1、医院十二项核心医疗及院长业务查房管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、医疗质量、安全管理制度1、医疗质量管理制度2、医疗质量管理和持续改进实施方案3、医疗安全工作制度4、医疗纠纷查处程序及注意事项 5、医疗过失、事故报告制度6、医疗纠纷预警制度7、院长业务查房制度8、医务科下巡下视制度9、谈话告知制度10、人工关节技术管理制度11、重大手术审批制度12、手术分级管理制度13、临床输血管理制度14、外院医师会诊管理办法15、医师外出会诊管理办法16、合理使用抗菌药物管理办法17、进修人员上岗授权制度二、十2、二项核心医疗制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、新技术准入制度7、术前病例讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、病历书写基本规范与管理制度12、医师值班交接班制度三、麻醉科管理制度1、麻醉记录单管理制度2、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度3、麻醉机和仪器管理制度4、交接班制度5、差错事故防范制度6、麻醉访视制度7、麻醉科质控制度8、麻醉药品管理制度9、仪器、设备保管制度10、麻醉同意书签字制度四、ICU、CCU医疗质量控制与管理制度1.ICU医疗质量管理制度2.ICU患者转入制度及转入标准、ICU患者转出制度及转出3、标准3.ICU抗菌药物管理制度4.临床输血管理制度5.ICU仪器操作管理制度6.特殊药品管理制度7.监护病房医院感染管理制度8.不良医疗事故防范与医疗事故报告制度9. ICU会诊制度10.ICU医患沟通制度11.ICU突发事件人员急诊召集制度12.ICU突发事件应急预案一、医疗质量、安全管理制度1.医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1、医院设置的质量管理与改进组织（例4、如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要每季召开一次工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2、医务处行使指导、检查、考核、评价和监督职能。3、临床、医技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，科室每月召开一次医疗质量管理会议。三、院、科二级质量管理组织，要加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基5、本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。2、对病历质量的管理，重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、逐步建立不以处罚为目标，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。医院 医务科2.医疗质量管理和持续改进实施方案(试行)第一章 总 则医疗质量是衡量医院人员素质，设备条件、技术水平，管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切都必6、须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。一、医疗质量管理方针：一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控，奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。二、医疗质量管理目标：建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗保健全程优质服务做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。第二章 医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上7、来。一、院、科两级责任组织体系：(一)院级：建立以院长为首的医疗质量管理委员会，院长是医疗质量的第一责任人1、医疗质量管理委员会主任委员：苏学峰（主任医师）副主任委员：杨林 委 员：狄丕文（主任医师） 李 敏（主管护师）冀小萍（主管护师） 张沛霞（主治医师） 晋国光（主治医师） 王 进（主任医师、中医科）邰迎东（主任医师） 范甲卯（主任医师）李艳丽（副主任医师） 程仁权（副主任医师）亢秋云（副主任医师） 戴 馨（副主任医师） 缪艳霞（主治医师） 李爱君（副主任医师） 孟晓萍（副主任医师） 许建利（副主任医师） 张文刚（副主任医师） 王文革（主任医师） 赵志远（副主任医师） 韩志红（副主任医师）8、 王改进（主治医师） 师红丽（副主任医师） 席竹叶（副主任医师） 任可林（主治医师）亢文亲（副主任医师） 黄 莉（副主任医师） 冯榆爱（副主任医师） 令狐红霞（副主任医师）杨新彦（主治医师） 吴青芳（副主任医师）王 进（主治医师、皮肤科）王翠英（药师） 谢 权（副主任技师） 余志红 （技师） 王志强（主治医师） 陈香菊（主治医师） 荀巧巧（医师） 周亚莲（医师） 医疗质量管理委员会办公室设在医务科，办公室主任：狄丕文（兼） 2、职责；负责全院医疗活动的质量监督和管理负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗工作质量标准、指标，对各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。定期组织相关人9、员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检直、评价，并提出整改意见。负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 (二)科级：科主任是科室质量的第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组(人员名单见各科)，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院，科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高. 二、其他相关专业委员会； 除上述医疗质量管理委员会外10、，还须建立健全药事、院感、输血，伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由院长或分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。该科室根据专业委员会的议程规则，具体执行委员会的制度和职责，有年度计划、总结，有检查记录和活动记录，必要时召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。第三章 质量指标1、诊断质量指标(1)入院诊断与出院诊断符合率95%；(2)手术前后诊断符合率95%；(3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%；(4)临床主要诊断与放射诊断符合率80%；(5)入院三日确诊率95%；(6)大型X光机检查阳性率50%；(7)CT检查阳性率60%。(8)MR11、I检查阳性率70%。2、治疗质量指标(1)单病种治愈好转率平均值（与省内同级医院相比）(2)急诊危重症抢救成功率80%；(3)病房危重症抢救成功率90%；(4)治愈好转率90%；(5)无菌手术切口甲级愈合率97；(6)麻醉死亡率0.02；3、工作效率指标(1) 完成医院下达的收治病人数量；(2) 病床使用率在75%；(3) 平均住院日15天；(4) 病床周转次数22次每年；(5) 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟；(6) 院内急会诊到位时间10分钟；(7) 常规检验项目24小时内出报告；(8) 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具诊断报告时间48小时；(9) 心电图、超声12、检查自检查开始到出具诊断报告时间30分钟；(10) 急诊留观时间不超过48小时：(11) 单个窗口排队等候人数应少于10人。4、工作质量指标(1)处方合格率95%，麻醉处方合格率100；(2)门诊病历书写合格率95%；(3)住院病历甲级率90%；(4)法定传染病报告率100；(6)临床化学室间质评全年平均合格(PT80%)；(7)血液学、免疫室间质评全年平均合格(PT80%);(8) 全血和成份输血适应症合格率90%;(9) 调配处方出门差错率1/10000;(10) 饮片配方总量误差5%：(11) 年一级以上医疗事故发生率0；(12) 基础护理合格率为90%；(13) 危重患者护理合格率9013、%；(14) 符合规定进行临床试验、药品试验，医疗器械试验和手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到100，并取得书面知情同意书； (15)重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。5、医院感染控制指标(1)医院感染率10%；(2)无菌手术切口感染率0.5%；(3)院感漏报率10%；(4)细菌监测合格；(5)无菌物品合格率100%。6、费用指标严格遵照山西省医疗服务项目价格，进行医疗项目收费。7、其他指标（1）副主医师以上出门诊2次周；（2）完成指令性任务指标(含院外抢救、会诊、支援基层、体检、支农等）100%。（3）病员及社会对医院医疗保健服务的满意度达到90%以上。（4）14、抢救设备、急救药品及物品完好率100；（5）年意外事故（火灾，爆炸、建筑物倒塌等造成病员、职工人身伤亡）发生数零。（6）卫生技术人员三基考试合格率100%。第四章 各专业科室质量指标或标准内科系统医疗质量标准1. 入院诊断与出院诊断符合率95%。2. 危重病人抢救成功率84%。3. 甲级病案率90%。4. 病床使用率75%。5. 平均住院天数15天。6. 三日确诊率90%7. 成分输血率85%。8. 药费比例40%。9. 院内急会诊时间10分钟。13. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。14. 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。1515、. 医疗事故发生次数0。16. 各种申请单合格率95%。17. 危重病人床旁交接100%。外科系统医疗质量标准1. 入院诊断与出院诊断符合率95%。2. 手术前后诊断符合率95%。3. 临床主要诊断与病理诊断符合率90%。4. 病房危重病人抢救成功率84%。5. 无菌手术切口甲级愈合率97%。6. 甲级病案率90%。7. 无菌手术切口感染率0.5%。8. 病床使用率75%。9. 平均住院天数15天。10. 三日确诊率90%11. 成分输血率85%。12. 药费比例40%。13. 择期手术患者术前平均住院天数3天。14. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。15. 临床试验、药品试验、医疗16、器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。16. 医疗事故发生次数0。17. 各种申请单合格率95%。18. 危重病人交接100%。19. 处方合格率95%。妇产科医疗质量标准1. 入院诊断与出院诊断符合率95%。2. 手术前后诊断符合率95%。3. 临床主要诊断与病理诊断符合率90%。4. 病房危重病人抢救成功率84%。5. 无菌手术切口甲级愈合率97%。6. 住院产妇病死率0.02%。7.活产新生儿病死率0.5%。8. 甲级病案率90%。9. 无菌手术切口感染率0.5%。10. 病床使用率75%。11. 平均住院天数15天。12. 三日确诊率90%。13. 成分输血率17、85%。14. 药费比例40%。15. 院内急会诊时间10分钟。16. 择期手术患者术前平均住院天数3天。17. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。18. 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。19. 医疗事故发生次数0。20. 各种申请单合格率95%。25. 危重病人交接100%。26. 处方合格率95%。儿科系统医疗质量标准1. 入院诊断与出院诊断符合率95%。2. 临床主要诊断与病理诊断符合率90%。3. 病房危重病人抢救成功率84%。4. 活产新生儿病死率0.5%。5. 甲级病案率90%。6. 病床使用率75%。7. 平均住院天18、数15天。8. 三日确诊率90%9. 成分输血率85%10. 药费比例40%11. 院内急会诊时间10分钟。12. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。13. 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。14. 医疗事故发生次数0。15. 各种申请单合格率95%。16. 危重病人交接100%。17. 处方合格率95%。麻醉科医疗质量标准1. 术前访视率100%。2. 麻醉效果优良率98%3. 麻醉记录单合格率98%4. 择期手术麻醉术前会诊率100%5. 麻醉术后访视率100%（局麻除外）6. 麻醉期间管理、诊断与处理准确率达99%7. 麻醉死19、亡率0.028. 麻醉严重并发症0.05门诊科室医疗质量标准1. 门诊处方合格率95%。2. 门诊病历书写合格率95%。3. 各种申请单合格率95%。4. 传染病漏报率为0。5. 医疗事故（医疗、医技、护理）发生次数0。急诊科医疗质量标准1. 急诊与出院诊断符合率95%。2. 急诊病历书写合格率92%。3. 急诊处方书写合格率95%。4. 留观病历甲级率90%。5. 急诊危重患者抢救成功率80%。6. 各种申请单合格率95%。7. 急救药品器材配备完善、仪器完好率100%。8. 