1、医院临床合理用药制度（处方高危药品生物制剂）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 临床合理用药管理制度一、优先合理使用基本药物规定及监督考评办法根据关于建立国家基本药物制度的实施意见（卫药政发200978号）和山西省人民政府办公厅关于印发推行国家基本药物制度的实施意见的通知要求，为在我院进一步推进国家基本药物制度的实施，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用负担，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药物的优先合理使用，特制定本办法。（一）、基本药物的范围1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供2、应，公众可公平获得的药品。2.本办法所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录(2012版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与山西省基本药物增补品种目录(化学药物123种、中成药75种)（二）、组织管理1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管理。2.职责及分工（1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；（2）.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管;（3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药物情况进行督查、分析及基3、本药物临床应用指南、基本药物处方集等相关知识的资料收集。（三）、基本药物的配备及引进1医院优先配备基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照山西省基本药物中标厂家进行引进。3.品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，对于国家和山西省动态调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及金额达标情况和医院及科室合理用药情4、况提出意见，交主管院长批准执行。4.药品采购人员合理制订药品采购计划，应适当增加基本药物的采购量，保持药库有充足的库存，尽可能防止基本药物短缺。并通过省药品采购平台“药品网上采购系统”进行网上采购，采购价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入库，优先发放。（四）、基本药物优先合理使用相关措施1.加强基本药物优先合理使用的培训，医师在诊疗过程中要严格按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集中药品的适应症、药理作用、用法用量、禁忌症、不良反应、注意事项等制定合理的用药方案，不得随意扩大药品适应症、禁忌症、用法用量等。2.临床科室基本药物使用实行科主任责任制，鼓5、励临床医师优先选用基本药物。各临床科室使用基本药物的品规数和使用金额都应不低于其药品总品种和使用金额的40%。3.结合科室实际用药情况，细化各科室基本药物费用比例，定期考核与通报，按医院管理制度进行奖优罚劣。4.药剂科要定期公示基本药物价格，接受公众监督。5.实行处方点评制度，由药剂科处方点评小组每月对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析，并及时反馈医务处。6.加强临床药师的培养，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，促进优先使用国家基本药物和省补充基本药物。7.医务处加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，6、提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度，形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围。（五）、监督管理1.药剂科对基本药物使用情况实施监控，检查，并上报医务处。医务处定期在院质量会议上进行反馈，并提出整改意见。2.药剂科定期通报各临床科室基本药物使用比例，医务处对基本药物使用不达标的科室进行干预。3.医务处对处方点评结果进行公示，并进行有效干预。4.药剂科定期对国家基本药物使用情况进行总结分析，药事管理与药物治疗学委员会根据对科室使用比例及采购比例作调整，满足基本医疗服务需要。（六）、处罚措施1.优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核范围，并对不达标科室进行相应的处罚。由于特性情况或特殊病人等因7、素影响未达标者，结合处方点评酌情扣减。2.执业医师有下列行为之一的，给予通报批评。（1）.故意不使用基本药物；（2）.不按照处方管理办法规定和国家基本药物处方集和国家基本药物临床应用指南相关要求开具处方的；（3）.不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。3.对于违反基本药物制度所产生的费用，由处方医师全额承担，由此引发的医疗纠纷，按照医院相关规定处理。4.医院其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评。 (1).不按规定执行基本药物价格的；(2).不按规定如实统计药品使用情况的；(3).不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发现假劣药品或质量可疑药品没有及时8、报告的。二、临床合理用药管理办法（一）.总则1.为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理办法、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法和山西省综合医院评审标准(2012年版）等法律、规章和指南，制定本管理办法，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究通过。2.本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。(二).组织管理1.由药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责全院的合理用药监督管理工作，管理组由医务科主任任组长，药剂科主任任副组长9、，护理部、院感科、有关临床及医技科室、临床药学负责人组成。办公室设于医务科。2.职责：(1).制定医院合理用药的目标和要求;(2).决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项;(3).制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施;(4).组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价，整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报药事管理与药物治疗学委员会；(5).定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;(6).根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定；(7).药剂科应经常深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进10、建议;(8).临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议。(三).合理用药检查范围、办法与评价标准1.检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。2. 检查办法：每月抽查门诊处方100张、住院病历30份，I类切口手术全部归档病历，分别对其合理性进行评价。3.用药合理性评价结论分为合理、不合理用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：(1).因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；(2).药物选择适当；(3).药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；(4).符合处11、方管理办法规定；(5).符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。以下情况视为不合理用药：(1).超出药物使用适应症范围；(2).药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据；(3).用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测；(4).用药剂量不正确；(5).违反用药禁忌症；(6).给药途径不正确；(7).用药疗程长，与病情不符；(8).不合理联合用药或同一药理作用重复用药；(9).违反抗菌药物临床应用指导原则及卫生部办公厅关于抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知要求的用药。(10).不合理使用非治疗药物（辅助药物）；(11).12、医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；(12).其它不合理用药情况。(四)、管理措施1.合理用药管理以总量控制（全院、各科室及门诊各类医生药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。2.采购和使用基本药物品规及金额比例达到40%以上；抗菌药物各项指标达到规定标准；全院药品收入占总收入的比例控制在35%以内。3.院科分级管理（1）.医院药事管理与药物治疗学委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，提高基本药物使用比例的同时，逐年降低药品收入比例13、。（2）.各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。(3).药剂科负责全院药品使用动态监测，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向合理用药工作组报告。4.临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学检查，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮14、片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。5.临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，药品说明书之外的用法应有教科书、权威出版物、诊疗指南、专家共识的证据支持，并与患者充分说明并取得同意。6.门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。7.使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意或签署知情同意书。8.加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须及时报告药剂科及临床合理用药管理工作组。(五)、 检查考核1.医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。