1、医院就诊者跌倒及坠床风险管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 题目：就诊者跌倒/坠床风险管理制度 编号：xx18(2)颁布部门 办公室审核日期xx年4月20日 批准人首次发布日期xx年5月18日回顾/修改日期 xx年6月13日生效日期xx年7月9日 1目的帮助员工识别高风险跌倒/坠床就诊者，采取预防措施，防止就诊者跌倒/坠床。2标准2.1 评估对象：医院建立可靠和有效的评估工具来确定就诊者跌倒的风险因素，对所有就诊者进行跌倒/坠床风险评估。2.2 评估时机：（1）门诊预检及二次分诊时；（2）办理入院手续时；（2）2、转入时；（3）手术前；（4）手术后；（5）特殊检查、使用镇静药后；（6）发生跌倒后；（7）可能存在风险改变时：意识、活动、自我照顾能力等变化，使用镇静剂、止痛药、安眠药、利尿剂、降血压药、调节血糖药、更换陪伴人员或家属时。2.3 门诊就诊者2.3.1 门诊病人由分诊人员进行评估，并在门诊病人评估章上进行标识。以下高风险人员要提醒就诊者或其陪同人员预防跌倒的发生，并及时提供必要的的协助：步态不稳者；肢体功能障碍、行动不便者；视觉、听觉障碍者；意识障碍、失去定向感者；躁动不安者；临产期的孕妇；蹒跚学步的小孩。2.3.2 工作人员应对高危人群作出以下的提醒：2.3.2.1 注意不要跑动并避免与别人发3、生碰撞；蹒跚学步的小孩应由家长看管。2.3.2.2 使用升降电梯而不要使用自动扶梯。2.3.2.3 小心洗手间、阶梯等容易滑倒的区域。2.3.2.4 必要时应主动请求工作人员的协助。2.3.3 门诊科室应对门诊手术后、使用镇静剂后的病人进行预防跌倒的宣教，不适宜立刻下地走动的患者应让其留在院内休息或使用轮椅或车床协助离院，必要时应要求有陪人陪同离院。2.3.4 接诊医生或是护士应对需要入院的就诊者进行评估，若有跌倒风险，应提供轮椅或是车床护送住院者入院。2.3.5 医院通过电视宣传、发放单张、宣传栏、直接宣教等方式加强对就诊者及其家属的宣教工作，共同预防跌倒事件的发生。2.4 住院者2.4.14、 评估2.4.1.1 跌倒/坠床的高危险人群主要包括：婴幼儿、高龄、肢体无力、行动不便者、手术后、产后、身体虚弱、头晕、眩晕、贫血、血压不稳的、意识、精神障碍、精神状态差、注意力无法集中、使用镇静、安眠、降血压、调节血糖药等就诊者。2.4.1.2 初始评估： 凡新入院的住院者（新生儿除外）均需根据入院评估记录进行跌倒风险初始评估，评估在病人人院8小时内完成。成人住院者评估分值3分者为高风险人群，儿童住院患者评估分值3分者为高风险人群。2.4.1.3 护士按照护理高风险病人知情同意书、病人跌落风险管理记录及健康教育记录单对病人及陪人进行预防跌倒的健康宣教，病人或家属须在同意书上签名。首次评估后的5、总分应记录在入院评估记录中。2.4.1.4 再评估：评估为高风险人群的住院者根据病人跌落风险管理记录每天进行再评估，非高风险人群则每周进行一次再评估。病人出现下列情况时需在1小时内完成再评估：转入、病情变化(如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变)、使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压、调节血糖等药物时、跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时。每次评估后要在跌落风险管理记录表里记录评估分数，填写评估日期、时间、签名。2.4.1.5 新生儿由于自身不能自主移动，其跌倒/坠床的风险主要来自于家属和工作人员的疏忽，为此，新生儿入住科室应该教育家属和指引工作人员做好防止新生儿跌倒/坠床的预防措施。（见2.6、4.2.8-2.4.2.9）2.4.2 预防措施2.4.2.1 医护人员要对所有住院病人进行预防跌倒的教育。