1、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊2、疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组 长：赵春淮副组长：冯燕娴 吴 寅 张 旭 张倩茹成 员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任。四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。（三3、）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写XX三院高风险诊疗技术资质申请表（附件2）。（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险4、诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件一：高风险诊疗技术目录一、高风险诊疗技术目录（一）外科高风险诊疗目录1、直肠癌全系膜切除术2、门静脉高压症脾切除+门奇断流（分流）术3、腹腔镜胃癌根治术4、腹腔镜结、直肠根治术5、胸腔镜微创手术6、肺癌切除气管、5、支气管成形术7、气管中段癌切除术8、心脏直视手术9、腹腔镜肾癌根治性切除术10、全膀胱切除及肠管代膀胱术11、肾实质切开取石术12、游离皮瓣移植术13、烧伤面积成人大于50%或小儿大于30%切削痂术14、脑干及脊髓肿瘤切除术15、丘脑肿瘤切除术16、颅内动脉瘤夹闭术17、颅内复杂动静脉畸形切除术（二）妇科高风险诊疗技术1、宫颈癌根治术2、卵巢癌根治术3、难治性产后出血子宫切除术（三）麻醉科高风险诊疗技术1、中心静脉穿刺置管术2、有创动脉穿刺置管术（四）骨科高风险诊疗技术1、上颈椎前后路手术2、人工全髋关节翻修术3、胸椎前后路手术4、人工全膝关节翻修术5、复杂性骨盆骨折手术（五）耳鼻喉科高风险诊6、疗技术1、气管镜检查、治疗书2、乳突根治+鼓底成形术3、功能性鼻内镜手术+延伸4、腭帆成形术（六）眼科高风险诊疗技术1、内眼显微手术（白内障摘除术、白内障摘除+人工晶体植入术、青光眼小梁切除术）2、视网膜脱离冷凝+外加压术3、球内异物摘除术4、复杂斜视矫正术5、眼底荧光血管造影术二、第二类医疗技术目录：1、胰、十二指肠切除术2、肝叶切除术3、心血管疾病介入诊疗技术（先天性心脏病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）4、主动脉各部位（升、弓、降）置换技术5、脑血管疾病介入诊疗技术6、四级妇科内镜手术7、人工耳蜗植入技术8、准分子激光角膜屈光手术9、角膜移植技术10、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术11、人工关节（髋、膝关节）置换技术12、血液透析技术13、口腔种植诊疗技术14、输尿管镜技术15、本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术附件二：XX三院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学历职务/职称任职时间申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）： 申请人签名： 年 月 日以上高风险诊疗技术项目已完成例数：相关技术培训或进修情况说明：科室意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日医务科审核意见： （盖 章） 年 月 日高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见： （盖 章） 年 月 日备注：