2.合理用药工作小组定期或不定期组织专家对每个科室的运行15、病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：（1）、所有发生投诉的病人处方、病历、死亡病人病历和病危病人病历；（2）、药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；（3）、每月用量/金额前十位药品和科室；（4）、抗菌药物临床应用。3.由合理用药小组成员或组织其他专家对抽查处方、病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，并根据具体情况，做出相应处罚。（六）、奖惩规定1.将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评。并由分管院领导、医教部、药械科及临床相关科室主任组成领导小组对其16、进行约谈。2.因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院医疗缺陷管理办法及相关法律、法规、规章执行。3.处方点评以月为奖惩考核单位，每降低1%，扣除科室1分。4.每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。（七）附则1.本办法未涉及的内容另行处理，与以前办法有不符或重复的按本办法执行。2.本办法从公布之日起执行，由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。三、临床合理用药规范1、医院应加强医政、药政、行政管理，重视医药护人员医德医风建设，认真贯彻执行医政、药政法规。医药护人员应全心全意为患者服务，坚持原则，按照有效、安全、经济的原则为患者用药；2、各级医药护人员均有义务接受药学继续教育17、，深入地学习药动学和药效学特点，特别是新药知识，不断提高自身的业务水平及学术水平；3、医生在用药前应尽量明确诊断，并了解患者用药史药品不良反应史避免和减少不合理的药物使用；4、医生在制定药物治疗计划应考虑患者病史、并发症、病理生理状况、遗传等因素所致的用药个体差异对药效的影响，通过治疗药物监测等手段，使给药方案由常规化、经验用药向个体化、科学化，提高用药水平；5、医药护人员应严格注意患者用药后的反应，监测药物不良反应，特别是合并用药所致的不良相互作用，一旦发生不良反应，要尽快采取正确有效的救治措施；6、临床药师应积极开展用药监护工作，应严格新药审批制度，并认真贯彻执行；开展好合理用药咨询工作，18、编写资料，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床提供合理用药参考。经常进行药物利用评价，特别是抗生素的合理应用调查分析，监督合理用药执行情况；7、发挥临床药师在合理用药中的作用和地位。临床药师应坚持下临床，参与医生药物治疗，提供药物信息，搞好以患者为中心的药学技术服务工作；8、增强医药护人员的经济意识，改变只注重治疗效果，不讲经济费用的传统观念，重视实施高疗效、低费用的合理药物治疗方案。四、临床用药动态监测暨超常预警制度为使我院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，促进医院全面发展，特制定本制度。（一）、在院药事管理与药物治疗学委员会临床合理用药管理组领导下，由医务科、药19、剂科及相关科室完成医院药物动态监测和预警工作，分工如下：1、药剂科负责全院用药技术干预，对处方中药物使用情况进行点评及动态监测。2、医务处负责全院用药行政干预，并进行超常预警通报处理。（二）、监测范围1、除了溶媒及电解质类药物之外的其他药品列为动态监测对象，其中抗菌药物、辅助用药、中成药注射剂为重点动态监测对象。2、药品超常使用的界定：（1）对比上月使用量或使用金额增加幅度超过50%的药品；（2）处方、医嘱点评发现频繁出现无适应症用药的药品；（3）个别科室选择使用金额高的药品且无正当理由者；（4）连续半年使用金额或数量居前三位的药品且无正当理由者；（5）从其他途径（如各类检查、医保途径等）获悉20、药品不合理使用者；（6）经销商有违规促销行为，或医师开具药品后有返还提成者。（三）、监测方式1、药剂科安排专人负责，每月对上月医院使用的各种药品使用量进行统计排名（使用金额或使用数量的前十名的药品和医师），并将统计数据上报合理用药管理组。2、每月药剂科对上月使用数量与金额排名在前10位的抗菌药物进行统计，并进行合理性分析评价，上报合理用药管理组。3、药剂科每月统计上月门诊、病区药物费用占医疗费用总支出比例，上报合理用药管理组。4、药剂科每月对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时了解药物使用情况，医务科以相关医疗质量考核标准等为依据，并结合当期处方、住院病历进行评价分析。对发现不合理使用药品的医21、师可结合专业特点、工作量进行综合评价。（四）、具体措施1、每季度对药物用量进行排名公示，重点为抗菌药物和单品规使用量异常增长的药物，对药品用量异常经查实有较多超适应症范围使用的药品，根据其出现频次排名，分别采取对第一名停止使用、第二名暂停使用、第三名限量使用的措施；对药品供应商有违纪违规行为的药品，立即停止使用和采购。2、通过每月处方、医嘱点评，对于不合理处方，每月进行内部通报。特别是无指征用药以及超剂量用药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“大包围”用药等。每季度将抗菌药物合理使用和药品使用指标纳入医疗质量考核中。3、利用院周会对科室临床用药费用比进行通报，全院药占比控制在22、35%以内，如果超过35%，应立即向分管领导发出口头报告预警。并按照综合目标管理方案进行处罚。4、药剂科以抽查的方式对处方进行监控，对 “大处方”（单张处方金额大于200元、普通门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一个月用量的处方）进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我院相关规定进行处罚。5、重点谈话制度。对三次进入前十名的医生，对分析确实存在问题的，由医务科进行诫勉谈话。对违纪人员按照医院有关规定进行处理。6、各种途径发现的违规行为，由院领导对涉及相关药品的临床科室和医务人员予以警示，并与绩效考核挂钩；对以上问题严重者由院领导根据有关规定处理。五、处方管理制度为规范23、处方的开具、调配、保存的管理，提高处方质量促进合理用药，根据药品管理法、医疗机构管理条例、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关法规制定本制度。1.处方是由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括门诊处方和病区用药医嘱单。2.经注册的执业医师申请，科主任提出意见，医务处审核同意后取得处方权。具有处方权的医师需留签名字样在医务处及药房备案（含电子签名）。试用期(实习)的医师、执业助理医师或进修医师不具备本院处方权，其开具的处方须经本院有处方权的医师签名确认。324、.医师应遵循安全、有效、经济的原则根据诊疗规范、临床路径及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等为患者开具处方，优先使用国家基本药物，力求合理用药。4.处方需使用我院统一制式，麻醉药品和第一类精神药品用专用淡红色处方、第二类精神药品用标记“精2”的专用白色处方、急诊用淡黄色处方、儿科用淡绿色处方、普通处方白色。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方，终止妊娠药品限妇产科医生使用普通处方遵照相关规定单独开具（登记身份证号码并注明居住地）。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方（格式与手写处方一致）。纸质处方需经具有处方权25、的医师签名或者加盖签章后有效。5.每张处方限于一名患者的用药，用规范的中文或英文名称书写，内容应填写完整，不得缺项，不得涂改（如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期）。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方的药品不得超过5种。书写药品名称、剂型、规格、用法用量应准确规范西药使用通用名、中药使用正名正字，用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。6.处方药品的用量以药品说明书的常用量使用。普通处方用量不超过7天、急诊处方不超过3天。门诊处方开具麻醉药品或第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过七日常用量；其他剂型不超过三日常用量；开具医疗用毒26、性药品每张处方不得超过二日极量（西药仅限制剂，不得开原料）。慢性病、老年病或疗程时间较长等特殊情况下处方用量可适当延长，但医师须注明理由。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；盐酸二氢埃托啡及盐酸哌替啶处方均为一次常用量，且仅限于本院内使用。门诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过三日常用量；控缓释制剂，不得超过十五日常用量；其他剂型不得超过七日常用量。住院患者开具麻醉药品、一类精神药品处方，应逐日开具，每张处方为一日常用量。7.超药品说明书用药必须充分考虑用药安全性，凡需超药品说明书用药必须遵照我院超药品说明书用药管理制度向27、医务处提出申请并经审批同意或医师特别注明方可使用，审批表留存调剂室。药师凭审批表或医师特别注明对超药品说明书用药进行处方审核与调配。未经审批或特别注明擅自超药品说明书用药处方，药师不应调配。8.处方当天有效。需要延期时应由医师签名确认，但有效期最长不得超过三日。9.医师应当按照卫生部制定的相关药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品、抗菌药物、糖皮质激素以及中成药等易滥用药物处方。10.医技专业医师在医疗活动中原则上只能开具本专业检查操作必备药品的处方。不准超执业范围开具其它临床专业治疗处方。11.具有药师以上职称的专业人员对处方用药的适宜性进行审核，对不合理用药，应进28、行干预和记录。对违反规定、乱开处方、滥用药品者，药师有权拒绝调配。若发现处方存在安全性问题时(超剂量、药物滥用、用药失误)，应告知医师，待修正或复核签名后才能配发。12.药师应按操作规程调配处方。药师在调配处方时要做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），防止差错。向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导。药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，药师不得调配。麻醉药品和第一类精神药品、终止妊娠药品需由专人负责调配并29、单独进行处方登记和处方留存。13.处方作为医疗文书，应妥善保存备查。普通、急诊、儿科处方保存l年；医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年。借出、调出处方应注意追回。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后销毁。14.除药品质量原因外，药品一经发出，原则上不得退换。经确认因用药后出现不良反应等特殊情况按我院患者退药管理规定执行退药。因药品不良反应退药者，经办医（药）师及时填报药品不良反应报告表。15.医院药事管理与药物治疗学委员会定期进行处方点评与用药评价，适时监测国家基本药物目录药品使用率、抗菌药物使用率以及血液制品使用情况等，研究制定有针对性的30、临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。