1、医院环境卫生学监测制度及要求编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求：一、各科室（部门）对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。按时（每月底前）做好报表工作。 二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免2、单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。四、检验科（细菌室）保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。五、检验科（细菌室）对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝出示报告结果。六、感染控制科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。七、各科室（部门）监测时间具体安排重点科室（3、部门）：、类科室及相关科室手术室、新生儿里间、监测时间：每周一次（周二）。内镜室1w、供应室3w、产一科1w、产二科1w、母婴同室1w、分娩室2w、人流室1w等。监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*）普通科室（部门）：、类科室及相关科室外科（换药室）3w、五官科1w、儿一科3w、儿二科3w、儿三科3w、新生儿科3w、妇一科2w、妇二科2w、检验科3w、血库3w、医疗废物储存室2w、放射科2w、病理室1w、外科3w、注射室2w、换药室2w、泳吧1w、妇科门诊1w、儿童乐园3w、儿科门诊治疗室3w、手足口病诊室2w监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*） 注：4、有*号的月份加紫外线强度监测。八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见附件。附件：1空气消毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。(1) 采样方法1)布点方法；室内面积30Cm2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁IM处；室内面积30M2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁lm处。2)平板暴露法：将普通营养琼脂平板(直径为9CM)放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。3) 检测方法：将送检的平板置37温箱培养48h，计数菌落数，并分离致病菌。(2)结果判定类区域：细菌5、总数10cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；类区域：细菌总数200 cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；类区域：细菌总数500 cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格。注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10分钟后进行采样。2物品和环境表面消毒效果监测采样时间：在消毒处理后进行采样。(1) 采样方法：用5cm5cmd 标准灭菌规格板，放在被检问题表面，采样面积100cm2，连续采样4个，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规6、则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。(2) 结果判定、类区域：细菌总数5CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。类区域：细菌总数10CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。类区域：细菌总数15CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏3手的消毒效果监测采样时间:在消毒后立即采样。（1）采样方法1）手的采样：被检人五指并拢，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30 cm3），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即7、送检。2）结果判定、类区域工作人员：细菌总数5CFU/cm3，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。