医疗差错和事故登记、上报率100%。9. 急诊留观时间48小时。核医学医疗质量标准1. 窗口划价等待时间10分钟。220、. 核医学检查随访率10%。3. 医技科室检查报告科学性和准确率95%4. 检查报告误诊率35. 报告及时性95%影像科医疗质量标准1. 影像学检查划价/取片等待时间10分钟。2. 普通平片检查开始至出具诊断报告时间30分钟。3. CT、MRI、各种造影学自收到检查申请单至出具诊断报告时间48小时。4. 医技科室检查报告科学性和准确率95%5. 检查报告误诊率36. 报告及时性95%7. 放射、CT、MRI等专业诊断报告随访率10%。8. 常规X线片甲级片率40%，废片率3%。CR、DR片甲级片率90%，废片率1%。CT和MRI甲片率95%，废片率0.5%。检验科医疗质量标准1. 确保24小时21、急诊服务。2. 无过期试剂。3. 急诊检验结果回报时间、临检30分钟。生化60分钟。4. 平诊检验结果回报时间、常规临检30分钟。生化24小时。免疫48小时。5.医技科室检查报告科学性和准确率95%6.检查报告误诊率37.报告及时性95%8.临床化学室间质评全年平均合格(PT80%)；9.血液学、免疫室间质评全年平均合格(PT80%);病理科医疗质量标准1. 接到送检标本到出具时间30分钟。2. 活检72小时。3. 大标本（免疫组化）小于7天。4. 冰冻切片快速诊断与常规切片符合率95%。5. 确保24小时急诊服务。6. 医技科室检查报告科学性和准确率95%7. 检查报告误诊率38. 报告及时22、性95%药剂科医疗质量标准1. 调配处方出门差错率1/10000。2. 饮片配方总量误差：5%。3. 处方合格率95%。第五章 基础医疗质量管理与持续改进1、建立健全医疗质量管理组织医院明确规定院长是医疗质量的第一责任人，建立以院长为首的医疗质量管理委员会，定期开展医疗质量管理工作，研究和处理医疗质量管理中存在的问题，并监督改进；科主任是科室质量的第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断23、提高。(2)健全相关专业委员会和人员配备除上述院、科两级质量管理组织外，还须建立健全药事、院感、输血、伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。定期开展管理活动，在召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。人员配备：全院病床数与职工总人数之比为1:1.61.7。其中，卫生技术人员占全院总职工人数75以上，在技术结构上主任医师、副主任医师、主治医师，住院医师之比符合(医疗机构基本标准)要求2、各级业务人员具备的基本条件(1)各级医师业务技能水平住院医师：熟悉本科基础医学理论，掌握常见病、多发病的诊断要点，治疗原24、则及急症抢救原则，能进行全面系统的体格检查，书写合格的病历，熟悉本专业有关的各种检验，特殊检查的临床意义，熟悉基本知识，熟练基本技能、掌握常用药物的临床应用。主治医师：熟悉对住院医师的各项业务要求，能指导住院医师的日常工作，掌握较系统的有关本科的理论知识及各种诊断技能，能应用国内先进技术，有处理疑难病症的能力，对急症能正确进行抢救，能担任一定的教学和科研工作，每年要撰写一篇有一定价值的学术论文。主任或副主任医师：精通本科的理论知识及复杂的诊疗操作技术，能处理复杂的疑难病例，掌握有关本科的国内、外新技术、新理论，并应用于临床，能指导下级医师开展工作，具有学科带头人的能力，能完成教学和科研任务。每25、年至少在省级以上刊物上发表一篇学术论文，23年至少在国家级刊物上发表一篇学术论文，35年取得一项市级以上科技成果。医技人员参照相应条件。(2)各级护理专业技能水平护士：了解护理专业基础理论、基础知识，掌握常用的护理操作；能独立完成一般性护理技术，具备应急处理能力；能正确书写护理记录，观察病情变化，配合医生抢救病人。护师；熟悉护理专业基础理论和专科护理理论；熟悉掌握常用护理技术操作；能独立处理护理工作中较复杂的护理技术问题，具有一定的教学能力，能总结护理工作中的经验，了解省内护理工作动态。主管护师：掌握护理理论和专业护理理论，具有较系统的护理专业知识，熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势；26、能解决复杂的护理技术问题，具有较强的科研和教学能力；能撰写具有一定水平的学术论文或经验总结。副主任护师：掌握护理理论和专业护理理论，具有系统的护理专业知识，熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势；能够解决急、重，疑难病人的护理技术问题；根据医院具体条件引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科；具有较强的科研和教学能力，能撰写具有较高水平的学术论文或经验总结。 (3)对各级业务人员的技能水平实行动态考核和管理，经考核的技能水平与其职称级别的聘用挂钩。3、严格执行医疗质量和医疗安全的12项核心制度山西省卫生厅确定的12项核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度27、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度。我院结合实际情况制定了上述12项核心制度，各科室在工作环节中必须严格执行，贯彻落实。4、强化“三基三严”训练和全员质量及安全教育长期坚持“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力严格遵守医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗技术操作规范和常规。医院在每年的继续教育培训中均要安排有关疗质量和医疗安全的培训讲座，要求各科室每月进行“三基”考试、考核不少于一次，医务科对各科室组织检查考核，检查结果纳入科室绩效管理。5、28、加强对医疗质量关键环节，重点部门和重要岗位的管理和持续改进制定医疗质量关健环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关健、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。医院确定的医疗质量关键环节，重点部门和重要岗位有：急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；手术室、ICU、急诊科、新生儿病房、产房，感染疾病科，供应室、检验科、血透室，口腔科等 严格执行“三基三严”培训制度，遵守诊疗操作技术规程、规范和常规有效防范，控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要部位的管理和急、重、危病29、人的急诊抢救工作；根据执业医师法和医疗事故处理条例等法律法规依法执业、规范医疗行为。6、建立技术准入制度和实施程序 为规范新医疗枝术和项目的引进开展，防范医疗风险，建立新技术新业务准入管理制度明确规定新技术，新业务开展的审批准入程序、培训授权程序及安全评估等内容为减轻新技术、新业务开展过程中技术损害事件对病人的损害程度，控制损害范围，制定相应的处置预案，对损害发生后的报告程序、应急处置及如何中止该项技术等作出明确规定。7、建立健全三级医疗风险预警机制医院建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室，重点项目和重点人员进行风险预警管理，对隐患及时发出预警信号，迅速采取管30、理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错、甚至医疗事故。8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报告和处理不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。党办和医务科是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都要热情接待，认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科要定期召开医疗安全总结分析会，总结经验，吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，要根据医院的有关规定进行处理。9、实行医疗质量管理责任追究制医院制定完善的医疗质量管理与程序改进方案和奖惩办法，对医疗31、质量管理和医疗安全实行责任追究制每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时纠正缺陷和差错。10、完善基础设施，改善就诊环境完善床单元及病房基础设施保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，掌握最先进的诊疗技术，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，每年医院财务预算中，应有相当比例的经费，进行基础医疗仪器设备更新换代和购置先进的新设备，并要在某些设备上处于同级医院的水平或领先水平。11、抓好药品、物品、器材的及时合理供应药剂科实行计划购药，根据国家有关部门的规定进行招标或集中招标采购。临床上使用的药品、药材32、物品必须达到国家发布的有关规定和标准。严格执行药品管理法和麻醉药品和精神药品管理条例，不购或不提供“三无”伪劣、过期、失效药品，保证医疗安全。12、加强后勤保障，满足临床需要后勤保障系统应保证临床上所需的一切物资供应，坚持“三下”(下送、下修、下收)“一上门”(上门服务)的工作作风，学习业务知识，提高工作质量。水、电、气等的供应，应切实做到及时、准确、优质、安全。经常深入科室，了解医疗及其它部门的需要，制定工作计划并检查监督计划执行。水、电、气、医疗仪器、设备的损坏或故障应在临床科室报告后及时做出答复，提出解决问题的具体方法，及时排除故障，使诊疗抢救工作顺利进行，保障医疗、教学、科研工作顺利33、进行。第六章 医疗环节质量管理与持续改进有了良好的基础医疗质量，还必须对医疗过程的主要环节进行管理和控制，才能保证和提高医疗质量。其管理和控制主要是以下四方面工作：1、严格执行法律法规认真贯彻执行执业医师法、医疗事故处理条例、医院工作条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、医院工作制度、医院工作人员职责。对法律法规、部门规章和制度职责的培训和执行实施目标管理，保证各项法律法规及规章制度的执行，持续改进和提高医疗质量。2、临床医疗质量管理与持续改进临床医疗质量管理是坚持以病历质量管理为核心，严格执行医疗质量和医疗安全的12项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制34、度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度。严格遵守诊疗技术操作常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患，突出抓好急、重、危病人的急诊抢救工作。病历书写质量，是医疗质量和服务质量的综合反映。病历按山西省卫生厅病历书写规范。甲级病历的比例必须达90以上。不允许出现丙级病历。医务科每月对各科室的病历质量进行检查，检查结果与当月绩效挂钩，对查出的缺陷，要求制定整改措施，及时改进。严格执行医院查房制度，每月进行一次院级查房，每次重点查一个临床科室，检查医疗工作质量和解决临床工作中的问题。医务科经常深入病35、房了解情况，发现问题及时解决，并向院里反映。严格执行三级医师查房制度。主任医师(副主任医师)、科主任每周必须进行两次查房，解决危重、疑难病人的诊断、治疗问题。主治医师每天应带领所在病区的医师对病区的病人进行查房，解决诊断、治疗上的问题。住院医师每天应对所管的病人进行两次以上查房，了解病人的病情变化，向上级医师报告，并提出自己的处理意见。内外科主任对所属范围的科室每12周查房一次，解决疑难病例，指导疑难危重病人的诊治工作和检查各项医疗规章制度和技术操作规程的落实情况，从制度上保证医疗质量的提高。诊断质量标准：诊断正确、全面、及时。疗效判定标准：严格按照相关标准进行评定。3、医技科室工作质量管理与36、持续改进现代医院管理中，医技科室占有很重要的地位。各医技科室要严格履行三级医师负责制，科内人员岗位责任制。不得随意停诊，不得借故推诿或阻难临床科室。各科室发出的报告单，内容详细，数据准确，诊断客观，报告及时。急诊病人随到随捡，及时发送报告。各种检查应尽量满足临床的需要，具备条件的检查项目必须开展。医技科室中，具有不同的特点。其管理办法是根据各科的特点找出质量管理点，所谓质量管理点就是一个部门或一项工作质量问题要点，要加以重点管理和评价。各医技科室都要提出质量标准要求。检验科要建立室间控制和室内控制，参加省、市质量控制管理。其他科室根据本科特点也要有质量控制措施和管理办法。4、临床护理工作质量管37、理与持续改进方案由护理部另行制定。第七章 终末医疗质量管理与持续改进终末医疗质量管理主要是指医疗效果的评价与反馈。采用终末病历质控和质量指标考核的方法，对终末医疗质量进行分析、评价和持续改进。1、单病种质量管理相关科室提出本科室的病种和管理办法。(1)选择病种的原则所选病种能反映本科或医院医疗工作的特点，能反映本科室的医疗实际情况和医疗技术水平所选病种的数量：十四种。(2)制定终末质量指标应当反映出“疗效好、时间短，费用合理”的原则。指标内容，选择治疗有效率(治愈率与好转率之和)，平均住院日数和平均住院费用三项指标。指标正常范围值的确定，所选病种前述三项指标前三年的平均值(x)为参考值。(3)38、分析和评价，采用“病种质量达标率”进行分析与评价。评价与反馈：医务科每年分析评价一次。如单病种达标率80，须从“末达标项”中找出原因，及时反馈有关部门或科室进行校正，使质量进一步提高。2、终末病历质控医务科对终末病进行逐份质控，质控医生按照山西省病历书写规范住院病历质量考评标准对每份病历进行检查、评分，最后评定该份病历的等级，及时将信息反馈到相关科室，对问题突出的，要求制定整改措施，及时改进，检查结果与当月绩效挂钩。病案管理委员会每季度集中分析讨论病历存在的问题，并向存在问题的科室发出整改通知，及时改进病历书写质量。3、质量指标考核(1)各医疗科室均应按目标管理完成前述各项医疗质量指标。