1、医院病历及医技文书质量检查考核制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 病历是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记载。它不仅在科研、 教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人 员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合索质和工 作作风。为了进一步全而提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使 我院文书质量的各个环节责任得以落实,即严把“书写关“出科关杯上架 关,，“抽查关,，切实做好病历质量的检查考核工作，使我院文书质量持续 改进，特制定本制度。1. 明确责任(1) 临床医生、护士“规范书2、写责任：从患者入院至出院全过程的 关于文书书对要严格按“病历书坷规范按时保质完成，出现病历缺陷， 按医院质量标准与考核办法有关部门规定进行扣分，由主管医生、 护士负责。(2) 科主任、护士长严格“审阅出科责任：科主任、护丄长及科室 质控小组按诊疗常规和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗 要求，同时审查病历质量(环节质量)纠正病历中存在的缺陷，如实评 定病历等级，并做好记录，按时送交医务科。若出科病历中有重度缺陷， 质控小组成员，包括科主任、护士长负主要责任，连带主管医师、护士。(3) 病案室质控医生、质控护士“再审阅上架责任：病案室收集当 日病历，质控医牛、护士再次严格审查病历，做好缺3、陷记录，送各科室 回修，回修不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。有中、重 度缺陷病历随便上架，质控医生、护士负责，连带科主任、护士长。（4）“处方审查责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门 诊菊房做好各自处方的审核工作，菊剂科、医务科每月抽查处方质量, 若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科 室要做好审核申请单工作，同时按要求帖写报告单，否则环节质量检查 和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告医师负主要责任，连带科主任（医技科室）。（6）科室质量管理小组“抽查病历责任，医院质量管理小组抽查病 历若干，并做4、好缺陷记录和回修工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医 生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士、及医务科、护理部、病 案室均负连带责任。2. 考核标准（1）病历书写规范（2）病历环节质量考核标准（3）病历终末质量考核标准（4）医疗缺陷判定标准（5）各相关科质量考核方案3. 实施方案（1）各级质控小组，相关小组严格按标准进行质量检查。（2）目标要求临床医生、护士时刻按要求规范书写每一份病历、每一张处方、 每份申请单。科主任、护士长及质控小组，每月做好环节质量检查， 每月汇总一次，报送医务科、护理部进行考核。 病案室质控医生、护丄每日做好回归病历终末质量检查，每月汇 总，报送医务科进行考核。 医务科5、护理部每月定期、不定期下科室进行病历环节质量检杳, 作好汇总，报送医务科进行考核。 医务科、护理部每季度进行一次病历质量大检查，认真汇总，报 送医务科进行考核。 约剂科、医技各科质控小组及科主任，每日对各种处方、检查申 请单进行审核，每月汇总报送医务科、医务科进行考核。 医院质量管理小组每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总, 报送医务科进行考核。4. 责任处罚（1）科室每月对各职能部门、临床、医技科室报送的质量缺陷扣 分问题进行汇总、分析、评价和反馈，并通知核算办与绩效工资挂钩。（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷或一次主要文书 十三项（现病史、专科所见、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手 术同意书、输血治疗同意书、手术、输血前免疫检查、手术记录、疑难 危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单） 严重缺陷者曲医务科负责离岗培训。(3) 离岗培训期满后经医务科考核，合格者上岗工作，仍不合格 者、责令其转岗。