1、医院输血科工作、配血档案、信息反馈管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录1、输血科工作制度 3页2、临床输血全过程管理制度 4页3、临床用血审核制度 5页4、输血相容性实验室检测管理制度 13页5、临床输血申请分级管理制度 15页6、输血科交接班及值班制度 17页7、急诊输血管理制度 19页8、紧急抢救配合性输血管理制度 20页9、Rh(D)阴性输血管理制度 22页10、临床输血质量控制制度 24页11、输血科质量控制管理制度 25页12、输血相容性检测室间质量评价管理制度 26页13、血液及血液制品入库制度2、 29页14、血液储存质量管理制度 30页15、血液报废管理制度 33页16、信息反馈制度 35页17、贮存式自身输血管理制度 36页18、临床用血前评估和用血后效果评价制度 40页19、配血管理制度 42页20、交叉配血复核制度 43页21、标本接收制度 45页22、不合格标本处理制度 46页23、标本管理制度 47-51页24、输血科人员技能培训考核制度 52页25、实习生、进修生管理制度 53页26、仪器设备管理制度 54页27、输血科试剂采购及使用管理制度 55页28、输血科安全管理制度 57页29、消毒工作制度 58页30、档案管理制度 59页31、输血科垃圾管理制度 60页32、输3、血科考勤制度 63页33、差错事故登记、报告及处理制度 64页34、输血科临床输血全程监控工作制度 67页35、临床输血会诊制度 71页一. 输 血 科 工 作 制 度1、接受标本做到二不收（血样无标签或填写不清不收，科别、姓名、年龄、床号不清不收）。2、交叉配血时严格执行“四查”、“五对”（四查：查科别、查床号、查病人姓名、查血型。五对：对血型、对住院号、对血量、对采血日期、对交叉结果）。3、库存血液制品应做到“六不发”（血型不符不发、血液过期不发、溶血不发、有凝块不发、有可疑污染及血袋破损不发、交叉可疑者不发）。4、实验操作时必须严肃认真。5、有疑问的血液制品，必须将其另放别处，并贴好明显4、醒目的标识。6、工作人员发现问题时，必须及时向科主任汇报，不得延误。7、临床取血时，应与输血科人员认真核对相关信息。8、血液储存期间禁止开袋。9、血液出库后原则上不许退回，如出库未超过30分钟，经输血科负责人同意并签字备案后方可退回。二.临床输血全过程管理制度一、临床标本采集、送检操作制度1 血样采集1.1 采集前，采血护士确认患者的申请单，核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等信息（意识不清的患者核对腕带），并准备采血材料。1.2 采集时，再次明确以下内容：正确的采血管；正确的采血量；正确的标识（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号）、采血日期，按要求采集。1.3 采集后，在床边给血5、样贴信息标签，并再次核对血样标识与申请单信息、血样质量及有无溶血，核对无误后，采集者在申请单及样本采集者处签名后送输血科，并进行护理记录。1.4 第一次输血应同时采集输血前四项的检测血样。2 送检血样2.1 血样送到输血科后应由送血样人员和输血科人员一起核对以下信息：（1）血样信息与申请单信息是否一致。（2）血样标识的完整性。（3）采血管及采血量及有无溶血。（4）双方核对无误后签收。核对无误后，输血科人员填写样本接收记录表。2.2 有以下情况，输血科可拒绝收血样：（1）血样标识不完整。（2）血样信息与申请单信息不一致。（3）标本量不足。（4）血样质量有问题。（5）采血者没有签字。（6）临床输血6、申请单填写不合格。有以上情况者，输血科人员填写不合格标本记录表或不合格输血申请单记录表，并将血样连同此表退回相关科室，重新送检。3 表格样本接收记录表、不合格标本记录表。二、 输血科备血、发血操作规程1 备血1.1 输血管理委员会根据前一年的用血情况和未来发展趋势制定年度用血计划。1.2 输血科根据用血计划确定不同种类血液的每周最低库存水平，保证有充足的血液使用，最大限度的控制血液的过期报废。1.3 各科室根据患者病情制定每周用血计划并提前报输血科。2 输血前申请2.1 申请医师核查患者输血指征，考虑是否需要输血。2.2 患者或其授权人知情同意输血，并按要求在输血知情同意书上签名。3 用血计划7、确认3.1 择期手术患者用血应在手术前1-3天将血样及输血申请单送到输血科。3.2 择期手术用血量预计大于2000ml以上者，提前2-3天将血样、输血申请单及大量用血申请单送到输血科，并报送医务科审批。3.3 急诊用血可随时送血样与输血申请单至输血科，用血量大于2000ml以上，可先用血，但要在24小时内补办大量用血申请手续。3.4 对Rh（D）阴性患者或其他稀有血型、小量用血者（100ml），血小板、白细胞、冷沉淀等其他血液制品，输血科接到申请后应尽快与血站联系，结果随时电话通知该临床用血科室。3.5 备血未用者无需扣除备血量血费，只须扣除血型鉴定费及交叉配血费。4 血型鉴定与交叉配血4.18、 输血科对患者血样常规进行ABO正反定型、Rh（D）定型、不规则抗体筛查试验，认真核对受供血者血样及输血申请单信息。4.2 交叉配血必须在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上，再利用凝聚胺交叉配血相合。4.3 交叉配血试验必须两人复核签字，一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果。 4.4 血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无误后，检测者与复核者签名。4.5 做完实验的标本应于28冰箱保存一周，以备出现意外情况时核查。5 血液制品的领取与发放5.1 科室医护人员或医院指定送检人员持专用取血箱取血，并与输血科人员共同核对以下项目：（1）受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型9、交叉配血结果。（2）供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等。（3）核对无误后，发血者与取血者双方在输血报告单上签字，同时，取血者在血液入库至发血过程登记表领血者一栏中签字。5.2 血液制品发出后原则上不得退回。6 表格血液入库至发血过程登记表、不合格输血申请单记录表、临床输血申请单、大量用血申请单、输血治疗知情同意书。三、 临床输血操作规程1 临床护理人员输血前核对1.1 血液取回后核对内容：主班护士与另一护士在输血前核对患者资料及确认血袋相关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液品种、血量、10、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏，确认无误后将血液送到患者床边准备输血。1.2 床边输血核对内容：输血前，再次确认患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，并与输血单及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对无意识患者必须进行输血单、床号、住院号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。2 输血过程及记录2.1 核对确认无误后，用装有滤器的标准输血器进行输血，浓缩血小板应该使用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。2.2 血液输注前从冷藏箱内取出的血液，在室温中停留的时间不得超过30分钟，血小板取回后应立即输注。2.3 输注前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物11、，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。2.4 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应该至少12小时更换一次。若温度很高，其更换频率应该更高。