1、医院传染病诊断转诊及疫情信息网络直报管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 传染病管理制度感染管理科工作规范一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法及其相关法规，以及卫生行政部门和疾病预防控制机构制定的有关传染病防治工作的要求和规定。 二、根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。 三、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。四2、每天下午到科室进行签收传染病疫报卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；对甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例可及时对病人进行调查，在不能排除的情况下，及时向疾病预防控制机构和本院领导报告疫情；对于结核病、乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，排除一年内重复上报的可能，及时上报。五、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果，发现漏报及时补报。六、每月在全院通报上月疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报的检查结果，并做出惩罚通告）。七、做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡病例报告后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系3、统进行网络报告。八、每月与医务科核查死亡病例登记，发现漏报及时补报。九、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。 预防保健科工作制度一、指导、担任本院传染病的预防工作，做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离。二、传染病疫情网络直报兼职人员每日一次下科室收取传染病疫情报告卡，并对上报的卡片、网络直报进行核对、每月进行自查，对存在的问题实行奖惩制度，并反馈到各科室。三、严格门诊工作日志制度，严格疫情报告制度，每月对门诊日志、住院登记簿和传染病疫情登记簿进行检查。对传染病的科室进行感染控制工作指导。四、对当日发现的传染病按时限及要求进行网络直报，4、保证疫情监测信息的网络直报工作。五、按要求对HIV、AFP、麻疹、新生儿破伤风、霍乱、流脑、流感、手足口病、不明原因肺炎等疾病进行监测，每月将相关信息监测情况报送疾病控制中心，并配合其进行流行病学调查。六、每年至少二次对医务人员和实习生进行传染病法律、法规及传染病知识的培训。七、每日审核医生开具的死亡医学证明书，将死亡信息在七天之内网上直报，每月对死亡病例进行查漏，及时上报孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡情况。八、收取、审核、登记、整理糖尿病、高血压登记报告卡，每月按要求上报各种数据信息到县疾控中心。 九、及时上报突发公共卫生事件（包括农药中毒病例、食物中毒等），配合疾控中心进行流调。十、为医护人5、员在传染病职业暴露后提供各种处理措施等。十一、配合医院做好健康教育与普及健康知识的宣传活动。十二、配合疾病预防控制机构开展流行病学调查和标本采样。十三、做好应对突发公共卫生事件健康教育资料收集、整理、宣传等。 预防保健科职责一、在院长领导下，负责全院的预防保健工作。二、拟定预防保健工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。三、领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。四、搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。门诊预检分诊点工作制度一、传染病突发事件临战状态及一般疫情发生时，按要求负责发热病人及其他传染病的6、预检分诊工作。二、设立醒目的标识，为发热病人开设专门服务区域。三、对未发热而就诊的病人，实行首诊负责制。发现传染病患者或疑似患者要及时按相关规定送相关科室进一步诊治，对特殊情况或非我院收治对象的病人，应耐心解析、充分沟通，引导转入规定的收治医疗单位，并上报保健科，必要时保健科应上报医务科或分管院领导。四、对危重病人要先就地抢救，通知相关专业人员到现场参与抢救，同时上报医务科以便于协调，待病情稳定后，再转入病房诊治。五、严格执行消毒隔离制度，切实做好日常工作与终末消毒。发热门诊工作制度一、传染病突发事件临战状态及一般疫情发生时，负责发热病人的接诊工作。二、要设立醒目的标识，为发热病人开设专门服务7、区域，独立进行收费、血常规化验及x线摄片等，医护人员有专用通道。三、配备隔离室，有保证病人专用救护车到达前短暂停留需要的隔离用房。四、对未发热而就诊的病人，实行首诊负责制。发现传染病患者或疑似患者要规范治疗或留观，并及时做好疫情报告。五、对危重病人要先就地抢救，通知相关专业人员到现场参与抢救，同时上报医务科或以便于协调，待病情稳定后，再根据病情转入病房诊治。六、严格执行消毒隔离制度，切实做好日常工作与终末消毒。门诊发热患者预检分诊制度一、发热或者怀疑发热的病人，应在预检分诊台测量体温。二、分诊人员给予发热病人戴好口罩并详细登记患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。三、分诊人员全程护送患者到8、发热门诊，必须与发热门诊交班，并双方签字。四、发热门诊医师接待后应详细询问病史和流行病学史，同时详细登记患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。五、发热门诊医生进行诊查后，根据下列情况将患者分诊到各专科：（1）患者有呼吸道症状，无流行病学史，分诊到呼吸内科。（2）不明原因发热，有流行病学史，根据病情决定患者的下一步的诊断和治疗。六、凡在传染病流行期间，门诊部根据卫生局和医院规定，凡来门诊部就诊的患者必须检测体温。急诊预检分诊制度一、预检分诊工作由有经验的高年资护士担任，护士须在5分钟内对患者进行处置，判断病情危重程度并确定相应首诊科室，安排患者进入抢救室，及时通知有关医师尽快接诊。二、对患有9、或疑患呼吸道、肠道等传染病的患者，均应到相应门诊就诊，同时对预检处采取必要的消毒措施。经排除传染病后再进行二次分诊。三、必要时，交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办。（危重患者应先通知医师抢救，后补办手续）。四、执行首诊负责制，各有关科室接到分诊护士通知后应及时接诊，不得以任何借口推诿病人。五、 遵守绿色通道制度，遇符合绿色通道的患者应立即按急诊绿色通道管理制度执行。遇大批伤病员或突发事件时，应立即报告科主任、医务科或总值班，同时通知相关部门协同抢救。遇涉及法律等问题应向公安部门报告。六、对无急诊值班的专科要叫有关专科医生参加会诊。七、对不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，不能10、轻率从事，以免延误病情。八、分诊有困难时，应由护士长组织护士共同会诊解决，以提高分诊质量，分诊符合率应在90以上。亦可请医师协助分诊。九、做好各项病人信息登记工作，如病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间、初步诊断、去向等。无陪护的病人应及时与家人或单位取得联系。 急诊预检分诊流程分诊 危重紧急、半紧急、非紧急 诊疗室住院观察室手术室住院出院 抢救室急诊监护室离院住院出院 传染病预检分诊制度一、设立传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。二、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作11、制度。三、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。四、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。六、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。传染病疫情报告制度为了进一步12、加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规和规章，根据我院实际情况制定本制度。一、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。二、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员三、报告病种：甲种传染病（2类）：鼠疫、霍乱乙类传染病（26类）：传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑13、脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。丙类传染病（11类）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。四、由预防保健科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查看工作，并定期进行疫情资料分析。五、责任报告人发现甲类传染病和乙类病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方14、式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，就于12、24小时内进行网络报告。其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。六、医院各门诊分别建立门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志；使用电子信息系统，应正确输入患者信息；对各类传染病予以详细登记，并填报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记簿，对本科所有入院传染病人进行详细登记，按照规定及时上报。七、实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。八、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，15、卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。九、传染病报告卡应使用蓝黑笔钢笔或黑色炭素笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。