1、医院岗位职责及护理手术室、药剂工作制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院制度汇编第一篇岗位职责篇10第一节 医疗管理人员职责10院长职责10业务副院长职责12行政副院长职责13办公室主任职责14人事工作人员职责15医务科科长职责17护理部主任职责19后勤主任职责20总务人员职责21科主任、部门负责人工作职责22病案管理员工作职责23导医工作人员职责23医疗废物管理人员职责24第二节 医院管理组织职责25院务管理委员会职责25医院感染管理委员会职责26药事管理委员会职责27安全管理委员会职责28医疗纠纷防范调处委员2、会职责29药品不良反应监测工作领导小组职责30药品不良反应监测中心工作职责31药品不良反应信息员职责32抢救小组职责33会诊小组职责33医院经营部职责34医务科职责35护理部职责36客户服务部职责37第三节 医疗岗位人员职责38科主任工作职责38主任医师职责39主治医师职责40执业医师（士）岗位职责41门诊医师职责42物理治疗室医师（士）职责43麻醉科主任职责45麻醉医师职责46第四节 护理人员职责47主管护师职责47护师（士）职责48门诊观察注射室护士长职责49观察注射室护理人员职责50物理治疗室工作人员职责51手术室护士长职责.手术室主管护师职责52手术室护士职责53病房护士长职责54病房3、护士职责55病房护理员职责56急诊室主管护师职责60急诊室护师（士）职责60供应室护士职责61第五节 药剂人员职责62药剂科主任职责62主管药师职责63药剂师（士）职责64第六节 医技人员职责65检验科主任职责65检验技师（士）职责66B超室、心电图室主任工作职责67B超、心电图室医师职责68放射科工作职责69放射科医师职责70第七节 财务人员职责71财务主管的职责71主管会计职责72会计师职责73出纳员职责74财务人员职责75收费员职责76第二篇 规章制度篇77第一节 医疗行政管理制度77院长办公室工作制度77行政总值班制度78医务科工作制度79护理部工作制度80档案保管制度81医疗质量管理4、制度82医疗质量检查制度83医疗质量考核制度84基本医疗保险管理制度85医疗质量管理奖惩制度86投诉接待制度87出生医学证明管理制度88公章使用管理规定89第二节 共同制度90服务承诺制度90会议制度91业务培训制度92安全防火制度93加强医德医风建设的措施94严禁收受红包及私自收费制度95病案管理制度96病历考核制度97医院安全管理制度98医疗差错防范制度99医疗纠纷、差错、事故登记报告制度100差错，事故登记报告处理制度101传染病疫情报告制度102重危患者抢救制度103医疗器械管理制度104医疗仪器管理规定105一次性医疗用品管理制度107门诊登记统计制度108健康教育制度109出具诊断5、证明制度110医保领导小组工作职责112学习和执行医保规定自查制度113死亡报备制度114大金额处方评议监督制度115医疗保障卡病人就诊管理规定116医保工作人员职责117医疗安全预防措施118大金额处方评议监督小组119大金额处方评议监督小组工作职责120医疗服务收费公示制度121污水处理制度122医患沟通制度123医院资源利用节约制度125氧气瓶管理制度126医疗废物管理制度127第三节 院内感染控制与管理制度128院内感染管理制度128院内感染报告制度129消毒隔离制度130治疗室消毒隔离制度131物理治疗室消毒隔离制度132母婴同室消毒隔离制度133婴儿沐浴室消毒隔离制度133供应室消6、毒隔离制度134手术室消毒隔离制度135急诊室消毒隔离制度136妇检室消毒隔离制度137产房消毒隔离制度138人流室消毒隔离制度139检验科消毒隔离制度140B超室消毒隔离制度141放射科消毒隔离制度142第四节 医疗工作岗位制度143首诊负责制143三级医师查房制度144急诊室工作制度145急诊会诊制度146重病人检查住院护送制度147急诊首诊负责制度148急诊绿色通道制度149值班、交接班制度150产房安全管理制度151病房管理制度152高危妊娠管理制度153院前急救工作制度154急危重症管理制度155处方制度156处方管理制度158处方考核制度159医嘱制度160会 诊 制 度161病例7、讨论制度162产房常规制度164人流室安全管理制度165第五节 手术室工作制度166手术制度166手术室安全制度168手术室工作制度169手术室抢救工作制度171手术室更衣制度172手术室交接班制度173手术室查对制度173麻醉医师工作制度174第六节 护理工作制度175护理部工作制度175护理质量管理制度176无菌操作制度177三查七对制度177分级护理制度178护理差错防范制度179护理差错事故登记报告制度180输液注射室工作制度181物理治疗室工作制度182分娩室工作制度183手术室无菌物品保管和隔离制度184器械室工作制度185供应室工作制度186无菌间工作制度187高压灭菌器使用维修8、监测制度188护士值班、交接班制度189第七节 药剂工作制度190药剂科工作制度190西药房工作制度191中药房工作制度192处方管理制度193临床合理用药制度194药品统计报告制度195麻醉药品、一类精神药品管理制度197合理使用抗生素制度199抗菌药物用量动态监测制度201新药引进管理办法202药品使用情况评价制度204处方权限规定205药品不良反应报告及处理制度206药品不良反应报告和监测管理制度207抗感染药物使用制度208ADR监测工作奖励办法209ADR监测处罚制度210抗感染药物分线管理制度211第八节 医技科室工作制度213检验科工作制度213检验科交接班制度214检验科查对制9、度214实验室安全管理制度215临床实验室管理制度216特殊检查室工作制度217特检科室查对制度217超声影像室工作制度218禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠制度219放射科工作制度220放射科查对制度220放射科读片制度221放射科随访制度222第九节 财务工作制度223财务室工作制度223会计监督制度225现金管理制度226原始凭证管理制度227财产物资管理制度228财务报销制度229会计档案管理制度230固定资产管理制度231低值易耗品管理制度233报废及赔偿制度234收费处工作制度235第一篇 岗位职责篇第一节 医疗管理人员职责院长职责一、在公司董事长的领导下，根据医院管委10、会的决定全面负责领导医院工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和后勤等工作。二、领导制定医院发展规划、改革方案和工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向董事长汇报。三、负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，不断提高医疗质量。四、负责领导、检查临床教学、人才培养和业务技术学习。五、负责领导、检查医院重要科研计划的拟定和开展情况，采取积极措施，支持新技术新项目的引进和应用。六、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的道德，树立两个效益的观念，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度，开展优质服务，促进医院精神文明建设。七、经常督促检查以岗位责任制为中心的规章制度11、和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。八、根据国家人事制度，组织领导对医院工作人员的考核、任免、奖惩、调配及提升等工作。九、加强对后勤工作的领导，检查督促财务收入开支，审查预决算，对开支较大的物资采购计划要严格审查把关。十、及时研究处理员工对医院提出的合理化建议和对医院发展的良好意见。十一、因事外出或缺勤时，须指定一位副院长代行院长职权。十二、管理全院的医疗、护理、医技等科室的工作。督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。十三、深入科室，了解和检查诊断、治疗及护理情况，必要时领导重危病人的会诊，抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。十四、制定临床教学计划和12、人才培养计划，组织全院医务人员的业务技术学习，经常检查教学工作的完成情况及业务指导工作。十五、负责组织检查门诊、急诊工作，以及病人的入院情况。十九、组织检查本院门诊和住院病人的门诊、会诊、疫情报告及医疗预防和卫生宣传工作。业务副院长职责一、 在院长领导下，分管全院的医疗、医技、护理、科研、教学工作；指导各科室的医疗业务工作。二、 组织草拟、修改、制定医疗规章制度和技术操作规程，经常督促、检查执行情况；定期对执行情况进行汇报、总结。三、 组织指导对危重病员的会诊、抢救工作；掌握医疗业务信息，定期分析医疗指标，及时采取有效措施，保证医疗安全，不断提高医疗、护理质量；负责组织和检查病历书写，监督病案13、文书完成及归档。四、 领导医疗质量控制，对发现的问题，及时讨论，提出切实可行的方案；有计划、有组织地领导和开展医院学术活动。五、 负责组织意外性灾害事故的急救，负责患者院内急救工作，充分发挥其在医疗业务管理中的参谋和助手作用。六、 领导和指导全院的医疗、护理业务培训、学术交流；组织检查疫情报告及卫生宣传。行政副院长职责一、 在院长领导下，负责全院的行政及总务后勤工作，负责草拟、修改和制定相关的工作计划与规章制度，并经常检查执行情况。二、 负责对专用设备、一般大型设备的管理，并掌握其使用情况。三、 深入到药房、医技科室，了解药品、卫生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情况，及时采取措施，促进医疗14、用药、医技科室的物资供应工作。四、 定期对医院的医疗收费和药品零售价格进行调整，并对科室的执行情况进行监督和检查；对医疗收费标准与药品零售价格进行公示。五、 配合院长定期或不定期的指导、监督各科室工作情况。六、 监督医院内安全和保卫工作，采取必要措施，消除不安全隐患；配合医院安全领导小组，利用各种宣传场所，向职工及患者宣传安全用火、安全用电及消防工作，防盗常识。七、 掌握和了解职工的思想动态以及对医院工作的反馈性意见，做好职工思想政治工作。八、 配合医院工会对职工的福利生活状况进行监督和检查，对职工生活中存在的困难和建议，及时加以解决。九、 运用先进的管理理念，负责医院的经营管理及医疗管理工作15、，经常督促、检查执行情况并及时汇报、总结。十、 把握医疗市场的发展趋势，掌握医疗业务信息，定期分析医疗指标，发现问题及时解决。办公室主任职责一、在院长、副院长领导下，负责全院的行政管理工作。 二、安排各种行政会议，做好会议记录，负责医院的工作计划、工作总结，草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。 三、负责行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。 四、负责协调各职能科室工作，审核各职能科室以医院名义发出的各种报告文件，力求做到文字通顺，符合公文规格。 五、经常深入科室，了解职工和患者对医院的意见和建议，及时向领导反映，以便改进工作。 六、负责本室人员的政治业务学习。领导有关人员做16、好印鉴、打字、车辆、外勤、通讯联络、群众来信、来访处理、参观接待等工作。 七、负责院长临时交办的其他工作。 人事工作人员职责一、 在办公室主任领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，经院长批准，负责人员的招聘、录用和离职手续。二、 掌握熟悉工作人员业务水平、组织能力等情况，提出提拔、配备、使用意见报院长审批。三、 在院办主任的领导下，认真做好人事档案的管理工作，负责人员档案的收集、整理及全院的人事统计工作，收集、整理技术人员的技术档案，建立健全技术档案制度。四、 负责应聘人员接待工作，根据问题情况交有关领导处理，每一个问题的处理结果（包括电话）都应认真记录。五、 负责全院各类人员的考勤及病事17、假、探亲假、婚丧假、产假、公休假等各种假期的请假、休假、销假手续。六、 负责管理人员的考勤登记工作。认真做好工资、福利调配工作。七、 熟悉全院各类人员工资的构成情况，掌握政策，做好工资调整计划工作。八、 负责全院员工的劳动合同及工资计划管理工作。根据医院实际工作需要，对各科室提交的增加用工人数进行审核，提出意见，报院长审批。九、 负责办理新入院职工的工资、福利、各种入院报到手续。十、 负责新员工岗前培训工作和试用期及期满后转正、定级工作。十一、 负责全院机构设置、人员编制的管理，按各科室人员编制情况制定年度需求计划，掌握全院各级各类人员的分布、超缺情况。十二、 负责全院专业技术人员的技术职务考18、评、聘任（包括续聘、延聘、返聘、缓聘、停聘、解聘）等工作。十三、 与医务科护理部等有关部门配合，根据情况制定医疗护理人员培训计划，制定专业技术人员的培养、考试考核计划并共同参与实施和鉴定。十四、 负责有关人事信息的管理，及时修改、输入全院职工变动情况，向医院各职能科室提供有关人员变化方面的信息。十五、 掌握医院奖励标准和奖励条例。对工作表现突出，有特殊贡献人员的有关情况及时登记、汇报，对每年的先进个人及授以嘉奖的人员有准确登记。十六、 掌握医院规定对工作人员惩戒标准和惩戒条例。经常主动与院办主任、院长书面报告，对表现不好、有违反院规院纪或犯罪行为的人进行登记、分类，提出惩戒标准。十七、 严格执19、行人事档案保密制度。非档案管理人员，未经批准，不得翻阅档案。十八、 接受领导交办的其他工作。医务科科长职责一、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。 二、拟订有关业务计划，经院长、业务副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。三、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。 四、对重大医疗差错或事故进行调查，及时向院长、副院长提出处理意见。 五、负责全院医疗技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助办公室做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。 六、负责组织实施临时性院外医疗任务。 20、七、组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。 八、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。 医保办公室工作职责一、 以科学发展观统领我院医保工作全局，树立全局意识、责任意识和服务意识，围绕“建立制度、健全体系、完善政策、强化管理”的工作目标，使医保各项工作持续健康发展。二、 坚持以人为本，设身处地为参保患者着想，努力为参保人员办实事、解忧愁，努力创造公平和谐的医疗服务环境，使参保人员得到安全、方便、有效、低廉的医疗服务。三、 一手抓管理，一手抓服务，管理和服务并重，严格限制不属于医保目录支付范围的医疗服务项目，细化门诊特殊病种用药及诊疗项目目录管理，对执行医保目录、诊疗用药存在疑问、出现错误的21、，要及时反馈，及时纠正。四、 强化定点服务协议管理，严格履行定点医疗服务协议，健全医疗服务管理制度，规范医疗服务管理行为，合理控制医疗服务成本增长，提高医疗服务管理质量。五、 坚持日常监督、有效沟通和定点考核制度，加强医疗稽核，避免医疗浪费，预防医疗欺诈行为，控制医疗费用支出。六、 建立健全社会监督和群众监督制度，坚持医疗信息、收费标准公布制度，引导参保人员合理选择就医方式，建全违规举报奖励制度和健全医疗服务社会监督体系，充分发挥社会监督作用。护理部主任职责一、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。二、负责拟定和组织修改全院护理22、常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理工作。三、深入科室，对抢救危重病员的工作进行技术指导。四、负责拟定护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练，组织业务学习，每半年进行一次业务技术考核。五、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院办提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故，负责组织有关部门和科室进行调查，提出处理意见。六、提请后勤办安排护士生活上有关问题。七、检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、科学化、规范化。督促检查护理人员执行规章制度，提出具体监控办法。八、主持召开全院护23、士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查，不断提高护理质量。后勤主任职责一、在院长领导下，负责全院的后勤工作，教育本部门职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下送、下收、下修，不断改善服务态度提高服务质量。二、负责组织领导物资供应和设备维修, 水、电、暖供应、房屋修缮、院容院貌等工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。三、经常深入科室了解医疗及有关部门的需要，根据人力、物力和财力的可能性，制定工作计划，检查督促执行情况，研究解决工作中存在的问题，总结经验，不断改进工作。四、组织后勤人员学习专业知识，提高业务水平。五、组织本科人员做好进修，实习人员的生活住宿安排。六、做24、好医院的基建和总务工作。七、负责审查基建、维修工程项目预决算，医院财产物资的管理工作。八、负责督促、检查医院的基建、维修工程项目的进度、质量及管理工作。九、负责督促检查全院的清洁卫生和环境绿化工作。总务人员职责一、在后勤主任领导下，负责全院后勤总务工作，按职责要求，进行制度化、规范化管理。二、负责全院房产、家具等固定资产的管理，按时清点登记，及时维修改造、做到帐物相符。三、保证全院供水、供电、供暖质量，搞好标准化管理，保证常年运转正常。四、负责全院被服（包括洗涤、消毒、缝纫、修补等）的供应管理工作。五、负责后勤物资的采购、供应、保管及修旧利废和报废处处理更新的工作。六、负责后勤设备管理，建立设25、备档案、健全操作规程、制定各种设备使用交接班制度，设备常年处于良好状态，保证医院工作需要。七、负责污水、污物的处理工作，污水污物的处理，达到国家规定标准。八、抓好院容院貌，院内秩序井然，道路平整，排水通畅。九、负责全院被服消毒、缝纫、修补供应等管理工作，按时清点，帐物相符，丢失和损坏有登记，有处理。十、负责短期临时用工的管理工作，按照医院规章制度严格要求。科主任、部门负责人工作职责一、 在院长、副院长及相关职能部门的领导下，全面负责医疗、教育、科研、预防和行政管理工作。二、 认真抓好劳动纪律、严格执行考勤制度，以身作则，对本科所属各级人员进行合理分工，下达相应任务，检查、督促其工作完成情况。三26、 加强对本科室、本部门人员的法律、法规教育和医德医风教育，做到知法守法，以法律维护自己的正当权益。四、 认真落实医疗、护理各项规章制度，重点做好危重、疑难病例的诊断治疗，杜绝医疗事故和差错发生。规范本科医护人员医疗行为，发生医患纠纠纷及医护差错事故要及时上报并积极处理。五、 掌握国内外专业学术动态，运用先进经验，积极组织新技术、新业务的开展，不断提高本专业学术水平，做好科研及临床带教工作。六、 及时传达院周会精神，定期召开科务会、科周会，研究总结本科室医疗、护理、管理等工作，不断提高管理能力和管理水平。七、 抓好医德医风建设，预防和纠正行业不正之风，积极组织和领导本科室改革，不断促进社会效益27、和经济效益的共同提高。病案管理员工作职责一、负责病案的收集、登记、整理、编目、归档、借阅、摘录及保管工作。二、积极提供临床、教学、科研以及医院管理等所需的病案资料。三、查找再次入院患者的病案号，承办经批准后的有关单位和患者病案资料的摘录或复印工作。四、督促、检查和指导临床科室做好病案首页的填写和病案整理等工作。五、学习、运用先进的病案、科技资料管理方法及经验，掌握计算机操作、资料复印、缩印等技术。六、负责病案室的防火、防霉、防虫蛀、防丢失和病案资料的保密工作。导医工作人员职责一、 负责简易分诊，指导患者就诊，热情耐心地解答患者提出的问题。二、 扶老携幼，帮助患者挂号看病，协助患者缴费。三、 负28、责患者取药，必须做好查对工作。四、 维持门诊大厅秩序，劝阻入院人员及患者不要随地吐痰，不要乱扔果皮纸屑，不在医院内吸烟。五、 宣传普及卫生保健知识，提高群众的自我保健能力。六、 随时为患者提供方便服务。医疗废物管理人员职责一、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况以及职业卫生安全防护工作；二、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作；三、负责组织有关医疗废物管理的培训工作；四、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；五、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。第二节 医院管理组织职责院务管理委员会职责一、厦门友好妇科医院直属公29、司领导。医院管理委员会是本院领导的核心，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，制定重要决策。由院长负责执行管理委员会的决议并讨论主持本院全面医疗护理及经营工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出建议。二、对上级领导及行业主管机关布置的重要工作和医院的重大工作布署，研究制定贯彻落实的措施。三、审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。四、审议医院的岗位职责、全院性的规章制度以及奖金的分配方案，自留资金的使用。五、审议医院经费预算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案。六、审议职工的重大奖惩。医院感染管理委员会30、职责一、在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。二、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。三、负责医院消毒隔离制度的落实、检查、考核和整改工作。四、负责医院员工的无菌观念的培训、教育、指导科室无菌操作技术。五、负责医院一次性医疗用品的毁形、消毒，统一管理的执行情况的检查工作。六、发生院内感染时，院感委员会负责组织有关专业人员调查、分析、论证，并提出整改意见。七、掌握院内感染的监测、控制动态、经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病的分析，查明原因，提出改进意见。八、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒。检查消31、毒效果，解决消毒过程中的问题。九、对全院抗生素的使用情况进行调查研究，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。十、经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。药事管理委员会职责一、在院长领导下，负责审定医院的用药计划。二、制定医院基本用药品种目录及处方手册。三、组织评价新老药物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰品种意见。四、研究解决医院医疗用药的重大问题。五、监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进。六、协调督促临床药学工作的开展。安全管理委员会职责一、在院长领导下，院办负责医院的安全保卫工作。32、二、做好安全保卫的宣传教育工作，增强全院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性。三、组织指定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保要害部门的安全，确保各类安全设施的完好。四、切实加强治安管理，协助公安机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件。五、完成领导和有关部门交办的其他任务。医疗纠纷防范调处委员会职责一、 认真贯彻国家有关医疗事故处理法规，做好医疗纠纷的防范和调处工作。二、 督促各科室，严格执行医疗差错、事故登记报告制度。三、 负责调查医疗纠纷发生的详细经过，尽快作出准确的科学结论，并报上级卫生行政主管部门。四、 负责对发生的医疗纠纷作出详细说明和解释，协助做好善后工作。五33、 负责对医疗纠纷病案和资料的审查和讨论，教育任何人不得随意涂改、伪造、隐藏、销毁和丢失。六、 配合上级卫生行政主管部门和医学会对医疗纠纷的调查取证工作。药品不良反应监测工作领导小组职责一、 根据卫生部和国家药品食品监督局及省、市颁布的药品不良反应报告和监测管理办法、实施细则，在市ADR监测中心的指导下，制定本院实施方案，并监督实施。二、 全面指导临床各科室开展ADR监测工作，从法规和业务上协助并督促监测工作的落实。三、 对临床各科室ADR监测提供咨询和指导，对严重、突发、群发的ADR进行调查、分析、评价和确认提供具体的技术指导，对特殊或疑难病例进行评判，对全院ADR监测的难点问 题进行讨论。34、四、 开展ADR宣传、培训、咨询工作。五、 起草或提请修订相关工作制度和应急预案。六、承担市药物不良反应监测中心委托的工作。药品不良反应监测中心工作职责一、 ADR监测中心承办全院ADR监测技术工作，在医院ADR工作领导小组的领导下开展工作。二、 执行和落实全院ADR监测工作计划及实施方案，做好监测中心日常工作。三、 负责全院ADR资料的收集、评价、上报和信息反馈；组织对疑难、复杂的ADR病历进行调查、确认、了解和掌握全院ADR监测总体情况，及时向领导小组汇报。四、 组织全院ADR监测工作的宣传、教育、培训，并负责有关技术资料、情况信息的收集汇总、反馈、存档、保密工作。五、 负责信息员的学习、35、培训、考核，对其进行技术指导。六、 负责药品说明书的收集、归类和管理工作。七、 积极参加ADR监测领域的交流与合作。药品不良反应信息员职责一、 负责同科室及本科室内发生的ADR的收集、整理、初步分析及上报工作。二、 对本科室发生的药品不良反应组织确认、上报。三、 提醒用药者注意ADR的危害性，向患者提供药品安全方面的资料及用药注意事项。四、 负责指导和培养本科室人员的ADR监测意识，不断提高监测工作水平。五、 积极参加ADR学习和培训及ADR宣传与教育工作。抢救小组职责 一、 负责抢救室器械药品配置，一切抢救药品、物品、器械、敷料无须放在指定位置，并有明显标志，不准任意挪用或外借。二、 负责实36、施医院门诊、住院急、危、重病人的抢救工作。三、 抢救工作人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。四、 做好抢救工作记录，每次抢救病员完毕后，做现场评论和初步总结。