各相关39、职能科室要定期对各医疗科室完成各项医疗质量指标的情况进行检查考核，考核结果与医院“奖惩办法”挂钩凡是未达到统计指标者，要进行分析，查出原因，提出改进措施并落实。各相关职能科室要督促检查改进措施的落实情况及效果。(2)各医疗科室按照本“方案”要求，及时作好医疗质量的记录和登记工作，以保证资料的真实性、准确性、完整性和及时性。第八章 质量管理与持续改进的保证措施建立健全各项医疗质量管理制度和诊疗技术操作规程是医疗质量管理的基础，严格的检查制度和奖惩措施是实现医疗质量管理和持续改进的保证。1、检查措施(1)院领导要定期到有关科室听取医疗质量管理与持续改进工作汇报，并定期参与研究医疗质量管理与持续改进40、工作，提出要求，责成相关科室落实措施。各相关职能科室具体负责组织经常的检查监督工作，医务科重点监督医疗工作，护理部重检查护理工作。医务科应全面掌握医疗质量的各方面情况对查出的缺陷及时以书面的形式反馈至被查科室，要求其提出改进措施，限期整改。(2)每12月对各科室进行一次全面医疗质量检查。(3)每季度对各项医疗统计作一次分析。(4)定期召开科主任联合会或医疗质量管理委员会会议，研究讨论医疗质量管理及持续改进等有关问题，布置医疗质量管理及持续改进工作。 (5)每月召开一次护士长联系会，研究讨论护理工作问题。 (6)每月按照工作质量标准，工作质量指标，护理质量指标等完成情况进行考核，与当月绩效挂钩，41、重点在于如何改进工作质量，使质量管理与持续改进措施得以保证。2、此实施方案从下发之日起执行。医院 医务科二八年四月十日3.医疗安全工作制度为进一步规范医疗服务工作，真正体现以病人为中心的服务宗旨，提高医疗质量，确保医疗安全，特规定如下：l、医务人员在医疗活动中，要认真执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗管理规范、常规，以及本院的各项管理制度，恪守医疗服务职业道德。2、科主任、护士长科室管理负责制，出现质量和医疗安全方面的问题，科主任、护士长要承担领导责任，并记入考核成绩中。3、医务人员在医疗活动中，发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向42、所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、护理部及院领导报告。4、医务人员在医疗活动中，要将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或者监护人，履行相关签字手续，并及时解答其咨询。5、医技科室发报告要及时、完整、科学、规范。6、药剂科要切实为临床服务，为临床诊疗工作做好必备的药品储备。7、各科室如果发生设备故障、停水、停电等安全隐患，立即启动相应的应急预案，同时上报医务科、护理部或总值班。8、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医务科保管。9、在医疗活动中，疑似43、输液、注射、药物等引起的不良后果的，医患双方应当共同对现场实物封存，封存物由医院指定专人负责保管。10、加强对外出会诊的管理，未经医务科批准，任何人不得私自外出会诊，更不允许私自携带医院的仪器外出使用。11、注重病历内涵质量，认真落实三级医师查房，制定各种病历讨论制度，加强对急诊病人的管理，接到急诊科求助电话，立即协助处理。12、若遇重大抢救或会诊各科室必须按医务科通知准时到达，不得借故推诿。13、不了解病情的医务人员不得随意解释病情，更不得搬弄是非，不可将病历等资料随意交与病人及家属。14、各级医师在实施医疗、预防，保健等医疗活动中，必须亲自诊查，并按规定及时填写医学文书，签署有关医学证明文44、件，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料，不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。15、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。16、一旦发生医疗事故、医疗缺陷或医疗纠纷，各级医务人员应本着实事求是的态度积极配合调查处理，并及时上报医务科有关情况或情形，为正确处理纠纷提供准确信息。医院 医务科二八年五月4.医疗纠纷查处程序及注意事项本程序所提及的医疗纠纷，是指由于患者或其家属对医院医疗服务过程及后果不满意，向院方投诉的医疗事件。 1、凡发生医疗纠纷，当事人45、应采取积极态度，妥善处理，并立即向所在科室如实报告。发现医疗过失行为，医务人员应立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。2、患者在就医过程中发生医疗纠纷，来访接待中要特别注意(1)态度一定要热情，即使对一些情绪比较激动的病人或家属也要诚恳接待，把话听完，避免矛盾进一步恶化(2)情绪一定沉着冷静，应对来访者表示谅解、慰问，主动听取来访者的批评、建议。(3)言行一定要严谨，不能随便带肯定或否定的回答，也不能作难以实现的承诺，贪图一时的“解决”。(4)一定要掌握政策。针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题一定要有依据，有把握，有道理，有余地。(5)分析一定要科学，要46、以事实为依据，符合医学科学的基本原理。3、一旦发生医疗纠纷，科室领导会同医务科要立即进入现场进行以下工作(1)因轴液、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物会同家属暂时封存保留。(2)立即将病历抽取上缴，不得涂改、伪造、隐匿、毁损，必要时医务科在医患双方在场的情况下一起暂时封存病历，并由医务科保存。(3)向当事人调查取证，包括在场见证的医务人员和病人或家属。(4)保护现场，必要时进行现场记录拍照后，由院方保卫部门与公安部门联系后作出决定。(5)尸体保留和尸检工作。发生死亡的医疗纠纷后，要及时将尸体移送到太平间保留，对死因不明者应及时向死者家属提出尸检要求。尸检应在死后24小时内进行。4、医疗47、纠纷发生后，科领导要组织当事人及有关人员迅速进行调查、取证、核实。认真客观分析，讨论医疗过程是否存在缺陷，及时给予病人或家属恰当的答复，做到早干预，早报告，避免事态扩大。5、科室处理意见如果未能和患方达成共识，双方难以继续协商时，科领导须写出书面材料并汇同相关证明材料、证据上报医务科。6、医务科在接到科室报告后，尽快组织医疗质量安全委员会相关人员进一步调查、分析、研究落实医疗服务进程中是否存在缺陷，并拿出科学合理的处理意见和病人及家属作进一步的认真解释、协商。7、如医务科处理意见仍不能和患方达成共识，医务科要连同各种调查材料，证明材料和医务科处理意见上报分管副院长。8、分管院长在接到医务科报告48、后，和患方作再进一步的协商处理，如仍不能达成协议的问题及时向院长汇报。由院长召集分管院长、医务科，必要时连同科室相关人员研究决定处理办法。研究决定的处理办法，由医务科通知科室和当事人遵照执行。9、做“医疗事故争议鉴定”的医疗纠纷，由医务科书写“医疗事故争议鉴定申请书”，科室与医务科共同书写“医疗事故争议鉴定答辩书”递交医学会。医院 医务科二八年元月5. 医疗过失、事故报告制度一、重大医疗过失行为系指由于医疗过失导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故，或导致3人以上人身损害后果及国务院卫生行政部门和省人民政府卫生行政部门规定的其他情形。二、发生或发现重大医疗过失行为后，科室应立即向医务科报告。49、医务科上报分管院领导，同时应于12小时内向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗机构名称；（二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；（六）患方的要求。三、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，应当立即向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗机构名称；（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。（三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。四、医疗事故争议50、经协商解决的，应当自协商解决之日起7日内向所属卫生行政部门报告。五、医疗事故争议经鉴定确定为医疗事故，经协商解决或卫生行政部门调解解决的，应当自协商（调解）解决后7日向所属卫生行政部门报告。六、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗事故技术鉴定书；（二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（五）医疗机构整改措施；（六）对当事医务人员的行政处理建议；（七）省级卫生行政部门规51、定的其他内容。医院 医务科二八年四月十一日6.医疗纠纷预警制度建立医疗纠纷预警制度，可预防部分医疗纠纷的发生，保证医疗纠纷的规范化处理，最大限度的降低医疗纠纷产生的负面影响，我院根据诱发纠纷的各种因素和纠纷发生的可能性，分为三级预警。1、一级预警(低度紧急情况)：发现重点患者或一般患者对医疗、护理服务提出某种不满意，但没有发生激烈争执，经发生危机的科室负责人解释，患者已经表示理解，该科室无须其他部门或科室协助即能独立解决。此类医患紧张程度较轻，对医院影响较小，但责任科室必须向医务科或护理部报告。科主任和护士长为一级预警责任人。针对一级预警情况，科内医护人员要提高重视程度，密切注意患方的情绪变化52、，加强与患方的沟通，化解矛盾，及时在科内通报有关情况，避免预警级别的上升。2、二级预警(中等紧急情况)：出现重点患者对医疗、护理服务提出某种不满意或一般、常见的危机事件如输液反应，经解释无效，发生激烈争执，对医院有一定的影响，责任科室需要与其他部门共同协调解决，责任科室和医务科或护理部必须向医院分管领导报告。医务科或护理部负责人为二级预警责任人。此类医患紧张，须由医务科、护理部会同有关科室，制定相应的处理办法，并就关键问题与患方进行充分的交流，争取赢得他们的理解和信任，配合解决问题。3、三级预警(高度紧急情况)：因过失或其他原因导致医患纠纷事件程度较重，一定程度损害医院的信誉或利益，须提交医院53、管理层解决。由责任科室、医务科或护理部和医院分管领导共同向院长报告，研究制定详细的消除危机的处理方案，积极开展工作，控制纠纷的发展势态。同时，院长要及时向市卫生局汇报，共同研究解决。医院主要负责人为三级预警责任人。发生重大医疗过失和医疗事故时必须立即向市卫生局报告。其他医疗纠纷要严格按照医疗事故处理条例要求向市卫生局上报有关情况。医院 医务科二八年元月7.院长业务查房制度一、内容和方法1、院长质量查房每月查房一次；每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定。2、住院病例医疗质量的考察54、内容如下：病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。合理用药和临床药学质量(以病案医嘱单和病程记录为依据)。手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。有无差错事故(以差错登记本为依据)。住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。病人是否满意(现场征询病人意见)。3.科室汇报科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：本周期内医疗指标完成情况。本周期内医疗质量改55、进计划要点及计划完成情况。当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。4.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。5、提出质量改进计划院长在每次质量查房的最后结论中，要从提出制订科室和部门质量改进计划的指令：被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。6、做好院长质量查房记录院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的56、重要依据。二、程序1、先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：院医师报告病历(背、查、问、讲)；主治医师分析病历；提问、检查和答辩；2、科主任、护土长汇报工作。3、院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。 医院 医务科二八年四月十一日8.医务科下巡下视制度为提高医疗质量，防范化解医疗纠纷，确保医疗安全，医务科将下巡下视作为一项重要工作，把重点部门、重点对象、重点内容做为下巡下视的主要任务，认真检查，重点指导，系统协调。重点部门：急诊科、产科、新生儿病房、ICU、CCU、手术室、感染疾病科、口腔科、重点学科、特色学科。重点对象：危重疑难患者、潜在危险的患者如高龄、婴幼儿或病情复杂的患者；特殊57、患者如领导、各界代表、宗教人士、省市劳模、外宾、华侨等；短期内需再次手术的患者；新毕业的医护人员。重点内容：各种医疗制度，尤其是核心制度的执行落实情况，医疗运行环节中有无安全隐患、质量问题，新技术、新项目的开展和运行情况，病历书写质量，诊疗环节中需要协调解决的问题。时间安排：不定时进行下巡下视工作。认真做好下巡下视的记录，将病历书写中存在问题以书面的形式反馈给各科室，并督导其及时纠正，对于发现的其他问题及时与相关部门沟通解决，对突出问题或共性问题在周会上予以点评。医院 医务科 二八年五月9.谈话告知制度一、医患谈话制度医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，通过医患之间58、相互沟通，可建立和谐的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的。（一）主管医生对住院一周以上的病人在住院期间进行不少于3次的谈话。