十、任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。传染病疫情管理制度一、疫情直报人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。二、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。三、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。四、发现本年度内漏报的传染病病例，应及16、时补报。五、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照法定时限通过网络报告信息。六、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。七、传染病报告记录资料要保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。八、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。九、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。十、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。传染病诊断及转诊制度一、医院实行传17、染病预检、分诊制度二、对疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。三、按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确认的疑似传染病应及时上报疾控中心，按照规定报告病疫情。四、按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，对不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，非危重病人转到当地传染病专科医院治疗，危重病人先就地抢救，待病情稳定后再转诊到传染病专科医院进一步治疗。五、对传染病病人或疑似传染病病人书写病历记录以及期他有关资料，并妥善保管。六、不外泄传染病病人、病原18、携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。七、对肺结核病人应按相关规定转诊到规定医院归口治疗，同时填写传染病报告和结核病人转诊三联卡。传染病疫情报告流程1、门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。2、疫情管理员每日1次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。3、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确19、诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。 4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。5、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。6、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在疫情直报登记本上备查。7、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。8、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报医务科、业务副院长。9、遇到特殊情况时，报告业务副院长协调解决。传染病报告工作流程图首诊医生诊断患者为传染病时立即填写传染病报告卡并登记传染病登20、记簿报告卡，首诊医生将传染病报告卡立即送交预防保健科预防保健科疫情直报员收到各科室的传染病报告卡后，认真审核报卡质量预防保健科疫情直报员核实无误后，登记传染病登记簿预防保健科专职人员按时限实行网络直报网络直报结束后，立即进行纸质报告卡与网络报告卡逐项核对每天浏览传染病报告管理信息系统，将流调修改后的报告卡及时在报告卡备注栏中注明疫情报告卡片工作流程（1）直报人员每天一次到相关科室收集传染病卡片（2）审核卡片的完整性、准确性（3）登记传染病卡片（4）录入卡片，进行网络直报（5）定期查重卡片及时订正卡片传染病疫情信息网络直报制度为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥21、网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、传染病信息报告管理规范等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下：1、我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。2、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。3、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。4、疫情网络直报人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，22、立即向报告人进行核实、补充或订正。5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。7、疫情网络直报人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报预防保健科和主管院长。8、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。9、传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规23、定保存，保存期限三年。10、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。11、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。12、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码应在8位以上，并严格保密。传染病疫情网络直报员工作职责1、传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟悉传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。2、网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡24、信息并录入直报系统；每月应对本单位传染病监测信息进行汇总分析，呈报本单位主管领导并向有关科室通报。3、网络直报人员在网络直报或上报当地县（区）级疾病预防控制机构之前，需先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。发现错项、漏项、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。发现以下情况时，建议立即对报告信息进一步核实： 发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病。 发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。 发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现3例25、及以上，或一周内出现5例及以上。如以上任何一种情况属实，应立即电话报告当地县（区）级疾病预防控制机构，并按规定进行网络直报。4、每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。认真执行传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。5、传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。6、网络直报用户帐号的正式使用密码，一般应在8位以上，每月至少更改一次。网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共场所公开使用网络直报系统。7、按时参加辖区疾控中心召开的疫情例会制度。8、组织全院医务人员学习传染病有关法规信息和知识。9、工作26、人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大影响，按有关法规追究责任。传染病疫情自查制度1、传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。2、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。3、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。4、疫情网络直报人员每日1次到门诊部及住院部等科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。5、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。6、传染病疫情管理领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合区防疫站进行漏报抽查。并将检查结果报分管副院长，必要27、时通报全院。7、疫情管理人员应每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。8、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。传染病漏报检查制度为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。1、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。2、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。3、传染病疫情管理领导小组负责传染病疫情报告的督导检查工作。4、疫情网络直报人员必须根据规范要求每日1次及时深入科室收集传染病报告卡，及时进行网络直报，并负28、责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。5、传染病疫情管理领导小组必须对检查情况进行每月一次总结，每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者必须上报院领导，根据规定给予处罚。