五、 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充。 会诊小组职责一、 负责医院各科各类难以处理的急、危、重病人的诊疗工作。二、 负责医院各科各类疑难病症的讨论、治疗方案的确定工作。三、 会诊前作好准备，提高会诊质量，充分发扬民主，提出明确的会诊意见。四、 任何科室和个人不得以任何理由或借口拒绝各种会诊要求。医院经营部职责一、在院长领导下，分管全院的医疗、医技等工作；做好相应的医院分级管理，指导各科室的医疗业务工作37、。二、运用先进的管理理念，主持医院的经营管理及医疗管理工作，组织草拟、修改、制定医疗技术操作规程，经常督促、检查执行情况；定期对执行情况进行汇报、总结。三、深入门诊等科室，掌握和了解、医技人员在检查、诊疗过程中，医疗技术的开展和运用情况。四、把握医疗市的发展趋势，掌握医疗业务信息，指导各科室的医疗业务工作。定期分析医疗指标，及时采取有效措施，保证医疗安全，不断提高医疗质量；负责组织和检查处方、病历书写，监督病案文书完成情况。五、领导医疗质量控制，对发现的问题，及时上报解决，提出切实可行的方案；有计划、有组织地领导和开展医院医疗活动。六、定期或不定期地组织活动并开展相应工作，发现问题及时解决，充38、分发挥在医疗业务管理中的参谋和助手作用。七、领导和指导全院的医疗培训、学术交流、互教互学讲课；组织检查门诊的转诊、会诊、疫情报告及卫生宣传。医务科职责一、在院办的领导下,根据医院工作计划,结合医疗、医技工作实际,定期拟定医院医疗业务工作计划,经院长批准后具体组织实施。定期总结医疗工作现状和对策,报院长作为决策依据。二、经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况,提高医疗质量和医疗技术水平。做好科室间的协调工作。三、制定医疗质量管理方案、标准和评价检查办法,报院长批准后组织实施。四、及时对医疗纠纷进行调查,组织讨论,提出初步处理意见。五、了解或参加临床医疗39、科室开展的新业务、新技术,组织协调重大重危病人的抢救、疑难病人讨论、重大手术讨论和审批、院内外会诊工作。六、督促、检查药品、医疗器械的供应管理工作。七、组织对全院医疗卫生人员的业务培训和考核工作。做好资料的整理和保存。八、组织实施对门诊部的技术指导工作和临时性院外医疗任务。护理部职责一、在院长领导下,负责全院护理工作的组织和管理,按时检查,定时汇报。二、负责组织实施护理工作,制定护理工作制度、常规和标准,并组织实施,促动全院护理质量的提高。三、合理调配护理人员,保证临床工作正常开展。四、负责护理人员的培训考核,并向院长提出晋升、奖惩意见。五、搞好病房管理,保证护理质量,各项护理指标达到规定要求40、。六、 组织领导全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。客户服务部职责一、 负责做好电话咨询和网上专家答疑，做到回答准确并做好记录。二、 对目前医学上一些热门敏感的话题收集资料，综合分析资料，提出基本健康处方。 三、 协助经营部做好客户服务工作及各种医疗服务管理。四、 处理顾客的信息咨询，将需要服务或支持的用户信息转交给相关负责人，并跟踪其进展情况。五、 负责与医疗服务有关的各个项目的建立与管理。第三节 医疗岗位人员职责科主任工作职责一、 在院长、副院长及相关职能部门的领导下，全面负责医疗、教学、科研、预防和行政管理。二、 狠抓劳动纪律，严格执行考勤制度，以身作则，对本科各级人员进行合理的41、劳动组合，下达相应的任务，检查督促其工作完成情况。三、 认真落实三级医生负责制，规范查房制度，重点抓好危重，疑难病例的诊断治疗，认真组织疑难病例、死亡病例讨论病例会。四、 掌握国内外专科学术动态，运用先进经验，积极组织新技术、新业务的开展，不断提高科室的业务技术水平。五、 做好科研工作，重视科研与临床的结合，促进科研成果的转换。做好进修生带教工作。六、 加强对本科人员的法律法规教育，做到知法、守法，以法律维护自己的正当权益，杜绝医疗责任差错事故，最大限度的减少医疗技术差错。一旦发生医疗纠纷，按医院有关规定上报并积极处理。七、 及时传达院周会精神，定期召开科务会、科周会，研究本科医疗、科研、管理42、等方面工作，不断提高管理能力和水平。八、 完成上级安排的各项指令性任务和紧急任务。九、 科主任外出必须遵守医院的有关规定，及时向医务科报告，并取得同意。外出期间必须指定专人负责科室全面的管理工作。十、 抓好医德医风建设，防止和纠正不正之风。促进科室医护质量的提高以及社会效益和经济效益的共同提高。主任医师职责一、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。二、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展三基训练。四、担任教学和进修、实习人员的培训工作。五、定期参加门诊工作，除专43、家门诊外，参加一定时间的普通门诊。六、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。七、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。八、指导下级医师结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。主治医师职责一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。二、按时查房。具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。三、掌握病员的病情变化，病员发生病危或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。四、积极参加值班、门诊、会诊、出诊工作。五、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出44、（转）院病历。一、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故发生。协助护士长搞好病房管理。二、 组织本科（组）医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，做好资料积累，及时总结经验。三、 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。按时完成教学计划，对进修实习医师要有阶段小结及结束总结。执业医师（士）岗位职责执业医师（士）为临床初级技术职务，是诊疗病人的直接实施责任者，担负日常的诊疗工作。一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责病人的医疗工作和住院、门诊、急诊的值班工作。二、对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。三45、书写病历。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人病案小结。四、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病人病情的变化，提出需要转科或出院的意见。五、执业医师(士)对所管的病人应全面负责，在下班以前，做好交接班工作。对需要特殊观察的重症病人，用口头方式向值班医师交班。六、参加科内查房、对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次，科主任、主治医师查房巡诊时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。请其他专家会诊时，应陪同会诊。七、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故发生。八、认真学习、运用国内外的先进技术，参加科研工作46、，及时总结经验。门诊医师职责一、在门诊部主任和上级医师指导下工作。二、参加门诊、会诊、出诊和危重病员的抢救工作。认真书写门诊病历和各种检查治疗单，及时做好医疗、预防等各种登记。三、按新的医学模式，转变思想观念，改进医疗作风，优化服务态度。做到首诊负责制，对疑难病患者就诊三次以上，仍不能明确诊断者，应向院领导汇报，请求会诊。四、对需住院的病人进行检诊，根据病情确定住院，并填写住院许可证，嘱病人或其家属交好预交款。五、门诊首次疑似传染病的病人需填写传染病报告卡送医务科，做好疫情报告。六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错、事故。七、学习和运用新47、技术、新疗法、参加研究工作及时总结经验。八、参加临床教学，指导进修、实习医师工作，审签和修改其书写的医疗文件。物理治疗室医师（士）职责一、 熟练掌握专业理论和专业技能，特别是治疗设备的原理、性能、使用操作方法，严格执行操作规程、防止医疗差错事故的发生。二、 按医嘱认真进行各类治疗操作，作好治疗小结并进行登记。三、 热情接待每一位患者，尊重病人，不得以任何理由延误治疗时间。四、 与各科室医师保持密切联系，主动向上级医生报告病人的思想状况、病情变化和治疗效果，配合经治医生作好患者的思想工作，保证患者接受全疗程治疗。五、 负责本科室各种医疗仪器的保管和维护，保证治疗工作的正常进行。六、 参加本科室的48、值班，严格执行消毒隔离制度，避免引起交叉感染，保持室内整洁、肃静。七、 积极参加政治和业务学习，不断提高服务质量和业务技术水平。人流室医师职责一、 执行首诊医师负责制，确定患者门诊或住院治疗，加强门诊与住院部联系，对需住院的患者应及时收治。发现传染病，按规定报告并采取相应措施。二、 认真书写病历处方及各项申请单、检查单、治疗单，及时做好各种登记。合格率及医疗质量。三、 有“窗口”意识，关心体贴病人，认真负责，团结协作，文明行医，礼貌服务。四、 在规定范围内进行操作及时手术时，应严格执行医疗规章制度，增强医疗安全意识，按规定向患者交待病情及签署各种知情同意书。麻醉科主任职责一、 麻醉前到临床科室49、检查手术病员，做好患者思想工作，必要时参与手术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品、器材准备。二、 麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，遇复杂，异常情况及时告知手术医师，共同研究，妥善处理。三、 手术后，护送病员回病房，并向临床科室值班医护人员交代病情及注意事项。四、 进行术后随访，将有关情况记入麻醉记录单，如有并发症发生，协助临床医师处理。五、 严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，一旦发生差错事故，立即采取补救措施，并应及时上报。六、 参加麻醉科值班，协助各科进行复苏抢救工作。七、 认真抓好劳动纪律，以身作则。定50、期召开科周会，及时传达院周会精神，检查督促工作完成情况。八、 做好麻醉药品的使用和管理，并做好各种记录。麻醉医师职责一、 在科主任领导下,负责日常麻醉,教学,科研的具体工作。二、 麻醉前到临床科室检查手术病员，做好思想工作，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品,器材准备。三、 麻醉中经常检查输血，输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，遇复杂，异常情况及时告知手术医师。四、 手术后，护送病员回病房，并向临床科值班医护人员交代病情及注意事项。五、 进行术后随访，将有关情况记入麻醉记录单，如有并发症发生，协助临床医师处理。六、 严格执行各项规章制度和技术操作规程，51、严防差错事故发生，一旦发生差错事故，立即采取补救措施，并及时上报。七、 参加麻醉科值班，协助各科进行复苏抢救工作。第四节 护理人员职责主管护师职责一、护士长领导下和主任护师指导下进行工作。二、负责督促检查本科各病房护理工作，发现问题，及时解决，把好护理质量关。三、解决本科室护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。四、负责指导本科室护理会诊，对护理业务给予具体指导。五、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析，并提出防范措施。六、组织本科护师、护士进行业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。七、协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。护师（士）职责一、在护士长领导下和52、本科主管护师指导下进行工作。二、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。三、参加病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。四、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。五、参加本科主任护师、主管护师组织查房、会诊及病例讨论。主持本病房的护理查房。六、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。门诊观察注射室护士长职责一、在护理部主任领导下，负责注射室的行政管理，组织安排护理人员按医嘱完成门诊病员的各种注射任务。二、督促本室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，坚持三查七对制度，严53、防差错事故的发生。三、负责医疗器械、药品的请领、报销和保管。四、严格执行无菌操作规程，定期检查无菌用物和消毒药液的有效浓度。五、做好急救药品和物品的准备，定点放置，专人管理，及时补充及更换。六、组织本室人员的政治和业务学习，加强医德教育，不断提高服务质量和业务技术水平。观察注射室护理人员职责一、 在护士长领导下，按医嘱完成门诊各种注射任务。二、 认真执行各项规章制度，严格执行无菌操作规程和三查七对制度。坚持实行一人一针一管制，严防差错事故的发生。三、 注射有致过敏作用的药物前，应按规定进行皮试，并详细记录皮试结果，皮试阳性者应及时通知医师更换药物。四、 严密观察注射后病员的反应，注射有致敏作用54、的药物应留病员观察十分钟，如发生注射反应或药物过敏，立即报告医师并采取抢救措施。五、 定时更换无菌器械和敷料，保持室内整齐清洁，定期进行房间消毒和空气细菌培养。六、 积极参加政治和业务学习，不断提高服务质量和业务技术水平。 物理治疗室工作人员职责1. 在相关部门领导下，负责患者的物理治疗及各项操作，做好登记工作。2. 严格执行各项规章制度及操作规程，严格无菌操作。3. 准备治疗物品，保证各班物品器械齐全。4. 配合医生完成各项手术操作，做好器械消毒情况及准备工作。5. 做好仪器设备的维护保养，发现问题及时维修。6. 做好治疗中患者的床头交接，认真填写交接班记录。7. 参加科室值班，按时完成本班55、工作，保持区域内干净卫生。手术室主管护师职责一、 在护理部主任的领导下，负责本室的行政管理、护理工作和手术安排，保持整洁肃静。二、 根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。三、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格地要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。四、组织护士、卫生员（护士）的业务学习，指导试用护士工作。五、督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。六、认真执行查对和交接班制度、严防差错事故发生。七、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情56、况，检查毒、麻、限、剧药及贵重器械的管理情况，要账物相符。八、负责手术标本的保留和及时送检。九、负责接待参观事宜。手术室护士职责1. 在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。2. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。3. 参加卫生清扫，时刻保持手术室整洁、肃静，调节空气和保持室内适宜的温度。4. 负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检。5. 按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记统计工作。日清月结账物相符。 病房护士长职责一、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，根57、据护理部及科内工作计划，制订本病房具体计划，并组织实施。二、负责检查了解本病房的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故。三、随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。四、负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。五、组织本病房护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。六、组织领导护理人员的业务学习及技术训练。七、负责管理好病房，包括护理人员的合理分工，病房环境的整洁、安静、安全58、，病人和陪住、探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。八、负责指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。九、督促检查护士及卫生员、做好清洁卫生和消毒隔离工作。十、督促检查护理人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，进行安全教育，预防事故、差错和医院感染。 病房护士职责一、 在护士长领导和护师指导下进行工作。二、 认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。三、 做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。四、 认真做好危重病人的抢救工作。五、 协助医师进行各种诊疗工59、作，负责采集各种检验标本。六、 指导护生和护理员、卫生员的工作。七、 宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。八、 办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。九、 在护士长领导下，作好病房管理，消毒隔离，物资药品材料请领保管等工作。病房护理员职责一、在护士长领导下和护士指导下进行工作。二、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作。三、随时巡视病房，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器。四、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、家具的管理。五、及时收集送出临时化验标本和其它外送病人工作。产房值60、班人员工作职责8. 认真清点产房器械、物品、药品并登记。9. 负责接待新入院产妇，观察产程，正常接产，协助医师做好难产的接产工作，认真、及时、准确做好各项记录。10. 新生儿娩出必须抱给产妇认清性别，记录体重，时间、身长、评分、盖脚印及母亲手印。婴儿单填写清楚，如早破水的时间、羊水的性状、混浊的程度、母亲有无感染、合并症及并发症等。清洁新生儿身体、擦油澡，30分钟内进行早开奶及皮肤接触30分钟。11. 接生后清洗器械，护理好产妇，常规测血压，在产房观察2小时期间30分钟按摩宫底一次共4次。每30分测血压一次共4次，并记录在护理单、分娩记录单上。准确测量出血量，并给产妇饮食协助喂饭。12. 产妇61、观察2小时无异常后可送至病房，随病历与病区护士交班。13. 各班操作均按无菌操作规范。14. 负责产房、待产室、敷料间及办公室的清洁整理，并进行紫外线消毒记录。15. 观察产程过程中，严格按常规听胎心音，肛查，发现异常及时报告。助产士职责一、 在护士长的领导和医师的指导下进行工作。二、 负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告医师。三、 经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。四、 经常保持产房的整洁，定期进行消毒。五、 做好计划生育围产期保健和妇婴卫62、生的宣传教育工作，并进行技术指导。六、 负责管理产房和婴儿室沐浴室的药品器材。七、 根据需要，负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。人流室护（师）士职责一、在护士长领导下进行工作，负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记。二、严密观察人流术后病人情况，术后病人上洗手间应监护。三、经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修补、登记，并向护士长报告。四、协助护士长申领各种医疗器材、敷料和药品，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，不断提高医疗质量，严防差错事故发生。六、听取专家及患者的意见，认真做好诊疗配合服务改进工作。急诊室主管护师职责一、 在科主任、63、护士长领导下进行护理、护理教学和科研工作。二、 完成护士长安排的各班、各项护理工作，承担难度较大的护理技术操作，协助护士长进行护理管理。三、 负责配合医师做好急诊抢救工作，熟练掌握急救技术。按时巡视留观伤病员，严密观察病情变化，发现异常，及时处理和报告。四、 负责检查各种急救设备的性能，以及各种物品消毒灭菌、定位放置情况。五、 检查督促急诊室所人员严格执行消毒、隔离制度预防医院感染。六、 协助护士长组织业务技术训练。 七、 开展新业务、新技术和护理科研，总结经验，撰写学术论文。急诊室护师（士）职责一、 在科主任、护士长和上级护师领导和上级护师指导下进行护理工作。二、 完成护士长安排的各班、各项64、护理工作，严格执行各项规章制度和护理技术操作常规，预防事故、差错。三、 协助医师做好接诊工作，遇有重危伤病员，应立即通知值班医师。医师不在现场时，对危及生命的伤病员可先行必要的急救处置，并做好记录，随后向医师报告。四、 经常巡视留观伤病员，严密观察与记录病情，发现异常，及时报告。五、 负责护送重危伤病员到病房或手术室。供应室护士职责一、在主任领导下进行工作，负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作，实行下收下送。二、经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修补、登记，并向护士长报告。三、协助护士长请领各种医疗器材、敷料和药品，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。四、认真执65、行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒工作质量，严防差错事故发生。五、指导护理员（消毒员）、卫生员（护工）进行医疗器材，敷料的制备、消毒工作。第五节 药剂人员职责药剂科主任职责一、 负责组织本科业务建设规划、年度工作计划和质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。二、 组织贯彻执行中华人民共和国药品管理法及其它药政管理法规，依法管药。三、 制定本院基本用药目录和药品申领、采购计划，经院领导批准后组织实施。四、 做好药品储备、保管和供应。深入临床，了解用药需求，保证临床用药。五、 负责督促检查本科人员履行职责，认真执行技术操作常规和各项规章制度。监督检查麻醉药品、精神药品和66、医疗用毒性药品的使用、管理。预防事故和差错发生。六、 掌握国内外药学进展，组织开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。七、 负责本科业务训练、人才培养和技术考核等工作。八、 负责本科医德医风建设。掌握全科人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、奖惩和培养使用意见。主管药师职责一、负责指导本科室技术人员对药品调配、管理等工作。二、组织参加科学研究，了解药品使用效果，征求意见，提高疗效。三、检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理情况，发现问题、及时处理。四、担任教学和进修、实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务学习。药剂师（士）职责一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。 二、67、参加药品调配工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。三、检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理情况，发现问题及时处理，并向上级报告。四、担任教学和进修、实习人员的培训，指导调剂员的业务学习和工作。第六节 医技人员职责检验科主任职责一、负责本科的检验、教学、科研、行政管理等日常工作。二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销、经常检查安全措施，严防差错事故发生。四、参加检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控68、制工作。五、负责本科人员业务训练、技术考核、提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。六、确定本科人员的轮换和值班。七、制订本科的科研规划，检查进度，总结经验。学习国内外先进技术，不断改进各种检验方法。八、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。检验技师（士）职责一、在科主任领导下，负责门诊、住院患者的各种检验工作。二、严格执行各项规章制度及技术操作规程，及时准确的完成各项检验工作，按时发送报告，急诊患者应在接到标本后即刻检验，随时做完随时发出报告。三、严格查对制度，认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与科室取得联系，69、并复查检验结果，严防差错发生。四、做好仪器设备的维护、保养校正及试剂的检查工作，严防过期试剂使用，保证检验工作正常运行。五、各种具器应及时消毒，严格执行消毒隔离及院感规章制度，及时消毒清洗工作用具用物，做好各种废弃标本的终未处理，。六、参加检验科室值班，保持室内整洁。B超室、心电图室主任工作职责一、 在院长领导下，负责本科室的各项业务、质量控制、行政管理和教学科研等工作。二、 制订科室工作计划、业务计划，经院长批准后组织实施。