1、医院医务人员职业暴露及防护管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医务人员职业暴露防护管理规定为了更好地维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际，特制定我院医务人员职业暴露防护管理规定。第一条为维护我院医务人员的职业安全，有效预防和处置医务人员在工作中发生职业暴露，制定本管理规定。第二条本管理规定所称医务人员职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等过程中意外被锐器刺伤或有可能被含有病毒的血液、体液等感染的情况。艾滋病病毒职业暴露防护、放射防护等见具体文件。第三条医务人员预防职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，将2、所有病人血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需要隔离，实施双向防护，防止疾病双向传播，根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。第四条在标准预防的基础上实施接触隔离、空气隔离和飞沫隔离，由于标准预防不能预防经由空气、飞沫途径传播的疾病，因此，对一些临床具有传染性的疾病或综合症或有流行病学意义的耐药菌感染在待诊或确诊后根据其传播途径采取相应的空气、飞沫、接触预防隔离措施。第五条与锐器伤有关的操作应遵循以下原则：（一）无论使用与否均按感染性废弃物处理；（二）禁止手持针等锐器随意走动；（三）禁止将针等锐器物徒手传递；（四）禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。3、（五）将使用的注射器针头、刀片等锐器物放入防水耐刺的专用利器收集盒内（塑料利器盒），将使用后的输液管针头从输液瓶拔出后，整条管置于纸质利器盒内。第六条处理流程：（一）暴露部位的处理原则1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；4、根据具体情况确定是否需要采取暴露后预防(PEP)。（二）报告1、报告部门负责人（医生向科主任报告、护士向护士4、长报告）；2、填写医务人员职业暴露个案登记表(见附表)，科室提出处理意见，科主任或护士长签字后送交院感科；3、感染控制科尽快评估职业暴露情况，并提出初步评估意见，指导暴露后的处理。（三）随访首先确定病人是否具有血源性传染病（如HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。1、追踪和随访：感染控制科负责督促当事人按照“血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表”进行定期监测随访，并负责追踪确认化验结果；如有预防性用药，则要确认当事人服用药物；2、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。第七条罚则：1、若发现不规范操作及分类、收集医疗废物，5、每次扣款50元。2、若因不规范操作及分类、收集医疗废物导致他人职业暴露，每次扣款100元附件：医务人员职业暴露个案登记表一、基本资料医务人员资料源患者资料姓名:年龄:科室:电话：姓名：年龄：扎伤前扎伤当时1个月个月6个月病区：住院号：Anti-HIV ( )( )( )( )( )联系电话：HBsAg ( )( )( )( )( )检验结果：HBsAb ( )( ) ( ) ( ) ( ) Anti -HIV（）Anti-HCV（）Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( )( ) HBsAg（）HBsAb（）其他( ) ( )( )( ) ( ) TPPA（）其他（）是否曾接受肝炎疫苗注6、射:是（共次）否扎伤来源不明者( )是否曾接受肝炎免疫球蛋白注射:是否二、暴露事件描述发生的地点：发生时间：暴露事件发生经过：事故原因初步分析：三、暴露调查（一）接触皮肤：无破损有破损粘膜：接触部位：接触面积：cm2接触量和时间量小接触时间短量小接触时间长量大接触时间短量大接触时间长污染物来源（1）血液其他：（二）针刺或锐器割伤何种器械空心针实心针其它器械：损伤程度危险度表皮擦伤、针刺低危伤口较深器皿上可见血液高危污染物来源（1）血液其他：四、紧急处理暴露时是否有防护(1)（戴单层手套戴双层手套、戴眼罩面罩）(2)否受伤次数:(1)首次受伤(2)曾经受伤，总共次数次锐器伤后处理:(1)挤血(27、)冲洗(3)消毒(4)病人抽血检查五、处理与随访科室处理意见：科主任/护士长：年月日医院感染管理科初步评估意见：1、不需要检测及预防性用药。2、已开具检验单：乙肝两对半抗-HIV抗-HCVTRUSTTPPA3、请专科医生进一步处理。4、随访方案：签名：年月日专科医生处理意见：1、不需要预防性用药2、需要预防性用药（具体药物及用量）：科室：医师：年医院感染管理科追踪随访：检验时间检验项目第一次：第二次：第三次：第四次：接触后未感染HIV、HBV、HCV及梅毒。签名：年月日月日医院消毒隔离制度一、一般消毒隔离制度1、凡接触患者体液、血液和执行注射、采集标本的检验、制剂、介入性治疗检查、手术等科室均8、应有严格的消毒隔离制度和措施，除可回收的敷料和一次性医疗用品一律焚烧，回收的医疗器械应进行双消毒。