6、传染病疫情管理领导小组负责检查各临床科室的传染病疫情报告情况，感染管理科要深入各科室开展督导工作，要求检查和督导有记录、有结果、有汇报。检查和督导每月一次。违反传染病防治法责任追究制度为了进一步贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，使我院的传染病疫情报告工作真正科学化、制度化、规范化，提高医院传染病报告质量，制定本制度。一、我院传染病防治管理实施医院、科室、责任人三级管理制度，院方有一名副院长负29、责传染病疫情管理工作。二、根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。三、传染病疫情管理领导小组负责监督检查传染病疫报工作，每月总结。四、对检查中发现的问题必须责令及时更正并根据情况实施处罚。五、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予处罚，情节严重者，根据传染病防治法有关规定处理，科室主任负连带责任。六、对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室及责任人给予处罚。七、责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于工作不负责任，出现重大传染病误报事故，按医院规章制度办。重大传染病误报30、责任追究制度一、重大传染病包括三类16种法定传染病：1、甲类及按甲类管理的乙类传染病：鼠疫、霍乱；SARS、肺炭疽、人感染高致病性禽流感；2、已经基本消灭的疾病：白喉、丝虫病、脊髓灰质炎；3、多年未发生的或罕见的疾病：登革热、炭疽（肺炭疽）、钩端螺旋体病、麻风病、黑热病、包虫病、流行性乙型脑炎、流行脑脊髓膜炎、布鲁氏菌病。二、责任报告人接诊重大传染病疑似病人后，要立即电话报告疫情管理人员；疫情管理人员接到报告后，应立即报告医院领导，同时上报区疾病预防控制机构；待上级组织专家组核实后，责任报告人方可填写传染病报告卡片，然后由网络直报员按规定时限进行网络直报。三、责任报告人未按规定程序直接填写重大31、传染病病例报告卡者，按照医院规章制度处罚。四、疫情管理人员没有按照程序接收重大传染病病例报告卡者，按照医院规章制度处罚。五、网络直报人员没有按照程序，直接在网络直报系统报告重大传染病病例者，按照医院规章制度处罚；情节严重，造成严重后果者，按医院规章制度处理，违反法规者依法处理。传染病法规知识培训制度一、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。二、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。1、培训对象为所有医务人员、总值班人员2、培训计划：每年对所有32、医务人员至少培训一次 ，新来人员在岗前培训时必须进行传染病防治法及传染病报告相关内容培训。3、培训时间：每年上半年、下半年各培训一次。4、培训内容：根据需要选择性的培训传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、医疗机构预分诊管理办法突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法、食物中毒事故处理办法传染病信息报告与管理规范、部分传染病诊断标准等。5、考核：根据培训内容对参训人员进行考核，不合格者需补考至合格为止。传染病报告检查与奖惩制度一、医院每月对全院传染病报告情况进行自查，主要对传染病登记本、门诊日志、住院病人及卡片对照，看是否符合，有无漏报、迟报现象。二、查登记本、日志及卡片是否填写完整，清33、楚，及时。三、对在检查中发现的问题给予奖惩1、如传染病漏报率达零且门诊日志填写及时、准确、完整，则每年给予奖励。2、出现传染病迟报扣科室质量考核1分，当事人扣20元。3、出现传染病漏报扣科室质量考核分2分，当事人100元。4、卡片填写不准确或缺项扣2元。传染病报告资料使用和保存制度一、纸质传染病报告卡保留三年。二、电子疫情报告卡、统计表等每月硬盘、软盘备份。三、其它疫情管理资料也要妥善保存。四、对全年的疫情资料进行统计分析。医院门诊日志登记规范 1、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。 2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。3、对门诊日志上登记需上报的传34、染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要标记。 4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。门诊医生传染病疫情报告制度1、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发35、病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名等)。同时填写传染病报告卡并上报传染病管理科。疫情管理人员接到报告卡后，要在门诊日志相应位置加标记。2、门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志，对漏报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报现象的发生。3、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报防保科。4、要做好门诊日志的收集和保管工作，以备后查。5、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，处罚当班医生，造成重大影响按有关法规依法处理。住院病人传染病疫情报告制度1、住院部医生对入36、院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报告卡，填写内容要真实、详细，同时将填写好的传染病报告卡上报防保科，疫情管理人员收到传染病报告卡后，要在出入院登记本的相应位置加标记。2、定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报防保科。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和错报现象发生。3、疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报防保科。4、病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报防保科。5、要保管好出入院登记本，以备后查。6、严格执行传染病报告制度37、，如果漏报1例传染病，处罚当班医生，造成重大影响按有关法规依法处理。检验科疫情报告管理制度1、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。2、发现传染病病例要填写传染病报告卡。3、检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管。或者由检验科指派专人每日分两次将检测结果分送开具化验单的医生，或者由检验科指定专人填写传染病报告卡。4、对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。5、传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺项和逻辑错误。卡片填好后报送预防保健科或由疫情管理人员收取。6、责任报38、告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即电话通知开具化验单的医生或预防保健科。7、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。8、检查发现漏报按有关规定进行处理。 传染病病例登记和转诊制度一、门诊日志和登记本，包括门（急）诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。初诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立即转传染科门诊或当地传染病医院。二、临床科室、检验科、放射科等必须建立传染病登记本，记录项目和内容与门诊日志及39、出入院登记本相一致，且在一定时间段内，二者人数相符合。三、传染病疫情管理领导小组应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。四、不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并将病例转到本院的防保科。结核病报告转诊制度一、对具有咳嗽、咳痰、咯血等症状的疑似肺结核病例应进行X线检查；放射科发现的疑似或确诊活动性肺结核病例，应在登记本上做好登记。二、对可疑或确诊的肺结核病人，及时进行疫情登记，并按乙类传染病疫情报告的要求进行报告。三、对可疑或确诊的病人，应在肺结核病例转诊登记本上进行登记，填写肺结核病人40、转诊单，及时将病人转诊至县疾病预防控制中心，不得开抗肺结核药处方。转诊病人时，应填写一式三份的转诊单。一份留科室存档，保留转诊存根以备查；一份由疫情报告人送到县疾病预防控制中心；一份由患者携带，到县疾病预防控制中心就诊。四、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应积极抢救，待病情稳定后，门诊病人要及时转诊，需住院治疗的，告知患者定点医院感染病科住院。 五、防保科每月对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对，每月一次与县疾病预防控制中心核对转诊到位情况。六、要求报告率达100%、转诊率100%以上，转诊到位率90%以上。突发公共卫生事件管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防41、治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，根据突发公共卫生事件应急条例等法律法规的规定，制定本制度。一、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。二、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理42、指挥部的统一指挥。三、感染管理科在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。四、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。五、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的43、医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。