三、 督促本科室各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促相关人员做好质量控制。经常检查各项工作环节，制定预防缺陷的各种措施，严防差错事故发生。四、 认真学习国内外70、先进技术，积极开展新项目，并不断改进检查方法。五、 经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。B超、心电图室医师职责一、 在科主任领导下，负责门诊、住院患者的B超、心电图检查诊断工作及各项手术中的B超监测，介入治疗工作。二、 严格各项规章制度及操作规程，及时完成日常影像及心电图检查诊断工作，准确发送报告。三、 疑难问题及时请示上级医师或与主诊医师联系，急诊患者应随到随做，抢救或特殊需要应行床头检查，严防差错事故发生。四、 做好仪器设备的维护，经常检查设备使用情况，保证设备正常运行。五、 做好科室内各项登记统计工作，及时总结经验，提高工作效率。六、 参加科室值班、保持室内整洁。放射科工作职责一、 71、具有一定本专业理论和有关临床知识，熟练掌握X线机的一般原理、性能使用和投照技术。二、 认真遵守各项规章制度，严防差错事故。三、 热情接待每位患者，指导病员接受检查，认真及时书写报告。四、 加强与临床科室的密切联系，不断提高诊断质量。五、 负责本科室医疗器材、物品的请领、保管、登记。六、 各种物品摆放整齐，营造良好的检查环境。七、 参加本科室的值班，保持室内的清洁卫生。放射科医师职责一、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。二、掌握本专业理论和有关临床知识，掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术。三、负责X线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，做好登记，资料保管和借阅工作。遇有疑难问题，及72、时请示上级医师。四、参加会诊和临床病例的讨论会。五、担负一定的科研教学工作，做好进修、实习人员的培训。六、加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。七、负责本科医疗器材、物品的请领、保管、登记。八、认真遵守各项规章制度，严防差错事故。九、参加本科值班，保持室内清洁卫生。第七节 财务人员职责财务主管的职责一、在院长领导下，在医院管理委员会的指导下，做好本院的财务工作。二、教育本科人员贯彻执行院管理委员会的决议，带领本部门人员全心全意地完成本部门工作。三、负责财务管理，努力使财务工作逐步走上规范化、标准化、科学化管理的轨道。四、按照会计法的有关规定，认真贯彻有关财经政策、法令、制度、维护财经纪律。五73、根据医院事业发展规划，在院长领导下，会同有关部门，编好年度和季度的业务收支预算，并认真组织实施。六、根据物价规定国内的统一收费标准，积极合理地组织业务收入，做到不漏收，不多收，对收入中出现的问题，及时研究解决。七、正确运用资金，根据医院特点，业务需要和节支的原则，全面掌握和调配资金，认真监督预算的执行，使有限的资金发挥最大的效益。八、督促按时清理债权债务，防止拖欠，严格控制呆帐。九、经常向财会人员进行安全教育，并定期或不定期地对库存现金等进行检查，防止意外情况发生。十、加强对财务报表的审查，做到及时、准确、全面地报送有关部门。十一、对医院财产物资管理进行经常的监督、检查和指导，防止浪费和积压74、。十二、根据形势发展需要和本院实际情况，认真贯彻新的财务管理和会计核算制度，及时修订科内人员的职责考核制度。十三、组织财务人员的业务学习，不断提高业务质量。十四、协助本院财产物资管理，科室建立健全各项管理、核算制度。十五、完成领导交办的临时任务。主管会计职责一、在后勤主任的直接领导下，负责本单位的财务核算、检查和分析工作。二、协助编制预算，合理使用资金，以保证医院各项事业的需要。三、编制的报表要做到数字真实、准确、衔接，并及时上报。四、及时、认真、准确地填制记账凭证，做好总账登记及会计核算工作。做到账面整洁，账账相符，反映情况真实可靠。五、严格执行国家政策，财经纪律和财务制度。正确进行会计监督75、，发现问题及时向科长汇报。六、坚持勤俭节约的原则，从提高资金使用效果的角度，及时提出建议，以达到少花钱多办事的目的。七、负责协调全院的会计业务，对各会计业务中存在的问题及时指导，并协助解决或向科领导反映和建议，使会计业务系统衔接、规范。八、定期对收支成果进行分析，并主动向领导提出建议和改进措施。九、做好会计档案的收集、整理、保存、移交工作。十、完成领导临时交办的会计业务任务。会计师职责一、坚决贯彻党的路线、方针、政策。坚持四项基本原则，遵纪守法、团结同志，职业道德好。遵守医院的各项规章制度，全心全意为病人、为职工服务。二、在主管会计领导下，负责本科财务会计工作。掌握并能正确贯彻执行有关的财经方76、针、政策和财务会计法规、制度。坚守岗位，做好本岗位会计工作。三、负责草拟比较重要的财务制度、规定、办法。研究推广现代化的管理方法和计算技术。四、能够解释、解答财会法规、制度中的重要问题，指导会计业务技术中的疑难问题。五、分析检查财务收支和预决算的执行情况，针对本单位经营管理中的问题，及时向领导提出意见和建议，维护财经纪律，抵制不正之风。六、审查或参与拟定经济合同、协议及其他经济文件、参加有关业务工作会议，积极参加与管理决策。七、培养初级会计人才，并担任进修实习人员的培训工作，争取每年完成一篇市级以上水平的学术论文、综述或译文。出纳员职责一、在后勤主任和财务主管领导下，做好银行存款、库存现金的收77、付工作，及时记账，并于每日终了提交银行存款及库存现金日报表，每月做出银行对账调节表，清理未达账项。二、对收付款要逐笔核对，随时核对库存现金和银行存款余额，并随时接受检查，如发现问题，应及时查明原因，落实处理，不能办理的，向上级反映处理。三、银行存款及库存现金，如果发生长短现象，要及时向领导汇报，待查明原因后处理，不得自行以长补短。四、严格报销手续，原始凭证要有审核鉴章。一切开支都要先审查其是否合理、合法、真实，再看有无经办人、验收人、审批人签字，经审查无误方可办理。五、在已结算完的凭证上盖“收讫”、“付讫”、“转讫”章，并粘贴整理记账后交记账会计。六、严格按现金管理制度，做好现金管理。应该用转78、账支票者，不得用现金支付。严格遵守银行的现金管理规定。七、注意保护国家资金的安全。妥善保管各种有价证券和支票，对支票要严格办理领用登记手续，不得签发空头支票、空白支票，库存现金不得超过银行规定的限额。八、做好各种收据的保管、使用、领用、收回登记工作。九、完成领导临时交办的其它任务。财务人员职责一、在财务主管领导下,负责医院财务预、决算的编制,经院长批准后执行。二、负责医院财务管理工作,严格执行财务规章制度,坚持增收节支,勤俭办事业的原则,积极组织各项收入,防止漏收漏记,严格控制支出。三、对照会计制度,做好会计核算工作,为经济管理和经济决策提供准确的会计资料和经济信息。四、加强财产物资、货币资金79、债权债务的核算与管理,参与经济合同、承包合同的签订。五、按时报送会计报表,财务计划,财务分析。对经济前景和经济活动进行科学预测，并参与经济决策。六、实施业务培训、考核以及财务监督检查。七、完成上级交办的各项临时工作。收费员职责一、 在财务主管的领导下，应用微机做好收费、结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱护微机，严格操作规程，能处理工作中出现的小问题，做到专机专用，不得做其他之用。二、 按规定价格和收费标准进行收费。三、 收付现金做到唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根。做到日清日结，及时将日报表和款项交汇总会计审收登记。使用收据要按顺号领用。四、 严格交接班手续，当班的问题由当班人员负责解80、决。五、 做好防盗工作，每日按规定时间将收的支票和现金一并送交财务。留存少量零款不得超出规定限额，不得私留公款或转借他人。不得私留病人收据和科室联。保管好款项、收据和收费专章，收费专章不得转借他人和非收费业务使用。六、 发现长款、短款现象，不得自行以长补短，应将长短款情况分别登记，报领导批准处理。七、 完成领导临时交办的各项任务。第二篇 规章制度篇第一节 医疗行政管理制度院长办公室工作制度一、 安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务，经常与职能科室联系。二、 做好来访、参观81、等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。三、 做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。四、 组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。五、 做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。六、 搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，安排好医院行政总值班工作。七、 及时处理来信来访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。八、 院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。行政总值班制度一、 行政总值班由医院行政领导轮流担任，其任82、务是负责处理非办公时间的医疗、护理、行政和监时事宜，协助处理科室不能解决的有关问题及协调解决院内急危重症抢救工作。二、 保证医院工作在节假日、非办公室时间正常运转。三、 总值班必须坚守岗位，未经交接班不得擅自离开岗位，值班期间手机保持24小时畅通。四、 做好值班记录，做到有事必录，包括事件经过及处理情况，院领导指示等内容。五、 值班人员擅离职守、不遵守制度者按有关规定处罚。医务科工作制度八、 树立为领导服务、为医疗第一线服务、为患者服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。九、 经常深入科室，了解听取意见，督促检查医疗工作制度的贯彻执行情况，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立83、即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复或主动与有关部门联系解决。十、 每年组织医务人员“三基训练”考试考核。十一、 分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。十二、 协助院长组织科主任例会和医疗护理质量管理委员会等会议。十三、 按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。护理部工作制度一、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟订医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和临床护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任84、务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。六、定期对各科室（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科室开展的新业务、85、新技术及危重病人的抢救。八、经常深入科室了解实际情况，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。九、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。十、本部有健全的各项制度。十一、建立本捕大事记。档案保管制度一、综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门规定立卷后向综合档案室移交。二、实行科学管理，档案库房内储具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。三、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。四、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须帐物相符。医疗质量管理制度一、 医院必须把医疗质量86、放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、 建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，负责质量管理工作。三、 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、 质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。五、 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。六、 质量的检查结果与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。医疗质量检查制度一、各科室医疗质量管理小组，每周定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时组织疑难病例讨论。二、由各专业专家87、及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月每人定额抽查归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量管理委员会每半年召开一次会议，对全院医疗质量进行分析，并将普遍存在的问题和整改意见提出整改措施。四、医院质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查。五、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。六、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。医疗质量考核制度为了加强医院管理，进一步规范医疗行为，全面提高我院医疗服务质量水平，特制88、定本制度。一、 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入到医院的各项工作中。二、 医疗质量考核分为院、科二级考核制，各科室应每半月对本科室医疗质量考核一次，由科主任组织有关人员进行，考核结果报医务科。医院每月对各科室的医疗质量全面考核一次。考核由医务科、护理部组织。考核结果报院长。三、 医疗质量考核内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施及落实情况，三基知识学习情况及卫生法律法规的贯彻执行情况等，并进行分析评价。四、 质量考核应有文字记录，对质量管理中存在的问题要及时整改。五、 医疗质量考核结果与评优、奖惩相结合，凡考核在95分以上者发全奖，9094分者发奖金的50%，89分以下者不得奖。基89、本医疗保险管理制度 为确保职工医疗保险工作顺利开展，贯彻落实医保政策的各项规定，不折不扣地执行“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，有效地利用医院卫生资源，建立良性的医保运转机制，维护医患双方的合法权益，根据厦门市城镇职工基医疗保险的有关规定和要求，特制定医保管理制度如下：三、 医保工作人员必须严格遵守医保工作制度，认真负责，努力工作。四、 严格遵守医疗规范，认真书写门诊病历和其他各项医疗文件。五、 严格遵守处方书写规范，字迹清晰，用药合理。六、 用药配伍应合理有效，严禁一方多药或多种药品同类随意搭配。七、 处方用药应遵守“急三慢七”的用药原则，严禁超量、超范围用药。八、90、 诊疗计划力争有效、短期，严禁分解处方，化整为零，人为拖延就诊疗程。九、 诊疗安排必须因病施治，严禁刻意限定处方金额，延误治疗。十、 依据病情需要合理申请各项检查，严禁滥用滥开大型、高、精检查项目。十一、 在保证医疗质量的前提下，努力降低医疗费用，尽一切可能减轻患者的经济负担。十二、 其他事项按医院相关规定执行。 医疗质量管理奖惩制度 为了加强医院管理，进一步规范医疗行为，全面提高我院医疗服务质量水平，特制定本制度。六、 经我院考核(质量管理、院感管理、医德医风)考分在95分以上为全奖，考分在90-94分以上奖金为50%，考分在89分以下无奖金。七、 经医院或上级主管部门检查处方书写不合格者每91、张扣除责任医生奖金5元。八、 门诊病历经医院上级主管部门检查，书写不合格者每份扣除责任医师奖金15元。九、 住院病历经医院或上级主管部门检查，书写不合格者每份扣除各级责任医生奖金各15元。十、 发生医疗事故责任者，除承担相应法律责任外，由责任者承担患者90%的赔偿金。十一、 各种报告单书写或打印不合格者每份扣除奖金5元。十二、 无论何种理由与患者争吵扣除责任医生（药剂、护理、检验、导医、收费）当月奖金50元。十三、 对工作态度严谨，遵守医疗法律法规和规章制度，无医疗纠纷和患者投拆，经医疗质量管理领导小组评审，分别给予1000-3000元奖励。投诉接待制度一、 接待患者及家属来院投诉，应热情、耐92、心接待，并予以协调、解释，不得推诿。二、 门诊各科主任负责管理范围内的投诉接待，凡确实不属于本部门职责范围的问题，由接待人员与相应科室联系。三、 对投诉临床医技部门的问题，必须当即予以协调，凡能当即解决的，会同有关部门予以解决。四、 接待人员办事不得拖拉、扯皮，不得损害患者的利益。五、 积极做好投诉者的思想工作，包括：1）妥善地解决好投诉人的问题和困难；2）对投诉的问题进行调查了解，提出科室处理意见；3）投诉处理通常在三天内办结，凡不能按时办结的应告知医务科，最迟在一周内处理完毕。六、 被投诉的责任科室或相关责任人应将调查情况、处理意见以及被投诉人的书面情况、说明材料报告医务科，由医务科提交院93、领导签阅后交院长办公会讨论，根据其违反规定的情况、影响及产生的后果决定给予相应的处理。出生医学证明管理制度一、 办公室管理出生医学证明和出生医学证明专用章。二、 出生医学证明由新生儿父母或监护人持妇产科专人开具的证明亲自办理。三、 凡在本院出生的活产婴儿,在婴儿出院前为其出具出生医学证明。并加盖出生医学证明专用章。四、 在出具出生医学证明时需反复核实产妇姓名和婴儿情况,严防冒充或填写错误。五、 为保证填写内容字迹清楚、内容准确，出生医学证明一律用打印机打印，严禁涂改。六、 新生婴儿父母姓名、身份证编号必须依据公安机关签发的有效身份证件填写。七、 出生医学证明交新生儿父母或监护人妥善保管,不得出94、卖、转让、出借和私自涂改。八、 出生医学证明未加盖出生医学证明专用章无效。公章使用管理规定一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。三、工作证、结业证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。四、以医院名义签定的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭院长批准签字后方可盖印。五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。八95、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。第二节 共同制度服务承诺制度一、 救死扶伤，实行人道主义，坚持“以病人为中心”的服务准则，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、 文明行医，礼貌待人，举止端正，语言文明，态度和蔼，同情和关心病人疾苦，热情为每位患者服务。三、 严格执行首诊负责制，不推诿病人。四、 在诊疗过程中，严格执行因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，保证基本医疗服务。五、 不购销假冒伪劣药品，确保患者用药安全有效。六、 严格执行国家规定的收费标准，划价准确，不乱收费96、。七、 廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。八、 实行保护性医疗制度，为病人保守医密，不泄露病人的隐私。会议制度一、院长办公会每周一次，院长主持。院领导、办公室主任、门诊主任、后勤主任、护理部主任及有关人员参加，研究和安排工作。二、院周会每周一次，院长主持。科室领导、护士长及各部门负责人参加，小结本周工作，安排布置下周工作，每周日上午召开。三、科周会每周一次，科主任、部门负责人主持，全科工作人员参加，传达院周会精神，总结、讲评和布置工作，每周一上午召开。四、科务会每月一次，科主任主持，各科全体工作人员参加，总结、讲评、布置工作。五、医疗护理质量分析会每季一次，院长或业务副院长主持，科主任、护理97、部主任、护士长参加，分析研究医疗护理工作质量情况，总结经验教训，提高改进措施。六、职代会每年举行一次，由工会筹备，总结一年工作，审议并通过来年工作计划，讨论通过有关议案（全院员工大会根据需要通知召开）。业务培训制度一、 全院的业务培训计划由医务科或相关职能部门负责制订、检查并落实到人。二、 新聘人员的业务学习培训考核由医务科负责实施。三、 各科室业务学习培训应根据各专业分别制定有关培训内容、学时、负责人等报医务科备查。四、 医务科应定期对培训内容进行考核，考核成绩列入个人技术档案，作为外出进修、学习、晋升调资和评选先进的重要条件。五、 负责培训的授课人员应具备一定专业知识及技能，并作好授课备案98、。六、 全院医务人员应积极参加本院科室及市医学会组织的学习或讲座，无故不参加者按医院规定执行。安全防火制度一、后勤部负责对全院的安全防火工作进行监督、检查,做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。二、消防器材的更换。维修和配置,由后勤部统一负责,任何单位和个人不得擅自调换。三、每个科室、班组要有两名义务消防员,负责本部门的日常安全防火检查。如发现隐患要及时向主管领导和后勤部汇报,采取相应措施妥善处理。四、防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行安全防火教育,积极带领广大职工做好防火工作。五、存放、使用易燃、易爆物品的部门,严禁使用明火、电炉，电器设备的安装和使用必须符合防99、火规定。六、物资、药品、医疗设备仓库内,严禁使用火种。七、搬运、使用易燃、易爆物品,要严格执行操作规程。违者所造成的后果,由当事人承担,并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。八、在无火警的情况下,任何人不得擅自动用消防器材,违者予以批评教育。如有损坏要照价赔偿,情节严重的要给予行政处分。九、各科室要指定一名义务消防员,负责保管好配发给本部门各种消防器材,并保持良好性能。十、医院消防器材的购置、更换、维修及灭火器的定期换药，由后勤部负责统一安排,各科室给予密切配合。加强医德医风建设的措施为加强医院社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业职业道德，改善和提高服务质量，树立病人第一的思想，使医务人员增100、强职业道德和廉政意识，遵纪守法，特制定医德医风建设工作制度如下：一、每年制定医德医风建设计划，并将其纳入综合目标责任制，与各级医务人员的岗位责任制联系起来，与奖金挂钩。二、认真学习医务人员道德规范、实用医学理论学，抓好典型，以点带面。三、大力提倡四种精神，即主人翁精神、奉献精神、艰苦奋斗精神及团结协作精神。积极开展全程优质服务活动，努力培养“有理想、有道德、有文化、守纪律”的新一代医务工作队伍。四、认真抓好青年职工和新分配大中专毕业生的岗前教育，组织观看医德规范教育录像，举办职业道德学习班，不断提高他们的思想和业务素质。五、抓典型树新风，及时对好人好事进行表扬，弘扬正气，树立社会主义新风尚，树101、立高度的荣誉感及责任感。对涌现出的优质服务标兵，进行大力表彰。激励广大职工争做合格的白衣战士。严禁收受红包及私自收费制度医院一切收费均统一在收费处收取，严禁任何科室或个人收受红包、私自收费等不良现象，为确保规范行医、廉洁行医，特制定如下制度：一、严禁索要或收受任何组织或个人赠送的“红包”或实物、有价证券等各类变相“红包”。二、严禁在药械或医疗活动中收取“回扣”或其它任何好处。三、严禁以介绍病人为由收取“介绍费”、“转诊费”等不正当费用。四、严禁利用职务之便向患者及家属推销药品或商品以谋取个人私利。五、处罚和举报奖励：1、对收受红包的，无论款额大小，一律没收，扣发当月工资及奖金，并予以解聘。2、102、对收受患者及家属礼品或私自接受患者请吃、请喝的，一经发现，必须全额退还礼品，并处500元以上罚款。3、对私自售药、私自收费的，一律处以收受金额十倍的罚款，并扣除当月工资和奖金。4、患者或内部员工举报，情况属实的，给予举报者一定金额奖励。举报电话：0592-3688888 3856571 3856567病案管理制度一、医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。二、凡出院（死亡）病案，应于病人出院后72小时内全部收回病案室，并进行核对、登记、整理、装订，按号排列后上架存档。有需要保管的门诊病案应进行登记归档。三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何单位和个人均不得擅103、自查阅患者的病历。四、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、折散和丢失，院外单位和个人一般不予外借，有特殊需要时、必须持有效证件及单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅或复印规定的有关内容。五、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理前，应妥善保管，任何个人未经医务科或院领导批准不得借阅、转抄或复制。六、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作，严守病案资料保密制度并永久保存。病历考核制度病历是医疗工作的全面记录，是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是记录疾病发生、发展、变化过程、诊疗经过和效果等诸方面的重要资料，也是医104、务人员进行正确诊断、选择治疗和护理的科学依据及法律诉讼的重要依据。为了进一步加强病历质量，使广大医务人员以认真严肃、实事求是的科学态度书写病历，特制定本考核制度。一、 院、科二级要组织全体医护人员认真学习卫生部病历书写规范，各级各类医务人员要严格按规范要求书写病历。二、 有关科室应对病历质量进行全程监控，并由质控医师和质控护士根据福建省病历书写规范中的病历质量评定标准对全部出科病历进行评价，并将病历评价结果按月报送医务科、护理部。三、 医务科、护理部每月对住院病历质量进行抽查和考核并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的病历质量管理工作。