类区域工作人员：细菌总数10CFU/cm3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。类区域工作人员：细菌总数15CFU/cm3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。4 压力蒸汽灭菌效果监测方法(1) 化学监测法1)化学指示卡(管)监测方法：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学指示管(卡)放人每一待灭菌的物品包中央，经一个灭菌周期后，取出指示管(卡8、)，根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。2)化学指示胶带监测法：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。3)结果判定：检测时，所放置的指示管(卡)的性状或颜色均变至规定的条件，可认为该包灭菌合格。4)注意事项：监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用。(2)生物监测法1)指示菌株：指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽胞(ATCC7953或SSIK31株)，菌片含菌量为5.0X105-5.0x106cfu/片，在1210.5条件下，D值为13-1.9min，杀灭时间(KT值)19min，存活时间(ST值)为3.9min。2)培养基9、：试验用培养基为溴甲酚紫蛋白胨水培养基。3)检测方法：将两个嗜热脂肪杆菌芽胞菌片分别装人灭菌小纸袋内，置于标准试验包中心部位。灭菌柜室内,排气口上方放置一个标准试验包(由3件平纹长袖手术衣，4块小手术巾，2块中手术巾，1块大手术中，3O块10cm x 10cm8层纱布敷料包裹成25cm X 30cm x 30cm大小)。手提压力蒸汽灭菌器用通气贮物盒(22cm x 13cm x 6cm)代替标准试验包，盒内盛满中试管，指示菌片放于中心部位的两只灭菌试管内(试管口用灭菌牛皮纸包封)，将贮物盒平放于手提压力蒸汽灭菌器底部。经一个灭菌周期后，在无菌条件下，取出标准试验包或通气贮物盒中的指示菌片，投人10、溴甲酚紫蛋白胨水培养基中，经56培养7天(自含式生物指示物按说明书执行)，观察培养基颜色变化。检测时设阴性对照和阳性对照。(4)结果判定：每个指示菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色，判定为灭菌合格；指示菌片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色变为黄色时，则灭菌不合格。(5)注意事项：监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。5 紫外线消毒效果的监测(1 )紫外线灯管辐照度值的测定1)检测方法：开启紫外线灯5min后，将测定波长为254nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值。2)结果判定：普通30w。直管型紫外11、线灯，新灯辐照强度90Uw/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度70Uw/cm2对为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度180 Uw/cm2行为合格。3)注意事项：测定时电压220v土5v，温度20一25，相对湿度5%时用50ml滴定管)，边滴边摇匀。待溶液呈淡黄色时加人0.5%淀粉溶液10滴(溶液立即变蓝色)，继续滴定至蓝色消失，记录用去的硫代硫酸钠溶液总量。重复测3次，取3次平均值进行以下计算。由于 lmol/L硫代硫酸钠标准溶液 lml相当于 0.1269g有效碘，故可按下式计算有效碘含量：有效碘含量=C V 0.1269/W 100%”“”“Wc为硫代硫酸钠标准溶液物质的量浓度(mo12、l/L)v为满定用去硫代硫酸钠标准溶液毫升数;W为碘量瓶中所含消毒剂原药克数(液体消毒剂则为毫升数)3) 戊二醛(C5h 8O2。)含量的测定配制6.5%三已醇胺溶液、0.04%澳酚蓝乙醇溶液与盐酸羟胺中性溶液(17.5g盐酸羟胺加蒸馏水75ml溶解，并加异丙醇稀释至500ml，摇匀。加0.04%澳酚蓝乙醇溶液15rnl，用6.5%三乙醇胺溶液滴定至溶液显蓝绿色)。配制并标定0.25mol/L硫酸标准溶液。取戊二醛消毒剂样液10.0ml(非消毒浓度的浓溶液需用50ml容量瓶稀释后取样)置250ml碘量瓶中，精确加 6.5%三乙醇胺溶液 20.0ml与盐酸羟胺中性溶液0.25ml，摇匀。静量反应13、 lh后，用0.25mol/L硫酸标准溶液滴定。待溶液显蓝绿色，记录硫酸溶液用量。