1、医院医务人员准入首诊负责、 查房、会诊制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医务人员准入制度 为贯彻卫生厅下达的246工程精神，严格执行医务人员准入制度，特下发以下规定。 一、医师持有医师资格证书和医师执业证书，护士持有护士执业证书。医师、护士在法定时期内办理变更、注销等执业手续。 二、未取得执业医师证书者，不得从事临床诊疗活动及医技科室诊断工作。如违反规定，发生不良后果，由科室主任负责。 三、医技科室现从事临床检验、电诊等工作的技术人员，不能单独发诊断报告，应在执业医师指导下发报告，院方鼓励技术人员考取执业医师证书2、。 四、凡来我院进修学习的医师，必须具备执业(助理)医师资格。进修学习的护士必须要具备执业护士资格。进修医师不能独立为住院病人做麻醉手术和从事危险性比较大的各种操作，不能单独值班，不能自行决定请会诊或承担会诊；不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书不按规定执行造成后果者要追究本人、上级医师及科主任责任。 首诊负责制度 为了加强医院的质量管理，杜绝边缘性疾病患者被互相推诿的现象，特制定本制度。 一、首诊医师为第一个接待该患者的门诊医师。首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，该诊室的当班接诊医生即为首诊医师不得以任何理由据诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，并对病人进3、行施救。 二、对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，按第一条要求进行必要的紧急处理后，认真书写门诊病历，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室，不得擅自更改分诊科别。对边缘性疾病患者，首诊医生应负责诊疗。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。 三、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，即时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。 四、门诊大厅内如遇重危患者或晕厥情况，导诊护士应就近呼唤4、本院医师，为首诊医生，首诊医生首先对病人进行抢救，并通知科主任；若为复杂病例或抢救较困难，立即通知医教部、总值班、业务院长等，以便立即调集各有关部门进一步诊断、抢救。 五、经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接收科室医师于床前交接病人。 六、病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收科室。 七、如遇到的重危或晕厥患者，经抢救后病情稳定或超出本院诊治范围及技术力量，需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科和医院行政总值。医务科和医院行政总值应请5、求120或由专人护送至就近具有抢救、医治能力的医院。转诊前要进行转诊登记写好转诊纪录。 查房制度 一、业务院长查房：由业务院长率领，由医务科召集医疗科室负责人参加，每月1次，内容包括：医疗质量、医疗安全、病房管理等。查房结束后，有医务科详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 二、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每月1次，由病房、门诊科主任安排，医务科督查。 1查房前要自下而上的作好充分准备，阅读病志和理化检查材料，查房时住院医师应向上级医师报告简要病历，提出要解决的问题。对上级医师诊断治疗意见，应如实认真执行。 26、查房过程要充分发扬民主，认真听取下级医护人员意见，经过讨论如对诊断和治疗发生分歧时，应按上级医师意见执行。 3.查房时对预后不良的疾病或能造成患者精神紧张的意见不应在病人面前讨论。在尊重病人知情权的同时，要采取保护性医疗措施，避免对患者产生不利后果。 4每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及由鉴定意义的阴性体征和分析即下步处理意见，记录于病程记录之内。 三、查房要求 1、主任、副主任医师查房每周一次，主治医师查房每周23次，住院医师查房每日两次。 2、主任、副主任查房，应有实习医生、进修医师、住院医师、主治医师、护士长和有关人员参加。查房前要做好准备，如病历7、x光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房是要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师要解决的问题。主任、副主任（科主任）医师，可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、正、副主任医师临时查房。 4、查房内容： （1）科主任、主任、副主任医师查房，要解决疑难病例：审查对新入院，危重病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱病历，护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗8、效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；请听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病情变化并检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （3）住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难待诊断、新入院，手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果；提出进一步检查和治疗意见；检查化验报告单，分析检查结果；提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 教学、术前、疑难、死亡病例讨论制度 一、教学病例讨论 （一）选择住院、出院，门诊少见、特殊病例，经主任医师9、或科主任同意，进行定期或不定期的临床病例讨论会。 （二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行：有病理检查的病例，可以邀请病理科主任医师参加。 （三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给参加人员，以便做好发言准备。 （四）讨论会由主治科室的科主任或主任医师主持，经治医生负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。 会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案,同时录入本科室病历讨论记录本存档。 二、术前病例讨论 (一)、一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，10、必须术前讨论。讨论会在手术前一天或者当日晨会由科主任或上级医师主持讨论，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参加，订手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。 (二)、经治医生报告疾病诊断，了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症，拟手术步骤及要求，病人的体质情况和实验室检查结果，麻醉药可能出现过敏及手术过程中发生的意外，采取的抢救措施。 (三)、术者提出的术式包括麻醉方法、麻醉过程中可能发生的和相应处理措施。 (四)、提出术前讨论的意见，术者进行全面准备，包括术前用药、麻醉药品、必要的监测仪器和急救设备，手术当日需进行一次全面检查。 (五)、向全科人员提出复习11、近期择期手术的特殊病例和讨论日期。 三、疑难病例讨论对初诊病人三次以上门诊不能确诊者应视为疑难病例，提交疑难病例讨论会进行讨论。 （一）各科主任可安排1-2名主治医师对二次以上未能确诊的病人收集病例，做好各项辅助检查，并做好疑难病例登记。 （二）两周一次的周三下午在诊室进行病例分析讨论。分别主要由各业务科室主任主持，作为科主任考核的指标，要求必须完成。 （三）需要多个科室参加的讨论会，需报告医务科批准，并由医务科协调组织全院医务人员参加。 （四）疑难病案的书写症状描述必须详细，病案内容层次分明，文字通顺精炼、重点突出，不准漏项，记录在疑难病例讨论本上，另外将分析讨沦结果记在门诊病志上。 （五）12、定期分析总结，改善治疗方案，提高疗效，不断提高治疗水平。 四、死亡病例讨论 （一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。 （二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。 （三）属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。 （四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡讨论会记录,并录入本科室病历讨论记录本。 会诊制度 一、请会诊及外出会诊制度 为加强医院管理，规范我院的请会诊及外出会诊制度，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安13、全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据执业医师法、医疗机构管理条例及医师外出会诊的管理规定，制定本规定。 会诊条件： （一）在一般情况下，凡住院一周以内未确诊或经各种治疗无效者； （二）病情突然变化的急重病人，而原因不明者； （三）发生他科合并症，须协同诊断治疗者； （四）需施行复杂的较大手术或开展较复杂的技术检查和疗法者； （五）门诊患者，经三次以上诊断、治疗，疗效不明确者（为疑难病例）；（六）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请。1会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； 2本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； 3.会诊邀请超出被14、邀请医师执业范围的； 4.省级卫生行政部门规定的其他情形。 （七）有下列情形之一的，不得派出医师外出会诊： 1.会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； 2.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3.邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 4.省级卫生行政部门规定的其他情形。 会诊的种类和方式： （一）紧急会诊： 1凡病情危重或出现紧急情况需要紧急明确诊断，制定抢救治疗措施者可行紧急会诊。 2会诊由负责的各级医生提出，在会诊通知单上注明“急”字亲自送到被邀会诊科室或医务科，或电话邀请专科主治医师资格以上人员会诊； 3邀请者接到通知后立即前往，20分钟之内到位。 （二）全科会诊： 115、各科室主任安排1-2名主治医师收集疑难病例，上报医务科； 2全科室每1月1次，由负责主治医师提出，提请科主任召集全科医师及有关人员参加会诊。 （三）科间会诊： 1发生他科合并症，须协同诊断治疗者； 2由经治医师填写会诊单，经主治医师同意，送至被邀请科室商定时间进行会诊； 3要求当日内完成，最迟不超过24小时，被邀请科室不得拖延。 （四）全院会诊： 1经治医师提出，经科主任审核呈报医务科，提出会诊意见，商定会诊时间。 2由医务科通知有关科室参加并提前下发病历摘要，科主任或主任医师主持，医务科、院相关领导参加。 （五）请院外会诊： 1 院外会诊决定后，由经治医师写出病志摘要，经主任医师或科主任审核16、后送交医务科邀请外院医师会诊； 2外会诊医师的接送，由科室向院办申请车辆或打出租车由经治医师接送。 3诊时由主任医师或科主任主持，必要时，医务科或院领导参加。 （六）赴外院会诊： 1会诊邀请单位必须事先与医务科联系，由医务科与科主任商定安排，指派副主任医师以上职称者担任会诊，缴纳会诊费。 