护士应做好入院宣教：包括介绍病区环境、护理呼叫铃及紧急呼叫铃的使用方法、床栏的使用方法及使用时机、请患者主动告知地面的湿滑现象及寻求工作人员的帮助、勿穿易滑拖鞋等。2.4.2.2 让就诊者及家属了解不安全因素、就诊者正服用的一些会导致跌倒/坠床的药物和发生跌倒/坠床的危险、目前的行动能力及受限制因素，嘱咐就诊者避免快速转换体位。2.4.2.3 确保住院者所用物品伸手可及，根据就诊者情况工作人员应给予必要的帮助。2.4.2.4 对意识不清的就诊者工作人员要采取有效的防护措施，如使用床栏防止7、坠床、遵照医嘱使用约束带防止就诊者因躁动而坠床。2.4.2.5 为行动不便的就诊者提供轮椅并放置于适当的位置。所有带轮子的床、椅、桌、车都要有锁定装置，使用前应检查其安全性能是否完好；诊查床应调整于适宜高度或配备踏凳。2.4.2.6 住院者外出检查、治疗需用车床或轮椅护送的，工作人员应事先检查及确定护送工具的安全性能良好方可使用，使用车床、轮椅运送前要上好床栏及绑好安全带。上、下坡时要特别注意固定好把手，防止松脱。2.4.2.7 病床上配有安全床栏，工作人员应教会病人及其陪属正确使用床栏的方法，并告知儿童家属看管好小孩，家属休息时、转身背对儿童时均要上好床栏，防止儿童发生坠床；发现儿童家属将儿8、童放在楼梯、阳台护栏顶部等高处时，工作人员要及时制止。2.4.2.8 教会产妇及其家属正确使用婴儿床及抱新生儿的方法，告知产妇及其家属新生儿在睡觉、转运时需将新生儿放置在婴儿床内，发现新生儿与产妇同床睡及产妇或家属抱新生儿方法不对时应及时纠正并给予指导。2.4.2.9 在使用婴儿床、温箱、蓝光箱前工作人员要检查床栏、箱门的安全性，如螺丝是否松动、脱落。工作人员为新生儿、婴幼儿等高危险跌倒/坠床就诊者做检查、治疗、操作后，必须随手上好床栏、关好温箱或蓝光箱门。禁止使用者中途未上好护栏或未关温箱门离开。为新生儿进行沐浴时应该做好防止新生儿跌落的预防措施。2.4.2.10 在无护栏的操作台上为病人提9、供服务，如新生儿沐浴后更衣时、在治疗床上行静脉穿刺等治疗时，工作人员要看管好小孩，禁止中途离开。2.4.2.11 对评估确定为跌倒/坠床的高危险住院者应采取以下预防措施：*尽量将高危人群安排在靠近护士站的床位，床头卡插入“预防跌倒”的警示条。*应有陪人陪同（ICU、CICU 、新生儿病区除外），护士要对就诊者和陪同者进行重点指导，告知其责任、注意事项和需要采取的防范措施，并让陪同者签署护理高风险病人知情同意书。*告知就诊者或家属在术后、产后、服用有镇静效果的药物后以及各种检查后要缓慢起床，并主动请求协助；眩晕或身体虚弱的人要注意少下床活动。*要求住院者走动时穿防滑鞋（住院者自备）。*加强重点巡10、视与照顾，增加巡视次数。2.4.2.12 医务人员要对所采取的预防措施可能出现的不良后果进行评估，比如约束带的使用可能对患者肢体造成损伤、长期使用约束带会增加压疮发生率、拉高床栏会加重患儿坠床的损伤程度等，应严格遵守约束带的使用要求及对1岁以上的患儿及其家属加强防范攀爬床栏导致坠床伤害的教育。2.5 环境设施2.5.1保持医院内过道通畅，人员通行区域光线要充足。危险环境应有醒目的警示标识。2.5.2 保持地板干净、不潮湿，及时清除地面上的积水、果皮等杂物。清洁人员进行拖地时应设置“小心地滑”警示牌。2.5.3 浴室及洗手间地面铺防滑地砖或防滑垫，在浴室及洗手间安装扶手和紧急呼叫铃装置。2.5.11、4 楼梯要安装扶手，并在楼梯的第一级及最后一级张贴警示标识。2.5.5 楼梯、阳台、病房窗户、楼与楼间的天桥有防止意外和坠楼设置。2.5.6 维修电梯、地下水井等设施时要有护栏隔开并有醒目的警示牌提示，必要时应有专人在现场提醒过往人员。2.5.7 后勤工作人员及维修人员要定期（1个月1次）巡视各种设施是否处于安全状态，发现问题要及时报告、及时维修。