2.5 输血过程应先慢后快，输血前15分钟要慢，一般为2ml/min，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，一般为510ml/min，年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，一般为12ml/min，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期1015分钟或输注3050ml血液时，必须有医护人员密切观察有无不良反应。如果12、发生输血不良反应，须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因调查。2.6 一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血要加温输血）。2.7 输血后将空血袋送回输血科，保存于28冰箱24小时，以备出现意外情况时核查。2.8 有输血反应者，医护人员应逐项填写输血不良反应单报送输血科。输血科每月统计上报医务处，临床主治医师将输血情况记录在病历中。2.9 输血完毕后，输血单随病历保存。2.10 输血记录内容：（1）输血日期与时间（开始、结束时间）。（2）输注的血液制品种类及血袋数。（3）输注的容量。（4）血液制品编号。（5）有无输血不良反应。（6）核13、对护士及输血护士签字。6 表格输血不良反应单。三. 临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床输血审核制度。 1.血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 3.输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 4、输血申请由经治医师逐项填写临床输血申请单，格式规范，书写规范，信息完整，并由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科审核并备血，输血申请单14、审核率必须为100%。 5、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血(急救用血除外)。6. 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血(急救用血除外)。7. 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血(急救用血除外)。 8.如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写大量输血申请单，并15、由科主任签名同意后，报医务部批准，紧急用血必须履行补办报批手续，申请单由输血科留存备案，且大量用血报批审核率必须为100%。9.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务部审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。四. 输血相容性实验室检测管理制度根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（2011版）、临床输血16、技术规范制订输血相容性检实验室的管理制度，促进临床科学、合理、安全、有效用血。1、输血前检查的目的1.1 输血前检查的目的在于为每一名受血者选择适合的血液成分，使其有正常的存活时间，并且不引起受血者本身红细胞临床上的明显破坏。2、输血前检查的对象2.1 输血前检查分为两个方面，一方面是对供血者进行的检查，另一方面是对实际接受输血的患者（受血者）进行的检查。3、输血前检查的要求3.1输入的红细胞：在受血者体内必须不凝集或不溶血。3.2输入的血浆成份：不导致受血者红细胞的明显破坏。4、输血前检查的主要程序4.1受血者检测输血感染性疾病包括 ：肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体。4.17、2受血者的输血史、妊娠史和血样本等的检查、核对及处理。4.3受血者ABO和Rh定型。4.4受血者抗体筛选和鉴定。4.5交叉配血试验（盐水介质配血、聚凝胺介质配血 ）。4.6标签和发血检查、核对。5、受血者血样本5.1血液标本必须经鉴定和标记，并和血液申请单上内容核对、确定。5.2标本必须能代表患者的当前免疫状况。5.3防止血液标本的稀释和溶血。5.4输血前检查最好使用血清，也可以使用血浆。5.5每次输血后受血者和供血者标本至少26保存7天。6、试剂要求6.1使用的试剂符合国家相关标准。6.2每批试剂有相容性检测报告。6.3试剂质量的保证：包括数量、外包装、生产批号、生产日期、有效期、失效期贮存18、条件及运输条件等。6.4根据不同试剂储存温度要求，专用试剂冰箱（28）分类贮存,不得与其他物品混放,冰箱内不允许放有任何食物。6.5有效期内使用。7、仪器要求7.1医院采购符合国家标准实验室需求的仪器。7.2设备科负责仪器设备采购、验收、维修、报废等管理工作。7.3设备科负责仪器设备档案的建立，负责编写仪器作业指导书。7.4检测人员负责仪器设备的日常使用、维护和保养，仪器设备责。7.5仪器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养， 五. 临床输血申请分级管理制度医院严格按照中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关法律、规定和规范性文件要求，进一步加强围手术19、期用血管理，完善我院临床输血申请分级管理制度建设，积极促进临床科学、合理用血。一、 本医疗机构在医务部的监督指导下对各科室的合理化用血进行分级管理.二、 各科室严格按照分级管理目标，进行工作指导。三、 按照疾病与手术种类，制定平均用血量四、 按照医生的级别，进行临床用血及手术用血的量化管理。五、 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。六、 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室20、主任核准签发后，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。七、 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 八、 同一患者24小时累计用血超过2000毫升（包括悬浮红细胞，血浆等）且超过备血量的，用血事后应当按照规定执行补办报批手续，并由临床进行用血后评价。九、 因抢救生命垂危的患者等特殊情况，需紧急输血且不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可实施输血治疗。十、 医务部负责用血分级管理的21、评价与考核，发挥临床输血委员会的职能对大量输血的案例评价与监督，并且把结果内容公示于医院内网，并且与科室效益挂钩。六.输血科交接班及值班制度(一)目的 规范值班登记、汇报及交接班程序，明确值班人员在岗工作期间登记、汇报及交接班相关职责，确保行政、医疗及日常管理信息上下畅通，维护实验室正常工作秩序(二)适用范围 适用于临床输血值班全过程。(三)职责 1值班人员执行本制度。 2实验室负责人负责监督。 (四)工作程序 1值班人员应该将值班过程中的血库冰箱温度监控系统运转状态、冰箱温度异常情况、实验室温湿度、库存血液质量状态、急诊用血情况、血液入库信息、血液预定信息、特殊输血患者、疑难配血标本信息、仪22、器运转情况、实验室与无菌间清洁与消毒等情况进行常规登记值班人员在进行岗位交接时要认真对上述常规情况、特殊情况进行口头和书面交接班(特殊血液成分如血小板、特殊用血需求)，确保医疗工作的延续性，明确相关责任，保证医疗与行政安全。 2值班过程中发现的特殊血型患者(RhD阴性)、临床血型差错等情况要根据相关要求做好登记并及时通知相关科室责任人，作出相应处理，以免影响患者正常的临床用血需求。 3值班人员发现储血设备及实验室仪器故障时，应根据情况尽量查找故障原因，对于自己无法解决的故障应及时通设备科负责人，设备科相关技术人员进行维修，同时向实验室负责人汇报。值班人员根据情况对储血设备中的血液成分予以妥善处23、理，对受影响的试验操作作出及时调整，详细做好相关记录。 4对于值班过程中发生的医疗、行政事故或差错，值班人员应根据事态严重程度及时、逐级向医院总值班、科室主任汇报并做好记录，以便妥善解决。5. 