1、医院感染管理工作及抗菌药物使用制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及消毒管理办法等 有关规定，特制订医院感染管理制度。1. 建立医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感科)、医院感染管理小组三级监控组织。2. 医院感染管理委员会每季度召开委员会会议，定期讨论医院感染管理中存在的问题，提出改进意见与措施，遇有紧急问题及时开会讨论。3. 院感科工作人员定期深入各科病房及重点科室，检查各部门消毒隔离制度及其执行情况，对医务人员的消毒隔离技术进行考核，督促检查医院感2、染预防工作。4. 科室医院感染管理小组应配备兼职人员，并认真履行职责，发现问题及时反馈并积极改进，做好院内感染监测工作。5. 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强手术室、产房、新生儿病房和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。6. 要求临床医师认真执行医院感染诊断标准，发现医院感染病例及时报告，并填写医院感染病例登记表。院感科工作人员要分析核实资料，针对院内感染的高危因素，提出积极的处理对策，并上报医院感染管理委员会。7. 发生院内感染暴发流行时，院感科应及时报告并立即组织调查和处理。定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登3、记报告院内感染病例，杜绝漏报发生。8. 分析评价监测资料，及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在最低水平。9. 根据抗菌药物临床应用指导原则，制定抗菌药物合理使用管理制度，提高抗菌药物临床合理应用水平。10. 协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。11. 制订培训计划，负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训；对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评价。医院感染流行或暴发的报告和处置措施一. 医院感染流行或暴发的报告1. 医院内部报告（1）临床科室短期内发现临床症状相似并怀4、疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时，科主任应立即电话和书面报告院感科。（2）消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，科主任或护士长应立即电话和书面报告院感科。（3）临床微生物实验室（检验科）短期内发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，科负责人应立即电话和书面报告院感科。2. 院感科接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告院长和医务科，并于12小时内报告当地卫生行政部门及疾病控制预防机构。3. 经调查证实后的以下情况：（1） 5例以上的医院感染暴发；（2） 发生特殊病原5、体或者新发病原体的医院感染；（3） 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。院感科应在2小时内报告当地卫生行政部门及疾病控制预防机构。4. 对瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，按有关规定对相关责任人进行处理。二.医院感染流行或暴发的处置措施1. 分管院长接到报告并确定后立即召开会议，讨论应急处理措施，起动公共卫生事件应急处理预案。2. r$ |, Q. S: w5 z/ H& 6 A: e责任科室立即组织医护人员积极查找原因，采取有效的控制措施，控制感染源，切断传播途径，对患者积极实施救治。3. : W N4 ?8 e3 b0 e+ S院感科积极进行流行病学、环境卫生学检测，6、对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行流行病学调查、微生物监测等，查找原因，提出有效控制措施，给予效果评价，书写调查报告，总结经验，制定防范措施。4. 8 N/ |% J1 m6 a3 u& S6 e临床科室保存好相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。5. 责任科室根据院感科的建议进行有效的消毒处理，隔离措施等。6. % j- R/ J+ Y. y% w e临床科室根据医院领导小组讨论决定，执行是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。7. 医院感染管理办公室对调查结果进行分析、总结，并通报全院，最后形成文字资料存档。8. 特别重大事件应及7、时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。9. 医院感染暴发处置管理小组成员、科主任、护士长及相关人员，在医院感染暴发期间要保证24小时电话联系畅通。急诊科医院感染管理1. 设单独出入口、医疗区和支持区。医疗区包括预检分诊、就诊室、隔离就诊室、治疗室、抢救室和观察室。2. 急诊抢救室，每床净使用面积12m，观察床间距1. 2 m。3. 各诊疗区域应配置有效、便捷的手卫生设施。洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、速干手消毒剂、干手用品。4. 应严格遵守标准预防，有职业暴露可能时应穿戴个人防护用品。5. 各诊室应注意通风，地面及各种物体表面应湿式擦拭，有污染时用500mg/L含氯消毒剂8、擦拭。6. 所有的急诊抢救器材应在有效期内使用,，一人一用一消毒或灭菌,，清洁干燥保存。7. 清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。病区医院感染管理制度1. 遵守医院感染管理的各项规章制度，如无菌技术操作、消毒隔离制度、一次性医疗用品的管理制度、合理应用抗菌药物的规定等。2. 按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3. 医护人员在进行诊疗活动时应遵循标准预防的原则，接触病人从事医疗活动前、后应正确洗手或进行手消毒。4. 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。5. 病室衣服、床单、被套、枕套9、每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。6. 病床应湿式清扫，一床一套（巾），用后均需消毒。病人出院、转科后，床单必须进行终末消毒处理。7. 体温计用后应立即消毒处理。使用中的氧气湿化瓶应每天消毒，干燥保存。湿化液每天更换。8. 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒。9. 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。