（二）第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记入医患谈话记录中。（三）第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化情况。对危重病人病情变化要做到随时交代，同时记入医患谈话记录中，并详细记录于病程内，必要时病人及家属签字。（四）第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等，要求记录在出院证及59、门诊病历上。二、术前谈话告知制度（一）所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术等均应向患者或其家属讲明采取措施的目的、可能出现的并发症及风险，并签署知情同意书。（二）谈话签字由在本院注册、并主管患者的执业医师或其上级医师负责。（三）麻醉谈话签字由在本院注册的麻醉医师负责。（四）严禁择期手术的术前谈话和麻醉前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。（五）术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。（六）违反谈话告知制度者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。医院 医务科二八年四月十一日10.人工关节技术管理制度 为规范人工全髋关节植60、入技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。 人员要求 1、有 10 年以上骨科临床工作经验，参与人工全髋关节植入临床工作 5 年以上，并具有副主任医师以上资格。 2、经过卫生部认定的培训基地的系统培训并考核合格。3、近 3 年每年作为手术者完成其它疑难骨关节外科手术不少于 50 例。4、麻醉需具有麻醉专业主治医师以上专业技术职务。 技术管理基本要求1、认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断、治疗，科学、严格掌握人工全髋关节植入手术适应症。2、必须使用经国家食品药品监督管理局批准的人工全髋关节植入器材。 3、建立人工全髋关节植入假体来源61、登记制度，并建立健全档案，保证假体来源可追溯。将用于手术病人的人工全髋关节假体合格条形码（或其它证明合格文件）置于记录中。医院 医务科 二八年四月11.重大手术审批制度一、对疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术必须报医务科审批。二、对疑难、高危、特殊手术界定为： 1、邀请外院专家参加的手术。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、预知预后不良或危险性大的手术。4、可能引起医疗纠纷或存在医疗纠纷的手术。5、同一疾病短期内需再次手术者。6、需其他科室配合的手术。7、手术难度大，技术要求高的手术。三、凡属重大手术病例，必须由科主任组织全科术前讨论。62、四、手术医师和主管医师必须共同向患方认真、详细交待治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，填写重大手术审批表向医务科审报。五、医务科主任审查重大手术审批表，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊情况、科室主任审批情况。审批后一式两份，存于病历一份，医务科备案一份。六、新开展的手术、重大疑难手术，医务科交院长审批。医院 医务科二八年五月十三日12.手术分级管理制度为规范手术管理，降低手术风险，提高各级医师的诊治水平，确保医疗安全。根据国务院医疗机构管理条例和2008版山西省三级综合医院评审评价标准要求，特制定本制度：一、手术分类根据手术过程的复杂性和对手63、术技术的要求，把手术分为：（一）I类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。（二）类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（三）类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种大手术。（四）类手术：疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术。二、手术医师分级下列医师指取得相应专业技术任职资格并被正式聘任者；均依法取得执业医师资格，并在注册执业范围内从事手术活动者。（一）住院医师1、低年资住院医师：大学本科毕业，从事住院医师工作3年以内，或硕士研究生毕业，从事住院医师工作2年以内者。2、高年资住院医师：大学本科毕业，从事住院医师工作3年以上，或硕士研究生毕业，从事住64、院医师工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。（三）副主任医师、主任医师三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师带领下，初步了解各类手术。（二）高年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展I类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握I类手术，并在上级医师指导下，逐步开展类手术。（四）高年资主治医师：熟练掌握类手术，并在上级医师指导下，逐步开展类手术。（五）副主任医师、主任医师：开展类、类手术。四、手术审批权限手术审批权限包括决定手术治疗方式，手术时间、参加手术的人员及具体分工。手术通知单签名后生效。（一）I类手65、术：由责任主治医师审批，并签发手术通知单。（二）类手术：由科主任/副主任医师以上任职资格的医师审批，责任主治医师以上人员签发手术通知单。（三）类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。（四）类手术：由手术科室填写重大手术审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，医务科根据重大手术审批制度审批。医院 医务科二八年元月13.临床输血管理制度一、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。二、患者输血前应做血型、输血系列检查（ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR等）。急诊用血者，在输血前必须留取血样做输血66、系列检查。三、患者输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批。经治医师逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准后签字生效。四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输注同种异体血可能出现的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。五、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的受血者血样，当面核对好病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，并将申请单和血样，送交输血科，双方再进行逐项核对。六、受血者血样标本要先抽血，后对照输血67、申请单贴联号、写受血者姓名、住院号。抽血护士应在输血申请单上签字。杜绝申请单与标本分离在输血科贴联号。七、每张输血申请单只能预约一次的用血量。预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。电话及口头申请预约不予受理。如要取消预定输血、经治医师要亲自通知输血医学科。八、输血医学科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查病人的RH（D）血型，准确无误时可进行交叉配血。九、输血医学科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。十、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：（一）交叉68、配血不合时；（二）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。十一、配血合格后，由医护人员到输血医学科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。十二、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。十三、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。十四、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急69、诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。输血执行者要在输血记录单上注明输血时间和执行人签字。十五、取回的血应尽快输用，不得自行储血，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；并立即通知值班医师进行治70、疗和抢救。十六、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科值班人员应配合临床及时查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。十七、对所有输血病例均要认真观察并填写输血不良反应反馈单。无反应的填写一份入病历。有反应的一式两份：一份入病历；一份送输血医学科。十八、输血四单（临床输血申请单、输血治疗同意书、输血报告单、输血反应回报单）以及输血系列检查报告单必须入病历，作为重要的法律依据。十九、各病房要建立输血登记本，取回血时要履行交接手续。输血完毕后将血袋送回输血科至少保存一天。二十、送检血型、输血系列检查血样标本；送输血申请单和受血者血样；到输血医学科取血必须由本院注册执业护士完71、成，护士应与检验科、输血医学科履行签字交接手续。病人的陪人和家属、实习生不能取送血液或血标本。二十一、血小板、RH（D）阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。二十二、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担。主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取。二十三、当稀有血型的血液制品供应不上72、，而临床抢救患者生命必需时，可以考虑供给ABO、Rh血型相容的血液制品，但须向主治医师及患者家属说明情况和利害关系，由临床医生决定是否输注。若同意输注需履行主治医师、患者家属、主管院领导、输血科四方签字手续方可供血。二十四、血液发出后不得退回。医院 医务科二八年四月十一日14.外院医师会诊管理办法（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，可邀请其他医疗机构的医师来院会诊。经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意，并签订知情同意书。（二）科室将需邀请会诊医疗机构的名称，会诊医师姓名、专业技术职务，73、拟会诊患者病历摘要，会诊的目的、理由、时间和费用等情况，简单以书面形式呈报医务科，医务科应协同科室向拟邀请会诊医疗机构医务科（处）以传真等方式发出书面会诊邀请函或电话邀请，确定会诊时间。（三）申请会诊科室须将会诊内容摘要及所需资料提前准备好，会诊时申请会诊科室主任（或副主任）必须到场主持。经治医师报告病情，并作详细会诊记录。医院 医务科二八年四月十一日15.医师外出会诊管理办法（一）医师外出会诊，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医务科或院长批准，并办理相关手续，医师未经批准，不得擅自外出会诊。（二）邀请会诊医疗机构拟邀请我院医师会诊，必须以书面、电话或者电子邮件等方式向74、我院发出会诊邀请。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。（三）邀请会诊医疗机构的会诊邀请应该发给医务科，特殊情况下也可发给会诊医师本人，但必须送交医务科审批。书面会诊邀请函应加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出急诊会诊邀请的，会诊完毕后，邀请医疗机构应当及时补办书面手续，由会诊医师带回，交医务科存档。（四）外出会诊应当在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀75、请的各种会诊要求。（五）有下列情形之一的，医师不得外出会诊：1、会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院医师不具备相应资质的；2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；4、省级卫生行政部门规定的其他情形。（六）医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（七）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。（八）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障76、会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。（九）会诊结束后，医师应当在返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况以书面形式简单说明，并送交医务科长存档。（十）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，医院应当派人协助处理。