对于值班过程中遇到特殊用血、备血要求,值班人员应在第一时间通知科主任,以保障特殊用血需求 6值班过程中发现血液成分库存量低于科室制定的警戒水平时,值班人员应及时与血液中心联系送血。 七. 急诊输血管理制度急诊输血原则：经临床医生在等待完成交叉配血试验的时间内（含危及病人的生命），为挽救病人的生命，向病人家属说明并征求同意时，可暂未进行交叉配血试验完成部分交叉配血试验的，随后应立即完成交叉配血试验，紧急发24、血必须遵循下列原则。1、给予未知血型病人O型红细胞，如未知病人RH血型时则首选为阴性红细胞、特别是对有妊娠史的女性。2、如有时间完成病人的ABO血型检测，可给ABO血型相同的血液制品。3、用显著的方式在血袋标签上标明交叉实验在发血时未完成。4、尽快完成血液交叉试验，如在试验的任何步骤发现不吻合，应立即通知主管医生。5、如病人死亡，但不涉及输血，则没有必要完成交叉试验；如怀疑因输血直接导致病人死亡或间接导致原始病情加重使患者死亡，则应交血液中心试验。八. 紧急抢救配合性输血管理制度一、急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。其指征为下列三种情况之一：患者急性失血达25、自身血容量的40%以上；患者已呈失血性休克状态；突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等）。二、急诊输血应尽快建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。三、如果有多名医护人员处理多名创伤患者，此时应该指定一名医生负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应该清楚地标明患者姓名和唯一性住院号。若无法识别患者，应该使用某种形式的紧急入院号（在这种情况下，很容易在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错）。四、如果在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份输血申请单和血标本上相同的标识编号，以便输血科工作26、人员知道他们处理的是同一名患者。五、急性失血患者如经液体复苏后收缩压维持在10.66 kPa(80 mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓（白色血栓）被血流冲走。六、对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所。如在急诊科就开始输血使得患者在手术室外需花费太长的时间，这是一种完全不必要的耽搁。七、急诊输血时，经治科室应尽快将临床输血申请单及血标本一同送达输血科，并在申请单上注明“紧急”字样，禁止口头医嘱申请输血。八、输血科在接到临床输血申请单及血标本后，如病情“紧急”且又不知患者血型的情况下，应27、在10分钟内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。但在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞。病情“紧急”应在20分钟内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。九、急诊输血，如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为了保证紧急情况下的输血救治，建议进行相容性输血，输注红细胞应主侧配血相合。十、按上述相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者血型相同的血液。九.RH阴性患者输血管理制度由于我国28、汉族人中RhD阴性者约占3，加之输血时要求ABO同型，交叉配血试验完全相合，所以RhD阴性血源难免紧张，为满足RhD阴性患者急救时的输血，应按我国临床输血技术规范第十条规定：对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血，以免坐等 RhD阴性血而延误抡救时机。一、职责：配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，医院有责任尽一切力量和措施通过配合性输血来挽救患者的生命。二、原则：Rh血型阴性患者原则上应输注同型血液，但在无同型血液的情况下为挽救患者生命在征得患者家属同意的情况下输注Rh血型阳性的血液制品。三、制度：1. 输血前首先要调查患者是否有输血史、妊娠史。229、输血前做抗体检测试验，检验是否含有不完全抗体。3. 输血前再次复核检验患者的ABO和Rh血型。 4. 配合性的输血只能“应急”，不宜变成“常规”，而且一定要征得患者家属同意。5. 其他稀有血型患者亦可采用自身输血、同型输血或配合性输血。四.工作流程：1、首先由医院行政部门负责人授权，临床输血管理委员会成员和抢救专家组来决定是否必须输血。权衡利弊做出判断。2、经治医生与患者家属或监护人谈话后征得患者家属或监护人同意后医患共同在输血同意书上签字。备注告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红30、细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。3、如果无家属或监护人必须履行报批手续（医院行政部门负责人、临床科室主任、输血科主任、主管医师）。4、输血科负责再次复核检验患者ABO和Rh血型、抗体筛选试验，检验是否含有不完全抗体。5、选择输注的血制品。6、输血科负责调剂血液完成交叉配血工作。7、临床负责监控输血的全过程31、。8、遵循一次性足量输注的原则。十. 临床输血质量控制制度1.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3.除输血科以外的任何科室，对取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输32、尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。6.输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存一天后，方可做无害化处理。十一. 输 血 科 质 量 管 理 制 度1必须把质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加强技术质量管理。2建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。 3建立和建全科质量管33、理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上一级报告。 4试剂应按规定的温度保存每天使用前与相应的细胞和血清做阴、阳性对照，每周试剂做效价检测。5.必须保证所用的所有温度计的准确性和一致性，定期校正。6.需要温度控制的设备如冰箱、血浆解冻箱、低温保存箱等必须每4小时记录一次温度，确保在控制的温度范围内。7试验专用离心机应每6个月检查一次转速，成分分离用的离心机也必须在每次修理后校正其转速和温度。8积极参加临床检验中心室间质量评价活动，对回报结果进行分析研究，失控结果分析研究后写出书分析报告.努力提高质评水平。十二. 输血相容34、性检测室间质量评价管理制度(一)目的 本程序规定了实验室常规操作人员以常规检侧相同的方式对实验室质量考评的样品检测和判定的基本要求，并全面分析考评结果，发现问题并寻找差距，以改进和完善试验操作与管理，确保常规实验结果的准确性。(二)适用范围 适用于规定检测项目的实验室质量考评。(三)职责 1检测岗位人员 负责所检测项目的实验室质量考评操作。 2实验室负责人 负责分析考评结果和实验室差距，制订和实施改进计划。(四)工作程序 1.参加卫生部、省临床检验中心组织的全国输血相容性检测实验室质量考评活动。 2.实验室负责人根据卫生部及省临床检验中心下发的年度室间质评汁划表，制订年度实验室质量考评估动时间35、表，确保质量考评按期完成。 3.以常规检测相同的方法对质量考评的样品进行检测和判定。 4.根据标本接收时间随机指定检测岗位人员进行检测。 5.接收实验室质量考评标本品时，要核对外包装是否完好，是否在规定时间内到达，标识是否清楚，标本量是否足够，与清单上列出的是否一致，有无漏渗及发货时间是否准时等异常情况，并按说明书要求保存 6严格按说明书规定的时间和频次进行检测。 