六、处方管理实施细则（一）总则1.为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关法律、法规，制定本细则。2. 本处方管理办法实施细则所称的处方，是指由我院取得处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。本实施细则适用于我院与处方开具、调剂、保管相关的科室及其人员。3. 医务科、药械科负责全院处方开具、调剂31、保管相关工作的监督管理和实施。4.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。（二）处方管理的一般规定1处方标准、格式严格按国家、省卫生主管部门的规定进行设计和印制。处方的基本格式由三部分组成：（1）、前记：包括医院名称、处方编号、付费方式、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、。（2）、正文：以R(拉丁文Recipe的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）、后记：医师的签名和/或加盖专用签章，药品金额，处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，处方的日期。2处方的颜色：为方便处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色32、淡红色为麻醉药品、第一类精神药品专用处方；淡黄色为急诊科处方；淡绿色为小儿科处方（我院暂无）；白色为急诊科、儿科之外的通用（含第二类精神药品）普通处方。3.处方书写应当符合下列规则：(1).患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(2).每张处方限于一名患者的用药。处方用法中不得使用“遵医嘱”等字句。(3).字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。(4).药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制及使用药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要33、准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。(5).处方中有规定作皮试的药品时，医师需在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用”。(6).患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，不能填写“成”、“婴”、“幼”、“新生”等，必要时要注明体重。(7).西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(8).开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。(9).中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布34、包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。(10).药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当在“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。（11）.处方应当注明临床诊断。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况，临床诊断可以使用标准疾病代码。对某些暂时不能确诊的，可写“XX待查”，如“发热待查”、“腹痛待查”。不能写“体检”、“购药”等字样。（12）.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。（13）.处方医师的签名式样和专用签章应当与药械科留样备查的式样相一致，不得任35、意改动，否则应当重新登记留样备案。（14）.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，需注明药物浓度。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。(三)处方权的获得1.我院执业医师注册后，经医务科审批取得处方权，其签名留样需送药剂科备案，方可开具处方36、。进修医师、注册的执业助理医师在本院无处方权，其开具的处方，应当经所在科室有处方权的执业医师签名后方有效。2.麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训由医务科、药剂科负责组织。3.医务科对于培训考核合格的执业医师授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权并报市卫生局备案，药师经培训考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。4.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。5.药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。6.试用期医师开具处方，应当经所在科室有处方权的执业医师审核、并37、签名后方有效。（四）处方的开具1.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。2.开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。3.医院要根据本院的性质、功能、任务，制定药品处方集。4.药剂科应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。5.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品38、名称和复方制剂药品名称。6.医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。7.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。药房有权拒绝调剂超期限处方。8.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在“诊断”栏注明理由。9.医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。10.医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。11.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉39、药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：(1).二级以上医院开具的诊断证明；(2).患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；(3).为患者代办人员身份证明文件。(4).除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于本院内使用。(5).为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。(6).第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过740、日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。(7).第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。(8).为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。(9).为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。(10).对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限41、于本院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。(11).长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，要求患者每3个月复诊或者随一次。(五)处方的调剂1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。2.药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格，其签名或专用印章式样应当在药剂科留样备查。3.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。4.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注42、明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：(1).规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；(2).处方用药与临床诊断的相符性；(3).剂量、用法的正确性；(4).选用剂型与给药途径的合理性；(5).是否有重复给药现象；(6).是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；(7).抗生素是否越级使用；(8).其它用药不适宜情况。8.药师经处方审43、核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。9.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。10.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。11.药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。12.药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。13.药剂科应当将本院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。(六)监督44、管理1加强对我院处方开具、调剂和保管的管理。建立处方点评制度。2.医务科、药剂科成立处方点评工作小组，负责贯彻落实处方点评制度，对医生用药情况进行日常监督、管理和质控，每月对本院处方、病历用药进行随机抽查，对处方质量、处方用药进行点评，并将点评结果上报主管领导，对不合理用药处方进行点评，对医生用药情况进行综合考评，并定期公布。3.根据处方点评小组的点评结果，提出通报或经济处罚等具体处理意见，并上报院领导审批后交相关部门实施。4.医务科应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。5.医师出现下列情形之一45、的，处方权由医务科予以取消：(1).被责令暂停执业；(2).考核不合格离岗培训期间；(3).被注销、吊销执业证书；(4).不按照规定开具处方，造成严重后果的；(5).不按照规定使用药品，造成严重后果的；(6).因开具处方牟取私利。6.未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。7.除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。8.未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。