六、对传染病要按传染病防治法等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。七、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定44、期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。八、发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。九、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。突发疫情和公共卫生事件信息报告流程图首诊医生发现突发疫情和公共卫生事件立即报告预防保健科预防保健科（节假日报总值班）立即电话报告县疾病控制中心，同时登记、传真、网络直报（至少2小时内完成以上工作）。同时做好如下工作分45、管副院长护理部医务科供应室急诊科控感办门诊部综治办 住院观察急救箱无菌物品特检、放射科药房、检验消毒隔离确诊、转院物资、设备车辆肠道门诊工作制度一、开设腹泻病门诊，要求专人、专室、专设备，24小时值班。二、严格执行各项诊疗技术操作规范和消毒隔离制度。三、腹泻病门诊只准接诊腹泻病人，不得接诊其他病人。四、做好腹泻病人的就诊专册登记，需抢救治疗及留床观察病人另做详细病历记录。五、做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、逢疫必报”。六、对中、重型腹泻病人应在门诊积极抢救治疗或留床观察。七、对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。消毒隔离工作制度一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作46、帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。二、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。四、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。五、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。六、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病47、人的单元进行终末消毒。七、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。 八、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。传染病疫情报告管理工作职责一、搞好组织建设和制度建设：有分管领导、科室人员，每季度召开疫情分析会一次，研究疫情管理工作。二、建立健全各种疫情管理制度，并认真实施。三、加强培训，提高医务人员的疫情报告意识。四、健全门诊日志、住院登记本、传染病登记本、检验、检查传染病登记本等，备足报告卡，以保证疫情报告工作的正常开展。五、每月对全院进行一次疫情漏报检查。48、检查门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月疫情检查结果进行公布，按制度进行奖惩。六、负责对全院传染病报告卡的收集、核对、网络直报、登记、卡片保存等工作。七、负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律法规的培训，对新进人员传染病知识的岗前培训。八、配合疾病控制中心的流调及采样工作。第二章 死因监测死因登记报告管理制度一、在医疗过程中患者死亡后，须填报死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证明书。二、医务科对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明49、书上加盖公章。三、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室完成死因编码工作。四、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征。五、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。六、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。死亡病例报告工作流程一、在医疗诊治过程中患者死亡后50、，处置医生须填写死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证明书。二、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。三、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室指定专业人员按照ICD10要求完成死因编码。四、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征。死亡病例报告流程患者死亡51、医生填写死亡医学证明书医生填写死亡报告登记本专业人员填写死因编码（3天内）网络直报（7天内）登记感染管理科归档管理临床医生填写死亡医学证明书要求为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，规范临床医生正确填写死亡医学证明书，特提出以下几点要求：一、基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；二、死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。三、对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症52、状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。四、医学死亡证明书，交由网络直报员负责上网报告，录入完成后，证明书保管长期保管。五、填写死亡证明书时，一定要注意工整填写，使第三联的字迹能够辨认。六、死亡证明书缺少“发病日期”与“诊断日期”两项，临床医生在填写时要在死亡证明书的空白处填上，以使进行网络直报。死亡病例登记规定一、急诊科、住院部要建立死亡病例登记薄。二、死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。三、各科室要有指定人员负责死亡53、病例的登记、管理和资料保管。四、负责死亡病例登记的人员要认真填写死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时。五、对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。六、死亡病例要及时上报医院传染病管理科进行网络直报。七、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟报、误报现象的按有关规定进行处罚。死亡信息核实制度一、医院要建立死亡信息核实制度，对死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要认真核实调查，提高死因推断准确性。二、医院要安排专门54、人员及时收集院内死亡的信息，对有疑问的死亡医学证明书及时向诊治（填写）医生进行核实。三、医院负责死亡报告工作的医生，对在家中死亡，死亡信息不清楚、死因不明的，需核实调查或入户调查，并在死亡医学证明书及网络报告卡中填写调查记录。死亡信息补充报告制度一、医院定期与疾控等部门核对死亡资料，发现漏报及时补报。二、医院医生要定期了解院内死亡情况，发现漏报及时补报。死亡信息管理制度一、医院要安排专人妥善保存死因登记信息原始资料（包括原始记录、死亡登记册、各种报表和个案数据），填报的死亡医学证明书由单位和县疾控中心按档案管理要求长期保存。二、医院要定期下载死亡个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，确保报55、告信息数据安全。三、医院按照有关法律、法规和国家有关规定对于死亡统计、信息分析的资料统一管理，不得擅自公布。四、对于其他需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。死因报告培训工作制度一、医院医务科每半年组织对临床医生进行培训一次，培训内容应侧重于死亡医学证明证的正确填写及根本死因的确定。二、医院每季度要开展对医生进行二级培训一次，培训内容应侧重于死亡信息的收集和报告工作。三、每年派出死因管理工作人员以及死因编码人员参加国家或省级培训班。死因定期考核评比通报制度一、医院将该项工作纳入年度目标考核内容，每年至少两次组织对全院医务人员进行人群56、死因登记信息网络报告工作督导检查，并进行考核评分。二、实行奖惩机制，对有漏报、迟报的科室、个人进行通报批评，对开展工作好的科室进行奖励。第三章 职业安全防护医务人员职业安全防护制度1、医职员工必须接受院感科举行的安全知识培训或各科自主举行安全防护知识培训。2、工作期间，按规范实行标准预防措施，严格穿戴工作服、口罩、帽子，必要时穿隔离衣、防渗透围裙、胶鞋、可能发生喷溅或进行动脉穿刺时戴面部防护罩。3、熟练掌握锐利器械的操作技术，严格遵守各项操作规程，针头使用后禁止套上针帽、折弯、损坏或者用手摆弄针头、刀片；用过的针头、刀片和其他锐器必须毁形或丢弃于耐刺，防渗漏的收集盒内。4、当接触血液、体液、排57、泄物、分泌物或皮肤粘膜有破损时须戴手套，脱手套后严格洗手。5、掌握洗手指征，严格按照七步洗手法进行洗手或进行手消毒。6、安全处置医疗废物，按医疗废物管理办法严格分类、处置，禁止转让买卖医疗废物，工作人员在处理医疗废物时须戴厚质乳胶手套，穿防护衣，胶鞋，必要时戴护目镜。7、护理人员在进行化疗药物配制或接触其他化学性废物时，应戴纱布口罩外戴一次性口罩，戴双层手套，必要时穿围裙；割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部；抽取药液时，插入双针头以排除瓶内压力，在瓶内进行排气后拔针；如药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗；接触化疗药物的一次性用具，统一放置并焚烧处理。8、被病人的血液、体液、分泌物和排58、泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时做好清洁消毒处理，防止污染扩散。9、正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程：挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）消毒（0.5碘伏、75酒精）包扎报告相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）心理干预。