10. 治疗室、病室、走廊、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11. 医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色医疗垃圾袋内，封闭运送。并按规10、定路线运送至暂存点。手术室医院感染管理制度1. 布局合理，符合功能流程和洁污分流的要求；分限制区、半限制区、非限制区，区域标志醒目。有实际屏障，严格分区管理。2. 手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处，并有明显标志。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3. 凡进入手术室人员必须更换衣、裤、鞋，戴帽、口罩，并要严格遵守入室规则。中途外出时，应更换外出衣物及鞋。患严重感冒者，不得入手术室。4. 严格限制手术室内人员数量，遵守手术参观审批制度，原则上一间手术室35人；手术进行中尽量减少人员流动和谈话。5. 医务人员必须严格遵守消11、毒灭菌制度和无菌技术操作规程：（1）手术器具及物品执行一用一灭菌，能耐受高温高压的物品采用压力蒸汽灭菌；不能耐受高温高压的物品采用环氧乙烷灭菌，尽量避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。（2）无菌包的取用按灭菌顺序排列，标志清楚，以杜绝过期物品的使用。（3）无菌与污染手术必须分室进行。接台手术应遵循先做无菌手术，后行污染手术的原则。连台手术，手术人员应更换手术衣、手套，并用空气消毒机进行空气消毒。（4）重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走访和通道或采取“隔离转移”措施运送至消毒供应中心进行集中处理。（5）手术后的固体废弃物应分类收集，并通过污染走廊运送到污物间；液体废弃物通过专用池直接倒入下12、水道。每日清洁消毒容器。（6）地面、物品表面用250500mg/L含氯消毒液擦拭。抹布应做到每清洁一个物品表面一清洗，不得一块抹布连续擦拭两个不同的医疗表面；一把拖布不得连续擦拭两个不同的手术间。6. 特殊感染手术的处理：(1) 手术通知单上注明感染类型。手术室严格按有关规定执行，应有隔离标志，尽可能采用一次性器材，不需要的物品不准带入手术室。(2) 可重复使用的手术器械和各种物品要单独处理,并按要求进行双消毒;布类先用含氯消毒液浸泡1小时后再送消洗衣房。(3)医务人员在手术间应严格遵循个人防护装备(PPE)穿脱标准操作规程脱卸防护用品.(4)一次性用品及废弃物应用双层垃圾袋包装后按感染性废物13、处理。7. 严格执行手术室卫生、消毒制度,必须湿式清扫。（1）每日一小扫：每日晨先空气消毒，物体台面等湿式清扫后才开始手术。手术后，地面和物品表面均应用消毒液擦拭， (2) 每周一大扫：手术间的所有物品、地面等彻底清扫。8. 每月对手术室空气、手术人员的手、物品表面、无菌物品等进行细菌培养监测，并有据可查。9. 严格遵守医疗废物管理规定，锐器应放在利器盒内，手术废弃物品置黄色垃圾袋内，封闭运送，统一处理。供应室医院感染管理制度1. 布局合理，应分辅助区域和工作区域。工作区域包括去污区、检查包装区、灭菌区和无菌存放区，三区之间应设实际屏障。物品由污到洁，不交叉、不逆流。2. 建立健全岗位职责、操14、作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。3. 建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程相关记录，保证供应物品安全。4. 建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。5. 对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。6. 清洗消毒及监测工作应符合WS310. 22009和WS310. 32009的规定。7. 诊疗器械、器具和物品的再处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求。（1）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织15、的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。（2）接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（3）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310. 22009中规定的处理流程。8. 下收下送车辆洁污分开，每日清洗，分区存放。9. 工作人员应当接受与其岗位职责相应的培训，正确掌握以下知识与技能。（1）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。（2）相关清洗、消毒、灭菌的操作规程。（3）职业安全防护原则和方法 (4 ) 医院感染预防与控制的相关知识.产房医院感染管理制度1. 产房设置在相对独立的区域，周围环境必须清洁、无污染源。2. 分医疗16、区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。3. 天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑板，便于清洗与消毒。4. 诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。5. 接生前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。分娩室应备快速手消剂。6. 接触产妇的所有诊疗物品均应一人一用一消毒或灭菌。7. 每台分娩后应用浓渡为250500mg/L含氯消毒剂湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，墙面、窗台定期湿式擦拭，有明显污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭。8. 对有潜17、在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医务人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。房间应严格进行终末消毒处理。用后的一次性物品及胎盘必须置双层黄色垃圾袋内，密闭运送，按感染性医疗废物处理。9. 接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。10. 清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。新生儿病房医院感染管理1. 区域相对独立，功能流程合理。2. 保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min。空气每天消毒一次。3. 地面及手频繁接触的物体表面（如各种仪器表面、门把手、洗手池等），每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用18、消毒剂擦拭。