9.处方由药械科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第46、二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。10.药品调剂室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。(七)附则本实施细则所称药学专业技术人员，是指按照卫生部卫生技术人员职务试行条例规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任（中药）药师、副主任（中药）药师、主管（中药）药师、（中药）药师、（中药）药士。七、药品通用名使用管理制度1、药品通用名是指经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名47、称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。2、按通用名进行药品集中招标采购。大力推进药品集中招标采购制度，药品一律按通用名进行招标采购，中标结果以通用名公布，对中标品种按通用名实行网上采购。药剂科按药品通用名建帐，并按通名入库、出库、输入医院药品管理系统。药剂科可根据医院临床需求采购不同档次的中标品种，根据档次的不同在原通用名后面加上一定的符号以示区别。3、医师应按药品通用名开处方，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。对同一通用名药品有高中低档不同价格的，医师要向患者说明，让患者根据经济情况进行选48、择。4、建立使用药品通用名规定监管平台。药剂科将不定期地与医务处、门诊办、质控办等职能部门一起对本规定执行情况进行检查，并将检查结果报医院药事管理与药物治疗学委员会。八、 处方点评制度及实施细则（一）总则1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章及结合我院的实际情况，制定本制度。2.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临49、床药物合理应用的过程。3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。（二）组织管理根据我院实际情况，处方点评工作在“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。1.成立医院处方点评专家组在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。2.成立处方点评工作小组药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：(1)、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知50、识；(2)、具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力；(3)、熟悉相关的药事法律法规；(4)、参与临床药学查房的药学专业技术职务任职资格。（三）处方点评的实施1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定每个月抽查一天门诊处方，填写处方点评工作表，根据评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价。2. 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，随机抽样不少于30份，实施综合点评。3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定专项点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行的专项处方点评。抗菌药物处方（51、医嘱）实施专项点评，重点对感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例进行点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评。4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。5. 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和临床科室。6. 如果临床对评价结果存在异议，由处方点评专家组组织相关人员进行复议，并将复议结果及时通知临床。（四）处方点评内容1.处方书写（1）.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与52、病历记载相一致。（2）.每张处方限于一名患者的用药。（3）.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明修改日期。（4）.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5）.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（6）.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(7)53、.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。(8).中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。(9).药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。(10).除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。(11).开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(12).处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意54、改动，否则应当重新登记留样备案。2.医师开具处方使用通用名称（1）.同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；（2）.同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；（3）.同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；(4).可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。3.药品用法用量处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法55、定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。4.抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床指导原则和我院抗菌药物分级管理办法和实施细则的规定执行。5.处方药品费用对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。6.特殊药品的使用评价依据处方管理办法和麻醉药品和精56、神药品管理条例对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。7.处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。（五） 处方点评的结果处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。处方点评标准与细则：1.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：(1).处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；(2).医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；(3).药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；适宜性审核内容包57、括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项:(4).新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；(5).西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；注：拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。(6).未使用药品规范名称开具处方的；(7).药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；(8).用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医58、嘱”、“自用”等含糊不清字句，必须明确、具体。(9).处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；(10).开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；除特殊情况外，必须注明临床诊断；“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的。(11).单张门急诊处方超过五种药品的；(12).无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；特殊情况：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；注：抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。(59、13).开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；(14).医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。(15).中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：(1).适应证不适宜的；处方开具药品的适应症、功能主治、作用与用途与临床诊断或病情不符。(2).遴选的药品不适宜的；选用的药物对特殊人群，以及肝、肾功能不全患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；处方开具药品是60、特殊人群禁忌使用的；药品选择与患者性别、年龄不符；处方药品与患者疾病轻重程度不符；药品浓度和溶媒选择不适宜等(3).药品剂型或给药途径不适宜的；药品剂型不适宜：如滴眼剂开成滴耳剂等；给药途径不适宜：如注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射等。(4).无正当理由不首选国家基本药物的；(5).用法、用量不适宜的；（6）.联合用药不适宜的；(7).重复给药的；成分相同的药物或单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；药理作用相同的药物重复使用；同类药物，相同作用机制的药物合用。(8).有配伍禁忌或者不良相互作用的；两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；药品联用后治疗作用过度增强，61、超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。