医务人员职业暴露报告及防护制度一、职业暴露报告制度1、医务人员发生职业暴露后，应按局部处理措施实施有效的局部处理，及时报告科室负责人及院感办。2、填写工作人员职业暴露个案登记表上交院感办，由院感办专职人员负责组织调查，必要时向疾控中心报告，由疾控中心专家进行评估及预防性用药指导。 3、工作人员职59、业暴露个案登记表保存3年。二、职业暴露防护制度医务人员防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施：（一）医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、60、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并要特别注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的针头、刀片等锐器。7、在操作过程中，无论何时何种原因手套发生撕裂、破损，都应当立即脱去手套后洗手，更换手套再操作（二）发生职业暴露后的处理措施医务人员发生传染病职业暴露及被锐器61、刺伤，应立即采取相应的保护措施，1、局部处理措施：（1）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%已醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。2、立即向院感办报告并明确病原体，以确定是否需要接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查和随访。3、对事故进行详细记录，其内容包括锐器刺伤的名称、型号、事故发生的地点，并分析事故发生的原因及处理进程，跟踪调查结果，详实记载。存档保存。62、4、若病原不明确或病原已确诊为HIV、HBV、HCV均依据卫生部制定的条例采取预防措施，若病原是HIV，预防用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。医务人员职业防护应急预案为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，感染艾滋病病毒或其他传染病，特制定本预案。医务人员职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中，意外被艾滋病病毒感染者、艾滋病病人等传染病人的血液、体液（包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质）污染了皮肤或粘膜，被含有艾滋病病毒等病源物质的血液、63、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能遭受感染的情况。一、成立医务人员职业防护应急领导小组：组 长：祁跃明（院 长）副组长：徐保忠（院长助理）成 员：张丽琼、杨 瑞、徐云辉、金勤顺、李玉勇、乔尚学、张七艳、陈 梅、温学英、苏艳琼、温荣梅、丁会兰、吴菊梅职业防护应急领导小组职责：1、根据科室特点，制定各种传染病职业暴露防护工作指导原则和操作规程。 2、相关部门组织培训，正确掌握预防和控制传染病职业暴露的防护技术。 3、为科室可能暴露的员工提供合格的防护物品和安全技术设备。 4、对职业暴露人员做好经常性监督和评估，评估设备的安全性能和人员安全操作情况。 5、建立规范的暴露事件报告制度，建立健康64、监督制度，对每一次意外暴露情况做详细记录。6、为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。（一）院感科及预防保健科：1、发生职业接触后立即组织人员及时查找原因，制定防护方案。2、接到职业暴露报告后，按照“早发现、早报告、早评估、早服药、定期随访”的原则，进行暴露者和被暴露者的检测确认工作。3、院感科接到感染确认报告后，负责情况的上报和治疗药品的领取和发放。4、做好流行病学调查，做出初步的危险性评估，指导被暴露者进行伤口消毒处理。5、收集暴露者和被暴露者的基本资料和标本结果，做好登记，便于调查分析，随访复查。6、做好被暴露者的心理辅导工作，采取相应的预防措施，如接种疫65、苗，预防性服药等，并负责与上级疾控中心取得联系，得到技术指导。 7、做好被暴露者的跟踪随访，及时安排定期复查，情况严重者，送上级相关医疗机构检查治疗。8、加强对所有人员的院感知识培训和教育。9、督导临床科室按照医院感染管理办法规范操作治疗，避免医院感染和职业暴露。（二）临床科室：1、负责发生职业暴露后的临时紧急处理。2、获取暴露源（病人）的病情资料，如暴露源情况不明，设法动员病人给予配合，做相应的检测，并将检测结果或病情资料报送医院防保科，以备对照评估。 3、要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部） 4、当事人被暴露后，由科室开66、出相应项目检验单，抽取血样标本，经医院院感科主任签字后，送检验科检测，并将检验结果送回院感科存档，以备跟踪评估。 （三）检验科：主要承接相关检测工作，接到相应项目检验单后立即进行急查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。如医务人员在夜间值班时发生职业暴露，则送检的血样标本由所在科室的二线值班医生签字后即可接收。（四）医务科及护理部：1、做好相关科室的协调工作。 2、协调安排被暴露者的相关费用和支出。 3、解答被暴露者业务外的有关疑问。（五）相关专科等根据医务科、护理部和院感科的意见，做好被暴露者的跟踪治疗。二、医务人员防护措施医务人员预防传染病感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人67、的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。1、医务人员进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时要求戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套。 4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，68、要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。避免用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。三、发生职业暴露后的处理措施 医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施： 1、脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2、如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘69、膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。四、职业暴露的登记和报告 医务人员发生职业暴露后，应按局部处理措施实施有效的局部处理，及时报告科室负责人及院感办。填写工作人员职业暴露个案登记表上交院感办，由院感办专职人员负责组织调查，必要时向疾控中心报告，由疾控中心专家进行评估及预防性用药指导。在感染管理部门的指导下，根据相关传染病的特征，进行自我监测，并保持信息沟通，以便及时、积极处理可能出现的问题。 1、职业暴露报告程序 （1）、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向护士长报告，护士长在2小时内上报预防保健科，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后l小时内上报。 （2）、向上级部门70、报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。 （3）、进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部）。2、建立职业暴露登记制度 建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，对职业暴露情况进行登记、保存和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有 HIV 的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动） ；是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几71、天） 、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果） 、用药的依从性状况，定期检测及随访情况。 3、保密制度 无论职业暴露、事故，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的部门或个人均应做好保密工作。 4、事故的报告 小型事故（存在任何一种小的损伤或一级暴露）可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告主管领导。 重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）在紧急处理的同时要向主管领导报告，主管领导立即派专家到现场。五、各种职业暴露应急处置（一）艾滋病病毒职业暴露应急预案艾滋病病毒职业暴露级别分三级：1、发生以下情形时，确定为一级暴露：（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械72、物品； （2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。 2、发生以下情形时，确定为二级暴露： （1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 3、发生以下情形时，确定为三级暴露： （1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型： （1）经检73、验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。 （2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。 （3）不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。艾滋病病毒职业暴露的应急处理：1、局部应急处理措施： （1）立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。 （2）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。 （3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如 75%乙醇或 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。 （4）衣物污74、染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。 （5）污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。 2、发生艾滋病病毒职业暴露后的处理：在上级部门指导下实施预防性用药。（1）用药时间预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;超过24小时的，也应当实施预防性用药。（2）用药原则发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级75、暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。（3）用药方案预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝（齐多拉米双夫定片AZT与3TC联合制剂)300mg/次，每日2次，连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。3、暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检76、测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预防保健科。4、暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交预防保健科存稿。（1）监测HIV职业暴露者：由HIV监测（或确认）中心抽血检测。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，77、使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。（二）乙型肝炎病毒职业暴露应急预案l、已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低(10IUmI)，需加强乙肝疫苗1次(5ug)。 2、已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第01212月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。3、不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检验核心HbsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋78、白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。（三）梅毒职业暴露应急预案病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后1个月、3个月进行梅毒抗体检测。（四）丙型肝炎病毒职业暴露应急预案含有丙肝病毒的血液、体液的针头或玻璃刺伤皮肤时，立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液禁止进行伤口的局部挤压然后用流动的水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒创面，24小时内抽血检查丙肝抗体。对丙肝抗体阳性者，立即予干扰素行早期治疗。（附79、：各种职业暴露处置流程） 元江县中医医院职业暴露处置流程医务人员发生职业暴露随访、观察完善实验室检查1.挤：轻轻挤压伤口旁，尽量排除损伤处血液。2.洗：再用流动水冲洗污染的黏膜反复用生理盐水冲洗。若是喷溅部位是眼睛，用洗眼器进行反复冲洗污染的皮肤进行清洗、消毒根据传播途径采取相应的消毒隔离措施立即脱掉污染衣物锐器伤立即伤口处理其他职业暴露，如呼吸道传播疾病血液、体液喷溅75%乙醇或0.5%的碘伏消毒处理，并包扎伤口 明确医患双方的抗原、抗体情况(HBsAg、HBsAb、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒等抗体),根据污染源的不同采取相应预防措施 若病原是HIV，预防用药在4小时内实施，最迟不得超80、过24小时元江县中医医院职业暴露报告流程医务人员职业暴露 报告科主任、护士长报告控感办 必要时报告元江县疾控中心元江县中医医院乙肝职业暴露处理方法与报告流程图医务人员暴露于乙肝污染血后冲洗挤压伤口刺激出血 报告同时用流动水冲洗 消毒用安尔碘或75%乙醇科主任 等反复消毒包扎 护士长 报告时间、地点、污染物报控感办伤口部位与深浅、有无出血等抽血样底调查 未接种乙肝疫苗 接种后无抗体 HBsAg定量 HBsAb(+)或定量HBsAb(-) 产生 HBsAb(-) 10 IU/mlHBsAg(-) HBsAg(-) 不需要进一步处理 1.肌注乙肝免疫球蛋白 200U(24h内) 2.同时完成乙肝疫苗81、的全 1.肌注乙肝免疫球蛋白200U(24h内)套注射 2.强化注射乙肝疫苗 定期追踪肝功能、两对半（3、6个月）元江县中医医院丙肝职业暴露处理方法与报告流程图医务人员暴露于丙肝污染血后冲洗挤压伤口刺激出血 报告同时用流动水冲洗 消毒用安尔碘或75%乙醇科主任 等反复消毒包扎 护士长 报告时间、地点、污染物报控感办伤口部位与深浅、有无出血等 预防用药 目前尚无统一预防用药标准 定期追踪肝功能、丙肝抗体、ALT（转氨酶） 即刻、1、3、6个月元江县中医医院HIV职业暴露后处理流程暴露的自我确认1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、轻轻挤压伤口旁端，尽可能挤出损伤处的血液，再82、用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位冲洗后，用75乙醇或0.5碘伏进行消毒，包扎伤口；反复用生理盐水冲洗干净。专人负责严格保密伤口局部处理马上报告报告医院领导，填写报告卡，到疾控中心就诊咨询。由本单位专人或当地疾病预防控制机构完成；-暴露的级别：一级、二级、三级-暴露源类型：轻度、重度、和暴露源不明评估与分级预防性用药在充分了解利弊的基础上，在暴露后尽快由被暴露者自愿选择按基本用药程序或强化用药程序使用预防性药物。在暴露发生后抽血留底，在自愿的基础上进行HIV本底检测，并于第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察83、和记录艾滋病病毒感染的早期症状等；做好相关人员的咨询和心理支持。随访与咨询登记与上报控感办对暴露情况进行登记，按要求汇总上报。第四章 医疗废物管理各项制度医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 根据国家医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物包装物、容器标准和标识等相关文件，结合本院实际情况，修订本制度。一、由医院感染管理科、总务科、护理部负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。二、生活垃圾置黑色垃圾袋中84、，由清洁人员定时收集，院内用密封容器按固定线路进行运送，不能污染环境。集中收集后的生活垃圾应请环保部门及时运走，如无法及时运走的生活垃圾，必须置密封容器中存放。三、治疗室内的废物筒应加盖或置存放柜内，分生活垃圾、医疗垃圾、利器盒等。未被污染的废弃物（如药品外包装、盐水瓶、青霉素瓶等）可以当作生活垃圾处置。敷料、棉签、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿分别置于套有黄色垃圾袋的容器中，小心处理以免损伤。放射性与细胞毒的废物置红色垃圾袋中。四、临床产生的医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，当装满3/4时扎紧袋口后放入专用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物的每个包装物应防渗漏，外表面粘贴有明显的警示标识和警示说明的标签。科85、室内的医院废物暂存地应粘贴医疗废物标志。五、废弃后的注射器与输液器的针头等利器、被血液和体液污染的注射器与输血器等应放入利器盒内，由专人进行统一调换，减少工作人员针刺伤的发生。六、未被污染的除去针头的针筒、输液器应分别放入套有黄色垃圾袋的筒中，由专人负责称重、记录，临床科室签名认可。由专人收集、堆放，避免流失和减少环境污染。科室收集总量应与运出医院的总量进行核对，以免流失。七、被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按医疗废物处理。八、病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理。 九、传染病病人产生的废物应当使用双层黄色垃圾包装袋，并及时密封。特86、殊感染垃圾，如发热门诊的废弃物按专项制度为标准。十、放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。包装物或者容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。十一、禁止将医疗废物与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中，那按照医疗废物进行处理。十二、医疗废物由医院专人、定时、固定线路、密封容器进行收集、运送，不能污染环境。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。十三、医疗垃圾收集人员负责登记各部门医疗垃圾的产生量（袋数），并请该部门人员确认。医疗废物装箱时，箱外要标明袋数，并加以登记。十四、垃圾收集人员应做好必要的防护，如工作衣、手套等。应及时清运，按规定的时间和路线87、送至指定暂存地。十五、医院集中存放医疗垃圾的房间必须上锁，避免流失。十六、垃圾房应每天进行清洗、消毒，外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标识、“禁止吸烟、饮食”的警示标识和医疗垃圾管理制度和工作程序，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。储存容器应绝对密闭，防止渗漏和雨水冲刷。十七、废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。十八、任何人不得将医疗垃圾自行外运、外卖，医疗垃圾每2天由玉溪市兴洁垃圾处理有限公司回收、处理，必须做好详细记录，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数88、量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。