7.试验操作岗位人员须将质控品与其他标本按标准操作规程常规操作、结果分析、判定、审核及报告。 8试验完成后对质控品的检测数据进行汇总,填写输血相容性检测室间质量评价结果回报单 9结果报告经实验室负责人审核签发,按规定时间通过邮寄或网36、络发出 10保留对质量考评样品检测的原始记录,以备与质量考评考核部门反馈结果进行核对和查找差距原因 11接到质量考评结果反馈报告,应对结果进行比对、分析,查找差距产生的原因,制定改进计划和措施,并评价相应改进措施的成效 12对于室间质评结果不合格的检测项目,实验室负责人应组织实验室人员在13天找出不合格的原因,常见原因如下：检测仪器未被校准及有效维护未做室内质控或室内质控失控试剂质量不稳定操作人员的能力不能满足要求操作人员未按照SOP进行试验操作上报的检测结果计算或抄写错误样品处理不当EQA样品存在质量问题 13实验室负责人填写输血相容性检测室间质量评价不合格分析报告单,提出具体整改意见,得到37、科主任认可、批准后向全实验室通报,在下次室间质评活动中实施,并追踪评价改进效果 14将室间质评回报结果、整改分析报告等相关资料归档,由科室统一保存。十三. 血液及血液制品入库管理制度 (一)目的 本程序规定了全血、成分血接收、入库的相关内容和要求，以确保血液成分入库交接准确、无误。 (二)适用范围 适用于外购血液的接收与入库管理 (三)职责 1.配发血值班人员遵照执行。 2.实验室负责人、质量监督员负责监督。 (四)工作程序 1外购血液接收入库 (1)发血值班人员负责外购血液的接收工作，血液成分送达后应及时清点、核对血液成分的种类、数量无误后在供血单位提供的血液出库清单上签字 (2)实验室当班38、值班人员负责外购血液信息的录入、粘贴新标签、保存血液样本，填写血液入库登记表并签名 (3)将完成入库处理的血液成分按照成分类型、血型、血袋编号摆放整齐放入指定储血冰箱内。3.报废或退回 对有不符合要求的血液成分由配发人员或质量监督员进行检验后出库报废或退回供血单位，并做好相关记录.十四.血液储存质量管理制度(一)目的规范已合格入库血液成分的储存方法、储存条件符合质量监控要求，确保血液保存过程中的质量安全。(二)适用范围 适用于血液成分入库后储存过程管理。(三)职责 1.所有值班岗位人员执行。 2.实验室负责人和质量监督员监督执行(四)工作制度1.血液运输及入库应由具有相应资格的专业技术人员操作39、，血液保存区域除本科室人员外，非授权人员不得入内。2.值班岗位人员负责血液保存区域安全，须做好防火、防盗、防水淹等工作，定期检查和更换灭火器，检查门、窗等设施是否安全。3.血液贮存设备不应作为他用，待检血液、自体储血应分别应单独存放，不能与合格血液成分混放4.血液保存设备应运行可靠，温度稳定、均衡，有温度记录装置和报警装置。5.值班人员负责随时检查贮血冰箱及温度监控系统报警装置是否正常6.保持贮血室内通风良好，温度、湿度适宜.7.各种血液成分的标准保存条件(1)全血和悬浮红细胞分别保存在2一6有明显标志的专用储血冰箱内。 (2)新鲜或普通冰冻血浆保存 -20以下有明显标志的专用储血冰箱内。 (40、3)冷沉淀存放于-30以卜(国家标准)有标志的专用储血冰箱或冰柜内。 (4)血小板(手工、机采)保存于(222)的血小板专用振荡保存箱内。8.各种血液成分的正常保存状态 (1)全血和悬浮红细胞标志清楚，外观颜色正常，无溶血、乳糜凝块、气泡、渗漏及冰冻等状况。 (2)冰冻血浆和冷沉淀呈冻实状态，标志清楚，外观颜色为淡黄色，包装完好。 (3)液态保存血小板标志清楚，外观呈淡黄色雾状、无凝集、无纤维蛋白析出和气泡，血袋无破损。 9血液保存温度状态监控：采用血库冰箱温度监控管理系统，对所有储血设备内部温度进行24小时监测并记录,一旦储血设备内部温度超出设定范围，血库冰箱温度监控管理系统将及时发出声音报41、警，并通过手机短信的方式通知相关责任人，以提醒值班人员及相关责任人对报警信息作出及时处理，确保血液质量安全。 10血液制品的存放(1)按照不同储存要求将不同血型的全血和成分血分别在单独储血设备内存放，并对每一个储血设备做好明显标志(2)血液存放时应遵循先进先出的原则，确保各种血液成分正常周转，保证血液质量并杜绝血液浪费。(3)全血和悬浮红细胞应按时间次序竖直摆放在冰箱内的储血筐中，不得紧密堆积。值班人员每天应对储血架整理一次，便于发血时查找。(4)冰冻血浆、冷沉淀应按血型整齐存放在专用低温储血冰箱或冰柜内。(5)单采及手工血小板应单层、整齐摆放在血小板专用振荡保存箱内，不得紧密堆积。 11库存42、血液配发原则 (1)值班人员每天应及时作废过期的配血记录，选择可供配血的血液记录时应遵循由旧到新的原则。 (2)血液发放时也应遵循由旧到新的原则，以确保库存血液得到合理周转，既为临床提供高质量血液，又避免血液浪费。 十五、 血 液 报 废 管 理 制 度 (一)目的 明确不合格血液成分报废管理制度,以确保对所有报废血液成分进行规范、安全处置。 (二)适用范围 适用于对血液入库、保存、发放及临床输血前发现的所有存在质量缺陷的血液成分的报废管理。 (三)职责 1.值班人员、临床输血医护人员 在实际工作中共同执行本制度 2.质量监督员 (1)负责起草血液报废标准 (2)负责保存、发放及收回过程中报废43、血液的判定、审批及数据汇总。 3.组长 责对入库后各种血液成分的报废审批。 (四)工作制度 1.入库血液质量监督与检查 外购血液入库检查：外购血液入库时，严格按照血液成分接收、入库管理制度进行，发现质量问题，及时反馈给供血单位，将有质量问题的血液成分退还给供血单位，并登记。 2.库存过程中、血液发出后的报度处理程序 (1)值班人员每天应该对存放血液的专用储血冰箱、温度监控系统进行检查，确保温度监控系统运转正常、冰箱温度符合相关要求，保证血液质量安全 (2)值班人员对库存中发现的不合格血液成分要及时进行隔离存放对发出后或临床输注前发现的不合格血液成分收回后进行隔离 3.不合格血液报废标准(满足下44、列标准中任何一项者即为不合格) (1) 经复检后不合格的血液：入库后发现规定的四项酶联免疫法检测结果判定为阳性或者ALT不合格。 (2)献血者要求保密性弃血制备的血液成分。 (3)超过保存期的血液成分。(4) 眼观有严重溶血、凝块；乳糜、破袋、渗漏或采血管、转移管近端口密封不严或启过封的血液成分。(5)血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者； (6)标签丢失或破损难辨、模糊不清的血液成分 (7)全血、血小板采集量不足。 (8)血小板成分中红细胞混入量超标、严重聚集或脂肪血。 (9)血浆成分中红细胞混入量超标，严重脂肪血。 (10)无菌培养试验证实为细菌污染的血液成分(11)确认是输血45、反应而退回的血液；(12)患者因故未用完而退回输血科的血液。(13)其他经判定需要报废的血液成分等。3.废弃血的处理方法，见医院感染消毒管理常规及废弃物处理制度。 4.统计汇总与分析、改进 科室质量管理人员每月对报废血液情况进行统计汇总与分析，提出相应的整改措施，写出书面报告。十六、输血科信息反馈制度1.临床输血信息收集的重要性：a)可以反映医院临床输血技术及学术水平，以及成分血的百分率；b)可为研究发展医学提供可靠的临床依据；c)可以及时发现血液质量状况，并向供血单位反馈。 2.信息收集的方法： a)卡片跟踪法:对每袋发出的血液或成分附一张小卡片，待临床用血完毕后，将患者反应的主要情况填写入46、卡片，返回输血科，最后统计上报或反馈给血站。b)表格统计法:由输血科按规定要求制作输血反应回馈登记表，每个患者输血前后均由经治医生详细填写登记，然后返回输血科，每月统计上报。c)计算机网络法: 建立和实现输血科与血站的网络,输血科血液制品的核收、出库、质量检查、输血不良反应、结算实行机算机管理，最后统计上报或反馈给血站。3.输血科每月统计个科室用血量及用血例数，并统计临床用血评估表，及时反馈到医务科及输血管理委员会。十七、贮存式自体采血储存发放操作规程一、医师在围手术期制定用血方案，首选自身输血包括贮存式自身输血（输血科执行）、急性等容性血液稀释（麻醉科执行）、术野自身血回输（麻醉科执行）。 47、二、输血科执行贮存式自身输血，术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。 （一）只要患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。 （二）按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。 （三）每次采血不超过500ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。 （四）在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。 （五）血红蛋白100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。 （六）对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 三、临床医师开具贮存式自身输血48、申请，携带病历送至输血科，输血科查看病历血常规结果中血红蛋白值和红细胞压积；查看病历中血型结果；查看病历中患者心肺功能等情况。 四、输血科工作人员必须做好个人防护携带无菌手套、止血钳、采血袋、贮存式自身输血申请单，前往患者病区护士站携带消毒剂、电子称，到患科室的换药室床旁采集血液。（一）采血袋检查生产日期、有效日期、有无破损漏液、保存液成分、保存液有无絮状沉淀、保存液颜色、生产厂家等。五、床边贮存式自身输血采集时核对患者腕带和床旁卡信息内容包括姓名、性别、年龄、族别、住院号、床号、血型。六、贮存式自身输血采集要求（一）穿刺静脉的选择 1.选择上肢肘部清晰可见、粗大、充盈饱满、弹性好、较固定、不49、易滑动的静脉。2.常选择的静脉主要有肘正中静脉、头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉等。3.用食指指腹上下左右触摸，确定其位置、粗细和弹性，评估并确定穿刺位点和路径。4.使用止血带可使静脉充盈，便于触及和穿刺。（二）穿刺部位消毒1. 用无菌棉拭蘸取适量使用浓度消毒剂，以穿刺点为中心，自内向外螺旋式旋转涂拭，消毒面积不小于6 cm8 cm。作用13 min ，宜消毒23遍。2. 不应触摸已消毒的皮肤，不应靠近已消毒的皮肤讲话。（三） 静脉穿刺1. 待消毒剂干后方可进行静脉穿刺。2. 采取相应措施（如用止流夹夹住血袋导管）防止空气进入血袋。手持针柄，取下护针帽，按照预先选定的穿刺部位进行穿刺。3. 穿刺50、路径为自皮肤穿刺点进入，皮下组织前行约0.51.0 cm，进入静脉腔，前行约0.51.0 cm。4. 如需第二次穿刺，应当在征得患者同意后，在另一手臂选择穿刺部位和静脉，使用新采血袋的采血针进行穿刺。（四）血液采集和混匀1. 静脉穿刺成功后，松开阻塞件下端止流夹，使血液流入采血袋。2. 固定针头位置。3. 维持静脉穿刺点与血袋的落差，保持血流通畅。嘱患者做握拳和松手动作，以促进静脉回流。血流不畅时，及时调整针头位置。当不易观察血流时，应注意观察穿刺部位有无异常及血袋重量是否递增。4. 血液开始流入采血袋后，即将其与抗凝剂轻匀混合。采用手工混合，应当至少每90秒混合1次，充分混匀。5. 应当对采51、血时间进行控制。200 ml全血采集时间5 min，或400 ml全血采集时间10 min。6. 与患者进行交流，观察献血者面容、表情，及时发现并处置献血反应。（五）血液采集完毕1.关闭血袋辫子下端止流夹并用止血钳止流。2.拔出采血针后用无菌棉签压紧针口保持10分钟。七、输血科将采集血液血袋辫子用热合机进行分段热合，检测血袋血型，与血库管理系统登记血型一致。八、标签的书写内容包括献血员姓名、科室、床号、住院号、采血日期、失效日期、采集量、采集员保存温度，并将标签黏贴在血袋上，放入储血专用冰箱保存。九、登记本次贮存式自身输血基本信息，以利于年终统计。十、发放自体血液时需要再次核对血液信息和病人信52、息、复检血型，填写输血科自体血液报告单。十八、临床用血前评估和用血后效果评价制度临床用血依据医疗机构用血管理办法、临床输血技术规范、血液制品临床应用指导原则等有关规定，制定临床用血前评估和用血后效果评价及公示管理操作规程，确保临床用血的安全有效。1.临床用血适应证应严格按照临床输血技术规范和血液制品应用指导原则执行。2.对于拟输血患者，主管医师必须先进行血常规、凝血功能，传染病四项检查等相关指标检查，根据检验结果并结合临床表现进行合理评估后方可申请输血。3.择期手术患者，主管医师应在术前加强凝血方面的准备，纠正重度贫血；对手术方式和术中可能出血情况进行充分评估，制定输血方案，选择合理的血液成分53、输注；对于大量输血者，术中、术后进行Hb/Hct、凝血指标监测，如有异常及时诊断和治疗。4.大量输血的患者要根据输血量的情况进行综合判断，合理补充血液成分，预防大量输血的并发症。5.临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批登记手续（医务部），由科室主任签名在输血科登记。抢救患者需紧急输血时可在事后补办手续。6.输血治疗后，主管医师对患者应及时复查血常规和凝血功能等各项指标，对患者有无临床症状的改善、输血效果进行综合评价并记入病程。7.医务部负责定期对临床用血进行的评价与考核，发挥临床用血管理委员会的职能对大量输血的案例进行评价与监督。十九. 配 血 管 理 制 度 1、配血前认真检54、查输血申请单上的日期、血型(包括Rh（D）血型)、申请数量、类别及对血液的要求，并根据储血情况、疾病等酌情交叉配血； 2、依储血日期的先后，根据病情选择合适的血液； 3、做好血型鉴定(包括Rh（D）血型)、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度； 4、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液； 5、做好各项登记工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误； 6、将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置4OC2OC冰箱保存7天。二十.交又配血管理制度一、目的：明确临床交叉配血操作管理规范，要求实验室工作人员必须严格55、遵守，确保临床用血安全二、适用范围适用于交叉配血操作全过程三、职责 1.实验室值班岗位人员负责执行。 2.实验室负责人、实验室质量监督员共同监督执行情况。四、制度1将输血申请单上的信息与计费电脑上显示的相关信息进行核对，并核对受血者标本上的编号、姓名、血型及病案号(ID)号。2. 根据患者病情及申请用血量，在库存血液中选取适合该患者输注的血液成分。3. 在相应供者标本架上找出所选血液成分对应的标本，同时核对标本号、血源号是否一致，选择交叉配血使用的试验方法.4. 按所选择检测体系或方法学对应的交又配血试验标准操作规程的相关要求进行交又配血试验操作5在交又配血试验完成后，由操作者将配血结果及标本56、采集时间记录在输血科交叉配血检验报告单上，实验室授权人员进行结果审核，并分别在相应位置签字。节假日、夜间急诊实验室只有一名工作人员值班时，可以由操作者自己完成结果审核。6交叉配血试验结果数据填写 在交叉配血试验报告单上认真填写配血结果，再次核对受血者及供者信息，确认后签字，通知临床科室取血。7将受血者和供血者标本放回标本架原位，并及时将标本架放回对应的标本冰箱。8遇有交叉配血不合情况发生时，参照疑难配血处置管理制度进行处理当值班人员不具备单独处理能力时，应及时向实验室负责人汇报，待妥善处理后方可发血二十一.标本接收制度1、工作人员接收临床输血申请单和标本时需查对申请单填写是否完整，认真核对科室57、姓名、床号、住院号、与申请单相符方可收取。2、如有以下情况时需退回申请科室：A、申请单填写不完整或填写错误。B、标本上的病人信息与申请单不相符。C、标本有溶血。D、标本上未见贴标签。3、退回标本时需记录退回原因。二十二. 不合格标本处理制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本处理制度。（一）符合拒检的不合格病人标本的范围.1、未正确使用抗凝剂的标本.2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本.3、血量不足于检验需要量的标本.5、需要特殊处理而没有做到的血标本.经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检58、验号联等不相符者.10、采集的标本将严重影响检验结果者.（二）拒检程序1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本拒收记录本上。