4. 医务人员患呼吸道传染病、皮肤病等，不宜参加本室工作，防止交叉感染。进入新生儿室应洗手、更换衣、鞋，戴帽子。5. 诊疗过程中应当遵循标准预防的原则，并严格执行医务人员手卫生规范、无菌操作技术、消毒隔离制度。6. 对患有传播可能的感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿,要按照传染病的有关规定实施单间隔离，并采取相应隔离措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用消毒，不得交叉使用。7. 任何人在接触患儿前后均应认真洗手或用快速手消毒液。每日各项操作先由早产儿开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后立即脱手套并洗手。8. 防护面罩、体温表、浴巾等19、，应一人一用一消毒；湿化瓶、吸痰瓶应每日更换清洗消毒；呼吸机管路由CSSD集中回收处理。9. 保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日更换湿化液，湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）还应消毒。每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒。10. 患儿使用后的奶嘴、奶瓶清洗干净后，首选热力消毒，必要时选用压力蒸汽灭菌。11. 被服、衣物等应保持清洁，每日更换一次，遇污染后及时更换。患儿出院后床单位应进行终末消毒。12. 清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。母婴同室医院感染管理制度1 . 严格执行消毒灭菌与隔离制度和病房医院感染管理制度2. 室内注意通风、采光，室内温度保20、持在2426度、湿度50%60%为宜。3. 病房每床使用面积为5.56.5。每个婴儿应有独立床位，占地面积不小于0.51M。4. 严格探视制度，进入室内应洗净双手，方可接触婴儿，严禁患有传染性或感染性疾病者探视。在感染性疾病流行期间，禁止探视。5 .产妇和新生儿的治疗用品必须采用一次性物品。淋浴室的温度应保持在25左右，拆褓与包褓应严格分台，避免交叉感染。婴儿眼药水、粉扑、沐浴液、浴巾、浴垫等应一婴一用，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。6. 产妇喂奶前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳并及时隔离治疗。721、. 患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。8. 母婴出院后，其床单位等应彻底终末消毒。检验科医院感染管理制度1. 严格执行消毒灭菌与隔离制度。2. 工作人员进入实验室必须穿工作服、戴帽，若手上有伤口应戴手套。必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。3. 实验室分清洁区和操作区，清洁区应注意保护不受污染，保持室内清洁卫生。操作区地面、各种物体表面每日用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。4. 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带一消毒，所用止血带每日用有效氯250MG/L的消毒液浸泡消毒，微量采血应做到一人一针一管一片，杜绝交叉感染。对每位病人操作前后及污22、染后均应洗手或手消毒。5. 无菌物品如棉签、棉球等应在有效期内使用，开启后须注明开启时间，使用时不得超过24小时。各种消毒液开启后均须注明开启时间。酒精、碘酊瓶每周更换灭菌两次。6. 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。7. 已检查标本与各种器具应及时消毒、清洗。各种废弃标本及容器应分类处理；细菌室标本需经高压灭菌蒸汽灭菌后再按医疗废物处置流程处理;可重复使用的容器根据物品性能经清洗消毒或灭菌后备用。8. 清洁区、操作区等拖把、抹布应分类使用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。9。储血冰箱就专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检23、出致病微生物和霉菌。10. 菌种、毒种按传染病防治法进行管理。人流室医院感染管理制度1. 布局合理，设有工作人员及病人更衣室、手术室、洗手间、术后休息室。休息室床单每天更换，有污染及时更换。2 工作人员及病人进入人流室，均需更换衣裤，戴帽子。工作人员还需戴口罩，操作前进行外科手消毒。3. 保持室内清洁整齐，定时通风，每日用空气消毒机消毒。地面、手术台等物体表面每日用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。4. 严格遵守无菌技术操作规程。连台手术应用快速手消剂进行手消毒。5. 无菌物品应专柜贮存，按消毒日期顺序排放，无过期。6. 手术废弃物置医疗垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。7. 引流瓶用有效氯1024、00mg/L的消毒液浸泡30分钟，洗净。治疗室、注射室感染管理制度 1. 应配置有效、便捷的手卫生设施。洗手池、水龙头、清洁剂、速干手消毒剂、干手用品。2. 保持室内空气新鲜，自然通风每日二次，每次30分钟，每日空气消毒机消毒一次3进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。4治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。5保持室内空气新鲜，自然通风每日二次，每次30分钟，室内台面、地面应湿式擦拭三次，遇污染时用消毒剂擦拭。每日空气消毒机消毒一次。6抽出的药液、启开的静脉用无菌液必须注明启用时间，超过2 小时不得使用；启封抽吸25、的各种溶媒超过24小时不得使用。入锐器盒内，医疗垃圾放入黄色垃圾袋内。治疗车上配备速干手消毒剂。8用后的体温计应采取双消毒处理，并冲洗甩干备用；酒精、碘酊瓶每周更换灭菌两次；开启的消毒液必须注7各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试），静脉输液一人一带；用后针头立即放明启用时间.洗衣房感染管理制度1布局合理，清洁区、污染区分开，通风良好。具体分为清洁洗涤区、污物洗涤区，压烫、折叠区、清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。防止发生交叉污染。2衣物、被服应在指定的清洁间内进行收集、清点，严禁在病房、走廊内收集、清点，专车专线运送。运送车辆洁、污分开，标识明确，每日清洗消毒。3认真执行衣26、物清洗、消毒的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的或传染病人的被服应单独清洗、消毒处理。