同时，以不含戊二醇的三乙醇胺、盐酸羟胺中性溶液重复上述操作(空白对照)。重复测3次，取3次的平均值进行以下计算。由于 lmol/L硫酸标准溶液 Iml相当于 0.1001g戊二醛，因此可按下式计算成二醛含量：戊二醛含量(w/v)=C (v2-v1) 0.1001/w 100%c为硫酸标准溶液物质的量浓度(mol/L);V1与V2分别为样品与空白对照滴定中用去的硫酸标准溶液毫升数;W为戊二醛样品毫升数。4)过氧化氢(H2O2)浓度的测定配制2mol/L硫酸与10%硫酸锰等溶液。另外配制井标定0.02rnol/L高锰14、酸钾标准溶液。取1.0ml过氧化氢样液，于100ml容量瓶中用蒸馏水稀释至刻度，混匀。取过氧化氢稀释液10.0ml，置100ml碘量瓶中，加人2mol/L硫酸20ml与10%硫酸锰3滴，摇匀。用0.02mol/L高锰酸钾标准溶液(装于25ml滴定管中)滴定至溶液呈粉红色，记录高锰酸钾溶液用量。重复测3次，取3次平均值进行以下计算。因lmol/L高锰酸钾标准溶液lml相当于0.08505g过氧化氢，故可按下式计算过氧化氢含量：过氧化氢浓度(w/v)=C V 0.08505/w 100%C与V分别为高锰酸钾标准溶液物质的量浓度(MOL/L)与满定中用去的毫升数w为碘量瓶中所含过氧化氢样液毫升数J(15、5)过氧乙酸(C2H4O3)浓度的测定配制以下溶液：2mol/L硫酸、10%碘化钾、0.01mol/L高锰酸钾、10%硫酸锰、3%铝酸铵与0.5%淀粉。配制并标定0.05mol/L硫代硫酸钠标准溶液。取1.0ml过氧乙酸样液，于100ml容量瓶中用蒸馏水稀释至8无菌检验(1) 无菌检验前准备1)洗脱液与培养基无菌性试验：无菌试验前3天，于需一厌养培养基与霉菌培养基内各接种Iml洗脱液，分别置30-35与20-25培养72h，应无菌生长。2)阳性对照管菌液制备：在试验前一天取金黄色葡萄球菌(26003)的普通琼脂斜面新鲜培养物，接种1环至需一厌氧培养基内，在30-35培养16-18h备用。(2)16、 无菌操作：取缝合针、针头、刀片等小件医疗器械5件直接浸人6管需一厌氧培养管(其中一管作阳性对照)与4管霉菌培养管C培养基用量为15ml/管。取5副注射器，在5ml洗脱液中反复抽吸5次，洗下管内细菌，混和后接种需一厌养菌培养管(共6管，其中1管作阳性对照)与霉菌培养管(共4管)。接种量：lml注射器为0.5ml，2ml注射器为Iml，5-10ml注射器为2ml，20-50ml注射器为5ml，培养基用量：接种量为2ml以下为15ml/管，接种量5ml为40ml/管。手术钳、镊子等大件医疗器械取2件用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹采样，将棉拭子投人sml无菌洗脱液中，将采样液混匀，接种于需一厌氧培17、养管(共6管，其中1管作阳性对照)与霉菌培养基(共4管)。接种量为lml/管，培养基用量为15ml/管。(3) 培养：在待检样品的需一厌氧培养管中，接种预先准备的金黄色葡萄球菌阳性对照管液1：1000稀释1ml，将需一厌氧培养管以及阳性与阴性对照管均于30-35培养5天，霉菌培养管与阴性对照管于20-25培养7天，培养期间逐日检查是否有菌生长，如加人供试品后培养基出现混浊或沉淀，经培养后不能从外观上判断时，可取培养液转种人另一支相同的培养基中或斜面培养基上，培养48-72h后，观察是否再现混浊或在外面上有无菌落生长，并在转种的同时，取培养液少量，涂片染色，用显微镜观察是否有菌生长。.(4) 结18、果判定：阳性对照在24h内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长，如需一厌氧菌及霉菌培养管内均为澄清或更显混浊但经证明并非有菌生长，判为灭菌合格；如需一厌氧菌及霉菌培养管中任何1管显混浊并证实有菌生长，应重新取样，分别同法复试2次，除阳性对照外，其他各管均不得有菌生长，否则判为灭菌不合格。( 5)注意事项1)送检时间不得超过6h，若样品保存于0-4，则不超过24h。2)被采样本表面积100cm2取全部表面；被采样本表面积 100Cm2，取 100cm2。3)若消毒因子为儿学消毒剂，采样液中应加人相应中和剂。9热原检查法：.(1)鲎试验本法系利用鲎试剂与细菌内毒素产生凝集反应的机理，以判断供试19、品中细菌内毒素的限量是否符合规定的一种方法。内毒素的量用内毒素单位(EU)表示。细菌内毒素国家标准品(以下简称RSE)系自大肠杆菌提取精致得到的内毒素。以细菌内毒素国际标准品为基准，经过协作标定，使其与国际标准品单位含义一致.RSE用于标定、复核、仲裁鲎试剂灵敏度和标定细菌内毒素工作标准品(以下简称CSE)。CSE系经RSE为基准进行标定，确定其重量的相当效价。每毫微克(Ing)CSE的效价应不小于 2EU，不大于50EU，并具备均一性和稳定性的实验数据。CSE用于试验中空试剂灵敏度复核、干扰试验及设置的阳性对照。