2、填写不合格标本记录单，并随同申请单送达病房。3、必要时电话告知相关科室医生或护士。二十三. 血标本管理制度1.目的规范对血标本的采集(或留取、标识、运输、交接、检测、保存和销毁等工作环节的管理，保证血标本的质量。2.适用范围 适用于临床输血工作中血标本的采集(或留取、标识、运输、交接、检测、保存和销毁等工作环节的管理。3.制度 3.1护理部门 3.1. 1负责护士血标本采集相关知识及技能的培训。 3.1.2血标本采集前环境、设备、材料的准备。 3.1.3血标本采集前对59、受血者身份的核对确认。 3.1.4负责血标本的采集、标识、运输和与输血科的交接。 3.2 输血科3. 2. 1血标本的核对验收。 献血者血标本的收取。 血标本的检测。 特殊血标本的对外送检。 检测后血标本的保存和处理。4. 2. 1 ABO及RhD血型鉴定、交叉配血、血小板抗体筛选或配型、红细胞不规则抗体筛选、抗球蛋白试验血标本推荐用EDTA K2抗凝，血量不少于3ml;红细胞不规则抗体鉴定血量至少5ml。4. 2. 2疑难交叉配血的血标本要求送检2管，1管抗凝(推荐EDTA K2抗凝)，另1管不抗 凝，血量均不少于3ml。4. 2. 3新生儿溶血病检测必须有新生儿及其父母亲的血标本(至少有母60、亲和新生儿血标本)，EDTA K2抗凝静脉血各至少3ml。交叉配血用血标本的采集时，前次输血在3-14天，本次交叉配血血标本应在输血前 24h内采集;前次输血在15天以上，本次配血标本应在输血前72h内采集;长期重复性输血患者不要求每天采集血标本，但每72h至少进行一次红细胞不规则抗体筛选。4.3受血者血标本采集 血标本采集前的核对 (1)血标本采集前应征得受血者知情同意。(2)采血人员持临床输血申请单认真核对受血者身份。若患者是清醒的，应要求患者回答自己的姓名;若患者意识不清，通过询问患者的亲属核对患者身份。血标本的采集 (1)临床输血申请单的相关信息与受血者腕带的资料完全一致时方可采集血标61、本，二者不一致时不得采集血标本。(2)采集血标本时严格执行无菌操作和正确穿刺。 (3)一位采血人员不得同时采集两位以上患者用于交叉配血的血标本。 血标本的标识 (1)血标本采集后，采血人员必须于患者床边在血标本上贴上标签，内容至少包括患者姓名、病案号及血标本采集时间。采血人员在临床输血申请单上签名并注明采血时间。(2)如使用条形码采血人员应在血标本采集后将包含有患者姓名、性别、年龄、病案号、检测项目等信息的条形码贴在采血试管上并与患者腕带资料、临床输血申请单仔细核对。4.4受血者血标本的运输 标识好的血标本连同临床输血申请单由医护人员或经过培训的护工送往输血科。紧急送检血标本应符合输血科紧急检62、测项目的相关要求，并在申请单上注明紧急字样。送外单位检测的血标本应有试管盖封口，同临床输血申请单一起放人标本袋并密封，观察无血液渗漏后方能送检;采取4条件送检，应避免该血标本与冰盒等接触发生溶血。4.5受血者血标本的交接 血标本送交人员与输血科人员交接血标本时按照4.2的要求对血标本进行检查，并仔细核对血标本信息与临床输血申请单是否一致等。确认无误后，由血标本送交人员和接收人员共同在输血科血标本交接记录表上签名并注明送检时间。用于交叉配血的血标本执行八不接收原则:血标本无标签或填写不清不收;血标本与临床输血申请单所填项目不符不收;血标本量少于3ml不收;血标本被稀释不收;血标本溶血不收(溶血性63、疾病除外);用肝素治疗者的血标本未标记说明不收;非医护或授权人员送血标本不收;用右旋糖醋、聚乙酰吡咯酮、羟乙基淀粉类等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收。有干扰交叉配血实验结果的治疗时，应在该治疗前采集血标本备用。对认定不符合要求的血标本，输血科应进行记录，判断不合格性质，根据影响检测结果的程度采取让步接收或拒收血标本，并通知送检科室及时纠正或重新采集，不合格情况记录在不合格血标本登记表中。4. 6献血者血标本的留取 ：交叉配血时，献血者血标本应从与血袋相连的留样辫子中获得，留样时要注意保持血标本试管与血袋标识的一致性。4. 7血标本的离心及检测 具体执行各试验项目及仪器的标准操作规64、程。 4.8血标本的保存和销毁 接收到的血标本不能及时检测时，应将血标本连同临床输血申请单一同放置于2-6 冰箱待检血标本区内，标识明显。血标本检测完毕后，受血者和献血者血标本必须保存于2-6冰箱至少7天，以便发生输血不良反应时追查原因。4. 8. 3血标本按要求保存期满，按医疗废物进行处理，具体执行医疗废物管理规程。4.9 记录表格 血标本的采集(或留取)、运输、交接、检测、保存和销毁等过程产生的各种记录，严格按输血科及医院的各项记录表格内容认真填写做好记录。二十四. 输血科人员技能培训考核制度1、全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。 2、科室尽65、可能地为员工提供外出学习的机会。 3、科室每月举行一次业务学习，并参加医院举办的业务讲座全年不少于3次。 4、有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。 5、新来的工作人员必须经过上岗培训考核方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。 6、检验士应主动自学本专业的基础理论、基本知识.7、检验师应能胜任实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学。 8、主管检验师应积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座12次。 9、主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的论文或综述12篇，举行讲座12次。 10、科室开66、展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，重点培养12名工作人员作为项目或仪器负责人。 二十五. 实习生、进修生管理制度 1、由科主任指定人员具体协调负责。2、严格遵守国家法律、医院和科室的各项规章制度，维护社会公德，加强医德医风修养。3、服从带教老师指导，认真完成各项工作任务。未经老师同意，不得私自签发检验报告单，如遇问题，须及时反映。4、爱护单位财产，保持工作环境的清洁、安静；大型高档设备未经许可，不得擅自使用。5、认真学习，刻苦钻研，定期参加业务学习讲座和政治学习。6、请假半天，须经该科室组长同意；一天以上须先请假报告，经科主任同意后方可离开；三天以上者请假报告须送科教科登记备案。7、认67、真填写自我实习鉴定，实习结束后必须参加出科考试，成绩合格者方可同意结束实习。二十六.仪器设备管理制度1、输血科负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、维护保养程序及注意事项。 2、输血科须有切实有效的、定期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。 3、输血科员工应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上作详细记录。 4、输血科负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。 5、如果出现仪器运行异常而不能自己处理时,负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与设备科或工程师取得联系。 二十七、试剂采购及使用管理制度 目的：规定试剂68、购买原则、验收的程序和试剂的正确贮存。 范围：适用于实验室所购的诊断试剂盒、实验耗材。 职责：本程序由器材科执行落实。 本程序的改动，可由任一使用本程序的工作人员提出，经论证其合理后，报经科主任批准签字后实施。 制度： 1. 试剂的购买和管理： 试剂购买原则：试剂的购买须本着“质优价廉”进行，所购试剂必须三证齐全(生产许可证、产品注册证、经营许可证)，为中标产品，并能与仪器相配套。2. 试剂购买制度： 试剂厂家的确定：为中标的厂家，先由具体项目操作人员提出初步意见包括试剂质量稳定性等，(包括试剂厂家的信息广告、同行对有关试剂盒的使用评价和有关机构的综合评价)。 