(9).其它用药不适宜情况的。3.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：(1).无适应证用药；即无用药指征而开具处方使用药物的现象；患者疾病无用药需求。(2).无正当理由开具高价药的；处方用药应优先使用国家基本药物；(3).无正当理由超说明书用药的；是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；(4).无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药62、物情况。(六)点评结果的应用与持续改进1.医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。2.医院药事管理委员会应当根据医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。3. 处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。（七）监督管理1.医务科负责每月院周会上公示处方点评结果，通报不合理处方63、，对不合理用药及时采取反馈、干预，负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。2.对明显存在不合理、不规范用药的医师发放整改通知书并进行警示谈话；3.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；处方和医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。4.不按规定开具处方，造成严重后果；不按规定使用药品，造成严重后果；开具处方牟取私利，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。5. 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。八、处方点评制度及实施细则（一）、依据64、处方点评制度及实施细则等有关规定，成立处方点评领导小组及工作小组，负责全院处方点评管理工作，点评具体工作由药剂科负责。（二）、处方点评工作小组成员每月抽取一定数量的处方进行点评，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的5%，单张处方金额超过1000元为重点抽查对象；病区医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于1，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。（三）、处方点评内容包括，处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性等。（四）、处方点评结果分为合理与不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（五）、对不合理处方，药剂人员应及时采取下列干预措施1.与开具处方的医生进65、行沟通，如确需治疗需要，请医生再次确认后签上姓名和日期。2.及时告知处方医生，修改处方并再次签上姓名和日期。3.及时记录处方差错，并登记处理结果。4.每月定期将处方点评结果上报医务科。5.每季度在院内网或院周会上公布处方点评结果，通报不合理处方并提出质量改进建议九、不合格处方、不合理用药干预制度为了落实处方管理办法，加强处方的管理，根据我院合理用药及处方点评有关规定，制定制度如下。（一）、门诊不合格处方的处理1.通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。电话通知处方医师更改后调剂。2.属于书写规范不合格的情况，在不影响患者的用药的情况下，调剂发药。药房每周对不规范处方进行66、汇总后通知门诊部，由处方医师于3日内到药房更改。如未按照规定的时间修改，上报药学部、医务处（定期），集中上报医院处理。3.处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。4.药房将不合格处方及时登记，每月写出一份分析报告报药学部主任，药学部主任审核后报医务处。（二）、住院患者不合理用药医嘱的处理1.检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录通知医嘱处方医生。2.临床药师查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。（三）、培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平1.带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医生注意。2.及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。3.按照原卫生部处方管理办67、法及医院有关规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。十、超说明书用药管理的规定与程序为加强医疗安全管理、规范临床用药，现根据处方管理办法执行情况修订本规定。（一）、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法用量（按照药品说明书规定的常规用法用量使用）、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（二）、本文所称超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药68、品未注册用药或药品说明书之外的用法。超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生应承担相应法律责任。（三）、在临床工作中，超说明书用药应具备以下5个条件：1、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。超说明用药时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。2、用药目的不是试验研究用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。3、有合理的医学实践证据如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。4、经医院药事管理与药物治疗学委69、员会及伦理委员会批准在超说明书用药前，应向医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理会提出申请，由医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会充分研究后决定，但紧急抢救情形下不受此条限制。5、保护患者的知情权。在超说明书用药时，应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。在我院临床工作中，医生应书面告知患者“超说明书用药”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。（四）、超说明书用药的程序1、当某种疾病治疗需要使用超药品说明书的药品时，临床科室应填写超说明用药审批表表，并附上相关资料（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委70、员会审核同意，报医务科备案。2、需超药品说明书用药时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果此说明书用法目前正在广泛使用，医生可以口头告知患者；而如果说明书之外的用法尚未被广泛接受，医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，并让患者签署知情同意书。3、药师在审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，严格按照药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。（五）、超说明书用药管理的其他情况1、药师应按照药品说明书患者处方用法进行用药指导。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、其他用药不适宜情况等。药师71、经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方，药师发现严重不合理用药或者用药错误，可以拒绝调剂。2、临床药师对超说明书用药疗效进行分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析整理，并上报医务科和通知相关科室，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。3、药品说明书本身具有滞后性，超说明书用药不可避免，医务科、药剂科有必要做好相关协调工作。（六）、附件：中铁十二局集团中心医院超说明书用药审批表中铁十二局集团中心医院超说明书用药审批表患者情况姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断申请药品药品通用名称规格说明书用法申请用法替代药品无有：申请原因：（如科研立项72、诊疗指南推荐或循证支持以及替代药品评价情况等）申请人： 年 月 日科主任： 年 月 日患者意见：知情同意： 签名： 年 月 日药事管理与药物治疗学委员会专家意见 主任委员： 年 月 日伦理委员会意见：主任委员： 年 月 日医务处意见：负责人： 年 月 日备注超药品说明书用药是指使用“药品说明书之外的用法”的药物治疗行为超药品说明书用药须遵循以下三原则：患者受益、循证支持、知情同意十一、临床/医技科室急救备用药品管理制度为进一步加强各临床科室急救备用药品的管理，确保患者需要时能够得到及时有效的抢救药品，保障临床用药，特制定本管理制度。1、医院药事与药物治疗学委员会根据临床需要适当增补少数常用药73、品，构成全院统一配置的急救备用药品目录，各临床医技科室按照规定的目录和基数备齐所需急救药品。2、各临床医技科室对照医院急救备用药品目录基数表，凭急救备用药品申领单及电脑出库单，到药剂科药品库房领取或补齐本科室必备的急救药品。3、各科室备用的急救药品要统一储存位置、统一规范管理、清单格式，保障抢救时及时获取。根据药品种类与性质定位存放（注射剂、内服药与外用药应分开放置），按照药品说明书规定的储存条件存放药品，标识清楚。4、各科应指定专人负责管理急救备用药品，定期检查药品质量。使用后及时补充，过期的及时更换。每个月配合药剂科药品质量监控人员完成对本科室急救备用药品的全面质量管理督查工作。5、实行急74、救备用药品日交接制和周核对制，逐班交接，责任护士每周检查一次，护士长每月检查一次，检查结果应记录并签名，做到账物相符，质量合格，随时处于备用应急状态。6、为突出急救和方便的原则，日常抢救病人、夜班及节假日抢救危重病人如需用药时，值班医师应首选考虑动用储备的急救药品，用后及时清点，凭处方或医嘱单补够基数药品，以备后用。一般情况下工作人员不得擅自取用。7、建立急救药品效期登记表，对急救备用药品有效期等进行严格管理。各临床科室应遵循近效期先用，旧批号先用的原则，门、急诊科室凭门诊处方到门诊西药房补齐本科室消耗的基数药品，住院各病区凭用药医嘱单到住院药房补齐本科室消耗的基数药品，对于后补药品要及时做好75、相关信息记录。凡发现备用的急救药品有效期不到半年者，应及时与药剂科沟通能否在医院范围内调剂使用；对于近效期三个月内的急救药品要及时采取预警措施，对于有效期仅为一个月内的急救药品要重点关注，及时处置已到有效期或标记模糊的药品。对于药房而言，近效期在三个月内的急救药品药房发出时应同时告知临床科室先用。8、临床医技科室结合科室实际，不需要全部按照医院制定的急救备用药品品规和数量配备的或者需要增加备用数量的，必须提交书面申请报药事管理与药物治疗学委员会审批同意。 