十九、发生医疗废物处理事故后，按照医院制定的应急预案、医疗废物安全处置有关的规章制度处置，在48小时内上报卫生局和环保局；导致1人以上死亡或者3人以上健康损害的，应当在24小时内报告，并采取相应紧急处理措施；导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。科室医疗废物处置管理制度一、按照医疗废物管理办法制定制度及工作要求。二、院感办负责医疗废物处置监控工作。三、定期对相关人员进行法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。四、盛装的医疗废物和普通垃圾达到包装袋或者容器的3/89、4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋或者容器的封口紧密、结实。五、做好医疗废物处置的登记，包括医疗废物来源、种类、重量、数量、交接时间、处置方法、最终去向等。登记资料至少保存3年。六、各科室产生的医疗废物在科室暂存时间不超过24小时；对医疗废物进行分类收集，运送至医院医疗废物贮存点，暂存时间不超过48小时。七、对医疗废物运送工具在规定的地点进行清洁和消毒。八、定期对医疗废物暂存设施进行卫生学效果监测、评价、存档。发现医疗废物流失、泄露、扩散时要及时上报。九、按规定填写医疗废物登记本和转运联单，执行双签字，资料保存3年。十、对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备90、必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对相关人员进行免疫接种，防止其受到监控损害。医疗废物管理责任制为加强医疗废物管理，分工明确、责任到人，特制定本制度：一、医疗废物管理，法定代表人为第一责任人。二、医疗废物管理监控部门（医院感染管理科）应履行以下职责：1.负责指导、检查医疗废物分类收集，运送、暂时储存及机构内处置过程中各项工作落实情况。2.负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时储存及处置过程中的职业卫生安全防护工作。3.负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。4.负责组织有关医疗废物管理的培训工作。5.负责有关医疗废物登记和档案资料管理。6.负责及时分析和处理医91、疗废物管理中的其它问题。三、医疗废物集中处置管理工作领导小组成员负责督导医疗废物处置相关工作。四、各科室负责人及护士长负责科室医疗废物管理、分类收集、运送交接、交接登记。不得使医疗废物外流、泄漏。如发现医疗废物外流、泄漏，按医疗废物管理办法对科室和当事人进行处罚。五、医疗废物暂存处管理人员，负责医疗废物接收、交接登记。认真填写与医疗废物处置中心转移联单，并负责保存。负责暂存处物品和场所的消毒隔离工作。 六、医疗废物管理监控部门，负责医疗废物管理专职人员的个人防护和健康查体。医疗废物登记制度 一、产生医疗废物的科室应有医疗废物登记本，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、去向92、以及经办人签名等项目。二、科内医疗废物分类收集责任人与废物收集运转人员移交医疗废物后双方应及时填写医疗废物处理登记表，要求做到字迹清楚并签全名。三、院感办定期对医疗废物登记表内容进行监督检查，并不定期抽查。四、医疗废物登记本保存3年。医疗废物交接制度一、医疗废物运送人员在接收医疗废物时，应外观检查医疗废物的包 装与标识，并盛装于医疗废物周转箱内或医疗垃圾桶内，不得打开医用垃圾袋取出医疗废物。对包装破损、包装外表污染时应当重新包装。 二、实行危险废物转移登记本，由玉溪市兴洁垃圾处理有限公司医疗废物收集管理人员和我院医疗废物管理人员交接时共同填写。 三、每月5日前由医疗废物管理人员将上月的转移联单93、交控感办统一存档。 四、每季度向环保局报送上一季度产生的医疗废物联单。五、转移联单按年为单位统一装订。登记资料保存三年以上。医疗废物事故报告制度 一、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，其工作人员特别是负责医疗废物收集、运送、暂时贮存的工作人员有责任和义务立即向医疗废物管理领导小组成员报告，医疗废物管理领导小组在48小时内向医院应急事故小组、县卫生局、环保局报告。调查处理结束后，必须将调查处理结果向医院应急事故小组、卫生局、环保局书面报告，报告内容包括： (1) 事故发生的时间、地点、原因及其简要经过； (2) 泄露、散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室： (3) 医疗废94、物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响； (4) 已采取的应急处理措施和处理结果。二、发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故 有可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。 三、当发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害，需要对致 病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时应当在 2 小时内向卫生局报告，并采取相应紧急处理措施。 四、工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措 施的同时立即向医院主管领导和矿主管领导详细报告。医疗废物转运制度 一、医院安排专人及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密95、闭的容器内。二、转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进行废物交接 登记并签名，登记的内容有：医疗废物产生地点、日期、废物类别及 需要说明的事项。 三、转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的 时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。 四、转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识，标签及封口是否符合要求。不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储存地点。 五、转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物盛装容器破 损或医疗废物的流失，泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。 六、本单位内部一般采取每天运送，运送时避免穿越医疗区、人员活动区等96、。 七、运送时间：于每天上午8点至9点；下午3点至5点从本科室将分类包装的医疗废物和普通垃圾按规定路线运送至指定地点。八、医疗废物转交出后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。 九、每天运送工作结束后，及时对运送工具进行清洁消毒。 十、医疗废物转运登记材料存档三年。医疗废物突发事故应急处理制度 一、在收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄漏、溢出、散落时，转运人员立即向医院急救事故小组报告，必要时和市应急中心联系，以取得他们的支持。二、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及程度。三、医院负责人尽快组织有关人员对发生医疗废物泄漏扩散的现场进 行处理。 四、对被医97、疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响 五、转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对受污染的区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。 六、清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。 七、如果在操作中清理人员的身体(皮肤)不慎受到伤害，应及时采取处理措施，更换防护用品，受污染皮肤部位用 0.25过氧乙酸擦拭 3 分钟后洗澡，必要时接受医护技术的救治。八、清洁人员必须对污染的现场地面用 0.1 0.2的含氯消毒液进行喷洒、擦地消毒和清洁处理98、，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案根据中华人民共和国卫生部 48 号令医院感染管理办法医院感染管理部门的职责中对医疗污物管理工作提供指导的要求，如发生因管理不当导致医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病传播或者环境污染事故，应当采取应急控制措施，以防污染扩散。具体方案如下： 1、当事人立即报告医院主管部门，由主管部门负责现场调查并提供消毒业务指导，并组织相关人员对污染现场封锁，做好防护，尽可能减少污染扩散，保护好周围人群。2、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行99、，对可能被污染的所有使用过的工具也应当用 2000mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒。 3、当事人及所在科室要配合有关部门的检查、监测、调查取证，不拒绝和阻碍，不提供虚假材料。 4、医院内发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，由医疗废物管理领导小组决定并在 48h 内向卫生局、环境局报告，调查处理工作结束后，将调查处理结果向卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。 5、医院内发生因医疗废物管理不当导致 1 人以上死亡或者 3 人 以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，由医疗废物管理领导小组决定并在 24h 内向卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据医疗废物管理条例100、的规定，采取相应紧急处理措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照中华人民共和国传染 病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。