试剂的购买：具体项目操作人员提前69、4周以上提出所购试剂的品种和数量，报器械科与供货商联系供货； 试剂厂商的变更：为保证试剂使用的稳定性，原则上一年内不变更试剂厂商，如在使用过程中发现质量问题，由室负责人向科主任提出申请，并讨论决定。 3. 试剂的验收贮存：供货商送来试剂后由器械科专门人员验收，在厂家的供货清单上签字，并负责试剂质量验收(内外包装)，核对试剂的数量和价格，货物交输血科入库，保存条件按说明书规定进行。4试剂的质检：按试剂质检程序进行。5. 试剂的购买和管理：购买：由输血科员工申请，按需提出所购耗材的品名、规格、数量，由科主任同意后送交院器械科购买。验收：消耗品购进后按上述试剂验收程序进行验收。核对数量、规格，查验外70、包装是否破损，如发生破损或其它质量问题，给予退回。贮存：消耗品按要求在洁净、干燥、阴凉场所存入各区指定位置。发现试剂或耗材少于一定的数量时(不足4周使用时)，应尽快提出申请，以便及时购买；使用过程中发现试剂有质量问题时向科主任提出，由科主任核实后采取措施。二十八.输血科安全管理制度1、输血科在科主任直接领导下，各级人员必须遵守医院各项规章制度，落实科室各项制度及职责。严格执行医疗质量管理制度和安全防范措施。2、严格执行科室劳动纪律，白班、夜班必须按时到岗，并做好交接班工作。当班时不能离开岗位。3、输血科发生局部停电、停水、网络或个别仪器故障时，必须有应急的供电系统和备用的急诊设备以及电脑、打印71、机。4、急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、复查后，报告临床科室，并有记录。5、医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快协商提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程，无法处理者，及时向科主任汇报，以便得到最快的处理，在月安全医疗会议上汇总各项信息反馈内容、提出防范该类纠纷及缺陷的措施。二十九. 输 血 科 清 洁 消 毒 制 度 1、目的： 保证实验室日常内务管理及清洁工作顺利进行。 2、范围： 实验台面实验室地面、离心机等。 3、负责人： 输血科全体工作人员。 4、制度： 4.1 实验台面和地面清洁 每次实验结束后由专人负责并记录，清洁工具不得混用。 实验台面选用2000m72、g/l有效氯溶液擦拭；实验室地面用500mg/l有效氯溶液清洁。 清洁完成后，用紫外灯照射实验台面3060分钟，并做好登记工作。 实验操作过程中出现血液等不慎泄漏至实验台面，应立即停止实验，用20%84液浸住污染区域，再用滤纸片覆盖30分钟左右，然后用软布蘸2000mg/L有效氯溶液反复清洗，再用75酒精擦拭；必要时紫外灯照射30-60分钟后方能开始实验。 三十. 输血科档案管理制度1、档案资料应分门别类，存放有序，有明显标记，易于查找。2、各项工作都要由该项工作者真实、完整、及时、准确地进行记录、登记、统计，如实准确地反映工作的全过程。3、原始记录使用统一规格用纸，统一使用法定计量单位，统一73、使用蓝黑墨水或碳素墨水的钢笔书写（复写者除外）。4、文字叙述要语言简明、术语规范、数字准确。操作者或复检者要签署全名。5、各种原始记录不得污损和丢失。根据数量多少决定立卷期限，装订后至科档案室保管。6、血液出入库账本、血型定型及交叉配血原始记录本、贮血冰箱及恒温解冻箱温度记录本、空气消毒、冰箱消毒、细菌培养等档案资料保存五年以上。7、原始记录结论未经领导同意，不得向外透露。三十一.输血科垃圾管理制度1.目的为规范临床输血过程中医疗废物的收集、包装、交接、运输和废液处理等，防止设施、环境受到污染和输血交叉感染的发生，确保工作人员及临床输血安全，特制定本制度。 2.范围 适用于临床输血过程中产生的74、医疗废物的管理。3.制度 各科室主任或负责人为第一责任人。 科室工作人员为直接责任人。 3.3科室主任或负责人 负责本科室医疗废物管理的监督检查。 3. 3. 2对医疗废物管理中存在的问题采取纠正和预防措施。 3.4科室工作人员或卫生员 负责本科室医疗废物桶的定点设置和清洁消毒。 负责本科室医疗废物桶、包装袋或者包装箱的质量检查和标识。 负责医疗废物的分类存放及包装、封口等处理。 负责医疗废物在本科室内部的特殊处理，如浸泡消毒、渗漏处理等。 负责将医疗废物与后勤部门专职人员进行交接。 4.管理要求 4. 1医疗废物的分类参照国家卫生部规定的医疗废物或国家危险废物名录所规定的范围，对本部门产生的75、医疗废物进行分类，制作出本部门的医疗废物分类目录。医疗废物分类见表8-1。表8-1医疗废物分类目录4.2医疗废物的收集 临床输血相关科室应设置医疗废物桶(箱)，医疗废物桶(箱)必须严格按医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定和消毒技术规范的要求，带桶(箱)盖，外壁有废物警示标识及感染性废物或损伤性废物等字样。医疗废物桶(箱内必须套黄色包装袋，包装袋外壁必须有废物警示标识及感染性废物、化学性废物等字样;使用过的一次性针头等锐器放入指定的防刺穿的锐器收集盒内，然后外套黄色包装袋。临床输血相关科室必须按医疗废物分类目录将感染性废物、损伤性废物、化学性废物等严格分开放置。在盛装医疗废物前，必须对医76、疗废物桶和包装袋进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。放入包装袋或者包装箱内的感染性废物和损伤性废物，不得再从中取出。 盛装医疗废物不能超过包装袋容量的3/4，收集后严密封口。 包装袋的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。已经封口的每个包装袋上必须贴中文标签，内容应当包括:医疗废物产生单位、产生 科室、产生日期、类别、数量和(或)重量及需要的特别说明等。临床输血相关科室在规定时间，清点本科室的医疗废物并填写医疗废物交接记录；每天工作结束后未能及时收集的医疗废物，由科室密封包装后放入医疗废物桶内，运送到科室医疗废物暂存处，然后统一处理。输血科实验后的废液倒入含77、有消毒剂的桶内，消毒后排入污水处理系统。 输血科剪取血标本后的剪刀要放入含有消毒剂桶内浸泡消毒，消毒后的污水排人污水处理系统。 三十二. 输血科考勤制度1、输血科工作人员应按医院相关规定执行作息时间，不得迟到、早退、脱岗，如有事外出必须向科主任请假。2、职工因故不到工作岗位，必须事先请假。请假范围包括：事假、病假、婚假、丧假、产假、计划生育假、探亲假、工伤假、公休假等。3、请销假手续：1）职工请假必须填写请假条，由科室填写意见，交主管领导审批，并备案。2）假期满或终止休假，应向科室办理销假手续。4、请假批准权限：1）请病、产假应持证明和病历履行请假手续；2）请事假三天以上要在主管领导履行请假手78、续。5、有以下情况之一者均属旷工：1）未经请假离岗或未批准擅离工作岗位者；2）逾期不归、未经续假者；3）谎报请假已经查实者；4）延期而不到岗者；5）信件、电话、捎话请假者。三十三. 差错事故登记、报告和处理制度1.目的为了加强临床输血相关人员在日常工作中的责任感，提高输血风险的防范意识，保证工作质量特制定本规程。2.适用范围 适用于与临床输血相关的差错事故登记、报告和处理。3.制度 3.1院长 3.1.1负责向上级卫生行政部门报告输血医疗事故。 3.2分管院长 负责严重输血差错及输血医疗事故调查处理结果的审核。 负责向院长报告输血医疗事故。 3.3业务主管部门 负责输血差错及事故的调查处理。 79、负责及时向分管院长报告严重输血差错及输血医疗事故。 负责一般输血差错调查处理结果的审核。 负责对纠正和预防措施进行验证。 3.4临床输血相关科室 积极配合业务主管部门开展对严重差错或事故的调查、核实、处理工作。 主任或负责人对输血差错或事故采取纠正和预防措施。 4.管理要求 4. 1差错事故的认定 4.1.1 一般输血差错:输血科人员血型鉴定错误、书写错误、误报检测结果或护士采错血标本等，在输血前复核时发现。4.1.2 严重输血差错 (1)错发血液并已发给临床或者已给患者输入未发生严重反应。(2)各种原因造成血液污染，已将污染血液发给临床或已输入患者体内但未发生严重反应。 (3)误将过期血液发80、给临床或用于患者但未发生严重反应。 4.1.3 输血事故 (1)错发血液已输入患者体内发生严重反应，并导致患者脏器功能损害或死亡。(2)各种原因造成血液污染，血液已用于患者导致患者脏器功能损害或死亡。 4.2 差错事故的报告临床输血相关科室应建立差错事故登记制度，指定专人负责填写差错事故报告登记表。凡发生差错及事故均应立即报告业务主管部门。