4对所有工作人员的衣物、收回的无菌包包布，每次要单独消毒处理，先用消毒剂浸泡，后进行清洗，清洗后的衣物、包布应单独管理、发放。5保持工作环境整洁，室内门、窗、桌、椅以及地面每日上班前用清水进行擦拭，下班后要用消毒剂擦拭或冲洗一次，每周大扫除。对已收未洗的被服应规范放置，不得随地乱扔、乱放。6工作人员必须做好个人防护，工作时必须戴工作衣帽及鞋；每次工作完毕，必须做好手的清洗、消毒工作。多重耐药菌医院感染管理控制制度当发现有多重耐药菌株流行可能时，院感科应及时组织流行病学调查、及时采取措施，控制进一步入步传播27、，并将流行及处理结果报告医院感染管理委员会。一. 展多重耐药菌的目标性监测：开展耐甲氧西林林葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）细菌；多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。二. 诊断与报告：诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防止扩散、流行。1. 微生物实验室MRSA立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告,同时电话通知院感科.2. 科室人员接到“多重耐药菌”R报告后,就立即报告科主任、护士长并采取相应的预防控制措施，并及时报告院感科，院感科进行目28、标性监测。三. 抗菌药物的合理使用指导： 1按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物,严格万古霉素抗菌药物使用管理制度1. 感染管理委员会对医院抗菌药物使用进行监督管理。2. 抗菌药物使用原则：从国产到进口，从弱到强，并注意用药剂量，避免滥开方滥用药，限制类抗菌药物由主治以上医师可以使用，特殊类抗菌药物需由副高以上医师审批后方可使用，并在病程录上详细记录。3. 已确定为患病毒性疾病和疑为患病毒性的病人，原则上不使用抗菌药物，除非怀疑联合细菌性感染。4. 对于细菌感染的患者，应用抗菌药物前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗菌药物。对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选29、择抗菌药物。5. 发热原因不明者在获得病原学诊断前，不宜使用抗菌药物，以免影响临床症状的出现和病原体的检出。6. 尽量避免抗菌药物的联合用药，使用时必须有严格的指征。抗菌药物应用的指征是在单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。7. 抗菌药物的使用应注意配伍禁忌及合理用药。抗菌药物给药时间及方法要按其血药浓度和毒性作用而定。8. 严格控制抗菌药物的预防使用，禁止无针对性的以广谱药物作为预防感染手段。外科手术的预防用药应有严格的针对性。9. 对于急性感染采用抗菌药物治疗的病人，用药后72小时临床疗效不明显者，应根据药敏结果选用其他敏感的抗菌药物。10. 为预防抗菌30、药物发生过敏反应，在使用青霉素、头孢菌素类等抗菌药物前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验。一次性医疗用品的管理制度1. 院感科对一次性医疗用品的采购、存放、使用及用后的处理进行监督检查，并对购入的产品质量进行监测。2. 医院所用一次性无菌医疗用品必须由物资采购部统一采购，使用科室不得擅自采购。3. 医院采购一次性无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。4. 每次购置31、，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业经营相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等 ，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。5. 医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货和到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价 、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、生产日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。6. 所有的一次性使用医疗用品必须分类放置，按有效使用日期先后排列整齐。物品置于干燥、通风良好的物架上，距地20cm，距墙5cm，距天花板50cm。不得将包装破损、失效、霉变的产32、品发放到使用科室。7. 科室领用的一次性医疗用品必须放在无菌柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等 。8. 使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时争取样本送检，按规定详细记录，报告院感科和物资部。9. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地FDA,不得擅自处理.10. 使用后处理：应按医疗废物管理条例的要求处理。医疗废物管理制度根据国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，结合医院医疗废物管理状况，制定医疗废物管理制度。（一）医疗废物的分类1. 感染性废物 指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医33、疗废物，包括：（1）被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。（2）医疗机构收治的隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾。（3）各种废弃的医学标本。（4）病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液。（5）废弃的血液、血清。（6）使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。2. 病理性废物 指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，包括：（1）手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。（2）病理切片后废弃的人体组织、34、病理腊块等。3. 损伤性废物 指能够刺伤或割伤人体的废弃医疗锐器，包括：（1）医用针头、缝合针。（2）各类医用锐器，包括解剖刀、备皮刀、手术锯等。（3）载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。4. 药物性废物 指过期、淘汰、变质或者被污染的废弃药品，包括：（1）废弃的一般性药品，如：抗菌药物、非处方类药品等。