6、处理结束后当事人及所在科室应及时总结经验教训，写出事情经过与采取的有效处理措施以及预防再次发生的整改措施，汇总并写出最后的总结报告，报医疗废物管理领导小组。 7、处理工作结束后，医疗废物管理领导小组应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。医疗废物管理各部门职责一、院感办1、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及医院内处置过程中各项工作的落实情况。2、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事101、故发生时的紧急处理工作。3、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及医院内处置过程中的职业卫生安全防护工作。5、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。6、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。二、医疗废物收集点岗位职责各科室护士长及医技科室负责人、各诊室负责人为收集点医疗废物管理责任人。1、负责指导、检查医疗废物分类收集在本科室的正确实施，严禁将医疗废物混入生活垃圾。指导正确使用利器盒。2、负责定期对本科室相关人员进行专业技术、安全防护及紧急处理知识的培训。3、负责督促本科室做好以下工作：（1）每天预先将无破损、无渗漏和无其他缺陷的医疗废物专102、用包装袋、利器盒放置在收集点的相应位置。（2）在医疗废物收集过程中，应当检查医疗废物分类收集是否符合规定，专用包装袋有无破损或渗漏。发现问题及时纠正。（3）分类收集的医疗废物达到专用包装袋的3/4时，应将专用包装袋或容器严密封口，并标明医疗废物产生部门、产生日期、类别等。（4）医疗废物每次转运后，对收集点和使用的设施进行消毒和清洗，并记录。（5）做好医疗废物转运交接工作，填写医疗废物登记本，由交接双方核对无误后签字认可。三、医疗物收集、管理人员职责及工作纪律1、负责全院医疗废物的收集、管理、处置工作。2、每日下收一次，做好下收时间及路线的安排。按照规定的时间和路线运送至医院指定的暂时贮存地点。103、3、保证通讯通畅，做到随叫随到。4、禁止在医疗废物工作场所吸烟、饮食；5、离开医疗废物暂存点必须上锁；6、严禁将医疗废物交给无处置资质的单位处置；7、工作人员在作业时必须按规定穿戴工作衣帽、口罩、手套、靴等防护用品。8、严禁将医疗废物混入生活垃圾倾倒；严禁买卖、转让医疗废物。四、污水处理站工作人员职责1、加强责任心，爱护设备。严格执行各项规章制度和技术操作常规。2、随时观察电源、电压、电流、污水处理系统运行情况。3、严格执行国家医院污水排放标准，认真做好污水检验，保证各项检验指标数据准确，记录完整。4、保证室内外环境卫生、设备表面干净明亮。5、工作站内严禁饮食、吸烟、游戏打闹。医疗废物处理规范104、一、产生医疗废物的有关科室应当根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理，并应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。5、化学性废物中批量的废化学试剂、废消105、毒剂应当交由专门机构处置。6、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。8、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。二、医疗废物收集暂存时要做到以下几点：1、盛装的医疗废物达到包装物106、或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。2、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。3、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识。4、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。三、医疗废物的运送工作要符合以下要求：1、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医院指定的暂时贮存地点。2、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。3、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和107、医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。4、运送医疗废物的专用运送工具应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁。运送人员每次使用前要注意检查用具是否符合要求。5、每天运送工作结束后，应当对运送工具进行清洁和消毒。6、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。四、医疗废物的收集、交接、运送过程中要严格执行医疗废物相关工作人员防护制度、医疗废物处理登记制度。五、医疗废物暂时贮存地点，设施、设备应达到以下要求：1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。2、有108、严密的封闭措施，专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗及预防儿童接触等安全措施。4、防止渗漏和雨水冲刷。5、易于清洁和消毒。6、避免阳光直射。7、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。8、室内严格消毒，每日空气消毒一次，地面用消毒液擦拭、流动水冲洗。六、医院产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照医院消毒技术规范及有关环保法律法规的规定严格消毒及无害化处理；达标后，方可排入污水处理系统。七、发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院控感办报告。院感办根据有关规定109、向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并同时采取相应紧急处理措施，处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。2、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。3、因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。医疗废物管理相关工作人员防护制度1、相关工作人员在医疗废物处理工作中必须做到标准防护。2、根据接触医疗废物种类及危险程度，采取有效的分级防护措施。3、110、从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员应配备必要的防护用品，并进行安全防护知识的考试考核。4、工作人员应定期进行健康检查。5、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当及时报告院感办，采取相应的处理措施，并登记备案。院感办处理后要分析总结，减少事故的发生。6、医疗废物收送人员的防护：（1）工作时，穿工作服戴工作帽戴口罩戴乳胶手套穿防水胶鞋；（2）工作完成后，脱手套洗手脱口罩脱帽子脱胶鞋脱工作服洗脸或淋浴。医院污水管理制度一、由总务科负责医院污水处理，并有专人管理。二、污水处理站工作人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术，严格执行污水处理的111、各项规章制度。三、处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期监测。四、主动接受环保部门和卫生监督部门的监督、检测，确保污水处理设施的正常运行。医疗废物处置流程各科室产生的医疗废物分类收集：感染性废物放入黄色包装袋，损伤性废物放入利器盒3/4满时，封口，称重，交清洁人员，双签字清洁人员运送至暂存间，交管理人员，双签字管理人员按规范管理，2天内交玉溪兴洁垃圾处理公司，双方签危险废物转运联单，并保存。医疗废物分类目录类 别特 征常见组分或者废物名称感染性废 物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：(1)棉球、棉签、引流棉条、纱布及112、其他各种敷料;(2)一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;(3)废弃的被服;(4)其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废 物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1、医用113、针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废 物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：(1)致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；(2)可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；(3)免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废 物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明：1、一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接接触的或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。2、一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥器、肛镜、印模托盘、治疗巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。3、一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的使用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。4、医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药物及相关的废物的管理依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。