9、根据药剂科质量管理小组每月对临床科室急救药品全面质量管理的检查结果，及时处理和改进存在的问题。10、急救备用药的领用、补充流程病区护理部76、填写急救药品申请表药剂科主任审批分管院长审批药房发放病区分类定位放置药剂科定期检查近效期、破损药品及时更换填写更换记录破损或不合格药品放置不合格区报损十二、高危药品临床使用管理制度为加强高危药品的规范管理，促进临床安全、合理应用，避免用药损害，保障医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等法律、法规，制订我院高危药品管理制度。1、高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒化药品、胰岛素制剂、强心类药物、抗凝药及催眠药等，具体品种见附录。2、高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。3、高危药品存放药架应标识醒目，设臵黑色警示牌提醒药学人员注意77、。4、高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。5、高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。6、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。7、定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。8、新引进的高危药品要经过药事管理与药物治疗学委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。9、护士长要严格控制高危药品的备用种类，临床确需立即要用的药品列入备用目录。10、护理站备用的高危药品存放药架上，贴上高危药品警示标签，提醒护理人员注意。11、护士在使用高危药品时要实行双人复核，必须78、提高警惕，确保准确给药。12、医院高警示药品目录（2015版）高警示药品目录（2015版）级别分类通用名商品名规格A1.高浓度电解质制剂氯化钾注射液1g:10mlA浓氯化钠注射液1g:10mlA葡萄糖酸钙注射液1g:10mlA硫酸镁注射液2.5g:10mlA2.高渗葡萄糖50%葡萄糖注射液10g:20mlA3.心脑血管类(静脉)注射用硝普钠50mgA4.强心药(静脉)去乙酰毛花苷注射液西地兰0.4mgA米力农注射液5mg:5mlA5.肾上腺素受体拮抗剂乌拉地尔注射液A6.抗心律失常药(静脉)胺碘酮注射液可达龙0.15gA普罗帕酮注射液心律平70mg:20mA利多卡因注射液5ml:0.1gA7.79、肾上腺素受体激动剂(静脉)肾上腺素注射液付肾1ml:1mgA去甲肾上腺素注射液正肾1ml:2mgA异丙肾上腺素注射液2ml:1mgA去氧肾上腺素注射液1ml:10mgA间羟胺注射液阿拉明1ml:10mgA多巴胺注射液20mgA8.吸入及静脉用麻醉药(静脉)七氟烷溶液A丙泊酚注射液0.2g、0.1gA氯胺酮注射液0.1g*10支A依托咪酯乳状注射液福尔利10ml:20mgA9.胰岛素类胰岛素注射液400iu:10mlA门冬胰岛素30注射液诺和锐30300u:3mlA门冬胰岛素50注射液诺和锐50300u:3mlA精蛋白生物合成人胰岛素注射液诺和灵30R300u:3mlA生物合成人胰岛素注射液诺和80、灵R300u:3mlA精蛋白生物合成人胰岛素注射液诺和灵N300u:3mlA精蛋白重组人胰岛素注射液甘舒霖N300u:3mlA精蛋白锌重组赖脯胰岛素注射液优泌乐50R300u:3mlA精蛋白锌重组赖脯胰岛素注射液优泌乐25R300u:3mlA利拉鲁肽注射液诺和力3ml:18mgA精蛋白重组人胰岛素注射液(30/70)优泌林300u:3mlA赖脯胰岛素笔芯优泌乐300u:3mlA重组甘精胰岛素注射液来得时300u:3mlA长秀霖300u:3mlA10.灭菌注射用水注射用水500mlB11.抗肿瘤药物氟尿嘧啶注射液0.25g:10mlB注射用亚叶酸钙0.1gB注射用顺铂10mgB注射用环磷酰胺0.81、2gB紫杉醇注射液30mg:5mlB12.镇痛药(注射给药)哌替啶注射液100mg/50mgB吗啡注射液10mgB布桂嗪注射液100mgB注射用盐酸瑞芬太尼1mgB芬太尼注射液0.1mgB舒芬太尼注射液50ug:1mlB曲马多注射液0.1g:2mlB13.中度镇静药(静脉)咪达唑仑注射液10mgB注射用苯巴比妥0.1gB地西泮注射液10mgB14.子宫收缩药(静脉)缩宫素注射液10iuB缩宫素注射液（生物提取）5iuB卡贝缩宫素注射液100ug:1mlB15.抗血栓药(静脉)注射用阿替普酶爱通立50mgB尿激酶10万IUB肝素钠注射液2ml:12500iuB低分子肝素钠注射液5000iu:0.82、5mlB达肝素钠注射液法安明0.2ml:5000iuB16.造影剂(静脉)复方泛影葡胺注射液15.2g:20mlB碘海醇注射液350mg:100ml30g:100mlB碘佛醇注射液B钆喷酸葡胺注射液469.01mgB17.H1受体阻断药(静脉)异丙嗪注射液50mg:2mlB18.肠外营养制剂脂肪乳注射液250mlB脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖注射液卡汶1440ml/袋B19.茶碱类(新遴选)氨茶碱注射液0.25g:10mlB注射用多索茶碱0.1gB20.凝血酶冻干(新遴选)注射用尖吻蝮蛇血凝酶1iuB21.抗胆碱药(新遴选)阿托品注射液5mg:2mlB22.抗凝药(口服)华法林片2.5mg*6083、sB23.硬膜外或鞘内注射罗哌卡因注射液10ml:89.4mgB布比卡因注射液5ml:37.5mgC24.口服降糖药阿卡波糖50mg*30sC瑞格列奈片1mg*30sC伏格列波糖分散片0.2mg*30sC吡格列酮胶囊15mg*10sC罗格列酮钠片4mg*15片C二甲双胍缓释片0.5g*30sC西格列汀二甲双胍片()50mg/85mgx28sC格列美脲片2mg*15sC磷酸西格列汀0.1g*14sC25.生殖毒性药物阿维A胶囊10mgx30sC26.肌肉松弛剂维库溴铵注射液4mgC罗库溴铵50mg:5mlC注射用苯磺酸阿曲库铵25mgC27.口服镇痛药布桂嗪片30mg*20sC吗啡缓释片10mg84、C30mgC曲马多缓释片0.1gx10sC曲马多片50mgx10sC可待因片30mgx20sC28.血液透析液（新遴选）血液滤过置换基础液4000mlC29.中药注射剂疏血通注射液2mlC舒血宁注射液2mlC参芎葡萄糖注射液100mlC香丹注射液20mlC丹参川芎嗪注射液5mlC柴胡注射液2mlC醒脑静注射液5ml十三、麻醉、精神药品临床应用管理制度为规范医院麻醉药品、精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法，特制定本制度。（一）、医院建立由分管院长负责，医务、质管、护理、药学、保卫等部门参加的麻醉、85、精神药品管理小组，并将麻醉药品、第一类精神药品管理列入年度目标责任制考核，每季度组织一次专项检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患，药剂科负责麻醉药品、精神药品日常管理工作。（二）医院麻醉、精神药品只限于本院医疗需要，如用于科研，须按规定报有关部门批准后方可进行。（三）医院每年对涉及麻醉药品、精神药品的医务人员进行一次相关法律、法规、规定、专业知识、职业道德等的教育和培训。（四）处方权的申请：本院注册的执业医师必须经过规范的麻醉、精神药品相关培训，取得合格证书，结合岗位需求、工作能力，医师本人提出申请，所在科室初步审核同意，报医务科审核、分管院长审批后方取得麻醉药品、第一类精神药品处方资86、格。医师签名留样一式两份，由医务科、药剂科留存备查。（五）医师开具麻醉药品、精神药品应使用专用处方。医师不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开具麻醉、精神药品处方。（六）麻醉药品、第一类精神药品处方格式由三部分组成：1.医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊（住院）病历号、床号、地址、联系电话、科别、体重、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、开具日期等，并可填列专科要求的项目。2.正文：病情及诊断。以RP或者R表示，分列药品名称、规格、数量、用法常用量。3.后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（七）第二类精神药品处方格式同普通87、处方。（八）麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”。第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。（九）麻醉药品、精神药品常用量：1.麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量。其他剂型处方不得超过3日常用量。控缓释制剂处方不得超过7日常用量，哌醋甲酯用于治疗小儿多动症时，每张处方不得超过15日常用量。2.第二类精神药品处方一般不得超过7日常用量。对于某些特殊情况，处方常用量可适当延长，但医师应当注明理由。3.为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日常用量；其他剂型处方不得超过7日常用量；控88、缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量。4.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量，并且仅限于医院内使用。5.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。（十）药剂科应当根据医院医疗需要，按照规定购进麻醉药品、精神药品，保持合理库存。（十一）麻醉药品、精神药品入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字、在验收中发现缺少、缺89、损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报药剂科负责人并及时向供货单位查询、处理。（十二）储存麻醉药品、精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。内容包括：日期、凭证号、领用部门、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于5年。（十三）药剂科在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、精神药品周转库（柜），并应当每天结算。（十四）处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，应当拒绝90、发药。（十五）麻醉药品、第一类精神药品处方必须进行专册登记，内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、代办人姓名及身份证明编号、药品名称、规格、数量、用法常用量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。（十六）必须要备麻醉药品和精神药品的科室，需要填写科室备用麻醉精神药品申请表，经分管院长批准后方可备少量该类药品。各使用科室应专人负责、专柜加锁，建立麻醉药品、精神药品交接班记录本，对麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁进行登记记录。（十七）麻醉药品、精神药品库必须配备保险柜（库），门、窗有防盗设施。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、精神药品周转库91、（柜）的，应当配备保险柜。