四、 门（急）诊病历实行病员负责保管制度，医务科每个月105、对门诊科室的门诊病历质量进行抽查和考核。五、 病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，对病历缺陷进行登记并及时报告医务科。六、 病历质量检查评分与医院医疗质量奖惩规定、科室目标责任考核及职工年度考核挂钩。医院安全管理制度十九、 遵守各项法律、法规、规章制度及操作规程、常规、治疗标准、诊疗规范，确保医疗质量及安全。二十、 制定工作流程，并严格监督执行。二十一、 防止用错药物a) 严格执行三查七对制度和无菌操作制度。b) 危重病人抢救时，对口头医嘱，执行者应复诉一遍，经医生或第二者核对无误方可用药（安瓿保留备查）。二十二、 防止准备不周、管理不善、交接班不清而造成医疗缺陷。二十三、 各种抢106、救药品应有明显标志各种抢救器械应完好备用，各种物品应随时清点、及时补充、定点放置、专人负责。二十四、 护士要严密观察病人术中生命指征，一旦发生意外，立即投入抢救，争分夺秒，把握时机。二十五、 杜绝一切室内开放性火源，严禁使用明火，并制定易燃物品的管理使用制度。二十六、 氧气筒开关和麻醉机的氧调节开关，禁止涂油，并远离暖气房和火源，应配有氧气筒推车，以免紧急搬运过程，倒地而发生意外。医疗差错防范制度一、 全院医护人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律法规，行政规章、部门规章和诊疗规范、常规、恪守医疗服务职业道德。二、 坚持查对制度：医嘱、处方、手术、输血、吸取标本以及发各类报告等均要求认107、真查对，以达到准确无误，确保患者安全。三、 在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答患者咨询，但应避免对患者产生不利后果。四、 严格交接班制度：危重病人，当天手术病人做到床边交接班，填写交班记录。五、 认真执行三级医师查房制度及疑难病例讨论制度，手术科室严格遵守手术分级制度，三级以上手术做好术前讨论及手术审批。六、 认真执行会诊制度、疑难病历讨论制度和死亡病例讨论制度，吸取经验教训，不断改进工作，提高医疗质量。七、 严格执行无菌操作常规和各项操作规程。八、 各种特殊检查要密切配合临床，解决疑难问题，不断提高医疗质量。医疗纠纷、差错、事故登记报告制度一、108、 各级医护人员必须严格执行各项规章制度与操作规程，严防医疗护理差错事故。二、 各科建立差错事故登记制度，发生差错事故的主要当事人要及时上报科主任、护士长，科室要进行登记签单。三、 发生严重差错或事故后，科室立即组织救治，同时迅速报告医院相关部门，有过失及损害结果的医疗纠纷应采取有力措施，最大限度的降低差错事故对患者造成的损害。发生重大医疗事故由医院上报卫生行政部门。四、 医疗纠纷、差错事故发生后，科室必须妥善保管好一切原始的物品及医疗护理资料，必要时进行封存，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失各项资料，违者给予严肃处理。五、 对发生的差错、事故、科室要及时写出书面报告报医务科以便分析处理，109、同时科室要及时组织讨论，分析原因，找出问题，总结教训。差错，事故登记报告处理制度六、 医务科，护理部及医疗、医技科室都要建立医疗差错、事故登记，讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错，事故的经过，原因及后果。七、 凡发生医疗差错，事故或可能是医疗差错，事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科和院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表。八、 差错，事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，根据情节轻重予以严肃处理。九、 差错，事故发生后，医务科护理部及其他有关部门110、，要认真调查事发的详细经过，尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理。十、 医务科，护理部在组织调查处理医疗纠纷进程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改，伪造，隐藏，销毁，丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。十一、 情况调查清楚后，由医院向家属或单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。并严格遵守保护性医疗措施。十二、 各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。传染病疫情报告制度一、 建立健全疫情报告系统，临床科室设疫情报告员，由疫情报告员进行疫情报告工作。二、 各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及111、乙类传染病，4小时内报告医务科；丙类传染病6小时内上报医务科。三、 各科门诊医师接诊的患者，一旦确诊或疑似甲、乙类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，上报医务科，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。四、 医务科应及时收集疫情，分类登记，8小时内电话报告区疾控中心,每月10日、20日、30日上报旬报表,经常下科室核对疫情,检查漏报、迟报情况， 并及时汇总,统计,上报,存档备查,疫情报告应注意保密。五、 为鼓励有关人员做好疫情报告工作,凡及时准确填报疫情的，予以奖励。如漏报，迟报，谎报疫情，将予以严肃处理并计入季度工作质量考核，与科室奖金挂钩。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工112、作，一般由科主任，正（副）主任负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需要跨科协同抢救的病人应及时报请医务部，护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各尽其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执113、行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救114、病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝和推迟，总务后勤科室应保证水，电，气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急，重症病人入院治疗抢救时使用。医疗器械管理制度一、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由后勤部统一负责采购、调配、供应、管理和维修。一. 根据各科申请计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。二. 一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行考察、论证、采购。115、三. 凡购入的器械、卫生材料，必须履行严格的出、入库手续。四. 购入或调入的贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上账立卡，建立仪器设备技术档案，并与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时与有关部门联系，按规定进行处理。五. 器械库要按照器械的性质分类保管，要求账物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。六. 各种医疗器械的申领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维修保养。七. 失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审查后送院领导批准。八. 各科需要维修的仪器，应填写维修申请书，送116、交后勤部，由维修人员维修。医疗仪器管理规定一、凡有医疗设备的科室，要逐级建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。二、新进仪器设备在使用前要由专人负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器设备的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。三、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器的操作前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应117、将所有开关、手柄放在规定位置。四、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。五、仪器设备（包括主机、附件、说明书）保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经检验亦不得任意丢弃。七、仪器用完后，应由专人检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系统违章操作所致，要立即报告医务科，视情节轻重追究责任。八、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可收管。九、各种仪器说明书、线路图等资料，应建立档案。各科需用时，应办理借阅手续。有关科室如118、因操作维修需经常使用的，可复印副本。十、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。一次性医疗用品管理制度一、 一次性医疗用品、耗材由后勤器械采购部人员统一集中采购，使用科室不得自行购入。由后勤保障部负责质量把关，购入的物品应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的卫生许可证和生产许可证、准销证。本市厂家要有当年卫生防疫站的的监测报告，各科室负责物品的质量，内外包装及细菌监测。后勤保障部查卫生防疫部门的质量监测证。二、 购进的各种一次性医疗用品，必须具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、 医院购入的一次性医疗用品由各科室统一签字领取、119、发放、回收、消毒、毁形处理，并建立登记册。四、 凡是应用一次性医疗用品的科室都要建立登记帐册，领取的数量和回收的数量相符，并注明产品名称、规格、日期。收交应有签名。五、 各科室领取的一次性医疗用品应做到现场使用，现场毁形，现场消毒，并定期交送供应室统一作消毒、毁形处理。注射器应剪掉针头或抽出折断针栓。输液皮条应两刀三段。包括其他一次性医疗用品（输血袋、引流管、各种导管等），最后统一交送规定的地点焚烧。六、 特殊使用后的一次性物品，如锐利器具、采血针、针灸针、输血器等接触血制品的敷料、引流袋，或传染病人用过的物品均应焚烧处理。妇科用的扩阴器应焚烧。七、 各科室要严格执行以上规定。严禁一次性医疗用120、品的重复使用和回流市场，如有违反和造成不良后果追究其责任。八、 一次性的无菌医疗用品应放在清洁区内，设专库独立存放，专人负责。存放在阴凉干燥通、通风良好的物架上，距地面22cm，距墙壁5cm。门诊登记统计制度一、 门诊必须建立和健全登记、统计制度。二、 门诊各科应填写好门诊日志和质量登记。各种医疗登记要完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。三、 各科应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。登记、统计包括以下项目：一、 传染病管理、疫情报告登记，法定传染病漏报率：每月一次查对各科分登与总登数据，并与检验科进行核对；一旦发现疫情应及时报医务科。二、 各类诊断证明登121、记每月登记一次。三、 各种质量检查情况每月统计一次，内容包括：门诊工作量；门诊病历书写合格率、门诊处方合格率、常用检查申请单合格率、常用检查报告单合格率；门诊日志登记率；一人一针一管一用一灭菌执行率及病人投拆处理情况。健康教育制度一、 各科主任为兼职健康教育宣传员，在医务科的配合下共同做好健康教育工作。二、 健康教育内容：一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生知识、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识，妇幼卫生保健知识等。三、 门诊健康教育形式：宣传力求通俗易懂。1）在医疗服务工作时，结合病人的病情、家庭情况和生活条件作具体指导。2）利用病人候诊时间，进行集体讲解或做技122、术示范，以加深印象。3）开办假日健康学校，对专科病人进行专题讲座。4）利用宣传栏、电视专题片、发放健康教育处方及宣传资料的形式进行宣传。内容定期更换。5）组织医务人员走向社会，普及医学科普知识，开展群众性的卫生宣传活动。四、 做到健康教育工作的经常化、制度化。出具诊断证明制度一、 凡经本院诊治的患者，可出具有关诊断证明。二、 每个医师要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。三、 医师开具诊断证明前必须经详细体检和必要的辅助检查，检查结果应如实记录在病历表格上，重要的阳性辅助检查应记录备查。四、 对诊断难度大或诊断有分歧的疾病，不能出具诊断证明，更123、不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论后出具诊断证明。五、 诊断证明书必须由主治医师以上医师检查签字，再由医务科审核盖章后生效。出具诊断证明书的医师应对所做出的诊断负法律责任。医师不得开具非本专科病人的诊断证明书。六、 下列情况必须持有关部门介绍信方可出具诊断证明书：1）司法办案需要，须有公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信，并由本院指定的专业医师出具；2）病退离休、调换工种、伤残鉴定、保险索赔等，须有关部门的介绍信后，由本院指定的专业医师出具；3）申请生育第二胎指标（证明男方或女方无生育能力能力或儿童病残），须持有县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定124、的专业医师2人以上签名出具；4）复工、复学证明，须持有单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后出具证明。七、 开出的诊断证明书必须登记，交医务科存查。八、 对学术上有争议的诊断、病情复杂、涉及多专科等特殊鉴定需开诊断证明者，由医务科组织会诊，经讨论后，慎重开出诊断证明书并加盖印章。九、 司法部门办案时，医院应积极配合，尽量提供方便。如：提供加盖医院公章的病案复印件或摘抄件以及特殊检查材料（X线片等）。司法部门应履行有关手续。十、 晚期肿瘤患者如需用麻醉药品，应由具有麻醉处方权的医师出具诊断证明，再到医务科办理有关手续。诊断证明书上必须有其阳性检查项目。十一、 医师不得利用工作之便，出125、具人情诊断证明，凡经查核实，将严肃处理；造成重大后果的，停止其处方权并给予严肃处理。医保领导小组工作职责一、贯彻执行卫生法律、法规、规章制度，认真完成医疗保健服务任务。二、严格执行厦门市政府108号令，做好城镇职工基本医疗保险工作。三、严格执行医保用药目录规定。四、认真执行医保费用规定。五、组织员工认真学习医保规定和医保政策，并严格执行。六、组织相关人员参加社保中心组织的医保政策培训。七、认真开展医疗健康教育及卫生知识培训工作。八、不断完善医疗服务功能，认真做好基本医疗保险服务工作。学习和执行医保规定自查制度为了确保厦门政府108号令关于厦门城镇职工医疗保险规定的正确贯彻执行和工作顺利开展，保126、证医保质量，特制定学习和执行医保规定的自查制度。一、 严格遵守国家法律，法规和规章制度。二、 认真贯彻执行厦门市政府108号令关于厦门城镇职工基本医疗保险规定。三、 组织员工认真学习医保规定和医保政策，以便熟悉掌握，严格执行。四、 及时传达学习各种医保政策规定和文件精神，并认真贯彻执行。五、 严格组织相关人员参加社保局组织的医保政策培训，提高政策水平。六、 定期组织检查和考核，及时纠正工作中存在的不足。七、 加强对参保人员的宣传力度，以配合医保工作顺利开展。死亡报备制度为了加强医疗管理、提高医疗、护理质量，保证病人医疗安全，特制定病人死亡报备制度：七、 严格执行医疗安全制度，确保病人医疗安全。127、八、 加强工作责任心，认真执行岗位职责和医疗技术操作规程。九、 遵守职业道德，爱岗敬业，坚守岗位，树立全心全意为病人服务的思想。十、 严格执行首诊负责制，不推诿病人，尽职尽责，做到诊治认真负责，一丝不苟。十一、 严密观察病情，对急、危、重病人要及时向上一级医生报告，并及时组织抢救，提高抢救率。十二、 对死亡病例要及时组织讨论，并填写有关病历和记录及死亡通知书，并报医务科备案。十三、 及时通知死亡病人家属，做好思想安慰和善后料理工作。十四、 对死亡有异议者，封存病历文件和死亡记录，以备进一步鉴定。十五、 发生医疗事故者，立即上报，医务科接到报告后应立即进行调查、核实并上报卫生行政主管部门，并按医128、疗事故条例有关规定处理。十六、 涉及刑事死亡者要保护好现场和有关医疗文书，除报告院领导外，同时报告上级卫生行政主管部门。大金额处方评议监督制度一、 根据厦门市政府108号令及厦门市城镇职工基本医疗保险规定的有关要求，结合我院实际，特制定本制度。二、 大金额处方界定：一日内一人次药费超过人民币100元为大处方。三、 严格执行诊疗技术规范、用药规范，提倡多用普通和常用药，少用或不用贵重药。四、 认真执行国家处方管理办法中的有关规定：每张处方不超过五种药品及急三慢七的处方量。五、 严格拒绝分解处方和变相分解大金额处方。六、 由大金额处方评议监督小组每月进行检查，对存在问题及时纠正并按医院有关规定处理129、。医疗保障卡病人就诊管理规定一、 参保病人须持医保卡（IC卡）就医，就诊后刷卡消费，挂号费，病历工本费，病历工本费不能刷卡，须以现金支付。二、 参保病人不得将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药、住院，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费，一经发现，按有关规定处罚。三、 参保人应妥善保存医保卡（IC卡），发生损坏的应及时到市医保经办机构补办新卡。医保卡（IC卡）丢失后，应及时持本人身份证或户口到医保经办机构办理挂失手续，挂失期间发生的医疗费用，由参保人以现金支付。在办理挂失手续前，医保卡中个人帐户（IC卡）被冒用的损失由参保人自负。四、 参保人员在就诊、治疗、做检查和检验时，必须出130、示医保卡（IC卡），并配合工作人员审核。医保工作人员职责一、 认真贯彻落实医保政策及规定，作好医保管理工作，严格按照医保政策，做好合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。发现问题及时反馈科室负责人。二、 耐心、认真地向每一位咨询者解释“医保”政策的规定和我院“医保”工作流程，力使每一位咨询者满意而归。三、 对医保病人的投诉，在7个工作日内予以答复。四、 随时为病人或临床工作人员提供“医保”知识咨询服务。五、 每月及时收集上月的病例，做好项目结算工作。六、 严格做好医保定额管理工作，防止医疗费用的流失，各医保病人费用统计表应准确、及时上报。医疗安全预防措施医疗安全是医疗质量的重要标志之一，为了确131、保医疗安全，使病人在整个医疗期间，身心始终处于良好的状态，特制定医疗安全预防措施。一、 加强工作责任心，遵守医德规范，树立全心全意为病人服务的思想。努力学习业务知识和业务技能，不断提高医学理论水平，以保证医疗服务高质量和高效率。二、 严格遵守各项规章制度和岗位职责，坚守岗位、严格交接班制度和查对制度、消毒隔离制度，严格执行各项医疗技术操作规范和抢救程序，保证医疗和病人安全。三、 对就诊治疗病人要加强责任心，做到诊病认真负责，执行首诊负责制，治疗耐心细致。严密观察病情，遇病情变化和急、危、重病人，医护人员要密切配合，争分夺秒及时抢救，提高抢救成功率。四、 注意病人安全，对年老、体弱、婴幼儿和行动132、不便者要注意安全防护，防止摔伤、坠床、跌伤等。五、 严格执行无菌和技术操作规程，定期巡视严密观察病情，防止医疗差错和输液反应发生。六、 严格执行查对制度，注意观察药物疗效和毒付作用，确保用药安全。七、 做好病人心理护理和沟通工作，注意医德修养和言谈举止，避免各种不良剌激造成病人的心理伤害。八、 加强病人管理和安全宣传，确保病人安全。大金额处方评议监督小组组长：王惠芳副组长：刘桂荣组员：彭新嘉 杨彩萍 张国庆大金额处方评议监督小组工作职责一、 负责落实医保有关大金额处方评议监督工作。二、 处方金额随医疗市场变化随时由领导小组修改制定本机构大金额处方金额。三、 加强职工业务培训和职业道德教育，提供133、优质服务，防止发生大金额处方。四、 坚持因病施治，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，防止大金额处方的发生。五、 层层把关、检查、落实，评议监督小组应做好大金额处方评议监督管理工作，每月检查并做好记录。医疗服务收费公示制度一、 规范医疗收费行为，完善监督管理措施，增加透明度，治理乱收费。二、 设立电子滚动屏，向社会公布收费项目、收费标准，便于社会监督。要严格执行医疗收费政策，保护广大群众合法权益。三、 在门诊收费单据上列出药品、医疗收费项目的名称、单价及合计金额。四、 必须严格执行物价部门审核的收费项目、标准和范围。严禁越权收费、超标准收费、自立项目收费等乱收费行为。五、 遇有政策调整，及134、时更新公示的有关内容。污水处理制度一、 污水处理由总务科指定专人负责。严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。二、 严格按照加氯池内水容量，计算中氯量，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放，使处理后的污水经防疫站化验合格，符合国家规定标准。三、 每日测定水质、水量、并做好记录。四、 服从环保、防疫部门管理指导，协助采样检验。五、 加强消毒液管理，严防外泄。 医患沟通制度一、 门诊就诊时，导医台/挂号室需根据患者提供的情况，向患者告知所要就诊的科室。二、 医师在完成诊查、提出初步诊断后，应向病人或家属作病情交待，让病人、家属了解疾病及病情。对病情解释的内容应使病人或135、家属对所患疾病有一个初步认识，包括病因、应做的相关检查、诊断、治疗方法、疾病的过程、注意事项等；对于不能立即明确诊断的患者，亦应作解释，提出进一步明确诊断的建议和办法，听取病人的意见。三、 会诊医师在对患者全面诊查后，提出会诊意见，并应向病人或家属解释病情。四、 经治医师应与患者或家属保持沟通，了解病人的病情变化及病人的思想动态等。并主动征求患者对医疗及服务等方面的想法和意见。五、 在治疗过程中如发现病人的病情发生变化，应随时调整治疗方案，经治医师应向病人讲明病情弯化的原因和进一步的处置措施，让患者及其家属了解和理解。六、 病人在接受治疗时，经治医师应将治疗时间、治疗方法（包括药品的使用时间、136、方法、剂量等事宜）告知病人，对治疗中可能出现的不良反应及注意事项亦需讲明。七、 对有痛苦的或有一定危险性的诊疗、检查项目，在诊疗、检查前一定要向患者和家属做好解释，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性，经病人签字同意后方可进行。八、 特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须向患者或家属详细交代检查和治疗的目的、过程以及可能存在的风险和并发症。九、 在发生纠纷时，经治医师必须就争议焦点向患者及其家属做必要解释，同时告知患者处理争议的合法途径以及注意事项。十、 因人力、技术、设备等因素，在本院难于确诊或治疗时，经治医师应告知患者实际情况并提出建议，征求患者和患者家属的意见并取得同意后，建议到上级医137、院进一步确诊或治疗。医院资源利用节约制度为有效利用资源，加强水、电、办公用品、低值消耗品的管理，控制水电等资源浪费现象的发生，特制定以下制度：一、加强空调等电器的使用管理，严禁24小时不间断使用空调，办公室能利用自然风降温的尽量不开空调。二、夏季空调温度设置不低于摄氏26度，做到有空调的场所无人不开空调，开空调时不开门窗。三、若发现夏季室内空调实际温度人为低于26度，或者其他大肆浪费水电等资源的行为，个人处罚金100元。四、尽可能减少电脑等电器设备的待机时间，不用时关闭各类电器设备电源，中午下班后，不使用的电脑等电器及时关掉；各科室根据采光条件尽量采用自然光照明，做到人走灯熄。五、用水时控制流138、量，用完水后及时关掉并拧紧水龙头。六、加强对用电、用水设备的日常维护检修，建立夜间巡查制度，避免发生长明灯，长流水等现象。如果发现跑、冒、滴、漏的情况，应及时通知相关负责人。七、严格执行各类办公用品领用审批制度，减少低值易耗物品的领用，最大限度降低损耗。不允许用办公用纸及打印机办理私人事宜。八、积极推行无纸化办公、用网络传输文件，提倡双面用纸，加强废纸及其它物品的再利用。九、医用表格使用应仔细认真，尽量减少作废重写，禁止用医用表格书写私人信件或做其它文书使用。十、为严肃医院纪律，医院成立监督小组，每日对全院各部门进行抽查。以上规定若有违反，一经发现，当事人从重处罚，科室相关人员每人每次处罚金5139、0元，对造成严重不良影响或其他不良后果者严肃处理，决不估息。氧气瓶管理制度一、 氧气瓶属于医疗器械固定资产范围，发放及使用均按照固定资产管理的有关规定进行。二、 使用氧气瓶的科室应按照实际需要领取氧气瓶，并按使用规定进行妥善保管及存放。三、 氧气瓶作为使用科室的固定资产，记入该科室的固定资产帐，每半年与使用科室进行一次对帐。四、 使用科室根据需要增减氧气瓶数量时，必须先到器械仓库办理出入库手续。五、 使用科室如因管理不善而丢失氧气瓶，责任者必须按照有关固定资产赔偿制度进行赔偿。医疗废物管理制度一、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者140、容器内；二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；四、废弃的麻醉、精神、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；七、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性141、废物收集处理；八、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；九、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；十、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。