2.5.8 医院工作人员发现跌倒/坠床隐患时，应立即予以纠正或是报告相关部门进行处理，必要时应留在现场直至维修或清洁人员到场。2.5.9 雨天时，保洁人员应在入口处铺防滑地毡，放置防滑提示，及时拖干地面；保安应摆放伞套机或发放塑料袋收置雨具。2.5.12、10 出现潮湿气候时（南方的“回南天”季节），保洁人员应该放置防滑提示，及时拖干地面，必要时加铺防滑地毡预防跌倒。2.6 就诊者跌倒/坠床后处理2.6.1 住院者（含急诊留观者）发生跌倒/坠床的处理程序2.6.1.1获知住院者发生跌倒/坠床时，所在科室的医生或护士应立即到场，安抚住院者和家属，初步评估，简要了解事件发生经过。2.6.1.2 医生或护士要对就诊者是否受伤、受伤的程度进行评估，评估就诊者受伤的程度(分为四级)：*0级=没有受伤；*1级=轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤等；*2级=重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤；*3级=死亡。2.6.1.3 如出现损伤，医生应对13、病人的伤情进行进一步评估并采取相应的处理。*1级伤害病人：伤处立即清洁、消毒、给予冷敷，24小时后热敷、理疗，促进康复。*2级伤害病人：成人：立即联系外院会诊后转院救治；小儿：立即请小儿外科会诊，据会诊意见予以治疗。*3级伤害病人：保护好现场，立即上报部门负责人、医务部（行政值班）、中心领导，并做好家属的安抚工作，必要时报警处理。2.6.1.4 要在病程记录中详细记录病人跌倒发生的时间、地点、原因、跌倒后的评估情况及相应处理，并列为重点交班内容。2.6.1.5 发生跌倒/坠床后要对住院者及家属进行预防跌倒/坠床的再教育并采取相应的预防措施。2.6.1.6 住院者发生跌倒/坠床后，发现者应立即向14、护士长或专科（病区）主任报告，并在24小时内填写不良事件上报系统中的相关信息进行上报。2.6.1.7 若跌倒者/坠床者及其家属没有提出经济赔偿的问题，按照正常诊疗程序处理。若跌倒者/坠床者或其家属提出要求医院作出赔偿或是可能涉及经济赔偿的，应该报告给办公室向保险公司报案。在尚未明确医院与患方的责任分摊标准之前，跌倒者/坠床者的诊疗费用暂由其本人先行垫付，待明确责任后再核算分摊比例。2.6.1.8 住院者跌倒/坠床后出现医疗纠纷的，交由医务部及相关部门按照医疗纠纷处理规程进行处理。2.6.2 门诊就诊者跌倒后的处理程序2.6.2.1 门诊出现跌倒者时发现者应该过去询问跌倒者是否需要协助，如不需要15、或跌倒者没有损伤或是损伤轻微不需要处理，则应向其作出预防跌倒的提醒。2.6.2.2 如有损伤则应该根据初步评估结果指引跌倒者去急诊科就诊或通知急诊科医生到现场进行处理。超出医院诊疗范围的，急诊医生作出紧急处理后要予以转院处理。确需医院护送转院的则联系转运组进行转运（不收取跌倒者的转运费用）。2.6.2.3 若跌倒者及其家属没有提出经济赔偿的问题，按照正常诊疗程序处理。若跌倒者或其家属提出要求医院作出赔偿或是可能涉及经济赔偿的，应该报告给办公室向保险公司报案。在尚未明确医院与患方的责任分摊标准之前，跌倒者/坠床者的诊疗费用暂由其本人先行垫付，待明确责任后再核算分摊比例。2.6.2.4 就诊者跌倒16、后出现医疗纠纷的，交由医务部及相关部门按照医疗纠纷处理规程进行处理。2.7 附则2.7.1 护理部、质量管理办公室至少每季度要对导致就诊者跌倒/坠床的因素进行分析，提出改进意见，由相关部门进行整改。若当月全院跌倒/坠床次数超过30例、单个部门跌倒/坠床次数超过3例时要及时进行分析和整改。2.7.2 医院定期对员工包含研究生、进修生及实习生进行预防跌倒/坠床的培训。2.7.3 就诊者家属跌倒时参照本制度规定操作。3相关文件3.1就诊者安全护理规程3.2国际就诊者安全目标管理制度3.3临床护理技术规范附件1 预防跌倒/坠床健康教育1为就诊者和家属提供预防跌倒/坠床健康教育宣传单。