未经批准的外出会诊，医院不承担任何责任。（十一）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。（十二）会诊费用按照山西省医疗服务项目价格标准执行，统一由财务科收取，医院将按照有关规定给付会诊医师合理报酬。如医师在国家法定节假日完成会77、诊任务的，会诊医师的报酬标准适当提高。医院 医务科二八年四月十一日16.合理使用抗菌药物管理办法 合理使用抗菌药物直接关系到病人疾病的诊疗效果，关系到病人的经济利益，乃至生命安全。部分医务人员不能正确使用抗菌药物，影响了诊疗效果及病人的健康利益。为了更好地贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则、山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行），特制定合理使用抗菌药物管理办法。一、成立抗菌药物专家管理小组组长：苏学峰成员：杨 林 狄丕文 王翠英 冀小萍 王文革 邰迎东 范甲卯 张文刚 师红丽 李爱军亢继荣 杨奇斌 谢 权二、具体办法1、药剂科每月统计各科抗菌药物使用数量、使用率、联合使用情况、年龄分布、给78、药途径，并公示全院使用抗菌药物种类前十位排序。2、药剂科对新引进和停用的抗菌药物有关信息及时向全院通报。3、药剂科每月对使用排序第一位抗菌药物的医生进行统计，按照使用量的多少排序，并在全院公示前五名医生名单。4、检验科每月向全院及临床科室通报阶段性的病原菌流行趋势，细菌的耐药与药敏检测情况。5、医务科、院感科、药剂科每月随机抽查使用第一位抗菌药物前五名医生的病历各5份。医务科组织抗菌药物专家管理小组对抽查的病历进行抗菌药物使用情况的专题讨论。6、抗菌药物专家管理小组对所抽查病历中，不合理使用抗菌药物的医生及所在科室予以公示，根据情况给予批评、通报、停止处方权、经济处罚等处理。抗菌药物专家管理小79、组二八年四月十日17.进修人员上岗授权制度1、来院进修人员必须进行岗前培训。2、进修人员必须具有医师资格证，并将复印件交医务科存档。3、进修人员在进修科室工作3个月以上，由本人申请经科主任考核，具备独立执业能力时，科主任签字并报医务科。4、医务科根据实际情况，授予上岗权。5、具有上岗权的进修医师，在医务科、药剂科、人事科、信息科签字留样。医院 医务科二八年四月十八日二、十二项医疗核心制度1.首诊负责制一、第一次接诊患者的医师或科室为首诊医师或首诊科室。首诊医师必须对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病80、历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本院条件所限，需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患81、者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。六、对“临界病人”，必须按入院证开具的入院科室收治，首诊收治科室及时请相关科室会诊，待病情平稳、诊断明确后，转相关科室，履行交接签字手续。七、凡不认真执行本制度而造成医疗纠纷或医疗事故者，由当事人承担责任。八、如遇到突发公共卫生事件，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。医院 医务科二八年四月十一日2.三级医师查82、房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加，新入院病人72小时内查房完毕。1、查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法。2、抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，及时纠正，不断提高医疗技术水平。3、利用典型、特殊病历，进行教学查房，提高教学水平。4、对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。5、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房83、制度1、主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人48小时内查房完毕。2、对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、了解病情变化及疗效判定。检查病历，发现缺陷及时纠正。3、对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。4、对新入院病人、对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业84、务水平。7、检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，及时纠正，避免和杜绝医疗差错、事故发生。8、决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。9、注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1、住院医师查房每日查房两次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。2、对新入院病人及时查看患者，及时完成各种医疗文书（入院病历2485、小时内完成，首次病程记录8小时内完成），危重、疑难的新入院病例和特殊病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查等医疗文件。4、向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 医院 医务科二八年四月十一日3.疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、讨论由科主任或主任86、医师（副主任医师）主持，召集有关医务人员参加，认真进行分析，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、入院3天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨论。四、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。五、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于病程中，并将内容记录于疑难病例讨论记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。医院 医务科二八年四月十一日4.会诊制度医疗会诊包括：门诊会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。一、门诊87、会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由患者持门诊病历（急诊患者例外），直接前往被邀科室挂号会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的患者应转科或再请其他有关科室会诊。二、急诊会诊：对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊，并将会诊意见及执行情况及时记录在案，应注明会诊时间（具体到分钟）。三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要88、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。四、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将会诊单交给申请会诊科室。会诊结束后，经治医师要在病程中书写“会诊记录”内容包括患者一般情况、疾病诊断、会诊目的、会诊结果等内容。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决89、定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。具体注意事项：（一）会诊申请应及时送交医务科，急会诊应立即组织，常会诊24小时内完成。（二）被邀请科室科主任（或主持工作的副主任）为第一责任人，医务科只通知科主任（或主持工作的副主任）参加会诊，如科主任（或主持工作的副主任）有特殊情况不能参加，可指派科副主任或副高职称及以上人员前往会诊。科主任（或主持工作的副主任）不得以任何理由推诿扯皮、拒绝会诊。（三）主管医师认真做好会诊记录，会诊90、结果记入疑难病例讨论记录中随病历归档。内容包括会诊日期、主持人及参加会诊者的姓名、专业技术职务、所在科室、会诊意见等。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。医院 医务科二八年四月十一日5.危重患者抢救制度一、各科室应制定突发事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。新入院或病情突变的危重病人，应及时填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份入病历。二、急诊科如遇危重病人需抢救时，患者从分诊到开始抢救、处置时间应在5分钟以内，10分钟内完成危重病人的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）91、。首诊医师要边抢救边及时通知上级医师。科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。三、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或下夜班等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。四、主管医师（或值班医师）应根据患者病情适时与患者家属进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。五、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。六、一切抢救工作必须做好记录，内容包92、括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、危重病人抢救结果，应书面或电话报告医务科。医院 医务科二八年四月十一日6.新技术准入制度随着医疗技术与医疗设备的不断进步和更新，临床、医技科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为加强医疗执业中关键管理过程，规范我院新技术项目准入管理，保证新技术实施的安全性、有效性和适宜性，特制定管理制度如下。93、一、新技术项目的认定凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在我院尚未开展和使用的技术和业务，被认定为新技术项目。二新技术项目准入必备条件1拟开展的新技术项目必须符合国家有关法律、法规要求。2拟开展的新技术项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性和适宜性。 3必须具备与开展新技术项目相适应的专业技术人员及其实际技术能力（包括技术人员姓名、技术职称、学术队伍建设、进修培训经过等）。4拟开展的新技术项目所使用的各种医疗器械必须具有医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械产品注册证和医疗器械产品合格证，资质证件不全的医疗器械不得在新技术项目中使用。5拟开展的新技术项目所使用的各种药品须94、有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，资质证件不全的药品不得在新项目中使用。6拟开展的新技术项目不得违背伦理道德标准。7拟开展的新技术项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。8、拟开展的新技术项目在国内外开展情况及应用前景。三、新技术项目的审批程序1、凡开展新技术项目的科室，必须认真填写新技术新项目准入申请书，内容应包括开展该项目来源、国内外现状、开展目的、内容方法、科室已具备的条件、项目的安全性、医疗风险及技术损害的处理预案，社会及经济效益、经济及保障条件等。2、科室将新技术新项目准入申请书交医务科，医务科负责对新技术新项目准入申请书进行初步审核；审核通过后报医院科技委员会进95、行论证，并报院领导审批；医院科技委员会将审批结果告知医务科备案，医务科通知科室开展。3、新技术新项目在开展过程中医务科对其质量、安全、费用等进行全程监管并做好记录。4、科室要定期做出阶段性的总结、评价，将资料上报医务科存档备案。5、科室技术力量、设备、设施发生改变，可能影响该技术的安全质量时，立即中止该技术项目，并上报管理部门及分管院领导，待条件成熟后重新申报准入。6、对不能按期完成的项目，申请人要书面说明原因，院科技委员会对申请人提出批评、质疑或处罚。7、未经批准擅自开展需准入管理的医疗技术项目的科室和个人将按照有关规定予以相应处理；情节严重引起医疗纠纷者，按医疗事故依法处理。8、未经批准擅96、自在医院开展使用的新技术项目不准申报院内或院外科研成果。 医务科二八年四月十一日7.术前病例讨论制度一、手术前应对大、中手术及新开展的手术、疑难手术，进行讨论，并做好记录。二、特殊病例应报医务科备案，或者请医务科派人参加讨论。三、中等以上的手术均需讨论，特别是病情较重的、病情复杂的、基础病变较多的、难度较大的、术后可能造成严重残疾者、重要器官切除、新开展的手术以及特殊患者的手术、对于诊断不明确需要进行手术探查者均应进行术前讨论。四、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大、疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。