第三节 院内感染控制与管理制度院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、院142、内感染管理兼职人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气，物体表面，工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时间有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在规定范围以内。六、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。七、拟定全院各科室计划并组织具体实施。八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。九、对广大医务人员进行预防院内感染知143、识的培训和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。院内感染报告制度一、各级医护人员要严格按照医院感染管理的法规、制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。二、医护人员的手卫生、诊疗环境、无菌操作技术和职业卫生防护必须符合规定要求，对医院感染的危险因素必须严格控制。三、一旦确诊或疑似院内感染的，科室经治医生和科主任要负责确诊，并及时上报医务科。四、经调查证实发生5例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的，在4小时之内上报医务科。医务科应在6小时内向市疾病预防控制机构报告。五、如发生10例以上医院感染暴发事件或发生特殊病原体、144、新发病原体的医院感染及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求进行报告。六、发生的医院感染属于法定传染病的，按传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定报告和处理。七、为鼓励医护人员做好本院院内感染报告工作,凡及时准确上报院内感染并确诊患者的，可予以奖励。如漏报，迟报，谎报的按有关法规和本院规定处理。 消毒隔离制度一、 医护人员必须严格消毒隔离观察，熟悉与掌握消毒程序，贯彻预防为主的方针，执行消毒隔离制度，以防传染病传播及住院病人交叉感染。二、 进入工作区，必须穿工作衣、戴工作帽，做各种治疗须洗手戴口罩。三、 敷料、无菌钳、穿刺包每145、周消毒1-2次。有菌、无菌物品严格分开放置。常用消毒剂按规定浓度配制，并定期更换。四、 根据病种严格按传染病法进行传染病隔离。传染病人废弃物、排出物进行严格消毒。五、 手术器械必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械进行常规消毒，严格执行一人一针一管制，严格遵守一次性医疗用品的使用、消毁规定。六、 发现肠道传染病病员及疑似肠道传染病员应立即转到综合医院就诊。并按规定上报疫情。七、 病人出院、转科或死亡后的房间、床、床头柜及病人用过的物品必须按常规消毒。八、 由于消毒不严造成院内、科内交叉感染及时报告医务科、感染办并上报上级主管部门，采取有效措施加以控制。治疗室消毒隔离制度一、治疗室应保持整洁，进入治疗室穿146、工作服。非工作人员不得擅自入内。二、治疗室物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。三、治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。六、治疗室空气每日紫外线照射1小时，每月监测 。物理治疗室消毒隔离制度 一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。 二、无菌物品147、与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 三、治疗室湿式清扫，清扫物品专用，每日用紫外线照射消毒。 四、所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。 五、各种治疗应一人一垫一用一消毒，用后按规定终末处理。六、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器配套使用，每周两次更换消毒并注明日期。母婴同室消毒隔离制度一、 严格探视制度。二、 母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。三、 产妇喂奶前，要洗手，清洁乳头，产妇在传染病急性期应暂停哺乳。四、 工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓，148、各种肝炎，以及其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。婴儿沐浴室消毒隔离制度一、 操作前穿隔离衣。二、 非工作人员入室必须穿工作服。三、 室内每日适当通风，保持空气清洁。四、 接触新生儿前必须用肥皂流动水洗手，护理顺序先护理正常新生儿，后护理有传染病的新生儿。五、 室内每日空气消毒一次，每月进行空气微生物检测一次，并做好记录。六、 每日用1：2000的优氯净溶液擦拭物表及地面。七、 婴儿用的面巾、浴巾， 一人一用一消毒。八、 室内保持整洁，室内禁放私人物品。供应室消毒隔离制度一、 保持室内清洁卫生，确保周围环境无污染源。二、 内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障149、；路线及人流、物流由污到洁，不得逆行。 三、 有物品回收、消毒、洗涤、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。四、 回收的物品应在固定房间拆洗、分类并用1：1000优氯净浸泡30分钟再洗涤。 五、 洗涤应作到去污、去洗涤剂和精洗，不得任意更改和简化。六、 回收专用容器每次用后应清洁消毒，不得进入其它区域作其它用途。七、 高压蒸汽消毒锅每次化学指示卡监测，凡是消毒包，盒，罐上均用3M胶带封口，测定不合格者，应停止使用查找原因进行处理。八、 灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放。 九、 无菌物品储藏室，每月进行一次空气微生物监测。十、 严格监督购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备，杜150、绝不合格产品进入消毒供应室。 手术室消毒隔离制度一、 凡进入手术室的工作的人员必须更换手术室的衣裤、口罩、鞋帽。二、 除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内。参观手术需经医务科，其他人数不能超过各手术间规定的数字。三、 手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。四、 必须分清非限制区，相对限制区，限制区。五、 无菌手术和污染手术应分室进行。六、 手术后以1：2000的优氯净溶液擦拭物表及地面。 室内经常保持医疗器械，物品清洁整齐，每周大搞一次卫生。手术间空气每日消毒，每月做空气微生物监测一次。做污染手术后及时消毒处理。七、 工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用151、方法，定期检测。各种消毒液容器、器械消毒液每周2次更换消毒，优氯净消毒液每天配制更换。由专人负责定期消毒或更换。八、 各种治疗包，手术包，敷料包经高压蒸汽灭菌后，有效期为一周 。凡不能耐高温的器材和精密仪器，按规定灭菌处理。九、 乙肝表抗阳性患者和绿脓杆菌感染者用过的器械均置于1：1000的优氯净溶液中浸泡30分钟初步消毒。 十、 破伤风，气性坏疽等异性感染手术患者用过的器械，冲洗后经高压蒸汽灭菌再洗净，晒干，涂油备用。用过的布类送用1：1000的优氯净溶液中浸泡30分钟初步消毒。十一、 每个手术包均以指示胶带封口，凡发现灭菌手术包的指示胶带不合格者一律停止使用再行消毒。十二、 手术室应有定期152、清洁卫生制度，定点，定时，做好清洁，消毒工作。 十三、 室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。 急诊室消毒隔离制度一、 保持室内整洁，无私人物品，治疗完成后清洁地面。 二、 物品器械定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。三、 专人负责急救物品的消毒、供应、保管、维修，定期检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、 各种消毒液容器定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。六、空气每日紫外线照射1小时。妇检室消毒隔离制度一、各种物153、品器械定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。二、定期检查无菌物品的有效日期。三、各种消毒液容器定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。空气每日紫外线照射1小时。四、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。五、侵入性检查应一人一垫一用一消毒，用后按规定终末处理。产房消毒隔离制度一、 凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣，帽，口罩，鞋，帽子必须盖住头发方准入内。二、 除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。三、产房，洗手间，待产室每日用物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。四、产房内物品消毒、供应154、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。五、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。六、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。七、空气每日紫外线照射1小时，每月做空气监测一次。*人流室消毒隔离制度一、 保持室内整洁，无私人物品，非工作人员不得擅自入内。二、 工作人员必须衣帽整洁，工作前洗手，戴好口罩方可进行各种治疗。三、 严格执行无菌技术操作，注射必须做到一人一针一管，治疗一人一垫一用一消毒，用后按规定终末处理。四、 物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。定期检查无菌物品155、的消毒日期，每周大消毒一次。五、 各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。六、 空气每日紫外线照射1小时，每月做空气监测一次。*检验科消毒隔离制度一、各种物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。二、 采血一人一针一管一垫，止血带一人一用一消毒。三、化验室剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理。四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、把手、水龙头、肥皂盒，每天应用1：200156、0的优氯净溶液擦拭1-2次。六、每日紫外线照射消毒1小时。B超室消毒隔离制度一、各种物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染）。二、定期检查无菌物品的有效日期。三、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。四、室内地面、治疗桌、药厨把、水龙头、肥皂盒，每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。五、侵入性检查应一人一垫一用一消毒，用后按规定终末处理。 六、每日紫外线照射消毒1小时。放射科消毒隔离制度一、 凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、 凡行钡灌肠，抽吸胃液，插导管等病人，使用各种引流管，一人一管157、一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、 凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品，器械单独处理，行双消毒。第四节 医疗工作岗位制度首诊负责制六、 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。七、 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、检验并详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员边对症治疗，边及时请示上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。八、 诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，应及时转院。九、 如遇危重158、病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、有关科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。十、 对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度一、 科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1-2次，重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、 责任主治医师每日查房一次。对所管理病人进行系统查房，特别对新入院、159、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。三、 非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮160、食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。四、 科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师，实习医师、进修医师参加。五、 对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六、 上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师要根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应161、及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。急诊室工作制度一、急诊室节假日照常接诊。严格执行首诊负责制，实施急救措施消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。二、值班护士不得离开接诊室。急诊病人就诊时，值班护士应立即通知值班医师，同时予以一定处置和登记。值班医师在接到急诊通知后，必须在510分钟内接诊病人，进行处理。 三、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，保证抢救需要。四、对急诊病人要严密观察病情变化做好各项记录。疑难、危、重症病员应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再转院。对需立即进行手术治疗的病人，应及时与医院联系。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病162、人。五、急诊病人收入急诊观察室，由急诊医师书写门诊病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，做好记录，及时有效地采取治疗措施。六、遇重大抢救病员需立即报告院领导，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。 急诊会诊制度一、 因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。二、 会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。被邀会诊的医师应随叫随到。三、 会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，危重疑难病员应向原接诊医师交待清楚。四、 如会诊后诊断仍不163、能确定，急诊科（室）应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。五、 如病情需要多个科室会诊，由急诊科（室）向医务部（处）汇报，由医务部（处）召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。六、 危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治、急诊。重病人检查住院护送制度九、 急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作规程，坚守岗位。十、 凡急、危重病人就诊必须在大门口接诊：态度和蔼，使用文明用语。十一、 凡急、危重病人接诊后严格按照各抢救程序做好急诊抢救工作，便携式监护仪164、全程监护，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的一切准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。十二、 护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。十三、 传染病人做好消毒隔离工作，送入传染病房后要进行终未消毒。十四、 送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。十五、 接待病人、家属的咨询、问询，指导大楼路线、方向。急诊首诊负责制度一165、 凡第一个接待急诊病人的医师称为首诊急诊医师。二、 急诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时，应再询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。三、 凡遇有多发伤或诊断未明的病人，急诊科室和急诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，急诊科室和急诊医师应负责到底。四、 如患者确需转科，且病情允许搬动时，由急诊室和急诊医师负责联系安排，如需转院，且病情允许搬运时，由急诊医师向急诊室的领导或医务科汇报，并要落实好接收医院后方可转院。急诊绿色通道制度五、 急危重症手术抢救绿色通道是保证病人在30分钟内由急诊科或抢救室、放射科、B超室166、等地直接进入手术室进行抢救。六、 病情危急的患者，应由分诊台护士立即直接送入抢救室进行抢救，然后再补办挂号手续。七、 心跳、呼吸骤停的患者，医务人员应立即开始现场心肺复苏，同时送抢救室抢救。凡心衰、呼衰、肾衰等脏器功能衰退，休克多发伤，急性大出血，急性中毒，电击伤、溺水，需心肺复苏或急手术挽救生命的急危重病人，直接进入急诊绿色通道进行救治。八、 来本院就医的急危重患者按病情的急缓、重轻享受优先服务。检查、转诊、住院和手术由本院人员陪送。九、 急诊药房、收费处、各检查室、手术室须优先处置患者的急诊事宜。急诊医护人员对进入急诊绿色通道的病人应遵循方便、快捷、安全的原则进行急诊处置。十、 病情需要会167、诊时，会诊医师必须在收到传呼后5分钟内回话，并于5分钟内会诊到位。十一、 对进入急诊绿色通道需要紧急手术的急危重病人，急诊科当班医师20分钟内做好必要的术前检查；术前医嘱由急诊科当班护士在10分钟内完成；中心手术室接到手术通知后立即通知麻醉科，麻醉科必须及时安排好人员在30分钟内完成各项准备。值班、交接班制度一、 当值人员应严格服从科主任、护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确，及时进行。二、 未经领导同意，不得擅自调换班次。三、 护士严密观察巡视病人。发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向总值班汇报。四、 每班必须按时交接班，接班者必须提前1168、5分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。五、 值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。六、 病房每晨集体交接班，由夜班人员宣读晚夜班交班报告， 共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。七、 中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。八、 书面交班按福建省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况。昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。九、 各班对常备、贵重、毒、麻169、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。产房安全管理制度一、 严格遵守各项法律、法规、规章制度及操作规程、常规、治疗标准、诊疗规范，确保医疗质量及安全。二、 严格执行分娩室工作流程。三、 严格执行交接班制度，对尚未分娩的孕妇，应在产床旁进行病情交接，对所用器械、纱布和其它物品，须当面点清交接。四、 各种抢救药品应有明显标志，各种抢救器械应完好备用，各种物品应随时清点、及时补充、定点放置、专人负责。五、 分娩进行中必须离岗时，必须将一切工作进行全面交接，并且记录备案。六、 送分娩病人回病室时，应170、向病室值班人员详细交待病情与用物，并请病室值班人员在术中护理记录单上签名。七、 严密观察病人术中生命指征，禁止遥控巡回，一旦发生意外，立即投入抢救，争分夺秒，把握时机。病房管理制度一、 房由护士长负责管理，主治医师或住院医师积极协助。二、 定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病人思想、生活管理等工作。三、 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻，关门轻，操作轻，说话轻。四、 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，未经护士长同意，不得任意搬动。五、 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。六、 医务人员必须穿戴工作服帽，着171、装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。七、 病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。八、 护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。九、 定期召开座谈会，经常征求患者意见，改进病房工作。病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。高危妊娠管理制度一、 认真做好孕期筛查，对高危妊娠做到早期发现，早期诊断。二、 发现高危孕妇要做好登记，填写高危预约卡，预约复诊时间并做好失访追踪。三、 对高危妊娠危及母婴安全者，应及时上报科领导及医务科，争取早处理，必要时转上级172、医院诊治。四、 对高危妊娠者予以提早住院待产，经治医生必须告之病情，进行高危谈话并签字。院前急救工作制度一、 院前急救值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班救护情况。二、 认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材，完好率必须保证达到100%，并经常保持救护车车厢内的卫生。三、 值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。四、 值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。出车执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。对病人及家属要态度热情，文明礼貌，严禁争吵现象发生。五、 根据病员情况可就地抢救，等病情好转后再送回医院。若病情173、允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。六、 出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明克通知其家属或场人员。出诊医师不能开具死亡证明。七、 急救出诊途中不准许擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须经科室同意后，方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室或120指挥中心汇报，请求另派救护车。八、 转送过程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化，如遇危急情况时，可送就近医院抢救，任何医院不得以任何理由拒收病人。九、 医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。如全部出诊或非专科医师值班，人员安排174、有困难，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援急诊。急危重症管理制度一、 医师对其分管的危重病人须及时，准确填写病危通知单，除家属一联外，应归病历归档。特殊危重病人应报告医务处，节假日报告总值班。二、 对极危重病人分管医师须及时上报科主任，紧急时即刻电话报告医务处或总值班。科主任要掌握本科危重病人的动态，特别强调科主任负责制及三级医师负责制，如因上、下不沟通，渎职造成医疗损害，科富有及个人须负全部责任。三、 危重病人的科间会诊，须由主治医师职称以上人员进行，不具备主治医师以上职称的在班医师不得单独会诊处理，需报上级医师会诊。若病人急需抢救，不具备主治医师以上职称的当班医师不得以此175、为借口而不去，必须首先到会诊科室参与抢救，同时报本科上级医师速来指导处理。四、 门急诊的极危重病人，首诊科室必须严格掌握就地抢救和转送的原则，送检查或转送时必须由医护人员陪同并做好应急救治的准备。