（2）废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、环孢素、环磷酰胺、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。（3）废弃的疫苗、血液制品等。5. 化学性废物 指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，包括：（135、）医学影像室、实验室废弃的化学试剂。（2）废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。（3）废弃的汞血压计、汞温度计。（二）医疗废物的分类收集1. 在盛装前，应当对包装袋或锐器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。2. 感染性废物和病理性废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用包装袋内，若有少量的药物性废物，则可混入感染性废物中。3. 损伤性医疗废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用锐器盒内。4. 药物性废物应由药剂部门统一回收、集中处理。5. 临床科室产生的少量化学性废物应由相应采购部门统一回收、集中处置；临床科室产生的大量化学性废物应由产生部门依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准进行处置。6. 传染36、病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。7. 严格执行医疗垃圾和生活垃圾的分类制度。（三）医疗废物的转运与交接1. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，采用“鹅颈结”的封口方式，确保封口紧实、严密。2. 封口后发现包装物或者容器的外表面被感染性废物污染，应增加一层包装并再次封口。包装袋外须有警示标识，并贴有标签，内容包括：产生部门、产生日期、名称及重量。3. 运送人员需进行适当防护：包括工作衣、口罩、手套。4. 运送车辆应易于装卸和清洗，防渗漏、防遗散，无锐利边角。运送时应避开人流高峰，运送路线少占用清洁通道5. 医疗废物应放置在运送车辆内密闭运送，防止包装物37、或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。6. 医疗废物运送人员与科室指定人员进行登记，内容包括科室、类别、重量、日期及交接双方经办人签字。（四）医疗废物暂存1. 医疗废物暂存地应有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂设施，张贴医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。医疗废物贮存时间不得超过2 天。2. 医疗废物管理人员与医疗废物运送人员（温州市益科环保科技有限公司）开具危险废物转移联单，一式两份，每月一张，保存5 年。3. 暂存地应备防护用品，包括工作衣、鞋、口罩、手套。4. 运送结束后应对场所进行清洁消毒。医务人员手卫生操作规范为保障患者安全、提高医疗质量，防止交叉感染，38、根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法和卫生部医务人员手卫生规范的相关要求制定本规范.一、术语和定义1、 手卫生 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手 医务人员用肥皂(或皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3、 卫生手消毒 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、 外科手消毒 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。5、 常居菌 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡39、萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。6、 暂居菌 寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。7、 手消毒剂 用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。（1）速干手消毒剂 含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。（2） 免冲洗手消毒剂 主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。8、 手卫生设施 用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。二、手卫生的管理与基本要求1、制定并40、落实手卫生管理制度，配备有效、便捷、合乎要求的手卫生设施。2、定期开展手卫生的全员培训，加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员子卫生的依从性3、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。三、 手卫生设施1、 洗手与卫生手消毒设施（1） 设置流动水洗手设施。（2） 手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、消毒供应中心、急诊科、门诊手术室、检验科等重点部门应配备非手触式水龙头。建议其他诊疗区域配备非手触式水龙头。（3） 应配备清洁剂。尽量使用洗手液。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器41、。（4） 应配备干手物品，避免二次污染。（5） 应配备合格的速干手消毒剂。（6）手卫生设施的设置应方便医务人员使用。（7） 卫生手消毒剂应符合下列要求：应符合国家有关规定；宜使用一次性包装；医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。2、 外科手消毒设施（1） 应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。（2） 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。（3） 应配备清洁剂，要求同上。（4） 应配备清洁指甲用品；配备手卫生的揉搓用42、品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷；毛刷一用一灭菌。（5） 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。（6） 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。（7） 应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。（8） 应配备计时装置、洗手流程及说明图。