1、医院护理人员准入及配置化疗药物防护制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理人员准入管理制度文件编号 版本/修改修改内容制定审核批准生效日期2/1换版一、新人院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。三、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。四、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3 年重新认定一次。五、急诊、手术室、ICU 、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准人条件。（2、一）急诊专业护士准入条件1 急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2 急诊专业护士必须是经过岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。（急诊科护士长做好培训记录）3 急诊专业护士应具备的知识与技能：( l ）急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；( 2 ）急诊科内的医院感染预防与控制原则；( 3 ）常见危重症的急救护理；( 4 ）创伤患者的急救护理；( 5 ）急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；( 6 ）急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；( 7 ）急诊患者心理护理3、要点及沟通技巧；( 8 ）突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1 手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5 年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2 手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。（手术室护士长做好培训记录）3 手术室护士应具备的知识与技能：( l ）熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。( 2 ）掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。( 3 ）掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。(4、 4 ）熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料的名称和折叠方法。( 5 ）熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。( 6 ）掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术清点记录单）。（三）ICU 专业护士准入条件1 . ICU 专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3 年以上，具备一定的管理能力。2 . ICU 专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能5、的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。（ICU 护士长做好培训记录）3 . ICU 专业护士应具备的知识与技能：( l ）掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力。( 2 ）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理；外科各类导管的护理；给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术；循环系统血液动力学监测、心电监测及除颤技术；血液净化技术；水、电解质及酸碱平衡监测技术；重症患者营养支持技术；危重症患者抢救配合技术等。( 3 ） 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预6、防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。（四）血液透析专业护士准入条件1 血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2 血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。（血液净化护士长做好培训记录）3 血液透析护士应具备的知识与技能：( 1 ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 2 ）掌握肾病及血液透析理论知识；( 3 ）掌握血液透析机的基本性能及操作方法；( 4 ）熟练掌握透析治疗流程及应急措施。（7、五）肿瘤专业护士准入条件1 肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。2 肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。3 肿瘤专业护士应具备的知识与技能：( l ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 2 ）掌握肿瘤护理工作的标准、流程与方法；( 3 ）熟练掌握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理；( 4 ）熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。（六）新生儿专业护士准入条件1 新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术8、职务任职资格和2 年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。2 新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。3 新生儿专业护士应具有的知识与技能：( 1 ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 2 ）熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；( 3 ）掌握新生儿常见疾病的护理技能；( 4 ）熟练掌握新生儿急救操作技术；( 5 ）掌握新生儿病室医院感染控制技术。六、准入程序：1 护士根据其条件向病区护理质量管理小组提出岗位准人资质申请。2 病区护理质量管理9、小组对其评价提出审核意见，报医院护理质量与安全管理委员会审批。3 护理质量与安全管理委员审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。护理专项技术操作资格准入管理制度一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术， 如PICC置管等。二、专项技术操作准人条件：（一）护师或工作5 年以上，从事相关专业2 年的注册护士。（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：l 、院内培训( l ）参加专项技术操作理论授课，不少于10 学时。( 2 ）在培训师指导下进行临床实践操作5 例。( 3 ）理论、操作考核合格。2 、院外培训：通过院外专项10、技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2 年。三、授权与管理 护理专项技术操作者向相关专业小组提出申请，护理专业小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量与安全管理委员会审核批准。批准后，护理部为操作者发放相应专项技术操作资格证书。 护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消其相应专项技术操作资格。护理人员配置化疗药物防护制度文件编号版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定一、总体要求 1.护理人员到化疗科室工作要进行岗前教育，并定期接11、受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。 2.接触化疗药物及做相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护服或使用一次性围裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手。二、化疗药液配置及临床应用1.配化疗药需穿隔离衣、戴护目镜、双层手套（内层聚乙烯手套、外层乳胶手套）、口罩或使用负压虑毒柜。2.掰安瓿时用纱布包裹防止外溅，溶粉剂时溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。3.使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的 3/4，防止药液外溢。4.操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。5.不要将抽吸化疗药12、空针内的空气直接排到空气中。6.在配置化疗药、输入化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内应立即用大量清水冲洗，为病人更换输液时戴手套。7.化疗药物应专人、专柜保管。药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。（三）废弃物处理1.废弃化疗药安瓿、小瓶，用完后立即放入垃圾袋密闭，并及时清理。2.安瓿中如有剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。3.配置化疗药后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾袋容器加盖并及时清理，防止化疗药物蒸发于空气中污染环境。（四）环境保护1.加强病区通风换气次数。2.撒在桌面或地面的药液，及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车（盘）等使用后及时用清水擦拭，防13、止残留药物挥发到空气中。 3.加强宣教，病人的呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有溢洒应及时清理，并用清水反复擦洗。4.处理化疗病人的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴手套、口罩。重点环节的应急管理制度文件编号版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定1、护理部及科室应加强治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。 2、在护理工作中的关键环节管理中，制定严格的规章制度，紧急意外情况的应急预案和处理流程，在重点环节应急处理中，要反应及时、措施果断。3、科室建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育，掌握应急程序。做好护士的培训及演练，做到人人知晓应急预案，与应急上报流程，确保监测与预警系统的正常运行。4、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。5、护理部、科室接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。 6、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。 7、护理部、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。