属于严重差错或者事故，业务主管部门立即报告分管院长。若事故调查属实，由分管院长向院长汇报，并应及时向上级卫生行政部门报告。4.3差错事故的处理差错发生后，临床输血相关科室相互沟通联系，迅速处理，防止差错发展为事故。差错或事故发生后，临床输血相关科室协助业务主81、管部门调查处理，竭尽全力减轻事故所导致的危害。临床输血相关科室应尽快提交书面分析材料，说明差错或事故经过，分析原因。并提出初步处理意见上报业务主管部门，并对差错或事故采取纠正和预防措施。事故的认定、性质、等级按医疗事故处理条例执行。 三十四.临床输血全程监控工作制度1 目的对临床标本的采集、送检，血液制品的领取、发放及临床输血所有过程进行控制，确保所有业务过程达到规定的质量要求。2 范围本程序适用于临床从医师填写申请单、血样采集与核对、血液的领取与发放到血液输注及输注后观察记录过程的控制。3 制度3.1 本制度由医务部制定。3.2 输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导。开展临床合理、82、科学用血，协调解决过程控制中的问题。3.3 各临床用血科室医师应根据患者病情填写输血申请单、完成输血知情同意书、了解输血利弊。3.4 临床护士负责采集患者血样、并将其连同申请单送到输血科。3.5 输血科负责接收、核对申请单与血样，并进行登记，核查输血指征，确定是否需要输血治疗，并参与有输血反应的患者的相关检测与调查。3.6 用血科室的医护人员负责患者输血过程观察，对有输血不良反应的及时通知主治医师/值班医师和输血科人员，填写输血不良反应单。3.7 输血科对送回的空血袋进行监督处理。3.8 输血管理委员会负责过程的质量监督和验证，检查标准操作规程的符合性。3.9 医务部、护理部和输血科共同负责各83、科室业务工作的日常监督检查。4 工作制度4.1 临床标本采集、送检 血样采集.1 临床用血科室应按照临床标本采集流程的要求采集血样。.2 采血护士必须具有护士职业资格，实习/进修护士不得采集。.3 医嘱下达后，采血护士应认真核对申请单内容，无误后到患者床边准备进行标本采集，采集前必须与患者严格进行核对，无误后方可进行标本采集。.4 每次只能采集一位患者的血标本，要采集多位患者的血标本时，必须在上一位患者标本采集工作结束，标本和申请单放到指定位置后，再进行下一位患者的标本采集。.5 采集完成后，应再次核对申请单信息和血液质量，核对无误后，由医护人员及时送至输血科，并作护理记录。 血样送检.1 送84、血样人员必须是医护人员，严禁患者家属送血样。.2 血样送至输血科应由送血样人员和输血科人员一起再次核对血样信息与申请单信息及血液质量。核对无误后，输血科人员和送样人员在样本接收记录表填写记录并签字。.3 输血科拒收血样的情况：（1）血样标识不完整；（2）血样信息与申请单信息不一致；（3）标本量不足；（4）血样质量有问题；（5）采血者没有签字；（6）临床输血申请单填写不合格。有以上情况者，输血科人员填写不合格标本记录表或不合格输血申请单记录表，并将血样连同此表退回相关科室，重新送检。4.2 血液制品的领取 取血人员必须为科室医护人员或医院指定送检人员持专用取血箱取血，严禁患者家属取血。 发血时应85、由取血人员与输血科人员共同核对受血者信息、交叉配血结果、血液制品质量。核对无误后，发血者与取血者双方在交叉配血报告单上签字，同时在血液入库至发血过程登记表相关栏目中签字。 血液发放应严格按照临床输血技术规范（试行）要求，认真检查血液制品的外观，凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：（1）标签破损，字迹不清；（2）血袋有破损，漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未振动时血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他需查证的情况。有以上情况者，输血科人员在血液入库至发血过程登记表备注中详细86、记录。 血液制品发出后原则上不得退回。4.3 临床输血 用血科室应严格按照临床输血流程的要求给患者进行输血。 血液制品送至临床用血科室，应由具有护士职业资格的人员进行血液的输注，实习护士不得担任此项工作。 血液取回后，必须由2人认真进行核对血液制品与交叉配血报告单相关内容，一致无误后到在患者床边，再将交叉配血报告单与患者核对，无误后方可进行血液输注。输血过程及记录.1核对确认无误后，用装有滤器的标准输血器进行输血，浓缩血小板应该使用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。.2 血液输注前从冷藏箱内取出的血液，在室温中停留的时间不得超过30分钟，血小板取回后应立即输注。.3 输注前将血袋内的血液轻轻混87、匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。.4 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应该至少12小时更换一次。若温度很高，其更换频率应该更高。.5 输血过程应先慢后快，输血前15分钟要慢，一般为2ml/min，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，一般为510ml/min，年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，一般为12ml/min，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期1015分钟或输注3050ml血液时，必须88、有医护人员密切观察有无不良反应。如果发生输血不良反应，须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科做必要的原因调查。.6 一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血要加温输血）。.7 有输血反应者，医护人员应逐项填写输血不良反应单报送输血科。输血科每月统计上报医务处，临床主治医师将输血情况记录在病历中（输血记录内容：输血日期与时间（开始、结束时间）、输注的血液制品种类及血袋数、输注的容量、血液制品编号、有无输血不良反应、核对护士及输血护士签字）。.8 输血完毕后，输血单随病历保存。 输血完毕后将输血反应登记卡和空血袋送回输血科，于28冰箱保存24小时，以89、备出现意外情况时核查。5 支持性文件5.1 医疗机构临床实验室管理办法5.2 临床用血管理办法5.3 临床输血技术规范5.4 医院消毒卫生标准5.5 消毒技术规范三十五、临床输血会诊制度第一条：临床输血会诊的重要性和必要性1、随着输血服务成本不断提高，系统风险逐步增大，要搞好输血的专业及规范化运作，以不断提高输血服务水平，搞好输血会诊及成分特异性输注等工作，将成为其主要手段之一。2、搞好临床输血会诊，可适时进行输血前患者健康教育，阐明输血对医疗的重要性及其危险性；可严格控制输血适应症，降低不必要输血几率，并根据输血史及临床指标等确定输注方法、种类、剂量、相关标准等，搞好不良反应的检测及治疗，达90、到科学、规范、安全的总要求。3、随着输血医学的飞速发展及输血治疗工作的不断专一，医院输血服务已由交叉配血等转向临床提供与输血相关的医疗咨询、参与输血方案的制定、协助疑难疾病的诊断等，以满足现代医院管理的要求。第二条：临床输血会诊内容1、需大量输血患者，大于2000毫升者；2、器官移植的输血；3、储存及回收式自体输血；4、发生输血引起的迟发性溶血性输血反应及移植物抗宿主病等；5、稀有血型导致输血困难者；6、临床医师提出输血替代或去除治疗所要达到的效果及要求者；7、产科及儿科的特殊及复杂输血；第三条：临床输血会诊基本要求1、由各级领导及专家参与的医院输血管理委员会，负责医院各科室输血工作的监督、协调等，加强横向联合，定期组织检测考核，全面抓好输血各个环节的管理与发展。2、会诊应及时，输血医师要具备良好的业务素质。输血医师根据输血要求及患者体检指标，提出输血治疗方法及最佳成分血的种类、制备方法、输注标准等，阐明治疗可能达到的效果，并保证成分血质量及符合血液发放规则。3、临床医师应掌握现代输血技术及控制输血适应症，与输血医师共同协商并严格执行规章制度。第四条：临床输血会诊基本形式1、输血科医师会诊；2、多学科医师会诊；3、各级领导及专家参与的医院输血管理委员会大会诊。