五、讨论内容：诊97、断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排；患者思想情况与要求等。六、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。七、讨论情况应详细记入病历，包括讨论日期、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论意见等。医院 医务科二八年四月十一日8.死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在病人死亡后1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例、涉及法律问题98、的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。医院 医务科二八年四月十一日9.分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护99、理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。二、特别护理1、病情依据：（1）病情危重、随时需要抢救和监护的病人。（2）病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。（3）各种严重外伤、大面积烧伤。2、护理要求：（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。（2）制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。（3）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理1、病情依据：（1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。（3）100、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。2、护理要求：（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要。（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。（3）严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。（4）加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。（5）加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理1、病情依据：（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（101、3）一般手术后或轻型先兆子痫等。2、护理要求：（1）卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。（4）给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1、病情依据：（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。（3）可以下床活动，生活可以自理。2、护理要求：（1）可以下床活动，生活可以自理。（2）每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。（3）督促病人遵守院规，保证休息102、，注意饮食，每日巡视二次。（4）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。 医院 医务科二八年四月十一日10.查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注103、意配伍禁忌。（五）输血时要严格三查八对，确保输血安全。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（四）手术取下的标本，应由器械护士保管、浸泡、登记签字，并有当日值班护士负责核对签字，送病理科。三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变104、质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查105、对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对单位。七、医学影像科（CT、MRI、放射、核医学科）（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床106、诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。医院 医务科二八年四月十一日11.病历书写基本规范与管理制度基本要求一、住院病历书写应当使用兰墨水、碳素墨水。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 二、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用红墨水笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员107、试用期医务人员书写的一般病程记录，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应用红墨水笔注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。七、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近108、亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代表人或关系人签署同意书。住院病历书写要求及内容八、新入院病人必须书写一份完整的入院记录，内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史（输血史、过敏史）、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名等。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。九、再次或多次入院者应按要求书写再次或多次入院记录，应当于患者入院后24小109、时内完成。24小时内入出院记录，应当于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录，应当于患者死亡后24小时内完成。十、首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程纪录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。十一、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。十二、患者入院48小时内必须有上级医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对患者病情、110、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。十三、其他重要的病程记录有疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、抢救记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、阶段小结等。十四、手术病人的术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等均应详细在病历中加以记载。十五、各种知情同意书必须按规定建立并加入病历，如手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书等。十六、病历中的入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、抢救记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后（产111、后）首次病程记录、各种知情同意书记录、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写和签名。十七、各种化验单、辅助检查报告单、配血单等应及时粘贴，严禁丢失。医务科二八年四月十一日12.医师值班交接班制度一、各科非办公时间及假日，须设有值班医师。二、值班医师在每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，对于危重病员一定要床旁交接，并做好记录，实行双签字。三、各科室医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的112、处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。七、值班医师不脱离日常工作。八、每日晨会，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。九、药房、检验、影像等科室，应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。医务科二八年四月十一日三、麻醉科医疗管理制度1.麻醉记录单管理制度、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工113、作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。 、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。 、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。 2.麻醉前疑难病例讨论及会诊制度 、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。 、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。 、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。 、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。 、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。 3.麻醉机和仪器管理制度 、麻醉114、前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。 、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。 、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。 、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。 4.交接班制度1、遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。2、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。3、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。4、交接内容包括：病人情况、麻醉经115、过、特殊用药、监测和输液输血，抢救气管插管用品的功能，管理药品等。5、接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5.差错事故防范制度1、经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施116、情况，防止差错事故。5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途径等药经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿应保留到病人处手术室后丢弃，以便复查6、使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术，上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不容许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经117、科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。9、严格交接班制度，坚持做到“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班；病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。10、围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。6.麻醉访视制度一、麻醉前访视制度1、麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视记录，明确麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方118、案。2、向病人或家属介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑。3、在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病情和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案。