五、 医务处工作人员必须深入科室了解危重病人情况。帮助解决问题，及时组织院内外抢救工作，并将重大情况向业务院长汇报。六、 总值班要掌握夜间及节假日危重病人情况，及时帮助临床解决问题，组织必要的协作诊治，若遇重大抢救必须到现场协调，并报值班院领导同时做好局面交班工作。处方制度一、 医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。二、 药剂人员不得擅176、自修改处方，如处方有错误应及时通知医师更改后配发。凡不符合规定的处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、 有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻，限剧药品管理制度及国家有关特殊药品的规定执行。具有主治医师以上职称，从事临床工作5-7年以上的医师（士），经院长批准，可授予麻醉药品处方权。四、 处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，审核发药、划价人员要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、 一般药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加，但不得超过七日。处方当日有效，过期须经医师更改，再予以重新调配。六、 医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。七、 177、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、处方权限对照签字留样卡进行调配，不准超越权限范围，对无处方权的处方或不合格的处方应拒绝发药并予登记。八、 药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，发现重大错方和大方应及时汇报，及时解决。九、 处方使用蓝黑墨水书写，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字。急诊处方须在左上角盖“急“字图章。十、 药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部，省厅颂发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十一、 处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g），毫克（mg），毫升（ml）,178、国际单位（IU）计算；片，丸，胶襄剂，以片，丸，粒为单位；注射剂以支，瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量，以瓶为单位，标明数量。十二、 一般处方保存一年，毒，麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。十三、 医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。十四、 药剂师（士）有权监督医生科学用药，支于违反规定，乱开处方，滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务拉检查处理。十五、 药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况请业务院长批准后，方有处方权。处方管理制度179、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据药品管理法、执业医师法、处方管理办法等有关法律法规，特制定如下制度一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药剂人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，必须认真逐项完整填写，并与病历记载相一致。二、处方书写及签字一律用碳素黑色笔书写，字迹要清晰，字体要工整，内容要完整。经注册的执业助理医师开具处方须经执业医师签字后方生效.三、医师应当根据医疗、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事180、项等开具处方。四、处方格式由三部分组成（1）前记：门诊/住院号、年月日、姓名、性别、年龄、费别、临床诊断、科别或床号等项目。（2）正文：分列药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位。应注明含量，饮片以剂或付为单位。（3）后记：医师签名、调剂和复核二人共同签名，药品金额填写齐全等。五、书写药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确规范，年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。六、每张处方不得超过五种药品，开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕181、，抗菌药物不超过两种。七、每张处方只限于一名患者的用药，字迹必须清楚，不得涂改，医师不得为本人（或家属）开处方。八、处方的药物次序应以主药、辅药、矫正药、及赋形药的次序排列，中药饮片处方按君、臣、佐、使的顺序排列。九、青霉素等粉剂药品皮试必须开注射用水，液体量应为100毫升速滴；0.9%氯化钠不得用NS等代替。十、药剂人员要认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清楚、完整、规范、并确认处方合法性后进行调配。对违犯上述处方书写、调配规定者，按我院医疗安全管理办法的有关规定予以处罚。处方考核制度为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，特制定本考182、核制度。一、 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。二、 处方楣栏填写应齐全，字迹清楚，药物剂型、剂量、规格、数量准确清楚，向病人交待清楚，用药合理，处方权医生签全名，调配核发人双签名。三、 规定做皮试的药物，处方必须注明皮试观察时间和结果。四、 自费药、急诊药物等要有标记。五、 处方质量考核控制由医务科，药剂科负责，每月对处方书写质量、合理用药情况、药师调配处方、质量等环节进行质量检查，考核分析，不断提高处方质量，促进合理用药。六、 处方质量检查评分与医院医疗质量奖惩规定、科室目标责任考核及职工年度183、考核挂钩。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对 一次，护理部对医184、嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明 。九、一般情况下无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。会 诊 制 度一、 科内会诊本科内较疑难的病例，可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同185、时准确地做好会诊记录（一） 会诊科室应严格掌握会诊指征。（二） 切实提高会诊质量，要做好会诊前的充分准备。经治医师要详细介绍病情，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称，年资，讨论时一律平等，要畅所欲言，提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三） 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论（一）选择适当的住院，出院病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论。（二）临床病例（病理）讨论会可以单186、科进行，亦可以多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。（三）举行临床病理讨论会，支持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（四）临床病例讨论由主治科的科室主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情，诊断，检查，治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，支持科室要做好记录，及时整理，归入病案。二、出院病例讨论（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查。（二）出院病例讨论会，由科主任主持进行，经治医师和实习医师参加。（三）出院病例讨论会主要对出院的病案审查：1.记录187、内容有无错误，遗漏等：2.是否按规定顺序排列：3.是否符合当地地卫生厅颁发书写要求：4.确定出院诊断和治疗结果：5.是否存在问题，应取得哪些经验教训。（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。三疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明 确诊断，提出治疗方案。四.术前病例讨论一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师，手术医师，麻醉师，护士长，护士参加，制订手术方案，注意事项，术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。五.死亡病例讨论（一）死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。（二）特殊及意外死188、亡病例，不论是否属于医疗差错或事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（三）属于做尸检的病例须在病理报告出后一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。产房常规制度一、 严格执行交班制度，有宫缩的孕妇应床边交班。二、 热情接待新入院孕妇，详细做好入院检查及登记，详细阅读孕期保健卡，询问孕期经过病史。三、 严密观察产程进展情况，注意胎心、血压、宫缩、宫口扩张、先露下降等情况，听胎心音注意频率、节律、次数、潜伏期每小时听一次，活跃期每30分钟听一次，测BP的时间，宫口开大3CM，宫口开全时，交接班189、时各测一次，如有异常应增加次数或遵医嘱，宫口扩张3CM时应绘制产程制产程图，并画出警戒线、处理线。四、 尽量避免行阴道检查，必要时在严密消毒下进行，接生时严守无菌操作规程。 五、 新生儿娩出后，除特殊情况外常规肌注催产素20u，预防产后出血。六、 产后30分钟内由护理人员进行早吸吮，皮肤接触130分钟，擦干血迹。七、 产妇在产房观察2小时，并注意每30分钟按摩宫底一次，注意阴道出血情况。没30分钟测BP一次共测4次，并注意产妇饮食，膀胱是否充盈逼供内记录。八、 产妇四病房应向病区护士交班，特殊情况要重点交班。九、 每天整理产房，保持产房整洁。十、 如遇乙肝阳性的孕妇或则其他传染病的孕妇应隔离产190、房分娩，产后按终末消毒，常规进行消毒。人流室安全管理制度一、 严格遵守各项法律、法规、规章制度及操作规程、常规、治疗标准、诊疗规范，确保医疗质量及安全。二、 认真执行医疗工作流程，并严格监督执行。三、 在工作中要履行职责，明确自己的职责范围，要有风险意识，不能有超越职责权限的行为。四、 在工作中履行咨询和告知义务。每一项诊疗技术和操作都要向患者解释，告知需要的注意事项，指导患者如何配合。五、 医疗文件记录要客观、真实、准确无误，不能涂改、伪造、丢失。六、 护士在执行医嘱时，一定要严肃、细致、认真，严格执行三查七对制度。七、 建立良好的医患关系，为病人提供优质的医疗服务。八、 严格遵守设备使用制191、度，保证设备设施安全运转。第五节 手术室工作制度手术制度一、凡需手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断并进行术前讨论。二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理。五、术者或第一助手应在手术前一日开好医嘱，由护理人员负责实施。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记。六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术192、通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看望病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用的一切物品，并做好急救工作。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给以必要的处理。七、手术室护士负责按时将手术病员从病房接进手术室，包括准备好的病历，x线片等手术必需物品及资料。八、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。九、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施。缺少重要项目可能193、影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。十、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、院长报告，以便及时组织抢救处理。十一、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器等。十二、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项。手术室安全制度手术安全，直接关系到病人安危，必须高度重视，减少差错，消灭事故，加强责任心，认真对待每台手术。一、防止接错病人（一）、接病人时查科别、病室床号、姓名、性别、年龄、手术房间。（二）、巡回护士再次核对以上内194、容，并且核对术前用物、药敏试验及用物。（三）、再次复查，着重病人姓名、住院号、床位、术前用药、手术名称、部位。二、防止用错药物（一）、严格执行三查七对。（二）、危重病人抢救时，对口头医嘱，执行者应复诉一遍，经麻醉师或第二者核对无误方可用药（安瓿保留备查）。三、防止异物遗留于体腔内（一）、登记好术中护理用物（器械、纱布、物品清点单）。（二）、坚持术前、关腹前及缝合皮下深层组织前，核对器械、纱布、缝针、线轴等台上物品的制度。（三）、手术使用的器械、纱布及缝针、缝线须经器械护士传递。对落于台下的器械和纱布由巡回护士保存于台下固定位置，以便进行查对。（四）、台下人员未经许可，不准动器械台上的东西。四、195、防止手术意外（一）、防止撞伤和摔伤病人，出入手术间时，勿使病人头、手、足端外露于平车外。（二）、各种电器设备使用时，应遵守操作规程不得违章，使用高频电刀时，检查是否漏电。手术室工作制度一、手术室工作人员,必须严格遵守无菌原则,严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。三、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材，电气和蒸汽设备应经常196、检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。四、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁并归还原处。五、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。六、手术室应对手术病人做详细登记，按时统计上报。七、手术室应每周彻底清扫消毒一次。如有感染，应协同有关197、科室研究感染的原因，及时纠正。八、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。九、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称防止差错。十、手术室工作人员外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。十一、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长及后勤部酌情处理。十二、精密仪器要设专人保管，并要定期保养。十三、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。十四、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。手术198、室抢救工作制度一、 抢救工作是否迅速及时，有效是衡量医务人员业务技术水平和管理工作水平的重要标志。必须加强抢救工作的科学管理，认真执行各项规章制度，为抢救病人生命赢得时间。二、 抢救工作由科主任、护士长负责和指挥，对重大抢救及时提出抢救方案，并立即报告有关领导，涉及法律纠纷要报有关部门。三、 抢救药品、器材必须齐全，要定人保管、定位放置，定量储备，值班人员必须掌握各种器械，仪器性能及使用方法，抢救药品不外借，以保证应急使用。四、 参加抢救的医护人员要分工明确，紧密配合，听从指挥，监守岗位，遵循抢救程序，作到忙而不乱。五、 对危重病人要就地抢救，医生未到之前，护理人员应根据病人情况及时给氧，测血199、压、建立静脉通道、止血、人工呼吸等应急处置，待病情稳定后方可移动。六、 严密观察病情，记录及时、详细，严格执行查对制度，防止差错事故，口头医嘱执行时应加以复核。七、 抢救完毕，除作好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结。以便总结经验，改进工作。手术室更衣制度一、 更衣后将钥匙保存好，以免丢失影响更衣及今后工作，进入手术室最好不带贵重物品。二、 注意保持室内卫生，手术室的一切物品要注意爱护，损坏要按价赔偿。三、 手术医生在手术完毕后，必须脱掉手术衣和手套方可进入更衣室，以免交叉感染。四、 医生离开手术室前，必须将拖鞋、洗衣裤、交给卫生员。手术室交接班制度一、 医护人员必须按时交接班，接班者提前200、15分钟到岗，接班者未到时，交班者不得离开。二、 值班人员应严格遵照手术病人的手术指征安排无菌手术间，监守岗位，履行职则，保证手术及时、顺利进行。三、 值班人员必须在交班前完成手术室的各项记录及本班各项工作，处理好各项用过的物品，如遇到特殊情况未完成工作，必须详细向接班人员交代清楚，与接班者做好交接工作方可离开。四、 各班对常备贵重、毒麻、限剧药品及抢救物品、器材、仪器等数量，当面交接清楚，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发现差错事故或物品遗失应由接班者负责。手术室查对制度一、 查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药及药物过敏实验。二、 手术前查对姓名、诊断、手术部位。201、三、 手术结束三不关腹：查对不清不关腹，有问题不关腹，交班不清不关腹。凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前后清点纱布和器械，做到四清楚：器械、纱布、针、缝线数量清楚。四、 术中输血时和麻醉师共同核对给血受血病人姓名、床号、血型、库存号方可输入。五、 执行口头医嘱三坚持：一坚持医生口头医嘱要对护士讲清楚；二坚持护士在听到医嘱后，必须向医生重复一遍；三坚持护士在用药前，要将患者情况核对后方可使用。 麻醉医师工作制度一、 麻醉医师应于手术前1日检查患者，了解术前准备情况，确定麻醉方式。特殊或重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。二、 麻醉前，认真检查和准备202、麻醉药品、用具及急救设备，保证安全。三、 麻醉医师在麻醉期间必须坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，应及时报告执术者，共同研究，妥善处理，必要时报告上级医师。对实习、进修人员，带教医师应当严格把关，具体指导。四、 麻醉患者待病情允许后，应由负责麻醉的医师亲自护送回病房，并向临床值班人员交代手术和麻醉经过及注意事项。五、 麻醉医师对使用全麻和新开展的麻醉技术，以及应用其它麻醉的重危患者，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单，遇有并发症，应协助临床医师处理。六、 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修。麻醉药品应及时补充。七、 麻醉医师做好昼夜值班，负责值班时间内急诊患者的麻203、醉和复苏抢救工作。第六节 护理工作制度护理部工作制度一、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟订医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。二、督促检查工作制度和护理技术操作常规的贯彻执行，提高基础护理和临床护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练。五、做好病房管理，搞好基础护理，搞好病房设置规范化。六、了解或参加各科室开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。七、经常深入科室了解实际情况，定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。八、204、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。 护理质量管理制度一、 建立院、科二级护理质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。二、 建立切实可行的质量管理方案。质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。三、 科室每月自查并上报护理质量，检查小组随机抽查。护理部每季组织检查并召开工作会议，对全院护理质量进行分析，并将普遍存在的问题和整改意见提出整改措施。四、 护理质量考核内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施及落实情况，三基知识学习情况及卫生法律法规的贯彻执行情况等，并进行分析评价。五、 质量考核应有文字记录，对质量管205、理中存在的问题要及时整改。六、 护理质量考核结果与评优、奖惩相结合。无菌操作制度一、 执行无菌操作前，戴帽子、口罩、洗手，注意空气和环境清洁。二、 夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。三、 进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂、均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。四、 无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开保存时间不能超过24小时。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。五、 无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。六、 棉球、敷料罐206、每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。三查七对制度 三 查： 操作前查 操作中查 操作后查七 对： 对床号、姓对名、对药名、对浓度、对剂量、对方法、对时间 分级护理制度患者入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别用统一的标记，在患者一览表和床头牌上显示，患者住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。一、 特别护理：病情危重或大手术后，随时可能发生意外的患者。派专人昼夜守护，制定护理计划，严密观察病情变化，预防并发症，备齐各种监护仪器及急救器材、药品，随时做好急救准备，及时准确地填写“特护记录207、”，并按规定时间作出小结和总结。二、 一级护理：重症、大手术后需严格卧床休息或有意识障碍的患者。生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15-30分钟巡视1次；认真做好晨、晚间护理；根据病情定时变换体位、擦澡、洗头，预防并发症。三、 二级护理：病情较重或重病恢复期、年老体弱生活不能完全自理的患者。适当做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情，每3-4小时巡视1次；根据病情参加一些室内、外活动。出院前做好卫生及健康指导工作。护理差错防范制度一、 查对制度：处方、手术、输血、检验标本以及各类报告等均要求认真查对，每天查对医嘱一次。二、 落实护理文件书写制度及208、护理常规。三、 严格交接班制度：危重病人，当天手术病人做到床边交接班，填写交班记录。四、 严格执行三查七对制度。五、 严格无菌技术，遵守操作规程。护理差错事故登记报告制度一、 各科室建立差错、事故登记本，由本人及时报告发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长登记并每月5日前上报。 二、发生差错、事故后要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 三、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 四、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作209、，并确定事故性质，按医院医疗奖惩制度的相应条款处理。 五、 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。 六、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时领导应进行思想工作，以达到教育的目的。七、 护理部每季组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。八、 护理部严格考核护士长差错事故管理工作。输液注射室工作制度一、各种治疗按处方和医嘱执行。对可能引起过敏的药物，必须按规定做过敏试验。二、严格执行查对制度，注射前必须核对药物和注射单。三、密切观察注射后的情况。发生注射反应或意外，应及时210、进行处置，并报告医师。四、严格执行无菌操作规程，操作时应带好口罩、帽子。注射一人一针一管，止血带一人一用一消毒。保持消毒液的有效浓度，器械消毒液每周2次，优氯净消毒液每天配制更换。