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、精神药品应当配备必要的防盗设施。麻醉药品、精神药品储存各环节交接班应当有记录。（十八）对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配。使用实行批号管理和追踪。1.麻醉药品、第一类精神药品注射剂或废贴处方上的批号由医嘱执行人填写，其他剂型处方上的批号由药房人员填写。2.门诊患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。3.医院内各病区、产房、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录，剩余92、的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。4.麻醉药品、第一类精神药品每日按处方、空安瓿及用过的贴剂到药房补充。第二类精神药品每日按处方到药房补充。药房须核对批号和数量，并作记录。5.收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数，在另一工作人员的监督下，由药剂科各部门分别销毁，并作记录。（十九）各药房、各科室应及时将过期、损坏麻醉药品、精神药品上缴至药库。药剂科对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向当地卫生行政部门提出申请，在当地卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。过期、损坏第二类精神药品进行销毁时，应由分管院长批准，在保卫科的监督下由药剂科统一93、销毁，并作记录。（二十）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的，发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的，各有关科室应立即报医务科或总值班，医务科或总值班立即向分管院长汇报，同时立即向当地卫生局、公安局、药品监督管理局报告。（二十一）药师应当对麻醉药品和第一类精神药处方按年月日编制顺序号，麻醉、第一类精神药品处方至少保存3年，第二类精神药品处方至少保存2年，由药房统一保管，单独存放，按月汇总，到期经药事会批准统一销毁。（二十二）对因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病人，需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历（以下简称“专用病历94、”），其余病人不需建立“专用病历”。此病历由医疗机构统一编号后予以保管，专用于麻醉药品、第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。（二十三）有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师在为该类患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，必须建立相应的门诊病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，门诊病历由门急诊药房统一保管，分科编号、定位，复诊时调用。医院于每月30日前将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行政部门。（二十四）麻醉药品注射剂型仅限于医院内使用或者由医务人员出诊至患95、者家中使用。麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医院外使用时，具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：1.二级以上医院开具的诊断证明。2.患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明。3.代办人员身份证明。（二十五）医师应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。为院外使用麻醉药品非注射剂型、第一类精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。（二十六）医师应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每3个月复诊或随诊一次，并将随诊或者复诊情况记入病历。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当将剩余的麻醉药品、第96、一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。若发现患者不再需要使用，应及时注销其专用门诊病历，并上报当地卫生行政部门。十四、抗菌药物临床应用管理制度为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高感染性疾病的抗菌治疗水平。促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据抗菌药物临床应用管理办法（2015版），结合我院实际情况制定本制度。（一）、抗菌药物临床应用的基本原则1.抗菌药物治疗性应用的基本原则（1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由97、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾98、病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。（4）、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方99、案时应遵循下列原则。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。尤其氟喹诺酮类药物细菌耐药率高，必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，除应用于消化和泌尿系统外，应用于其他系统感染需要药敏试验结果。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；100、病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物的联合应用要有明确指征：单101、一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。a病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。b单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。c单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。d需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。e由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素102、B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。2.抗菌药物预防性应用的基本原则(1)、内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性103、应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（2）外科手术预防用药外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。a清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：a手术范围大、时间长、污染机会增加；b手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术104、心脏手术、眼内手术等；c异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放臵、人工关节臵换等；d高龄或免疫缺陷者等高危人群。b清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。c污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应105、用，不属预防应用范畴。d外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。氟喹诺酮类药物除用于泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。常见手术预防用抗菌药物需按下表中规定开具，不得擅自更换。e外科预防用抗菌药物的给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部106、组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(10%)停止在医院使用。（2）、对用药不合理医师或科室进行约谈或相应处罚。 3. 辅助类药物使用公示制度(1)、实施药物用量动态监测及超常预警，每月对全院药品使用金额进行前20位排序。(2)、对于进入使用辅助类药品金额排名前20位的科室与医师，医务科进行公示、通报，对于不合理使用较高的药品，医院进行干预。4. 辅助类药物处方点评制度（1）、107、处方点评小组将目录在列药品全部纳入处方点评范畴。（2）、每月抽取200张门诊处方、50份病历，根据药品说明书以及诊疗指南对临床科室辅助用药进行点评，重点检查药品适应症、药品剂量、用药疗程、用药合理性、联合用药等方面。（3）、如有重点监控药品品种出现在全院使用量或使用金额排名前十位中，或月用量增长幅度超过30%，则进行该品种的专项点评。（4）、点评依据相应的药品说明书，处方管理办法医院处方点评管理规范(试行)及我院下发的质子泵抑制剂用于应激性溃疡指征等文件，同时参考高质量循证医学文献。（5）、我院现有部分辅助用药品种限量采购，目录将根据实际情况进行不定期调整。要求限制药品不得在临床路径病历中使用108、，在非临床路径病例中每病人使用费用，占比不得超过总药品费用的35%，逐步降低辅助用药比例。5. 辅助类药物使用培训制度（1）、由医务科、药剂科定期组织医务人员认真学习辅助药品管理的相关政策规定，加强对辅助药品管理的宣传和培训，强化医务人员药品合理使用的自觉性。（2）、培训结束采取笔试考核。6. 辅助类药物重点监控制度(1)、根据文件精神结合我院实际，对于每月进入辅助药物目录内前3位的药品作为下月重点监测药品。(2)、每月公示各医师使用情况。(3)、临床医师使用重点监控药品疗程超过7天或者二种以上监控药品联合使用，必须经科主任批准，并在病历中详细记录使用理由。(4)、临床合理用药管理组每月对各临109、床科室使用重点监控品种进行统计和评价，依据药品说明书和相关制度，重点对以下内容进行检查：超出说明书适应症范围用药；超剂量用药；超比例应用；给药频次不当；溶媒不当；疗程不当；用药禁忌；联合应用2种以上重点监控药品或疗程超过7天无正当理由和主任审批意见的。(5)、每季度对进入前3名品种进行专项处方点评，并将点评结果公示，定期通报临床科室和医师应用重点监控药品的情况。(五)、奖惩措施：1、各临床科室主任为本科室辅助药物合理使用的第一责任人，负责本科室督导检查工作。2、药剂科每月对医院药品消耗及用药结构进行统计分析，在分析中发现连续两个月用量增长超过30%或连续三个3月用量增长超过20%辅助用药品种，110、经分管院长审批后将限量采购或停用。3、每月通报辅助药物用量前十名的临床医生；对三次以上不合理用药的医生进行诫勉谈话；诫勉谈话后，仍连续两次被查出辅助用药不合理行为的临床医生取消其处方权。