任何科室或个人未经医务科允许，不得擅自接受外院会诊邀请（包括休假日在内），否则按违纪处理，情节特别严重者另行处理；会诊中若出 现医疗技术、责任、经济纠纷一律由本人负责。 3医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。 4医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第17、三十七条处理。 5. 擅自外出会诊或者在会诊中违反相关规定的，由医务科记入医师考核档案；经教育仍不改正的，给予行政处分或者纪律处分。会诊要求： （一）申请会诊 1会诊前必须准备好病历、辅助检查结果等临床资料。由经治医师报告病情及提出会诊目的。 2 科内或全院会诊时，由经治医生做详细记录，经综合整理后，主治医师或主任审核后执行。 （二）接受会诊 1. 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 2.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 3.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀18、请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治 条件的医疗机构诊治。 4.会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 会诊费的支付办法： 1 院内会诊：主任医师：20元/次；副主任会诊：15元/次；主治医师：10 元/次。 2 院际会诊：主任医师：200元/次；副主任会诊：150元/次； 3 有特殊情况如抢救或上台手术等会诊费由医务科视具体情况裁定,一般参加抢救者会诊费300元,上台手术者200-500元。 4 赴外院会诊者19、会诊费由对方医院交付财务科，医务科按规定向财务科请领发给出诊者。会诊中涉及的差旅费按照实际发生额结算，属诊疗需要邀请的，差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担。5 会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在我院规定的基础上酌情加收，加收幅度根据当地卫生行政部门确定标准执行（由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定） 6 以上所有费用应出具正式收费票据。 二、院内医疗会诊制度 为加强医疗会诊及手术审批程序的规范化，保证医疗安全，在原有规定的基础上，特做如下补充规定： 1.疗区当班医生、夜班总值应本着认真负责的态度请上级医生会诊，会诊目的要明确，夜班总值、疗区主任应及时到位认真会诊，20、一切以临床工作需要为标准，不得掺杂任何个人情绪，不得说与医疗无关的语言。如有两次以上，下级医生对同一名上级医生有不良反映且情况属实，则根据情节按医院相关规定对该名上级医生给予相应处罚。 2.科主任必须提供可随时联系到的通讯方式，于规定下发之日上报到医务科、院办备份。 3.电诊科医生对患者进行超声检查时，如发现异常情况，不得随意向患者解释病情，不得说与检查无关的且易引起患者误解的任何语言，必须请电诊科主任、专家会诊，如仍无法确诊时，可请患者所在疗区主任（门诊患者可请该患经治医生和当日会诊专家）到电诊科会诊，必要时可报告医教科，由医教科组织全院会诊。 4.疗区新生儿发生异常问题时，护士要及时报告疗21、区经治医生或当班医生，医生要及时到场观察抢救；如遇特殊紧急情况，应立即通知新生儿科医生和疗区经治医生或当班医生到场会诊、抢救或立即护送至新生儿科，如因延误时间导致不良后果的，按相关规定对责任人给予处罚。 三、关于夜班急诊会诊程序有关规定 夜班或周六、周日疗区总值如果遇到不能独立解决的问题，首先请疗区大主任会诊，疗区主任不能自行解决的问题，再请示医务科及业务院长。如果遇到特殊紧急的患者也可以同时通知疗区主任及医务科。 危重患者抢救制度 为加强我院危重患者抢救能力，保证医疗安全，制定如下规定： 一、全院各部门必须充分重视危重病人的抢救工作，并无条件地服从医务科或主持抢救者的调度。主持抢救工作者有权22、安排及调度各部门人员，任何人不得以任何借口加以拒绝或推迟。涉及到法律纠纷的，要报告医务科及主管院长。在抢救期间不服从安排的人员，医院要严肃处理，并追究责任。 二、危重患者的抢救工作，由科主任负责组织并主持抢救工作，同时上报医务科及主管院长。节假日及夜班由技术总值负责并主持抢救，如遇难题，可直接报告或由行政总值通知患者所在疗区主任到院，并由行政总值协助主持抢救者调度相关部位（如手术室、ICU、血库、药剂科等）参与抢救，必要时上报医务科或主管院长，根据需要协助安排请院内、外会诊。 三、各科主任必须保证小时开机，如因关机延误抢救，必追究其责任。 四、ICU患者出现异常情况时，要及时通知所在疗区的经治23、医生、首席医生和科主任，双方共同协商会诊，由疗区主任负责指挥抢救和治疗，节假日及夜班期间，由ICU当班医生报告夜班产科或妇科总值。 五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品在抢救结束后，在无医疗纠纷的情况下，经二人核对后方可弃去。 七、抢救过程中由主持抢救者指定专人向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属单位的配合。 八、急诊抢救患者24、按照急诊抢救原则处理，120急救车到院时，行政总值及急诊主值班医生立即出门迎接，根据情况通知产科或妇科总值及时到急诊室或会诊及抢救。行政总值同时要负责通知ICU、手术室、药剂科、检验科、血库等相关科室做好急救准备。 紧缺药物及物品不能让疗区及媒体去找，要报告、协调。 查对制度 查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品（如药物、辅料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，由国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期25、限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 一、临床科室查对制度： （一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、诊断、床号、住院号（门诊号）。 （二）执行医嘱时要进行“三查七对”。三查是：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。七对是：对床号、姓名、服用药名、剂量、浓度、时间、用法。 （三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （四）给药前，26、注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （五）输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 二、手术室查对制度： (一)接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志。 (二)手术前，必须再次核对姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉 方法及麻醉用药。 （三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 （四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前由器械护士和巡回护士严格清点所有敷料和器械数，核对无误后，27、术者、助手相关护士须在手术器械辅料登记表上签字。 （五）剖宫产新生儿出生后，巡回护士在腕带上填写新生儿性别、体重及出生时间，与产妇、分娩室接产者核对填写内容，无误后巡回护士之后将腕带戴到新生儿左踝上，接产者才可将新生儿带出手术间。 三、药房查对制度： （一） 配方前，查对科别、床号、住院号、性别、年龄、日期。 （二）配方时，查对处方的内容、药的剂量、配伍禁忌。 （三）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。 四、检验科查对制度： （一） 采取标本时，查对科别、床号、住院号、28、姓名、性别、年龄、检验目的。 （二）收集标本时，查对科别、性别、年龄、姓名、性别年龄化验单与标本联号、标本数量和质量，取标本者与科室值班护士须行双签字。 （三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。 （四）发报告时，查对科别、病房，核对无误后，发报告者与收报告者须行双签字。 五、病理科查对制度： （一）收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、申请单与标本联号、标本、固定液。核对无误后，发报告者与收报告者须行双签字。 （二）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （三）发报告时，查对科别、29、病房、患者姓名、年龄、住院号、检查项目。核查无误后，发报告者与收报告者须行双签字。 六、放射科： （一）检查时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 （二） 发报告时，查对检查项目诊断、患者科别、病房、姓名、性别、年龄。 七、理疗科及针灸科： （一）进行各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮损。 （二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 （三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 （四） 针刺治疗时，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 八、供应室查对制度： （一） 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （二）30、发器械包时，查对名称、消毒日期 （三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）： （一）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （二） 发报告时，查对科别、病房住院号、床号、姓名、性别、年龄、检 查项目、结果。核对无误后，发报告者与收报告者须行双签字。 十、腔镜室： （一） 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 （二）直流电、超声波治疗时，查对极性、电流量、次数。 （三）直流电、超声波治疗时，检查体表、体内有31、无金属异常。 （四） 激光治疗时，核对好波长、能量、频率。 十一、分娩室 （一）产妇入室后，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、分娩方式。接产者填写腕带（床号、母亲姓名、住院号、身份证号）。 （二） 分娩前，必须再次核对姓名、性别、年龄、诊断、分娩方式。 （三） 有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 （四） 新生儿出生后，接产助理在腕带上填写新生儿性别、体重及出生时间，与产妇、分娩室接产者核对填写内容，无误后接产助理将腕带戴到新生儿左踝上。 病历书写规范 一、病历书写的一般要求 （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，要求字迹清楚、用32、字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、填补、剪贴、医生应签全名。 （二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉一r文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例1989.7.30.15: 00 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （八33、）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求 （一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等，均需记载十病历上，由医师签全名。 （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录 （三）重要的阳性检查化验结果应记入病历。 （四）每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （五）病历34、副页及各种化验单，检查单上的姓名、性别、年龄、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治人，医师不得开诊断书 （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师填写住院通知，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一） 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会35、诊或转接等内容。 （四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、一般住院病历（完整病历）书写要求 （一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 （三）一般住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成一般住院病历。须行紧急手术者，术36、前应写详细的病程记录，术后再补写一般住院病历。接收大批病人或伤员时，一般住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 （四）实习医师书写一般住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 （五）一般住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修补和补充。修改一般住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 五、住院病历书写要求 （一）住院病历是一般住院病历的缩影。要求原则上与一般住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 （二）住院病历由住院医师或进修医师写，应在病人入院后24小时内完成。 六、再次住院病历的书写要求 (一)凡病人再次住院37、，不论是原发病或另患新病入院，均写再次住院病历记录。 (二)病人再次入院后，医师应去病案室将上次住院病历调出，并对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充，体格检查不能简略。 (三)再次住院病历记录与住院病历记录基本相同，一般项目之后，要写明第一次（或第X次）住院及出院日期及出院诊断。现病史与前次出院时疾病不同或无关时，对前次住院病历不必详细记录，仅将发病时间与病名简记于既往史中，现病与前次住院疾病相同或密切相关时，不论间隔时间多久均认为现病记录，要求摘记过去发病情况重点记录前次出院后至此次住院前的病情变化和诊治情况。 （四）再次住院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记38、录。 七、表格式病历的书写要求与格式 （一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 （二） 实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 交接班制度 一、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上各疗区住院医师或主治医生任一线值班，急诊日疗区副主任医师（首席医生）参加第二线值班，出现问题解决不了首先请急诊日疗区主任会诊或处理（第一线值班）。值班医师条件：双证齐全，即学位证书及执业医师证，硕士研究生毕业3个月、本科毕业6个月、专科毕业1年经考试合格后可参加临床一线单独值班（医技科室根据本科情况，可酌情放宽限制）。工作达上述年限后，由本人和科室39、提交申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。 二、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 三、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。 四、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 五、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊和处理。 六、值班医师必须监守岗位，不得擅自离职，不得随便找人顶替40、，确有特殊情况时经科主任批准并交代工作后方可调换。 七、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。 八、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因工作超时未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 九、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 十、值夜班时间16: 00次日8: 00，平时午间及学习时间，由主班医师值班。 医患沟通制度 一、 患者住院后，疗区经治医生如无特殊情况须在2分钟内主动向患者进行自我介绍，并签定医患协议书、患者知情同意授权委托书。 二、 医生在明确诊断及治疗方案41、后，应及时向患者交代病情，手术治疗知情同意书。 三、 在实施治疗过程中，医生应根据需要主动告知病人及家属检查治疗的目的、方法及注意事项。如须特殊化验检查及特殊用药须向患者交代，医保患者须签字。 四、 麻醉科医生需对手术病人作术前麻醉会诊，签麻醉同意书，告知麻醉引起的并发症及意外情况。 五、 婴儿室医生应主动及时向患者家属交代病情，特殊情况下应与产科医生协商后共同交代病情。 六、 当患者找医生时，医生要及时到病房回答患者的咨询及疑问，态度应和蔼，解释全面。 七、 患者住院期间不允许随便外出，如遇特殊情况，须向经治医生请假，并写请假条。 