四、 洗手与卫生手消毒1、 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、洗手或使用速干手消毒剂43、的指征：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。3、 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（1） 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2） 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4、洗手方法：（1） 在流动水下，使双手充分淋湿。（2） 取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手44、背、手指和指缝。（3） 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 掌心相对，手指并拢，相互揉搓，见图A.1。 手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图 A.5。 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 5、 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心。（2）严格按照上述洗手方法（3）中所要求45、的六步揉搓的步骤进行揉搓。（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。五、 外科手消毒1、 外科手消毒应遵循以下原则：（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2、 洗手方法与要求（1）洗手之前先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度不超过指尖。（2） 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。应特别注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处（应使用毛刷等刷手物品）。（3） 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（4） 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。3、 外科手消毒方法（1）免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双46、手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（2）冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到灭菌要求。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（4） 注意事项（1） 不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。（2） 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3） 洗手与消毒可使用47、海绵、毛刷、其他揉搓用品或双手相互揉搓，甲下清洁应使用揉搓用品。（4） 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。（5） 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。六、 手卫生效果的监测1、 监测要求应每月对手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。2、 监测方法（1）采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。（2）采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱48、液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。（3） 检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的4548的营养琼脂15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36l混箱培养48h，计数菌落数。细菌菌落总数计算方法：细菌菌落总数(cfu/ cm2)=平板上菌落数稀释倍数/采样面积(cm2) 3、 手卫生合格的判断标准（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数49、应10cfu/ cm2。（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。传染病报告工作流程实施部门各科室流程编号单元各科室（首诊医生）预防保健部节点AB A B C D E接诊病人报预防保健部填写传染病报告卡24小时内电话报预防保健部6小时内电话预防保健部晚上或节假日2小时内电话报院总值及科主任正常班时间2小时内电话报预防保健部乙类传染病甲类传染病丙类传染病卫生局报疾控预防控制中心(CDC)报告院领导网络直报职业暴露处理流程实施部门感染管理科、预防保健科流程编号单元临床科室感染管理科保健科节点ABC ABCDE填写暴露报告卡暴露部位处理报告科主任或护士长完整皮肤粘膜损伤皮肤剌伤溅入眼睛50、肥皂和清水冲洗生理盐水或清水反复冲洗伤口旁端轻轻挤压尽可能撤出损伤处的血液，不得行局部挤 压生理盐水或清水长时间彻底冲洗 常规皮肤消毒05%碘伏冲洗或涂抹 消75%酒精或0。5%碘伏消毒并包扎伤口不需要暴露后预 防不需要暴露后预防病原抗体阳性暴露源状况不明 病原抗体阴性填写暴露登记暴露源调查分析是否需要采取暴露后预防抽血作相应血清免疫学检 测. 报告保健科、院感科用药咨询及指导专家评估暴露级 别暴露者血清学追踪检测及相关咨询如常用药应在24h内使 用医院感染病例监测处理流程实施部门感染管理科流程编号单元感染管理科节点AABCDEFGHIJ反馈临床科室填写医院感染病例登记表按乐清市妇幼保健院感染51、暴发流行应急预案处理按乐清市妇幼保健院感染突发事件应急预案处理1、按传染病相关规定处理2、做好消毒隔离工作报告医院领导追踪科室对提出措施及方案的执行情况专职人员收集资料属传染病类1、相关专家会诊并会同感染管理科共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设立隔离标识、注意个人防护及做好相应消毒工作。特殊耐药菌常规敏感菌感染（非传染病）医院感染暴发流行散发病例突发公共卫生事件确诊医院感染病历。