4、麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理。5、麻醉前访视意见和讨论内容记录在病程记录上。6、完成病人或家属在麻醉知情同意书上的签字手续。7、对术前准备不足的病人，应及时向手术主管医师、本科室上级医师或行政主任汇报，并应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。如手术科室不配119、合的，报告医务科协调。二、麻醉后随访、总结制度1、麻醉后病人随访3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察和检查。2、每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访。3、遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈。4、如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务科报告。5、每例麻醉病人，均要认真总结，根据麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。三、每例麻醉病人，均要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，麻醉科应定期分析讨论特殊病例，总结经验、教训。7.麻醉科质控制度1、建立120、健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度。2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育，提高思想政治素质。3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须迸行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际工作中认真执行。4、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。5、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人己接受教训，整改措施已121、完全落实，思想认识已得到提高。6、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。7、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。8.麻醉药品管理制度1、麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人统一领取。2、麻醉药品实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记的管理办法，定期清点，保证供应。3、麻醉药品阿哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处122、罚。4、使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安葫破损不用，名称模糊不用，以确保用药安全。9.仪器、设备保管制度1、各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充。 2、贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并详细登记和建档。 3、麻醉机用后应依次关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，彻底用清水冲洗后晾干，特殊感染应按特殊感染的常规处置。10.麻醉同意书签字制度1、麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗123、纠纷将起到积极的作用。2、麻醉前一天访视患者，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉协议书上签字，包括病人或家属和麻醉医师的签字。3、麻醉同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等。4、麻醉同意书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。四、ICU CCU医疗质量控制与管理制度1.ICU质量控制制度1. 在院质量管理委员会的指导下，制定本科质量管理方案的具体措施，并检查执行情况，定期按医疗、护理、医技科研教学、病案管理质量、院内感染控制的质量标准进行检查或抽查进行考核评价奖惩124、。 2. 根据质量管理，对医护人员进行质量管理教育，强化质量意识，提高质量管理活动能力。 3. 进行质量效果评价的审核。 4. 强化质量意识，从基础质量抓起，注意“三基”“三严”训练，使医院管理形成 以全面质量为重点的管理模式。 5. 医护人员要自觉地接受科质量管理小组成员检查监督，严格执行各项工作制度、岗位职责和技术操作规程，按规定完成各项指标。2.ICU 收入制度1ICU 主要收治全院各科病情危重的转科患者，门、急诊需要非手术治疗的危重患者，以及各种大手术术后或一般术后有其它合并症需进一步功能监测者。2凡需入住ICU 者应提前通知ICU 医师或值班人员，取得同意后，由首诊医师和护士护送病人125、进入ICU 。3ICU 收到通知后，要在20分钟内准备好床位，铺好床单及监护设施，必要时准备好呼吸机，使其处于备用状态。4进入ICU 后，护送患者的医师和护士，应与相关科室主管医师及ICU 的医师，护士做好床旁交接。ICU 收治标准1、急性、可逆已危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命经过ICU的严密监护和治疗恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态，不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益126、处的患者，一般不是ICU的收治范围。ICU转出制度1. 总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。2. ICU 患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。3. 患者转入ICU 的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。4. 对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，ICU医师有责任告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，并在病历中记录。5. 因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者，也应转出ICU。6. 需转出者由ICU病房护士电话通知相关科127、室，ICU主管医师和护士共同护送病人至普通病房。7. ICU医护人员与相关科室医护人员做好病情交接。8. ICU护士对病人所用物品，要逐一向病人家属交待清楚，带全所有物品。 ICU转出标准1 血流动力学稳定者（生命征象、中心静脉压、肺动脉压等），病情稳定已不需要特殊处理检测者。2 不再需要血管活性药物支持。3 脱离呼吸机，呼吸功能已稳定。4 合并症已基本控制。5 已脱离急性期不需加强护理医疗者。6 凡用镇痛、镇静药者，用药后至少30分钟后方可离开。7 家属要求自动出院者。 3.ICU抗菌药物管理制度a) ICU病房应用抗菌药物时应遵循：“抗菌药物临床应用的基本原则”b) 一般情况下单一用药，根128、据临床疾病的诊断，选择抗菌药物经验治疗，使用抗菌药物前尽可能采集标本送检病原菌及药敏试验。根据病原种类及细菌药敏试验结果，调整给药c) 对危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，根据患者的发病情况、原发病灶、发病场所等推断可能的病原菌，经验性选用较强的抗菌药物或联合用药，获知细菌培养及药敏结果后，调整给药方案d) 各级临床医师使用抗菌药物时应根据抗菌药物分级管理原则进行相关医疗文书记录和医师鉴名e) 注意不良反应监测，发现不良反应时应及时处理，并执行药物不良反应报告制度4.临床输血管理制度一、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。二、患者输血前应做血型、输血系列检查（ALT、HBsAg、HBs129、Ab、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR等）。急诊用血者，在输血前必须留取血样做输血系列检查。三、患者输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批。经治医师逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准后签字生效。四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输注同种异体血可能出现的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。五、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的受血者血样，当面核对好病人的姓名、性别、年龄、130、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，并将申请单和血样，送交输血科，双方再进行逐项核对。六、受血者血样标本要先抽血，后对照输血申请单贴联号、写受血者姓名、住院号。抽血护士应在输血申请单上签字。杜绝申请单与标本分离在输血科贴联号。七、每张输血申请单只能预约一次的用血量。预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。电话及口头申请预约不予受理。如要取消预定输血、经治医师要亲自通知输血医学科。八、输血医学科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查病人的RH（D）血型，准确无误时可进行交叉配血。九、输血医学科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一131、人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。十、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：（一）交叉配血不合时；（二）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。十一、配血合格后，由医护人员到输血医学科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。十二、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。十三、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色132、是否正常。准确无误方可输血。十四、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。输血执行者要在输血记录单上注明输血时间和执行人签字。十五、取回的血应尽快输用，不得自行储血，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注133、速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；并立即通知值班医师进行治疗和抢救。十六、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科值班人员应配合临床及时查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。十七、对所有输血病例均要认真观察并填写输血不良反应反馈单。无反应的填写一份入病历。有反应的一式两份：一份入病历；一份送输血医学科。十八、输血四单（临床输血申请单、输血治疗同意书、输血报告单、输血反应回报单）以及输血系列检查报告单必须入病历，作为重要的法律依据。十九、各病房要建立输血登记本，取回血时要履行交接手续。输血完毕后将血袋134、送回输血科至少保存一天。二十、送检血型、输血系列检查血样标本；送输血申请单和受血者血样；到输血医学科取血必须由本院注册执业护士完成，护士应与检验科、输血医学科履行签字交接手续。病人的陪人和家属、实习生不能取送血液或血标本。二十一、血小板、RH（D）阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。二十二、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所135、需车费由受血者负担。主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取。二十三、当稀有血型的血液制品供应不上，而临床抢救患者生命必需时，可以考虑供给ABO、Rh血型相容的血液制品，但须向主治医师及患者家属说明情况和利害关系，由临床医生决定是否输注。若同意输注需履行主治医师、患者家属、主管院领导、输血科四方签字手续方可供血。二十四、血液发出后不得退回。5.ICU仪器操作使用管理制度1. 建立各种仪器的操作规程和使用原则，非本室工作人员不得擅自动用2. 定期检查仪器性能、备件、附件、导连线是否完整，应有记录，及时维修，保持良好的使用状态。3. 正确使用各种仪器，需遵从其操作规程136、和使用原则，凡新到本室的医护人员均需在较熟练掌握仪器操作方法后使用仪器。4. 爱护仪器，保持仪器的清洁干净，严禁在仪器上放任何物品，保持仪器处于良好的散热状态。5. 各种导线禁止折成锐角、悬空，以免导线折断或断裂。长期无使用时，定期开机、预热、维修。6. 仪器外借，需经科主任或护士长同意，外借时应办妥借用手续。