2、医务人员上岗应穿工作服，无菌操作应戴帽子、口罩，禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接触患者前后应洗手。3、传染患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须严格消毒，其排泄物、引流物必须经消毒、净化后倒入下水道。4、接触传染患者应穿隔离衣、鞋，戴帽子、口罩，禁止穿隔离衣、鞋等进入非隔离区。5、凡接触患者血液、组织、器官的器械、用品应灭菌，接触皮肤的器械及用品应进行消毒，注射、针灸一人一针一消毒。6、凡污染的一次性医疗用品应焚烧，重复使用的医疗用品应采用消毒清洁灭菌或消毒的处理原则。7、一次9、性输液器、输血器、注射器使用后焚烧。二、门诊消毒隔离1、普通门诊、小儿科、急诊科实行预检分诊制，发现或疑似传染病者，应安排到感染性疾病科就诊，已确定传染病者，应转到传染病院治疗，并按规定上报疫情。2、病员在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。三、住院患者消毒隔离1、接诊室患者办理住院手续后、入病房前，若病情允许应进行沐浴更衣。2、病房患者住院期间如发现传染病，应按消毒隔离原则处理；病房内保持整洁，住院患者病情允许按期沐浴，病情不允许者按期进行卫生处置。患者用过的餐具和卫生器具应进行消毒处理，固定使用的进行终末消毒处理；患者血液、体液污染的敷料应焚烧，器械和可回收的敷料应10、进行双消毒处理；患者的衣服及床上用品保持清洁卫生，出院后被褥、床垫应经日光曝晒或床单位消毒器消毒后再用，预防交叉感染；卫生工具按清洁、污染、半污染区分别固定使用，拖布应消毒、清洁、晾干后再用，患者床头桌采用一桌一布一消毒；患者出院、转院、死亡，应进行终末消毒。四、其他1、手术切除组织器官、病理科组织标本、尸解组织、产房死胎等均须焚烧处理。2、凡手术、血液透析、内窥镜检查、导管检查等之前，应进行肝功能、HBsAg、抗HCV、艾滋、梅毒检查，结果阳性者严格执行消毒隔离。3、手术室、治疗室、换药室、供应室无菌间、血液透析室、内镜室、检验科等每月进行一次空气、物体表面的细菌培养，细菌数不得超过国家规定11、标准。医院消毒灭菌药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的适用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制12、方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。医院感染监测报告制度一、制度1、临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡（登记表）”，并于24小时内报告医院感染管理科。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。2、医院感染专职人员至少每周一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。3、医院感染专职人员定期到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4、各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测（灭菌物品13、消毒物品、使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。特殊科室加强特殊项目的监测（如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。5、为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区（科室）的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。6、医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科14、室查找原因，提出控制措施。7、每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。8、一周内发现同一病区（科室），发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给感染管理科，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科应在24小时内上报给医院感染管理委员会，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会要立即召开紧急会议，制定控制措施。9、医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会及时制定整改措施。二、监督检查1、各病区（科室）的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。2、感染管理科负责统计漏报率，漏报率20%。3、成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒、灭菌质量检查。4、发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的责任。