2让就诊者和家属熟17、悉医院环境，对住院环境的宣传和教育要根据就诊者的需要反复进行。3教育就诊者和家属床头呼叫器和淋浴间紧急呼救器的使用方法，必要时使用洗手间扶手。教育就诊者如有头昏、眩晕、眼花等不适症状时应通知医护人员寻求协助。4教育就诊者正确使用助听器、助步器，穿着大小合适的防滑拖鞋。5教育就诊者和家属在有需要时要主动请求帮助，如步行、上厕所、洗漱、拿食品等情况需要协助时可叫陪人或护士帮助。6教育就诊者和家属如何正确上轮椅或车床等，上轮椅、上车、上床时都要确定先锁好轮子，防止设备滑动而发生跌倒/坠床。7教育就诊者需要改变体位如起床、站立或坐起时，如果有头昏、眩晕等症状时要通知护士协助。8教育属于跌倒高风险人群的18、就诊者如确实需要进行淋浴时应使用座椅，淋浴后坐着穿衣服，避免弯腰捡东西。9当就诊者腹泻、尿频或有灌肠、拔除尿管后，教育就诊者需要便器时按床头呼叫器请护士或护理员帮助。10教育就诊者及家属床栏的使用方法,保证就诊者及家属能正确使用,告知就诊者不要独自下床,不要跨越床栏。家属更替时须重新教育。附件2 跌倒/坠床风险评估表（成人使用）项目标准分值年龄65岁165岁0意识状态意识障碍（深昏迷除外）1清醒或是深度昏迷0行动能力步态不稳、需要使用辅助工具如轮椅或是需要别人搀扶1可正常行走或绝对卧床0自我照顾能力需要别人协助或是有尿频、腹泻症状1可以完全自理0跌倒病史近6个月有跌倒史1无0疾病因素伴有以下疾19、病或症状（抽搐、心理和行为异常、昏厥、头晕、低血压、低血糖、中重度贫血、长期卧床或产后、术后第一次体位改变时等）1无以上疾病或症状0药物使用情况使用以下的药物：镇静剂、安眠药、泻药、利尿药、降血压药、调解血糖药、毒品1其它药物或是没有0环境/设施情况地面湿滑，光线暗淡，通道有杂物，呼叫器、床栏、车椅锁定装置有故障等情况1无以上情况0若评分3分，为高风险，每24小时需再评估一次。附件3 跌倒/坠床风险评估表（儿童使用）项目内容评分活动度自主活动，无步态不稳；或不能自主活动或移动0自主活动或移动时，需要辅助1能自主活动，但步态不稳，无辅助设施1认知能力能判断目标和方向并根据自己的行为能力判断危险的20、存在；或是昏迷、无反应0分不清方向/目标，容易忽略或是不能认识危险的存在1疾病因素伴有以下疾病或症状（抽搐、心理和行为异常、昏厥、头晕、低血压、低血糖、中重度贫血、术后第一次体位改变时等）1无以上疾病或症状0跌落史没有0住院前有跌落史（近一年内）1此次住院期间有过跌落2用药情况无特殊用药或是使用镇静剂但儿童处于睡眠状态0特殊用药：镇静剂、安眠药、泻药、利尿药、降血压药、调解血糖药等1环境/设施儿童一直有成人在旁边看护或抱在成人手上0儿童处于没人看护的状态，但采取了必要的防护措施1儿童处于没人看护的状态，而且没有采取必要的防护措施如拉起床栏等2总分若评分3分，为高风险，每24小时需再评估一次。附21、件4 ： 门诊就诊者跌倒/坠床风险评估表高风险人群 1、步态不稳者2、肢体功能障碍、行动不便者3、视觉、听觉障碍者4、意识障碍、失去定向感者5、躁动不安者6、临产期的孕妇7、蹒跚学步的小孩评估方式 目视评估时机评估人处理措施患者进入医院，未分诊前区域保安及所有见到患者的员工主动提醒注意碰撞、滑倒，根据患者情况询问是否需要帮助，如需轮椅、车床等协助，请致电客服。分诊时分诊护士主动提醒注意碰撞、滑倒，根据病情判断是否需要轮椅、车床协助，如需轮椅、车床等协助，请致电入院处。患者入院时收治患者入院的医生、分诊护士、入院处护士患者跌倒后发现跌倒事件及事件处理者根据跌倒后的伤害程度判断需给予的处理措施，急需处理者按照急诊患者处理程序处理,并报告医务部等相关部门及上报不良事件。说明：门诊就诊者使用车床或躺在床上进行转运或是诊疗时应该采取防护措施，若长时间躺在床上时应该对就诊者或其家属进行预防坠床的健康教育。