7. 仪器使用完毕，应检查清点各种导联线及附件完整，清洁干净，放回原处，开关按扭应尽可能复位。6.麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度一、麻醉药品的品种，系指中华人民共和国麻醉药品管理条例所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及制剂。毒性药品与精137、神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。 二、麻醉药品、毒性药品与精神药品，必须遵照国家公布的麻醉药品管理暂行条例及其施行细则和医疗性毒性药品管理办法、精神药品管理办法的规定进行管理。三、药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。四、药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。五、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉138、药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。六、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。七、大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。八、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字，超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准139、，外用药不在此限。九、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，在市卫生局办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。十、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务科审查批准，凭医院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。十一、哮喘、神经官能症、精神及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，要由医师在处方上签署意见，可做特殊处理。十二、调剂室的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行点交手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。十三、对少数破140、损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。十四、药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。十五、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用，杜绝流蔽。十六、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。7.监护病房医院感染管理141、制度8 由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成科内医院感染管理小组，在科主任领导下开展工作，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。9 ICU布局流程合理，明确划分治疗区和监护区，医护人员生活办公区、污物处理区。10 ICU工作人员要穿清洁的ICU专用衣、鞋、帽子、口罩，外出时更衣。严格控制出入人员，特殊情况下，家属和非ICU工作人员进入时，都应更换衣、鞋、帽子和口罩，并认真洗手。11 严格执行无菌技术操作规程，做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离142、病房，专人护理。12 加强对病人各种留置管路的观察，局部护理与清洁消毒，做好各种监护仪器、设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。13 加强医院感染监测。对特殊感染或高度耐药菌感染病人，应严格执行消毒隔离措施。14 根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的消毒隔离措施，做好终末消毒处理。15 生活垃圾和医疗废物应分类收集，封闭运送。8.不良医疗事故防范制度1.强化住院医师、主治医师的三基培训，及诊疗规范培训，提高诊治水平。2.推行医患沟通制度，严格执行病人知情告知制度，在避免对患者不利后果的前提下，将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答并咨询。3.严格履行急危重病人报告制143、度，疑难危重病人讨论制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、病历书写、处方书写制度、严格执行新技术和项目开展的讨论审批制度、病历复印制度等。4.认真执行执业医师法、药品管理法、传染病防治法、医疗事故处理条例，不断强化医务人员法律意识，规范执业活动。5.突发事件按预案处理。医疗事故报告制度一、重大医疗过失行为系指由于医疗过失导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故，或导致3人以上人身损害后果及国务院卫生行政部门和省人民政府卫生行政部门规定的其他情形。二、发生或发现重大医疗过失行为后，科室应立即向医务科报告。医务科上报分管院领导，同时应于12小时内向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗144、机构名称；（二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（五）采取的医疗救治措施；（六）患方的要求。三、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，应当立即向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗机构名称；（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。（三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。四、医疗事故争议经协商解决的，应当自协商解决之日起7日内向所属卫生行政部门报告。五、医疗事故争议经鉴定确145、定为医疗事故，经协商解决或卫生行政部门调解解决的，应当自协商（调解）解决后7日向所属卫生行政部门报告。六、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日向所属卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医疗事故技术鉴定书；（二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况；（五）医疗机构整改措施；（六）对当事医务人员的行政处理建议；（七）省级卫生行政部门规定的其他内容。9.ICU会诊制度1. 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应146、及时申请多科会诊或转科。2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在10 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。3. 院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。4. 院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。5. 远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应147、事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。6. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。7. ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。10.ICU医患沟通制度医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，通过医患之间相互沟通，可建立和谐的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的。1148、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间进行不少于3次的谈话。2、第一次谈话为入院谈话，要求病人在住院期间进行不小于3次的谈话。11.ICU突发事件人员紧急召集制度1. 始终坚持以“遵循预防为主，常备不懈的方针，贯彻统一领导，分级负责，反应及时，措施果断，依靠科学，依法管理，加强合作的原则”为指导思想。2. 科室建立人员花名册及联系方式、住址等，以便遇突发事件需紧急召集人员时能及时取得联系。3. 遇有突发事件时，启动相应的应急预案，召集相关人员，并同时通知科主任、护士长。4. 科主任、护士长负责科室人员的召集及调配需其它科室或相关部门协助时，由科主任负责联系，必要时向上级部门报告情况，服从上级149、部门及院方的统一领导。5. 科内医疗人员不足需增加时，由科主任向医务处求援护理人员不足需增加时，由护士长向护理部求援。6. 科内召集人员时，若不全部召集，则遵循先召近处人员的原则，被召集人员不得以任何理由推诿不到或延迟到达者追究相应的责任，视情节或造成后果的严重程度给予不同程度的惩罚。7. 始终坚持以“遵循预防为主，常备不懈的方针，贯彻统一领导，分级负责，反应及时，措施果断，依靠科学，依法管理，加强合作的原则”为指导思想。8. 科室建立人员花名册及联系方式、住址等，以便遇突发事件需紧急召集人员时能及时取得联系。9. 遇有突发事件时，启动相应的应急预案，召集相关人员，并同时通知科主任、护士长。1150、0. 科主任、护士长负责科室人员的召集及调配需其它科室或相关部门协助时，由科主任负责联系，必要时向上级部门报告情况，服从上级部门及院方的统一领导。11. 科内医疗人员不足需增加时，由科主任向医务处求援护理人员不足需增加时，由护士长向护理部求援。12. 科内召集人员时，若不全部召集，则遵循先召近处人员的原则，被召集人员不得以任何理由推诿不到或延迟到达者追究相应的责任，视情节或造成后果的严重程度给予不同程度的惩罚。ICU突发事件应急预案一、总则为有效预防、控制、消除突发事件，最大限度保障职工及广大患者的生命安全、财产安全、环境安全，保证医疗工作的正常开展，结合本科实际情况制定本预案。二、组织体系及151、职责为妥善处置突发事件，将突发事件造成的损失降到最低，科室成立处置突发事件小组，组员在各自职责范围内做好应对突发事件相关工作。（一）处置突发事件小组， 组长： 令狐红霞（主任）副组长：孔雁荣（护士长）成员： 科室内当班医师、护士，患者所属相关科室的主管医师或值班医师职责：1、 组长：决定突发事件是否启动院方应急预案，负责科室各项应急措施的实施；上报突发事件信息 实施现场保护、抢救、疏散等工作；根据上级部门指示，处理突发事件 。2、 副组长：负责各项措施的具体落实，保管好病历，维持科内正常医疗秩序，保障应急器材及药品的到位，科内在班应急人员不足时负责召集科内其他人员。3、 组员：决定是否启动科内152、应急预案，上报科主任、护士长及相关科室，服从指挥，完成各项应急措施。三、突发事件分类 1、突发灾难，包括火灾、自然灾害等。2、突发仪器故障，停水、停电等。3、突发意外事故，大批伤员救治等。4、突发医疗事件。三、应急处理程序 （一） 科室发生突发事件，每个职工都有监测的责任和报告的义务。非正常工作时间内突发事件监测由值班者负责。 （二） 发生突发事件在八小时工作内，由主班人员报告科主任 ，护士长。科主任、护士长不在直报医务科 医务科电话：25317 23137 发生突发事件在八小时工作外和节假日，由值班人员上报院总值班室和科主任或护士长。 总值班室电话：23177（三）发生突发事件由在现场的处置153、突发事件小组成员或值班人员按预案组织处理。四、工作程序图（详见附表）ICU火灾应急预案 发现火情 通知保卫股 总值班和科主任 立即切断电源 呼唤其他工作人员疏散现场病人和家属 灭火器灭火火势扩大蔓延 转送病人及伤员到相关科室 灭火成功 上报科主任 上报医务处其他善后处理 上报医院经过 总结火灾经验教训，完善相关制度ICU地震应急预案发现强烈地震 呼唤其他工作人员疏散现场病人和家属 到空旷地 维护秩序协助病人撤离科主任负责与其他科室协作完成病人及其他伤员的救治 处理其他善后工作 上报医院经过 总结救灾经验教训，完善相关制度 ICU停电应急预案 突发停电 总值班和科主任 通知维修中心电话23497154、呼唤其他工作人员维持病人治疗，使用呼吸机者，若呼吸机备用电已耗尽立即脱开呼吸机，使用简易呼吸囊，床旁观察病人，夜间使用应急灯、手电等 确认恢复送电修理协助修理 检查设备情况 恢复送电 恢复正常工作 上报医院经过 总结经验教训，完善相关制度 ICU突然停水应急预案突然停水白班报护士长 维修中心 总值班 科护士长 （电话 23497） （电话 23177） 向病人解释 查明原因 进行维修 恢复给水 、ICU大批伤员应急预案接到通知将有大批伤员 通知科室其他工作人员立即返科室 立即备好抢救器材及药品 全体医护技人员在各自岗位全力工作 通知相关临床科室主管医师做好监护支持及护理工作 协助相关临床科室做好治疗工作 处理其他善后工作 上报医院经过 总结经验教训，完善相关制度ICU仪器故障应急预案 科内仪器发生故障时 值班人员初步查找原因 电话通知设备科或启动应急替代设施 电话23037 维持治疗 派专人维修 确认仪器设备使用正常 恢复正常工作