五、抢救药品、器械定点放置，定期检查，用后及时补充，过期更换。六、室内每天消毒，每月采样培养，结果记录。物理治疗室工作制度一、经常保持室内清洁，每做完一项治疗及时清理。各种医疗用具，使用后均应消毒。治疗室清洁用具应专用，废弃物分类存放。二、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。损坏物品及时报告护士长登记，按规定赔偿或报损。严格交接班制度，每月清点一次物品。三、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。四211、毒、限剧药、贵重药应加锁保管，严格交接班。五、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。六、无菌持物钳浸泡液及容器每周更换二次。七、对无菌用品必须注明灭菌日期。超过一周者，重新灭菌。分娩室工作制度一、 护理人员必须具备高度的责任心，了解专业理论，掌握熟练的技术操作。二、 室温保持在2426，室内备有一般手术室抢救药外，应有子宫收缩药，升压、降压、止血药等。并备齐常用难产手术器械。分娩为无菌操作室，非工作人员严禁入内。三、 严格遵守无菌技术操作原则，做到无差错、无事故、无交叉感染。四、 助产人员必须熟练掌握助产技术，严密观察三程进展，注意听胎心音，有异常立即报告医生。五、 经212、常保持室内整齐，清洁，定时消毒。六、 大月份引产和正常产分开处理。七、 严格执行消毒隔离制度，接产器材应经高压灭菌后使用。产包打开超过1小时未用应更换。凡产妇合并传染病者，接隔离病员处理。八、 分娩后产妇在分娩常规观察2小时无特殊情况送回病房。手术室无菌物品保管和隔离制度 一、 手术室应设有专为存放无菌物品的场所，所有物品均注明消毒、灭菌日期。二、 高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。 四、已打开包布的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料柜。 五、 无菌物品应专人负责。 六、对特殊病人污染的敷料、213、器械，应双消毒，再放入无菌室。器械室工作制度一、 每天早晨检查各种消毒物品的消毒时间，如过期则重新消毒。二、 负责全部器械的管理、保养和清点工作。三、 准备次日手术器械、敷料及用物，送高压蒸汽灭菌后备用。四、 负责各种手术器械打包，包内放器械清点卡片和消毒指示剂，包外注明包号、消毒日期及打包人姓名。五、 定期消毒常规备用物品，用物需准备两套，每天轮换消毒，交替使用。六、 定期消毒和补充抢救器械等灭菌器械包，灭菌物品有效期不超过7天。供应室工作制度一、 每天检查各种消毒物品的消毒时间，如过期则重新消毒。二、 工作台每日用每天应用1：2000的优氯净溶液擦拭1-2次。工作完毕后保持室内整洁。三、 214、负责各种手术器械打包，包内放器械清点卡片和消毒指示剂，包外注明包号、消毒日期及打包人姓名。四、 定期消毒常规备用物品，用物需准备两套，每天轮换消毒，交替使用。五、 蒸馏水，灭菌器严格程序操作，操作者不得自离开岗位，做好定期常规保养，随时注意自动报警，严防事故发生。六、 使用电机类严格遵守操作程序，防止触电。七、 配制消毒液应注意有效浓度，在万一溅入眼内立即用蒸馏水冲洗，必要时就诊。八、 谨防锐利器具有刺伤，即时处理，必要时就诊。九、 消毒员严格掌握灭菌时间、压力、温度，不得擅自离开消毒灭菌区。十、 下班前应巡视门窗、水电开关确保安全。 无菌间工作制度一、 工作人员的衣帽、口罩应清洁、整齐，严格215、洗手消毒后发放无菌物品。二、 各种治疗包均应标明名称，灭菌日期并签名，治疗包不得超过30cm30cm25cm大小要求，柜内无菌包应按日期先后存放并发放。三、 每天必须检查无菌物品消毒、灭菌日期凡是灭菌物品超过一周，须重新按程序处理，然后进行灭菌处理。 四、 已发出的无菌物品，不可再放回无菌间。五、 每天定时进行紫外线消毒、物体表面应用1：2000优氯净溶液擦拭，地面用专用拖把蘸取1：2000优氯净溶液拖地，每月监测。六、 每月定期进行质量监控，每项均应符合标准要求，并记录在案。七、 灭菌物品应摆放在距离地面20厘米、距天花板50厘米、距墙壁5厘米的无菌柜或四平架上按灭菌包先后顺序分类放置，先发216、近期，后发远期。 高压灭菌器使用维修监测制度一、 高压灭菌器必须专人使用，专人管理，定期检查、保养。操作人员必须严格遵守操作规程。二、 应建立使用登记本，记录使用、维修情况，定期检查。三、 每次使用均监测灭菌器灭菌效果，填写登记并保存好原始记录。四、 每日灭菌前检查灭菌器盖、锁扣、蒸汽调节阀、安全阀等是否处于完好状态。五、 每日清洁锅内、外，保持灭菌器清洁。六、 禁止带故障使用，需要修理时由使用科室填写修理申请单，经科主任签字后交由维修人员及时修理。七、 检修时填写维修登记表，查明故障原因。属质量故障以及保修期故障，应与供货单位交涉，由供货单位承担故障责任；属于违反操作规程造成的责任故障，根据217、本院有关规定，酌情处理。护士值班、交接班制度一、 当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确，及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。二、 严格按分级护理要求巡视病人。发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长总值班汇报。三、 每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。四、 值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。五、 每晨集体交接班，由夜班护士宣218、读晚夜班交班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。六、 中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。七、 书面交班按福建省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况。昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。八、 各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。第七节 药剂工作制度药剂科工作219、制度一、 依据药品管理法和调配技术常规，及时、准确地调配本院处方。二、 树立“药品质量第一”的思想，严格执行处方调配、药库管理、等各项工作制度。三、 经常了解、检查、监督各临床科室药品使用及管理情况，注意抽查分析处方和病例，指导临床合理用药。四、 积极宣传用药知识，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效评价工作。五、 负责全院药品的预算、采购、供应、保管、统计和报表等工作。六、 密切配合临床，积极开展药学科研工作。七、 药剂科技术岗位必须由药剂士以上人员承担，并由药师以上人员担任负责人。八、 药剂科各岗位直接接触药品人员，必须每年进行健康检查。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病者，不得从事220、直接接触药品的工作。西药房工作制度一、 调剂人员凭本院处方或领药单，调配发药。二、 调剂人员收方后对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经处方医师更正并重新签名后，再进行调配。三、 调配应按照技术常规和操作规程进行，调配完毕后，由配方人在处方上签名并经他人复核无误在处方上签名后，方可发药。四、 发药时应将病人姓名、用药方法、用量及注意事项注明，并向病人交待清楚。急症处方应优先调配。五、 分装药品时，分装人员应详细登记、核对、签名。六、 调配毒性、麻醉、精神药品要按照有关规定执行。七、 调剂室贮药瓶应符合要求，瓶签应按规定用中文或拉丁文书写清楚，注明221、药品名称、规格、常用量和极量，并进行差错事故登记。八、 保持室内整洁，药品、物品分类放置有序。中药房工作制度一、 调剂人员应凭本院正式处方或领药单，调配发药。二、 调剂人员收方后应对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配，调剂人员不得擅自更改处方。三、 调配时应称量、计数准确，对处方中标明“先煎”、“后入”、“包煎”、“烊化“、“冲服”等需特殊处理的药品，要按特殊处理，并在发药时对病人详细说明。四、 处方调配完毕，调剂人员应再次对照处方进行检查，无误后签名，并经他人复核无误在处方上签名后，方可发药。发药时应将用药方法、用量、注意事222、项等向病人作详细说明。五、 对不合规定的处方应拒绝调。急症处方应优先调配。六、 对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专账管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符。七、 保持室内整洁，药品、药物放置有序，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜药斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、不洁等现象。八、 由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。九、 对差错事故，应及时登记并汇报药剂科主任或院长处理。重大差错事故应及时汇报上级卫生行政部门。处方管理制度为加强处方开具、调剂、使用、保存的规223、范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据药品管理法、执业医师法、处方管理办法等有关法律法规，特制定如下制度一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药剂人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，必须认真逐项完整填写，并与病历记载相一致。二、处方书写及签字一律用碳素黑色笔书写，字迹要清晰，字体要工整，内容要完整。经注册的执业助理医师开具处方须经执业医师签字后方生效.三、医师应当根据医疗、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。四、处方格式由三部分组224、成（1）前记：门诊/住院号、年月日、姓名、性别、年龄、费别、临床诊断、科别或床号等项目。（2）正文：分列药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位。应注明含量，饮片以剂或付为单位。（3）后记：医师签名、调剂和复核二人共同签名，药品金额填写齐全等。五、书写药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确规范，年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。六、每张处方不得超过五种药品，开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕，抗菌药物不超过两种。七、每张处方只225、限于一名患者的用药，字迹必须清楚，不得涂改，医师不得为本人（或家属）开处方。八、处方的药物次序应以主药、辅药、矫正药、及赋形药的次序排列，中药饮片处方按君、臣、佐、使的顺序排列。九、青霉素等粉剂药品皮试必须开注射用水，液体量应为100毫升速滴；0.9%氯化钠不得用NS等代替。十、药剂人员要认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清楚、完整、规范、并确认处方合法性后进行调配。对违犯上述处方书写、调配规定者，按我院医疗安全管理办法的有关规定予以处罚。临床合理用药制度一、 认真贯彻执行医政、药政法规，全心全意为患者服务，坚持原则，按照有效、安全、经济的原则为患者用药。二、 各级医药护人员均有义务接受226、药学继续教育，认真学习药物学和药效特点，特别是新药知识，不断提高自身的业务水平及学术水平。三、 医师在用药前应尽量明确诊断，并了解患者用药史、药品不良反应，避免和减少不合理药物使用。四、 医师制定药物治疗计划应考虑患者病史、并发症、病理生理状况、遗传等因素所致的用药个体差异对药效的影响，通过治疗药物监测等手段，使给药方案由常规化、经验化转向个体化、科学化，提高用药水平。五、 严密注意患者用药后的反应，监测药物不良反应，特别是合并用药所致的不良相互作用，一旦发生不良反应，要尽快采取正确有效的救治措施。六、 药师应积极开展用药监护工作。严格新药审批制度，并认真贯彻执行；开展好合理用药咨询工作，宣传227、合理用药知识，加强信息交流，为临床提供合理用药参考。经常进行药物利用评价，特别是抗生素合理应用调查分析，监督合理用药执行情况。七、 发挥临床药师在合理用药中的作用和地位。临床药师应坚持下临床，参与医师药物治疗，提供药物信息，搞好以患者为中心的药学服务工作。药品统计报告制度一、药剂科的统计工作，是保证药材计划供应，及时反映消耗用量和库存情况，做好药物管理、核算报销的一项重要工作，必须固定专人负责，切实做好统计工作。二、药剂科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地作出符合实际的统计报表，按时上报院领导及有关部门。三、几项主要统计报表（一）药品逐日消耗统计表。（二）药库的收付、存月报228、表。（三）药材盘存明细表。（四）药材盈、亏报告表。（五）药材损耗报告表。四、统计范围及要求：（一）根据中国药典规定的全部中西麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、自费药、进口药及贵重药（就使用价值及经济价值而定），按处方逐日统计消耗，品种自定。（二）药材清点：1、凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点，并做出盘点明细表，作为统计月报依据2、其他药材根据上级和有关部门要求定期盘点。3、年终盘点、核对项目，综合报告，检查分析药材库存及储备定额情况。（三）药材报表要求；1、药库收、付，存月报：根据上月结存，本月购入和领入药、本月消耗与支出、月终盘点四项作出报表，上报院领导和财务部门，并按有关规定报229、核药材消耗支出。2、盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导及有关部门。上述报表均应一式三份，报院领导一份，财务部门一份，一份备查。麻醉药品、一类精神药品管理制度一、 麻醉、精神药品的采购必须按照国家颁发的医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管理办法规定手续购置。药剂科负责人应对每次采购药品的品种、数量严格审查。二、 麻醉、精神药品必须有专人、专账、专柜、专方、专卡进行管理。出现账物不符时，应及时查找原因，并报医务科。管理人员更换时，必须在相关科室负责人及药剂科负责人共同监督下办理全部账卡、报表、清点实物等手续。三、 医院对麻醉、精神药品的管理列入科室目标责任制，定期进行专项检查。四、 本院开230、具麻醉、精神药品的医师，须经严格培训考核，能正确、合理使用麻醉药品。非临床医师、进修生、实习生无麻醉、精神药品处方权。五、 开具麻醉药品必须使用麻醉药品专用处方。医务人员不得为自己开处方使用麻醉、精神药品。六、 麻醉、精神药品处方书写规定:处方除必须符合医院处方管理制度的相关规定，并严格执行如下规定:开具的麻醉、精神药品处方应书写完整，字迹清晰。处方前记写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病例号、疾病名称。住院患者写明床号。处方哪个正文的药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量要准确规范。处方后记必须有处方医师签全名。医师处方签字须与备案签名一致。七、 度冷丁针不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛231、患者的治疗。医师不得为持有麻醉药品专用卡的门诊患者开具度冷丁针。八、 麻醉药品处方必须由药学技术人员调配。对书写不清、缺项或有疑问的处方药剂人员不得调配。药剂科实行双人核对签字制度，每日按处方实际消耗。 麻醉、精神药品处方由药剂科留存三年备查。九、 药剂科收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴包装应由专人负责登记，监督销毁，并做好记录。十、 严禁非法使用、储存、转让或借用麻醉、精神药品，药剂科有责任对各科室的麻醉、精神药品的使用、保管情况进行督促检查，发现使用不当，要采取措施及时纠正，防止滥用。如发现成瘾者，及时报告医务科。十一、 对于过期、失效或破损的麻醉、精神药品，药剂科每年组织报损一次，232、并登记造册经院长审查，报行政主管部门批准并监督销毁。十二、 凡违反本规定和麻醉药品管理办法及精神药品管理办法有关规定者，按有关规定处罚。合理使用抗生素制度一、严格掌握抗生素的适应症、禁忌症，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择毒剧作用小的抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化。三、尽量减少抗生素使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来233、，在按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、黏膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓赖药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和抗拮作用的。八、选用抗生素要严格掌握适应症。应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍234、禁忌或相互作用。十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗生素的预防使用。禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。抗菌药物用量动态监测制度一、 抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物.二、 严格控制皮肤、粘膜局部应用抗感染药物，减少细菌耐药性的产生。三、 在给予抗感染药物治疗前，均应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗感染药物的给药方案。四、 抗感染药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，235、重症一般观察48小时后，再进行必要的药物治疗品种与方案的调整。五、 抗感染药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。六、 提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗感染药物应该有静脉给药转换为口服给药。七、 严格掌握联合用药的指征和原则，减少耐药菌的产生。以期达到协同抗菌效果。在应用抗感染药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用。八、 对接受抗感染药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗感染药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。九、 加强抗感染药物236、使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。十、 对病情复杂难治性感染的患者使用抗感染药物，要组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。新药引进管理办法一、 新药是指本院未使用过的药品。本院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格、品牌，或因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。二、 新药引进必须经过申请，并得到批准。三、 各临床、医技科室可以根据下列因素的变化情况，经过缜密调查、认真研究，综合考虑各项因素，慎重提出新药的引进申请。a) 相关政策法规的变化。b) 医药科技新的发展趋势。c) 医院在用药品情况。d) 药品市场变动状况四、 药剂科在受理申请后，应收237、集该新药的资料，并在此基础上进行形式审查。形式审查的内容包括:是否合法药品；是否新药；生产商和销售商的资料是否齐全，是否合法经营；药品的药学、药理、毒理、临床、临床、不良反应等方面的资料是否齐全且有明确结论；药品生产企业质量保证情况调查表、法定质量标准、法定检验报告书等质量文件是否齐全有效；有否样品包装、标签、说明书实样；所属费别及报价情况等。五、 经形式审查合格的申请，连同全部资料移交药事委员会进行审查。主要审查其安全性和临床应用的必要性。审查内容包括:药品的质量和安全性；其药理作用方式是否符合广泛认可的医学观点；是否可以为现有医疗、检查等提供新的方法和手段，这种改变是否安全并可以得到法规或238、行政机关的认可；经济学评价；依从性评价；与在用的同类品种相比是否有优势，或有否替换的必要性；预期的使用情况。六、 经审查的申请交药剂科主任签署意见，需进行临床验证的，按有关规定进行。七、 药事管理委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议，并以无记名投票方式对每个品种是否采用进行表决。表决凭证应现场封存，会后由医务科指定的工作人员在监督下开封、统计，汇总填医院药事管理委员会新药审批的意见表报院长签字认可。八、 经药事管理委员会批准采用的新药由药剂科按有关规定组织采购。九、 管理委员会否决的药品，半年内不再接受该品种的申请。十、 因特殊原因须临时或紧急采购的新药，可以按照采购药品的有关规定进行审批239、。药品使用情况评价制度八、 每年度对本院药品使用情况从经济学、药物治疗学、合理用药等不同角度进行调查、分析。九、 对调查分析结果作出客观的评价，指导临床药物治疗和合理用药，防止药物滥用，为药事委员会遴选、淘汰药品品种提供参考意见。十、 对门诊药品的使用情况进行定期的调查与分析。重点调查、分析以下项目:a) 每张门诊处方平均用药品种数。b) 每张门诊处方平均用药金额。c) 门诊处方中有注射剂处方的比例。d) 门诊用药金额前30位的药品和药品类别排序情况。十一、 对住院患者的用药情况进行定期的调查与分析。重点调查、分析以下项目:a) 住院患者使用抗菌药物的比例。b) 平均抗菌药物治疗疗程。c) 病240、房用药金额前30位的药品和药品类别的排序情况。十二、 药剂科根据药品使用情况的调查分析结果与医务科联合定期或不定期为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息。处方权限规定一、 本院经注册的执业医师到医务科备案，填写医院医师处方权登记表，经医务科审核，院长批准后，即具有独立处方权。医院医师处方权登记表交医务科、药剂科存档备查。二、 实习医师无处方权，所开处方需经本院所在科室有处方权医师审查签字后有效。三、 开具有麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。四、 处方医师的签名式样必须与在药剂科留样的式样相一致，不得任意改动，需改动时应重新登记留样备案。五、 开具的处方241、必须具有处方医师的签名，药剂人员凭备案签名接受配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。六、 处方的有效期:门诊处方、急诊处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期和原因，但有效期最长不得超过二天。七、 处方应按普通处方、急诊处方、麻醉药处方分类使用。八、 医师不得为自己开处方。药品不良反应报告及处理制度一、 在本院区域内发生的药品不良反应/事件(ADR/ADE)应逐级、及时报告。病房医师、护士、技师发现可能与用药有关的ADR/ADE需详细记录，及时汇报给本科主任，各科室调查分析和初步评价ADR/ADE后，立即填写药品群体反应/事件报告表，如发生群体不良反应/事件需填242、写医院药品不良反应/事件报告表，及时上报医院医务科。二、 门诊医师、护士、技师在接诊时可能遇到与用药有关的ADR，要根据患者情况准确、客观的填写药品群体反应/事件报告表，并对患者及时诊治处理。三、 药剂科在工作或与患者接触时，发现可能与用药有关药品不良反应，可直接与医务科联系，并进行必要的调查、分析、初步评价后，填写医院药品不良反应/事件报告表， 上报ADR监测中心。四、 责任报告人为本院医师、技师、护士及药师。五、 报告时限一般不良反应每季度集中向市不良反应监测中心报告。新的或严重的药品不良反应于发生之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。六、 一般药品不良反应发生后，根据医院药品不良反应监243、测管理实施细则中不良反应报告程序处理。七、 药剂科及时与临床医师联系，搜集相关文献资料，协助临床制定治疗方案。对临床已确认发生严重不良反应的药品或药品监督管理局发出的“药物”紧急封存或召回的通知，药剂科要根据药品召回制度，采取相应措施紧急封存或召回有关药物。八、 药品不良反应处理结束后，对药品不良反应的处理情况进行评估，评估内容主要包括事件概况、现场调查处理情况、患者救治情况、所采取的效果评价、存在的问题和取得的经验等。药品不良反应报告和监测管理制度一、 在本院范围内发生的ADR/ADE(药品不良反应/事件)应逐级、定期报告，必要时可越级报告，其中新的或严重的ADR应于发现之日起五日内报告，死244、亡病例须及时报告。二、 医师护士、技师发现可能与用药有关的ADR/ADE需详细记录，及时报告，各科室ADR信息员调查、初步评价后，立即填写药品不良反应/事件报告表，如发生群体不良反应/事件，则需填写药品不良反应/事件报告表，及时上报医院ADR监测中心，并对患者及时诊治处理。三、 医院ADR监测中心对收集的报表进行必要的调查、分析、评价、处理。四、 对新的、严重、突发、群体造成严重后果的ADR，应迅速上报讨论、调查、核实后，作出关联性评价，书面上报市ADR监测中心。五、 为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，及时将可疑不良反应上报。医院ADR监测中心进行筛选、归类后，按要求上245、报有关部门。六、 院内报告流程：医师、护士、药师、患者各科室信息员医院ADR监测中心医院ADR监测领导小组。抗感染药物使用制度一、 抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。二、 严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物,减少细菌耐药性的产生。