胆、有条不紊地安排就诊秩序,及时向院领导汇报,组织全院进行抢救。4、根据抢救工作的特殊性,对于有明显季节性的疾病做好事先安排(如中暑、慢支、脑血管意外等),对于突发事件的应急措施应做到心中有数。5、严密观察病情,用药处置要准确,对危重病人应就地抢救,待45、病情稳定后方可搬动。6、及时准确地做好各种抢救记录,口头医嘱在执行时应加以复述.所有药品的空安瓿须经两人核对方可弃去。7、应有专人留守,严格执行交接班制度和查对制度。8、抢救完毕须及时补齐药品、物品。十六、急诊仪器管理制度1、专人保管,专人负责保养,定期检查,及时维修,保持应急状态。2、贵重仪器设备应制定操作规程,写明操作步骤,悬挂在仪器旁,以便使用.建立专门的仪器检查维修本。3、严格执行各项仪器的操作规程,接好地线,并注意各调节器开关是否在正常位置。4、工作人员应经常培训,掌握正确的操作方法、适应症和注意事项,并熟悉仪器的性能,负责日常清洁保养,及时排除故障,未经过培训的人员不得随意使用仪器46、。5、仪器使用后,要擦拭干净并进行消毒处理、及时安装,以备急用。6、各类仪器定位放置,注意保养,做到四防(防潮、防震、防尘、防腐蚀)。护理工作查对规范在进行各种护理操作时要严格执行“三查八对”制度：三查：治疗、操作、发药前查，治疗、操作、发药时查，治疗、操作、发药后查。八对：床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法、药品有效期。（一）医嘱查对规范1、处理医嘱时必须认真查对，有疑问或书写不清楚的医嘱必须问清楚后方可执行。2、执行医嘱时须认真核对，执行人在医嘱单上记录执行时间及签署全名，夜间临时医嘱需与值班医生核对后执行。3、当日医嘱处理完毕后，必须有两名以上护士进行核对。4、护士长定期参加医嘱大47、核对，核对结果记录在专用登记本上。5、每日主班护士负责核对前日大夜班护士所处理过的医嘱内容，并做好登记。6、每日小夜班护士负责查对白班护士处理的医嘱，大夜班护士负责查对小夜班护士处理的医嘱，并做好登记。7、一般情况下不执行口头医嘱，抢救及手术过程中需执行口头医嘱时，护士应立即与医生核对复述一遍，得到医生确认后方可执行，并立即记录。用后的空安瓿等暂时保留，便于核查。（二）发药、注射、输液查对规范1、严格执行 “三查八对”制度。2、备药前要检查药品的名称、有无变质、针剂有无裂痕、瓶口有无松动、裂缝、药液有无混浊、过期、有效期和批号等，如不符合或标记不清不得使用。3、给药前注意询问病人有无过敏史，多48、种药物同时使用，要注意配伍禁忌。4、清点药品和使用药品时，应检查药品质量、标签、失效日期和批号，如不符合要求不得使用。5、病人有疑问时，要再次认真核对，确认无误后方可执行。6、使用毒、麻、限、剧药物时，要经反复核对，用后保留安瓿，做好各项登记。7、使用已开封的无菌液体时，应检查开瓶日期和时间，超过有效期不得使用。8、用药后注意观察有无药物反应发生。（三）手术查对规范1、病房或急诊护士为患者做术前准备时应核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位与划线部位是否相符。2、手术室护士接患者时，应再次核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位与划线部位是否相符，禁食情况，术前49、用药情况，药物过敏试验结果，X光片和病历。3、检查无菌包内的灭菌指示卡是否达标，并将其粘贴在手术护理记录单的背面。4、胸腹腔或深部组织的手术，手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点纱垫、纱布、缝针、器械等数目，关闭胸腹腔之前再次清点，关闭胸腹腔之后第三次清点，患者出手术室之前，第四次清点并做好记录。5、妥善保管手术标本，及时登记并核对科别、姓名、部位和标本名称。送往病理科的标本，与病理科认真核对并做好登记。（四）供应室查对规范1、每日清点科内无菌物品基数，检查无菌物品灭菌日期，保证各种无菌物品均在有效期内。2、回收待消毒物品时，要查对数量、性质及清洁处理情况，收送双方在登记本上签字。3、准备待50、消毒物品时，要查对品名、数量、性质及清洁度。4、物品灭菌结束后，检查消毒效果。5、发放无菌物品时要查对名称、灭菌标记和消毒日期。收送双方在登记本上签字。夜班规范1、工作人员仪表端正，着装符合要求，说话文明礼貌。2、严格交接班制度，认真查看交接班本、医嘱记录、体温单，对特殊治疗检查及病情详细交代，并进行床头交接班。3、认真履行岗位职责，按等级护理要求，定时巡视，观察重危患者的病情变化并详细做好各种登记。4、严格执行“三查”“八对”制度，认真执行医嘱，落实各种治疗，并查对白班、小夜班医嘱，防止差错、事故发生。5、备好各种标本瓶，经认真查对后方可采集，采集标本时应向患者交代检查目的、注意事项。6、负51、责危重、一级护理患者的晨、晚间护理，定时翻身，采取安全措施，防止坠床。7、做好各种管道的护理，保持管道通畅、清洁、固定牢固，严密观察引流液的性质、颜色、液量，并做好记录。8、严格无菌技术操作规程，认真执行消毒隔离制度。9、严格陪护制度，为患者创作良好修养环境。护士长夜班查房规范1、各病房护士长按照护理部要求分工进行夜查。2、检查护理人员在岗在位、病房管理、技术操作、危重、一级护理的落实情况。3、检查时发现的问题应如实记录在护士长值班本上，要写清科室、姓名、床号、经过、处理的方法、结果，同时告之本人及护士长。4、遇有疑难、抢救或重大手术，查夜护士长指导抢救，协助制订护理计划。5、护士长夜查时要着52、装整齐，态度谦和、认真，为人师表。门诊护理工作规范1、态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题。