八、 当发生医患纠纷时，医生主动解释，不允许推托、冷、硬、顶42、。上级医生及科主任协助下级医生积极解决患者纠纷。 九、 病人出院前经治医生应主动向患者交代出院后注意事项及随访的相关事宜。 病历复印制度 根据卫生部印发的医疗机构病历管理规定，我院特制定病历复印制度，内容如下： 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和报告保管。 我院只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： (1)患者本人或其代理人； (2)死亡或者近亲属或代理人； （3)保险机构。 我院由医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： (1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； (2)43、申清人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申清人与患者代理关系的法定证明材料； (3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证44、明材料。合同或者法律另有规定的除外 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 我院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 我院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 我院受理复印或者复制病历资料申请后，由负责的医务科人员，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内45、送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由院里加盖证明印记。 我院复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。 关于各项检查和报告单的管理规定 一、认真做好各种检查工作。临床医师填写各种检查申请单，要认真逐项填写，不得空项或漏项，要认真查看，对所送标本、血样要一一核对，做到准确无误。 二、各种检查要向病人及其家属讲明情况。对有危险的检查，要取得病人及其家属的同意并签字，同时做好一切防范及抢救措施的准备工作。 三、对各种检查报告单要有登记，检查科室要有专人将检查结果送达各相关科室，要有各科室负责人或主管医师签字后方可发放结果。（临床科室亦可指定专46、人负责此项工作）。 四、对急症病人所做的各种检查，首先电话报告检查结果，如临床医师需看文字记录或直接了解情况可陪同前往或亲自去取。 五、涉及法律纠纷的各种检查资料、报告单（如化验单、病理检查单等），如需借阅需持介绍信到医务科办理审批手续，须借阅底片的按规定交付押金后方可借阅。时间原则上不超过一个月，如果有丢失、损坏、污染、超时，押金概不退还。 医嘱制度 一、医嘱种类： （一）长期医嘱：连续24小时以上的治疗措施及护理等，可开具长期医嘱，长期医嘱应每天检查及时更改。 （二）临时医嘱：一次性或需24小时以内完成的治疗措施或护理等，可开具临时医嘱。 二、医嘱要求： （一）医生下达医嘱必须按医嘱规定要47、求写明日期、时间、床号、姓名、年龄，字迹要工整清楚，按顺序规范化书写，一律用钢笔书写，不得徐改。 （二）医嘱必须是具有执业资格的医师开具，医生下达医嘱后复核一遍，并签字确认，护士方可执行。医生不签字或口头医嘱（抢救时除外），护士有权拒绝执行。 （三）护士执行常规医嘱时要认真查对，对可疑或不清楚医嘱，必须查清后方可签字执行，并注明执行时间。医嘱要每班查对，每周病房护士长组织总结查对一次。转抄医嘱需另一人查对方可执行。 （四）医嘱一般在上班后两小时内开出，并在下医嘱后20分钟内送到护士站；对新入院病人下医嘱后10分钟内送到护士站，并书写医嘱备忘录，护士按规定进行查对，20分钟内执行完毕。 （五）当48、日不得开次日医嘱，日间不得开夜间医嘱。 （六）医嘱如须撤销时，应在执行栏内用红笔填“取消”字样并医生护士双签名。 （七）临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行，开出、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 （八）抢救或手术中可下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人开具医嘱。 （九）手术后和转科及医嘱超过3页以上等，必须重整医嘱，以前医嘱自然作废，护士在转抄时用红笔在以前医嘱末划一红线以终止。 （十）凡需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，必须由责任护士交代清楚并写好交接班记录，交接班双方签字确认。 （十一）医49、师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病,及时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 （十二）出院带药须与住院疾病相关，带药量应遵守有关规定。 附：医嘱顺序 长期医嘱： A护理级别 B体位 C饮食 D长期医嘱（先静点后口服，再处置等） 各类检查单书写规范 一、病理、心电图、B超申请单、理疗单、处置单必须由经治医师按申请单上所列项目逐项填写，不得漏添或误添，进修医师必须有本院上级医师审核方能有效，否则，医务科按有关规定进行处罚。 二、每张检查（验）申请单、理疗单都必须注明下列内容： （一）病人姓名、性别、年龄、及住院或门（急）诊号； （二）病人所属科别或病房、病室及床号； （三）临床主要诊断； （四）标本名称或检查项目及目的； （五）申请检查日期； （六）申请检查（验）医师签署全名或盖章； 三、对需要提供临床病史体格检查手术所见及有关检查（验）情况的申请单必须完整准确、简明扼要的记述病情。 四、各种检查（验）报告单除必须填写病人姓名、性别、年龄、科别、住院或门诊号外必须注明检查或项目编号。检查所见描述清楚，结果准确，诊断明确有检查及报告日期和本院负责医师签名或盖章方能生效。 五、各种检查（验）申请及报告单书写要字迹工整，清晰易辨，负责医师要签署全