1)试验准备：试验所用器皿，需经处理，除去可能存在的外源性内毒素，常用的方法是220、50于烤至少lh或180干烤至少2h，也可用其他适宜的方法。试验所用器皿应确证无吸附细菌内毒素的作用。试验操作过程应防止微生物的污染。2)鲎试剂灵敏度复核：根据尝试剂灵敏度的标示值()，将RSE或CSE用细菌内毒素检查用水(与批号鲎试剂24h不产生凝集反应的灭菌注射用水，以下简称BET水)溶解，在旋涡混合器上混合15min，然后制备成2.0、0.5A和0.25等4个浓度的内毒素标准溶液，每稀释一步均应在旋涡混合器上混合30秒钟，按“检查法”项下试验，每一浓度平行做4管，同时用BET水做4管阴性对照，如最大浓度(2.0)4管为阳性，最低浓度(0.25)4管均为阴性，阴性对照4管均为阴性，按下式计21、算反应终点浓度的几何平均值即为鲨试剂灵敏度的测定值()。c=Lg-1(X/4)式中X为反应终点浓度的对数值(Lg)。反应终点浓度是系列浓度递减的内毒素溶液中最后一个呈阳性结果的浓度。当c在0.5-2.0(包括0.5和2.0)时，方可用于细菌内毒素检查，并以为该批空鲎剂的灵敏度。每批新的鲨试剂在用于试验前都要进行灵敏度的复核。鲎试剂灵敏度定义为在本检查法规定的条件下能检测出标准溶液或供试品溶液中的最低内毒素浓度，用EU/ml表示。3)供试品干扰试验：按“鲎试剂灵敏度复核”项下试验，用BET水和未检出内毒素的供试品溶液或其不超过最大有效稀释倍数(MVD)的稀释液分别制成合CSE2.0、0.5和0.22、25等4种浓度的内毒素溶液。用BET水和供试品溶液或稀释液制成的每一浓度平行做4管，另取BET水和供试品溶液或稀释液各做4管阴性对照。如标准溶液最大浓度(2.0)4管均为阳性，最低浓度(0.25)4管均为阴性，两种阴性对照8管均为阴性时，按下式计算用BET水制成的内毒素标准溶液的反应终点浓度的几何平均值(ES)和用供试品溶液或稀释液制成的内毒素溶液的反应终点浓度的几何平均值(ET)。 ES =ig-1(Xs/4) ET二ig-1(XT/4)式中Xs XT分别为用BET水和供试品溶液或稀释液制成的内毒素溶液的反应终点浓度的对数值(Lg)。当ET在0.5Es-2.0Es(包括0.5Es和2.0Es23、)时测认为供武品在该浓度下不干扰试验，否则需进行适当处理后重复试验，或使用更灵敏的鲎试剂，对供试品进行更大倍数稀释，是排除干扰因素的简单有效的方法。每个品种要求至少对三个批号的供试品进行干扰试验，若鲎试剂的来源、供试品的配方或生产工艺有变化时，须重复进行干扰试验。供试品的最大有效稀释倍数(MVD)按下式计算：MVD二L/L为供试品的细菌内毒素限值，以EU/ml表示，当正文中的限值以EU/mg或EU/U表示时，应乘以供试品溶液的浓度，再以所得值代人上式。4)检查法：取装有0.1ml鲎试剂溶液的1075mm试管或0.1ml/支规格的鲨试剂原安瓿6支，其中2 支加人0.1ml或0.2ml供试品溶液(24、其稀释倍数不得超过MVD)作为供试品管，2支分别加人0.1mll或 0.2ml用 BET水将 CSE制成的 20则需进行适当处理后重复试验，或使用更灵敏的餐试剂，对供试品进行更大倍数稀释，是排除干扰因素的简单有效的方法。每个品种要求至少对三个批号的供试品进行干扰试验，若鲨试剂的来源、供试品的配方或生产工艺有变化时，须重复进行干扰试验。供试品的最大有效稀释倍数(MVD)按下式计算：MVD二L/L为供试品的细菌内毒素限值，以EU/ml表示，当正文中的限值以EU/mg或EU/U表示时，应乘以供试品溶液的浓度，再以所得值代人上式。(4)检查法：取装有0.1ml鲎试剂溶液的1075mm试管或0.1ml/25、支规格的鲎试剂原安瓿6支，其中2支加人0.1ml或0.2ml供试品溶液(其稀释倍数不得超过MVD)作为供试品管，2支分别加人0.1ml或 0.2m1用 BET水将 CSE制成的 2.0和0.25浓度的标准内毒素溶液，一支加人0.1ml或0.2mlBET水作为阴性对照，1支加人0.1ml或0.2ml供试品阳性对照溶液(相当于用供试品溶液将CSE制成2浓度的内毒素溶液)作为阳性对照管.将试管中溶液轻轻混匀后，封闭管口，垂直放人371水浴或适宜恒温器中，保温602min。保温和拿取试管过程应避免受到振动造成假阴性结果。5)结果判断：将试管从水浴中轻轻取出，缓缓倒转180度时，管内凝胶不变形，不从管壁26、滑脱者为阳性，记录为(+)；凝胶不能保持完整并从管壁滑脱者为阴性，记录为(-)。供试品2管均为(-)，应认为符合规定。当供试品的稀释倍数等于MVD时，如2管均为(+)，应认为不符合规定；如两管中1管为(+)，1管为(-)，按上述方法复试，其中供试品管增加为4管，供试品4管中如有1管为(+)，即认为不符合规定。若第一次试验时供试品的稀释倍数小于MVD而结果出现2管均为(十)域2管中1管为(+)，l管为(-)时，按同样方法复试和判定，复试时要求将其稀释至MVD。加人标准内毒素溶液的2管中最大浓度(2.0)管应为(+)，最低浓度(0.25)管应为(-),供试品阳性对照均应为(十)，阴性对照均应为(-)，否则试验无效。