2、开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，按固定位置放好。3、安排伤病员候诊，依病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏、呼吸，并记录于门诊病历上。4、随时观察候诊伤病员病情，遇有病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时送至急诊室处理；如发现传染病伤病员，应立即送隔离室诊治。5、根据病情需要做常规（血、尿、便）检验者，应提前开检验申请单。6、根据需要预先备齐复诊伤病员的住院病案，以备诊疗时参考。7、男女伤病员应安排分室诊疗。8、开展健康教育，介绍卫生防病、计划生育和优生学知53、识。9、经常巡视诊室，必要时配合医生检诊。治疗室规范1、治疗护士必须穿工作服、戴工作帽及口罩。操作前洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一带。2、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管，交接班时，认真清点并登记。3、室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品清洗干净，放在指定地方。4、无菌持物钳（镊）及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶每周更换1-2次，用过的注射器、输液器具，先经消毒液浸泡后，再与供应室交换。5、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过效期者必需重新消毒、灭菌。6、室内保持54、整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。病房药品管理规范1、病房应根据医疗需要储备适量的药品，品种数量与药房共同商定。2、一般常备药品消耗后按处方制度领取。3、病房使用药品必须根据医嘱，严格执行查对制度，发现药品变色、发霉、浑浊、过期或注射、输液液体瓶口松动等不得使用。4、病房存放药品应按内服、注射、外用、滴剂等不同浓度及剂型分类放置，排列顺序按先领先用的原则，瓶签按药典规定书写，字迹清楚。5、对毒、麻、精神药品的管理应做到标签清楚，定基数、定专人管理、定期清点，班班交接，加锁保管，消耗后登记。6、对有效期药品，如生物制品、生化制品、化学药品等应55、分类，按其性质和对贮藏条件的要求放置于阴凉（低于20）干燥处或冷藏（210）保存。同类有效期药品按品名、规格集中保管，并按失效期先后秩序排列，标记应明显。药品在有效期内发生质变，应停止使用。病房管理规范1、病房由护士长负责管理，病房工作人员和伤病员积极协助。2、保持病房安静，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。3、病房床单位的陈设和其他物品应定位置，整齐规划，未经护士长同意，不得随意搬动。住院伤病员要穿病员服，每周换洗1-2次；病床单位的被套、床单、枕套、每周换洗12次，保持清洁卫生。4、坚持每天按时进行卫生清扫，保持病房清洁卫生，注意通风，病房内禁止吸烟。5、在班医护人员，必须穿戴工作衣，56、帽，着装整洁。进行无菌操作时必须戴口罩。6、加强被服管理，建立帐目，专人保管，定期清点。管理人员变动时，应当办妥交接手续。7、伤病员出院后，及时用消毒液擦拭床单位，更换被服，消毒饮水杯，脸盆、痰缸。8、建立伤病员组织，协助做好伤病员思想和生活管理等工作，定期组织伤病员学习政治、时事及保健科普知识，督促伤病员自觉遵守“住院规则”，未经医护人员许可，不得进入医护办公室。9、医护人员在班期间不准在医护办公室聊天、打闹嬉笑、玩牌等，无特殊情况不准打私人电话。不准干私活和看非医学书报杂志。病房冰箱不准放置私人物品。10、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人员数量。 各项护理操作前的告知规范1、遵医嘱落实各57、项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。3、严格遵照各项规程进行操作，操作中注意语言及行为文明规范。4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。5、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。治疗室规范1、凡在治疗室工作的人员，必须严格遵守无菌技术操作规程，对每位患者治疗的项目、药物必须严格认真的查对，无误后方可执行。2 凡需进入治疗治疗室参观、见习者，须经上级领导同意，并通知科室护58、士长后方可进入。3 治疗室的器械、器材，应固定放置，定期维护与检测仪器的运转情况，监测人应做相应的记录，并及时补充循环水，各类仪器注意防尘，下班前务必切断电源，各种物品不得私自外借，如需外借，须经科室护士长同意，方可借出。4、对使用过的一次性治疗物品严格按医用垃圾处置，不得随意抛扔。5、治疗室应保持清洁、肃静，严禁在治疗室会客。各班做好清洁卫生、紫外线消毒等工作。每周彻底清扫卫生一次，每月做细菌培养一次。（包括空气、手、消毒灭菌的物品）6、治疗室人员应热情接待每一位患者，在治疗中严密观察，发现问题及时处理，对在激光治疗中可能出现的副作用，应及时详细的向患者交待清楚，并做好相应的解释工作，讲解相应的医学知识，做好健康教育。7、对进行治疗的病人做到详细登记，并按月统计上报。