三、 在给予抗感染药物治疗前，均应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗感染药物的给药方案。四、 抗感染药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案调整。五、 抗感染药物的用药过程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72h内停用，特殊感染按特定疗程执246、行。六、 提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗感染药物应该由静脉给药转换口服给药。七、 严格掌握联合用药的指征和原则，减少耐药菌的产生，以期达到协同抗菌效果。八、 在应用抗感染药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用。九、 对接受抗感染药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗感染药物患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。十、 加强抗感染药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。ADR监测工作奖励办法为了推动我院ADR监测工作的开展，提高ADR报告的质量和数量，调动全247、院各部门和全体人员参与ADR报告的积极性，真正落实药品管理法和ADR报告制度，特制定本办法。二 各科室或医务人员向本院监测中心提供ADR报表一经审核采纳，根据报告质量予以奖励。三 如提供有价值的ADR报告（包括提供严重、罕见的ADR报告或药品说明书上未收载的新的不良反应的报告），予以特别奖励。四 对成绩突出的科室和个人进行院内表彰和奖励，每年度评选ADR监测先进科室和个人。ADR监测处罚制度为了保证我院ADR监测工作的正常开展，规范我院药品不良反应报告和监测，保证临床用药安全，对在ADR监测报告工作中有以下行为之一的，视情节严重程度予以处罚。一、 无兼职人员负责科室和病房ADR工作的，予以责令248、改正。二、 未按要求报告ADR，予以责令改正，给予100元经济处罚。三、 发现ADR匿而不报的，给予500元经济处罚。四、 隐瞒ADR资料者给予1000元经济处罚。五、 ADR监测中心及其工作人员ADR，管理工作中违反规定、延误不良反映报告、未采取有效措施控制严重药品不良反应重复发生并造成严重后果的给予。抗感染药物分线管理制度一、第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格较低、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用，可由住院医师决定。二、第二线药物：疗效好、但毒副作用相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用，由主治级以上医师决定。三、第三线药物：疗效好、价格昂贵或进期研制出的保留抗感染药物，应严格控制249、使用，由副主任级以上医师批准。分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物青霉素类青霉素、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、口服阿莫西林-克拉维酸钾、口服氨苄西林-舒巴坦钠、阿莫西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素阿莫西林/双氯西林、氨苄西林/氯唑西林、哌拉西林/他唑巴坦、注射用阿莫西林-克拉维酸钾、注射用氨苄西林-舒巴坦钠、阿莫西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸钾头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢克洛、口服头孢呋辛头孢硫咪、头孢噻肟、注射用头孢呋辛、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定、头孢克肟、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢地尼、头孢唑肟头孢吡肟、其他-内酰胺类头孢美唑、拉氧头孢、250、头孢噻咪、头孢西丁美罗培南、亚胺培南-西司他丁氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素奈替米星、大观霉素、依替米星氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、无味红霉素克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素四环素类多西环素四环素、美满霉素喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星加替沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SMZ-TMP抗真菌药制霉菌素、口服氟康唑伊曲康唑、酮康唑、特比萘芬注射用氟康唑其他类甲硝唑、林可霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇克林霉素、替硝唑、利福霉素、苯酰甲硝唑（去甲）万古霉素、奥硝唑第八节 医技科室工作制度检验科工作制度一、检验251、单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。二、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本，随时做完随时发出报告。三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。四、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。五、保证检验质量，定期检252、查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。六、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检查质量。七、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。检验科交接班制度检验科工作人员必须认真做好交接班事宜，做好交接班登记，其主要内容如下：一、 办公室发布的新规定、新要求及时指示。二、 试剂不足或缺货，按规定时间上报给后勤。三、 认真记录未完成的检验项目，并做口头交代，若出现差错，交班人负责。四、 检验设备出现的故障，包括已经排除的故障，并立即上报院领导。五、 其他部门的反馈意见。六、 患者的合理化建议。检验科查对制度e) 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目253、的。f) 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。g) 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。h) 检验后，复核结果。发报告，查对科别、病房。实验室安全管理制度一、 实验室的仪器设备、工具、器材等应放置整齐，保持清洁，无漏水、漏油、漏气现象，废料、废液要及时清除并按安全操作程序处理。二、 电气设备或线路必须按规定装设，禁止超负荷用电，不准乱拉乱接电线。三、 未经有关部门审核批准，严禁使用电炉、电加热器具。四、 各种压缩气体瓶不可靠近热源。夏季要防止烈日曝晒，使用中禁止敲击和碰撞。五、 消防器材放在明显便于取用的地方，周围不得堆放杂物，严禁把消防器材移作它用。254、工作人员应会使用灭火器材。六、 对易燃、易爆、剧毒、放射性及其它危险物品，必须按物品性质进行严格管理，做到存放地点、位置安全可靠，数量清楚，并指定专人负责。七、 认真作好水、电、门、窗设施管理，做到经常检查。工作人员离开实验室必须及时关闭电源及水源。临床实验室管理制度实验室的工作应具有有效性、准确性、时效性、经济性和安全性，因而实验室的必须做好以下工作：（一）在与医院领导、临床科室及医院有关部门商议后，明确实验室能够提供的检验服务和水平；（二）配备足够的设备和人员等资源满足医师、患者等实验室用户的需求；（三）做好工作人员专业和管理的双重教育和培训并达到国家规定的相应资格要求；（四）建立实验室质255、量保证体系，制定实验室管理文件，定期审核和修订以保证质量体系的正常运转和不断改善；（五）对实验室的收入和支出应实行有效的管理和控制；（六）积极参加临床实验室认可活动，从管理和技术两方面对实验过程实施从分析前、分析中到分析后的全面质量控制；（七）建立实验室内部和外部的沟通制度，沟通必须是双向的和开放的；（八）实验室应有发展规划，要对实验室有明确的定位、未来希望达到的目标以及在现有的环境下通过采取什么样的措施才能达到这个目标。制定短期应达到的分目标应是整个战略发展规划的一部分。（九）检验结果必须以准确、完整、易于理解的方式迅速送达医生等用户手中；（十）实验室有责任就检验报告为临床医生提供科学的解释256、和参考意见；特殊检查室工作制度一、 特殊检查室包括心电图、超声波检查等。二、 需做检查的病员，由临床医师填写申请单，了解病员是否按要求作好准备，危重病员检查时应有医务人员护送到床边检查。需预约时间的检查应详细交代注意事项，发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。三、 及时准确报告检查结果，遇到疑难问题与临床医师联系，共同研究解决。四、 严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修。特检科室查对制度一、 检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。二、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。三、 发报告时，复核科别、病房、住院257、号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。超声影像室工作制度一、 具有良好的本专业理论和相关临床知识，熟练掌握各类仪器的一般原理、性能使用和诊断技术。热情接待患者，指导患者接受检查，认真及时书写报告。二、 加强与临床科室的密切联系，不断提高诊断质量。三、 妥善保管医疗设备，负责本科室医疗器材、物品的请领、保管、登记。四、 认真遵守各项规章制度，严防差错事故发生。五、 各种物品摆放整齐，保持室内的清洁卫生，营造良好的检查环境。六、 严禁做胎儿性别鉴定。禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠制度一、 本院禁止使用超声诊断、染色体检测及其他技术手段鉴定胎性别，禁止选择性别终止妊娠，医学上确有258、需要的除外；二、 任何部门和个人不得组织、介绍妊娠妇女进行医学需要的胎儿性别鉴定或选择性别的人工终止妊娠手术；三、 任何部门和个人不得伪造或者出具虚假的施行终止妊娠手术或选择性别终止妊娠需要的各种证明；四、 鼓励患者员工举报非法胎儿性别鉴定、选择性别的终止妊娠手术；五、 违反本制度的任何部门和个人，将予以严肃处理，触犯法律者依法送相关单位处理。放射科工作制度一、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。二、特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。三、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查259、。四、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。五、X线照片是放射工作的原始记录，放射科应登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，经治医生签名。院外借片须经医务科批准。六、经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。八、注意用电安全，严防差错事故。仪器设备定期保养检修。放射科查对制度六、 检查时：查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。七、 发报告时：查对检查项目诊断、患者姓名、科室。放射科读片制度八、 X摄片是放射诊断的重要组成部分，对医疗、教学、科研起着重要作用。全部X线照260、片必须登记、归档，由放射科统一保管。九、 建立集体阅片制度，解决疑难、重症病例的诊断，评定摄片质量，提高投照技术。十、 经常邀请由门诊及住院部医师参加的集体读片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。十一、 X线诊断要密切结合临床，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。十二、 放射线诊断应当结合临床，定期统计放射线诊断与手术诊断，病理诊断，追踪对照符合率，不断提高诊断质量。放射科随访制度十、 放射科应定期对放射摄片、透视、造影结果进行X光诊断效果信息的反馈，放射医师应对随访患者的诊断、疗效、复发情况进行分析研究。随访、了解诊断情况，掌握医疗信息，不断提高工作质量。十一261、 对每位随访情况做好登记，并将随访情况告知经治医师。十二、 对于难以确诊的病例，由科主任提出，经医务科同意并协调，召集有关医务人员会诊确诊。十三、 随访时，要认真查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的等内容。十四、 随访过程中应仔细了解病情，查阅病历，必要时再次照片，以不断提高放射诊断质量。第九节 财务工作制度财务室工作制度一、认真贯彻执行国家的财经方针、政策及医院制定的各项财务制度。财会人员要以身作则，奉公守法，不徇私情。二、建立健全财务人员岗位责任制，做到事事有人管，人人有专责，办事有要求，工作有检查。既要明确分工，又要密切协作。三、正确编制年度和季度的财务计划（预算），办理会计业262、务，按照规定的程序和期限，报送会计月报、季报和年报（决算）。四、组织合理收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，凡不符合财务开支标准和开支计划的要拒付。临时必须的开支应按审批手续处理。五、当好领导参谋，进行经济活动分析，及时汇报业务收支、财产管理等情况，会同有关部门做好经济核算和管理工作。六、医院对外所有开支均应取得合法的原始凭证。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，经财务会计审核制单后，出纳付款结算。一切空白纸条，不能做为正式凭据。出差或因公借款，须经主管部门和院领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。七、会计人员要及时清理债权、债务，防止拖欠，避免呆账。八、财务室应与有关科室配263、合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等资产使用情况进行监督，清查库存，防止浪费和积压。九、银行账号和支票不得出借给任何单位和任何人。签发空白支票时须严格登记，不得签发空头支票，领用支票要办理手续，支票领出不得转让他人。支票填错，不得涂改，应加盖作废章以示作废，丢失支票要立即向银行挂失。十、每月核对银行存款填制银行存款余额调节表，发现差错及时查询，做到账账相符。十一、库存现金不得超过银行规定限额或以“白条”顶现金库存。严禁挪用公款，或以长补短。出现差错如实反映，经领导研究处理。十二、当日收入的现金当日送交银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。发现差错后能更正的立即更正，需要赔偿的应及264、时汇报领导，酌情给予赔偿处理。十三、做好原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料的归档、整理、装订工作。财务科保管一年，一年后交医院档案部门保管。会计监督制度七、 会计监督是会计的主要职能之一，是保证会计核算的真实性、合法性的主要手段。要经常教育引导财务会计人员，提高认识，端正思想，秉公办事，按照会计法和会计人员职权条例以及有关规定，坚决做好会计监督工作。八、 会计监督是每个会计人员的责任。在制定各级会计人员职责中均应具体、明确地作出规定并定期检查落实。九、 各级会计人员在经办每一项经济业务时，都要取得合法的原始凭证和必要的审批手续。对不合法、不真实、不完整、不清楚、手续不健全的原始凭证，265、不予受理。十、 凡购入物品都必须履行审批、采购、验收入库、入账等手续。对不合格的设备、临近到期药品、残次品以及非正当渠道购入的一切物品，或数量、规格、含量、金额不符的，总务不予验收，会计不予报销。十一、 经批准外购的材料、设备，应严格按合同办事。对外地的一切托收要严加管理和控制，货没到或未到齐，以及品种、规格质量、数量、价格等与合同不符的，应立即提出拒付或部分拒付。十二、 财务科负责人应对基层（如收费处）工作人员加强财务监督，定期或不定期检查其财会工作，发现问题，及时纠正。十三、 对用物及设备购置严格管理。无计划、无审报手续自行购置物品，一律不予付款。十四、 对违反财经纪律、财务制度的现象，要266、向领导提出意见和建议，无效时，一面执行，一面向上级有关部门反映，对控购商品的购置，要事先申报，未经批准，财务科不予报销。现金管理制度一现金支出范围：（一）支付职工工资，各种补贴、津贴、奖金。（二）出差人员必须携带的差旅费。（三）支付给个人或集体的劳务报酬。（四）购买办公用品等的零星开支。二按照现金管理制度，严格掌握库存现金限额，超过部分及时存入银行，未经银行批准，不准坐支，套取现金，不准私自挪用公款和借支私用，不准白条顶库。三派人到外地采购时，其采购款项，必须由财务科通过银行汇款，不得携带大额现金到外地采购。四预借差旅费，财务科按出差时间长短，路途远近，匡算出所须金额，由出差人员填制借据，领导267、审签后借支。五对已办妥的收付凭证，要及时按顺序登记现金日账，并结出余额。账面余额要与实际库存现金核对相符，日清月结。若有长短款要及时向财务部负责人报告，查明原因及时处理。六负责保管库存现金及现金支票、空白收据、有关印章，要确保其安全和完整无损，如有短缺，要追究其经济责任。七各类外出人员返回后，一周内必须到财务科结算报销。如有特殊情况，本人确实无法来结账，应经领导批准，同时要指定他人按期结帐。凡逾期不结者，从借款人工资中扣除。原始凭证管理制度一、所取得的原始凭证必须具备：凭证的名称、填制日期和编号；接受凭证单位的名称：业务内容，数量，单位和金额；填制单位的名称和财务（会计）专用章；经办人员签章。268、内容必须真实，完整。二经济业务发生时，要及时取得或编制原始凭证。经领导人、验收人、经办人签字后，及时送交财务部门。三财务部门对原始凭证要认真进行审核。审核凭证对应的经济业务和内容是否填写齐全，数字计算是否正确。对违反财经纪律和制度，内容填写不全、计算有误、手续不完备、书写不清楚的原始凭证，会计人员应拒绝付款，报销或执行。对于弄虚作假、营私舞弊、伪造涂改凭证等违法乱纪行为，要拒绝执行并及时向有关单位报告。四会计人员根据审核无误的原始凭证填制记帐凭单，严肃认真、实事求是地记录各项经济业务的真实情况，并做到计算正确，真实。财产物资管理制度七、 医院财产物资的管理，必须坚持统一领导、定额配备、专人负责269、的原则。八、 凡本院购进或自制的固定资产和财产物资，必须经保管人员和采购人员办理入库登账后，方可凭据到财务部报销；否则财务部不予办理结算手续。九、 严格物资领发、调拔手续。物资的领发、调配和调换，均应填写物资领发，收回凭证。调出或调入，应凭领发单或上级主管部门的物资调拨单，办理领发或调拨手续，并及时调整财产账。十、 对低值易耗品及办公用品等实行严格审批消耗的管理办法。十一、 器具、医疗器械等，实行部门专人负责的办法。对医院的财产物资，要定期组织人员进行清查。盘盈或盘亏要及时查明原因，分清责任，报告领导及上级处理。十二、 加强物资仓库的管理。保管员对仓库物资要做到心中有数，确保无虫、无鼠、无霉烂270、。提高警惕，防火防盗，对某些积压不用的物资，要及时向领导提出处理意见，经批准后及时处理。十三、 建立健全并管好物资账。务必使账账相符，账物相符。十四、 私人不得借用公物，特殊情况须经领导批准，并须在限期内主动归还。若有损坏或丢失，应酌情赔偿。十五、 不能继续使用的固定资产，经领导批准后，由财务科做账务处理。财务报销制度七、 原始单据的一般要求：（一）发票必须是发票联和报销联，用复写纸复写或计算机打印，不得用圆珠笔或铅笔填写，存根联、发货联、记帐联不能作报销单据。（二）内容要齐全，台头、日期、品名、单价、数量、金额等项目要填写齐全，字迹要清楚，金额要准确，大、小写要一致，涂改无效。（三）印章要齐271、全，须有收款单位公章（或收款专用章）及收款人签字（章）；事业单位的收据，要有财务专章；企业和个体户须是税务部门统一印制的发票。（四）自制单据购买农民的农副产品而无法取得正式发票时，可使用财务科印发的自制单据，自制单据要用墨水笔填写，内容要填齐全。（五）从外单位取得的原始单据（车、船、飞机票等），因保管不善，被盗、遗失，后果自负不予受理。二、各项支出报销的审签，实行统一管理，按规定由领导负责人签字后，财务部方可付款。三、差旅费报销单，须用蓝（黑）墨水笔填写。数人一起出差使用一张差旅费报销单时，要将每个人的姓名都填上，内容填写要齐全，要有结算人，负责人的签章。四、购买仪器、设备、材料等各种物品，应272、按计划统一购买，各使用科室不得自行购买。在特殊情况下，必须自己购买时，须经院领导批准，由总务验收入库。五、各科室的加班费、夜班费等临时性报酬的报销，由科室负责人填写有关单据，部门领导的签章，方可报销。当月的尽量当月报销，最迟不得超过次月，否则不予受理。会计档案管理制度一、会计档案包括会计凭证、会计账簿和会计报表等会计核算业务资料，必须严格按照财政部和国家档案局制定的会计档案管理办法规定，进行科学管理，妥善保存，存放有序，查找方便。二、财务部的全部会计档案，由专人负责装订、整理及造册，保管一年后移交档案室保管。三、对记账凭证，应定期按编号顺序装订成册，装盒保存。四、每年要将全年所有账簿集中整理，273、装袋保存，将所有会计报表按顺序装订成册，妥善保存。固定资产管理制度一、医院固定资产由专人负责，责任到人的管理制度（贵重仪器、设备要指定专人管理，制定操作规程，建立技术档案和维护保养、交接以及使用情况报告制度）。二、固定资产实行账卡制，财务部设固定资产总账，使用科室建立台帐。各科密切配合，定期或不定期清点实物，核对账目，要求账物相符，防止物资积压、损坏、变质、被盗等情况的发生，积极指导协助有关人员管好、用好固定资产。三、固定资产的范围，主要指使用年限在一年以上、单项价值在规定起点以上的设备装具、医疗器械仪器设备。四、做好房屋及其各种附属设施，各种车辆、机电设备、锅炉、水暖、电器、家具、被服及有关274、设备等管理工作。五、做好医疗设备、医疗器械、电子仪器、电脑、录相设备及有关医疗、教学、科研、专用设备等的管理及维修工作。六、对各种固定资产要切实加强管理，记好明细账，严格执行采购、验收、出入库、调拨、报损、报废等手续。对调入、捐赠或加工自制设备，亦应及时办理编号建账、入库、分配等有关手续，并根据凭证或合理作价，载入固定资产总账和明细分类账内。七、各科增设设备、仪器时，均需事先按规定作出计划，经过审批手续方可购置与供应。八、凡属固定资产管理的物资，须无偿调拨或折旧作价处理和报废时，均须报经董事长审批，并以此据作账务处理。九、各科领用的各种固定资产，不准随意变动，如确因工作需要，在科室之间进行调配275、时，须办理过户手续。对各科室某些不再使用或有多余的固定资产，应予调出，以防止物资财产积压和浪费。十、定期对固定资产全面清查，核对一次，发现余缺应及时作出记录，查明原因，提出处理意见，按报批手续报董事长批准后进行账面调整。需追究责任者，按有关制度规定处理。十一、建立固定资产管理档案，固定资产的管理和使用应纳入科室工作的重要范畴，做到合理使用，管理完善，因玩忽职守或违反规定造成财产损失者，当事人或科室必须立即写出书面报告，述明原因，根据情节按有关规定加以处罚，对隐情不报者应严加处罚。 低值易耗品管理制度一、医院低值易耗品实行定额管理、定期核销、科室核算的原则。二、后勤部应根据医院各科室低值易耗品实276、际消耗的统计，并结合库存情况，作出采购计划，报院领导审批后购买。三、低值易耗品入库前，必须及时验收办理入库手续。验收时必须注意质量的检查；验收中发现问题应及时向供货或运输单位提出，及时办理退换或赔补手续。四、库房低值易耗品的管理应科学化，做到存放有序、零整分开、账物对号、固定存放，便于收发和检查，严防损坏、变质、丢失。五、建立清查盘点制度，坚持日清月结。盘点内容一般包括收发有无错误、账物是否相符、物品有无变质、过期及损坏情况。六、建立对账制度，仓库与财务保持金额账目相符。仓库保管应做到账、卡、物相符。七、严格领退手续，定人保管。对管理不善造成财产浪费、损失，私人挪作它用的部门或个人，按有关规定277、处罚。报废及赔偿制度一、报废：1、凡医疗器材因使用年久，自然老化不能修复；因技术落后，无使用价值；损坏后无修复价值时，可按程序及规定办理报废手续，予以报废。2、需报废的各种器材，必须经维修部门和有关人员进行鉴定，出具证明方可报废。3、大型设备仪器报废时，由使用科室写出该设备仪器使用后效益分析及报废理由的书面报告，由院办、后勤部组织鉴定作出评价，然后书面报告院长批准，方可办理报废手续。4、报废时由科室填写报废单，随同物品一起送交后勤部办理报废手续，如因责任事故造成器材报废时，应追究当事者责任。二、赔偿：1、由于管理不善造成低值易耗品丢失或损坏，按原价赔偿。2、由于责任心不强，未按规定要求操作，造278、成仪器损坏，按原价赔偿。仪器损坏后，非维修人员擅自修理，致使损坏加重时，均按此条规定处理。3、各类物品发生损坏后，对隐情不报者加倍处罚。故意损坏低值易耗品，应按原价加倍赔偿。收费处工作制度一、收费处负责办理来院患者的交费工作。二、收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。三、收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排队等候时间。四、收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收先进要唱收唱付，当面点清。五、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结、填置日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。六、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间只要手续完备，任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。七、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。八、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。九、收费处应严格交接手续，及时交待需办的有关事项。