十六、抗肿瘤药物临床应用管理制度为保证临床安全合理使用抗肿瘤药物，尽量规避风险，提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率，规范我院肿瘤药物的临床使用，根据抗肿瘤药物临床应用指导原则，特制定本制度。（一）、抗肿瘤药物临床应用的基本原则1.权衡利弊，最大获益。用药前应充分掌握患者病情，进行严格的风险评估，并对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力，尽量规避风险，客观评价疗效。2目的明确，111、治疗有序。应针对肿瘤临床分期和身体耐受情况，进行有序治疗，并明确每个阶段的治疗目标。3.医患沟通，知情同意。医患双方根据治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等尽量达成共识，并签署知情同意书。4.治疗适度，规范合理。依据业内公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，不宜随意更改。5.不良反应，谨慎处理。充分认识并及时发现可能出现的毒副作用，实施前应有相应的应急预案。（二）、抗肿瘤药物的临床应用管理鉴于抗肿瘤药物的特性，保证抗肿瘤药物安全有效地管理和使用，同时做好相关人员的防护和环境的保护工作。医疗机构药事管理与治疗学委员会应对本机构抗肿瘤药物的管理和使用制定安112、全监管办法，并具体实施，同时应加强抗肿瘤药物不良反应的上报工作，防范抗肿瘤药物不良事件的发生。1.处方医师资格：应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职称任职资格和相应专业资质，并经相应专科培训且考试合格。2.药品调配：调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方和医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误后方可发放。3.药品配置：静脉用抗肿瘤药物的配置应制定完善的防护措施和操作规程。4.用药复核：给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。5.用药过程：用药过程中，医护人员应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注113、时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。6.渗漏处理：医务人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性药物应采取深静脉给药方式。7.安全用药：建立药物不良反应观察、讨论、处理、上报制度。在选择抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。用药过程中加强医护的密切配合，严密观察患者用药后的疗效和不良反应，一旦发生不良反应，应立即配合医生给予及时有效的处理，同时按流程上报科室领导及药剂科专职监测人员并填写报告表，科室每月组织质量控制反馈会，进行分析、讨论、总结交流。8.做好首次用药工114、作安排：科室首例使用新方案或新药物一律安排在白班，并由护士长和经验丰富的资深护士负责，按药物使用说明书及讲课和操作示范要求规范执行。使用高致敏药物时准备好监护仪器和抢救药品及器械，对患者和家属做好有关用药配合及注意事项告知，用药过程中加强巡视、严格记录、密切观察患者用药后的疗效反应，重点注意观察说明书所提示的不良反应。9.临床制定新方案应用流程和新药使用注意事项：科室应用新方案或新药物时，要将新方案或药物具体应用步骤或需要特殊注意的事项利用图表或文字加以简明扼要的说明，以便各班随时查阅，起提示及指南作用，以保证临床用药安全。10.自带药品或药物超说明书使用：患者确因病情需要使用自带药品（或外购115、药品）、或有抗肿瘤药物超说明书使用情况，临床医务人员应依据我院相关管理办法，规范自身医疗行为，以保证临床用药安全。11.药物的储存：(1)、医院各药房抗肿瘤药物的存放应与药品储存要求相符，专柜集中存放并有明显标识，不得与其他药品混合存放，药名和外包装相似药品应有标志区分。(2)、病房不存放抗肿瘤药物，现用现领。十七、血液制剂临床应用管理制度为加强血液制剂临床应用管理，规范血液制剂临床应用行为，提高血液制剂临床应用水平，保障医疗安全和医疗质量，根据相关法律法规和规范及有关规定，制订本管理制度。1、血液制品指由健康人的血液或经特异免疫的人血浆，经分离、提纯或由重组DNA技术制成的血浆蛋白组分，以及116、血液细胞有形成分为血液制品，如人血白蛋白、静注人免疫球蛋白(pH4)、人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎人免疫球蛋白、狂犬病人免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白、冻干人凝血酶、外用冻干人纤维蛋白粘合剂等。2、血液制剂品种遴选和调整由药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。3、临床血液制剂采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应。特殊情况可启用临时采购程序，保留完整记录。严格执行血液制剂的入库验收制度，入库时应对血液制剂进行全面验收，并对血液制剂的外观进行检查，符合规定后方可117、入库，入库的血液制剂按照药品说明书要求进行储存。4、应用血液制剂的临床医师需具备医师以上专业技术职业任职资格，并经过相应的专业培训，了解血液制剂的特点，掌握规范的应用方法。5、血液制剂仅限于有生命危险或需要改善生活质量而其他治疗方法不可替代的患者，临床使用应按照相应说明书中的规定严格掌握适应症和使用指征。6、使用人血来源的血液制品前应告知患者感染相关病原体（H12、HBV和HCV等）的潜在危险，需征得患者同意后再用。7、血液制剂调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核确认无误方可发放或配置。8、血液制剂注射给药，必须单独配置，严禁与其他药品混合，配伍使用。9、血液制剂注射给118、药前，必须核对患者信息，药品信息等确认无误，并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。10、静脉用血液制剂给药过程中，应密切加强对患者的监护，注意血液制剂的保存条件，给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。11、应高度重视并密切关注生物制剂使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件)按照“可疑即报”的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。12、药事管理与药物学治疗委员会应加强对血液制剂的临床应用管理，并根据“血液制剂临床使用指南”促进、指导、监督血液制剂的临床应用。13、药事管理与药物治疗学委员会应定期进行检查和119、使用情况的评价，对不合理应用提出改进意见。血液制剂临床应用评价执行血液制剂专项点评制度。14、血液制剂临床应用还应符合各类医保管理规定，需执行相关审批程序，医师需将有关医保管理规定知情告知患者，执行相应告知签字。十八、生物制剂临床应用管理制度1、为规范医院生物制品的管理，根据生物制品管理规定（卫生部令第33号）、血液制品管理条例（国务院令第208号）和生物制品批签发管理办法（国家食品药品监督管理局令第11号）的有关法规制订本制度。2、生物制品是药品的一大类别。生物制品系指以微生物、寄生虫、动物毒素、生物组织作为起始材料，采用生物学工艺或分离纯化技术制备，并以生物学技术和分析技术控制中间产物和成120、品质量制成的生物活性制剂。它包括疫（菌）苗、毒素、类毒素、免疫血清、血液制品、免疫球蛋白、抗原、变态反应原、细胞因子、激素、酶、发酵产品、单克隆抗体、DNA重组产品、体外免疫试剂等(本制度适用范围暂不含原料血浆、激素、酶和抗生素)。3、医院采购生物制品必须按采购品种规定的运输与储藏条件（如冷藏、遮光）验收与储存，且不得采购未获得生物制品批签发合格证（即随货附有该批生物制品的盖有生产企业原印章的质量检验报告书）的生物制品。药房应储备适宜数量的完全冷冻的冰袋以便发放需冷藏生物制品时使用。4、临床使用生物制品必须严格掌握合理应用的原则：（1）正确选择生物制品的使用适应症，提高使用范围的针对性。（2）121、制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和给药方法。（3）密切观察药物的副作用，及时调整给药剂量和方案。（4）加强药物经济学应用，尽量减少患者的药物使用支出，减轻患者经济负担。5、掌握各类生物制品的适应症、禁忌症和使用剂量、使用方法，注意给药的剂量和疗程，结合患者的特点制定个体化给药方案。长期大量使用生物制品时要特别注意剂量。6、血液制品在治疗用生物制品中占非常大的比例。注射动物血清制品和说明书中要求做过敏试验的生物制品之前，必须做过敏试验，阴性者方可注射，阳性者须脱敏后才能注射。需反复使用者，若注射的间隔时间超过5天，则必须做过敏试验，阴性方可注射。7、使用生物制品前，应详细询问病史，有无过敏史122、，有晕针史及癔病、癫痫的病人，易发生晕厥，应特别注意用药观察。8、生物制品应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用，使用过程中严密观察生物制品的毒副反应，严格掌握特殊人群的用药特点。对生物制品的不良反应按照“可疑即报”的原则进行监测和监督。9、按说明书正确保存生物制品，凡超过有效期或安瓿有裂纹、标签不清、药液变色、有摇不散的异物、絮状物或液体冻结者，均不得使用。10、生物制品作用繁多，有些传染病在没有特异疫苗时，可用免疫球蛋白作为预防制剂，但不能将生物制品与营养药、补药混为一谈，应严格按照药品使用说明书和医疗保险的有关规定应用生物制品，避免滥用。11、医务处督促和指导医务人员严格执行生物制品合123、理应用的相关制度和相应培训，组织检查和考核。12、药剂科按需开展生物制品处方（医嘱）专项点评，结果报医务处对不合理使用情况进行有效干预。13、严格执行药品用量动态监测与超常预警制度，并纳入医院的质量管理和综合目标考核。医务处、药剂科、信息科等参与考核管理。十九、激素类药物使用管理制度1、未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。2、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。3、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。4、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作124、“万能药”而随意使用。5、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。6、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。7、加强对我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，药事管理委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。8、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照处方管理制度有关规定进行处理。二十一、高值耗材、贵重药品使用管理制度1目的：在确保病人治疗效果前提下，控制高值耗材、贵重药品的使用，减轻患者负担。2科室制定使用本专业高值耗材、贵重药品的适应症，由科主任把关审批。3使用前必须同患者或家属及相关机构进行沟通，并签署知情同意书后方可使用。4科室对经常使用的特殊材料、贵重药品每年进行一次效果评估，做到合理应用，保障医患双方利益。5采购部门严格执行国家招投标制度，确保产品价格、质量符合要求。