疑似病例资料记录非医院感染追踪临床科室对症处理各病区1、 查阅每日的体温表2、 查阅各种药物治疗单3、 查阅检验报告阳性的病历4、 查阅医护交班本5、 查阅病52、历6、 与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料7、 实际观察病人（特别是切开）感染病人病房或病案室提供病人动态月报表来自各科的感染报表卡查阅每日微生物阳性结果其它途径获得感染报告医疗废物监测流程实施部门感染管理科流程编号单元感染管理科临床科室医疗废物暂存点后勤部感染管理科医务部护理部等部门节点ABCDABCD医疗废物分类管理感染管理科、后勤部医疗废物回收人员在运送医疗废物时，必须使用周转箱，专人负责，走指定路线医疗废物回收人员与科室医务人员就医疗废物进行交接、记录和签字医疗废物回收人员负责收集扎紧封口，贴上标记注明科室和日期医疗废物放入黄色垃圾袋损伤性废物放入锐器盒，注明使用时间，满3/453、更换。医疗废物暂存点相关管理部门不定期检查，发现有违规情况立即督促整改并上报院内感染暴发处理流程实施部门预防保健科流程编号单元临床科室感染管理科节点ABABCDEFGH临床科室发现感染病例临床科室在病区短时间内发现临床症状相似的病原菌感染的病例现象(2例以上)报告感染管理科1、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。2、医院感染暴发：是指医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。3、疑似医院感染暴发：是指医院、某科室的患者中，短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上怀疑有共同感染源或感染病例现54、象。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因。推测可能的传染病源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施和效果综合做出判断以下情形按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要求进行报告10例以上的医院感染暴发事件发生特殊病原体或新发病病原体的医院感染可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染写出调查报告，总结经验，制定防范措施分析调查资料包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接收新病人，医护人员自身防护，免疫接种或使用预防用药等制定控制措施发生以下情55、形时逐级上报：5例以上医院感染暴发由于医院感染暴发直接导致患者死亡由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果查找引起感染的因素对感染病人周围人群进行详细的流行病学的调查同时查找感染源隔离病人报告院领导并于12h内向市卫生局和CDC报告对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发感染管理科核实流行或暴发导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程实施部门感染管理科流程编号单元临床科室感染管理科节点ABABCDE统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给临床科室，并及时与临床沟通，给予合理建议。如果判断为泌尿道感染56、：1、病程记录，根据药敏结果用药。2、报告医院感染监控专职人员。根据临床症状、体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染。尿培养采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-15ml。2、留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两端，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查。1、感染前7d内留置了导尿管。2、出现了泌尿道感染症状和体征，如发热，体温38，寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。3、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给临床57、科室，并及时与临床沟通，给予合理建议。医院感染监控专职人员每周到临床科室收集数据，同时观察与感染有关的因素。多重耐药菌监测、报告、处置流程感染管理科流程编号临床科室检验科临床科室感染管理科ABCD细菌阳性多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)检验科出具检验报告单并标注细菌培养细菌阴性检验科微生物室非多重耐药菌解除隔离措施病人标本复查3次阴性实施接触隔离措施临床科室普通病人诊治感染管理科指导、监督、检查填写多重耐药菌监测报告、处置表医疗器械分类、清洗质控流程实施部门感染管理科流程编号单元消毒供应室节点AABCDENN操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及58、自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查干燥Y操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁漂洗Y清洗N操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求YN操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确59、器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求Y浸泡N分类操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥外科手术部位感染监测标准操作流程SSI Surveillance SOP实施部门感染管理科流程编60、号单元外科科室节点AABCDEFG数据整理和分析1、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进3、 每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生1、 感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流2、 目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记做好记录确认感染无切口感染怀疑感染培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞随访结果到医院就诊标本采样做涂片和培养术后随访30天（有移植物的手术随访1年）住院期间无感染症状发热，T38、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后24小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染手术后随访采样指征接受以下手术的住院患者：1、 剖宫产、妇科手术（包括腹腔镜、进腹手术）填写切口调查数据表目标监测人群