1、人民医院科室管理制度（入院流程、处方等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录目录11. 预约诊疗服务工作制度及流程32.首诊负责制度63.双向转诊制度及流程图74.会诊制度105.患者入院、出院、转科制度及流程11入院流程11出院流程11患者转科（转出）流程12患者转科（转入）流程136.绿色通道制度147.查对制度168. 患者识别制度（护理）189. 口头医嘱制度（护理）1810. 临床“危急值”报告制度及流程1811.不良事件报告制度2112.医疗质量与安全管理制度2713.临床医疗质量考核细则3214.医疗2、技术分级管理制度3715.有创诊疗操作技术审批与授权管理制度39三、危重患者进行高风险诊疗操作管理39四、有创操作人员资格管理3916.医院出院病人随访制度4217. 关于调整临床路径管理实施方案的通知46临床路径管理奖惩实施办法4818. 临床科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度49科室没有空床或医疗设施有限时的处置流程5019.保护患者隐私权制度和措施5120.临床标本采集与运送制度5221.手术部位识别标示制度与工作流程5422.院科两级人员紧急替代制度5623. “三无”患者收治管理制度5924. 医院多部门质量安全管理协调制度6025.三级医师查房制度6126. 疑难病例讨论制度63、227. 死亡病例讨论制度6228. 危重患者抢救制度6329. 手术分级管理及授权制度6330. 术前讨论制度6631. 病历书写规范与病案管理制度67病历书写基本规范（2010版）67电子病历基本规范2010版（试行）77病案管理制度8232. 值班交接班制度8333. 处方管理制度8434. 手术安全核查制度8635. 患者病情评估及治疗方案修改制度8736. 乡城县人民医院重点专科建设实施方案8837. 医疗缺陷管理制度9138.重返手术室再次手术监控管理制度9539. 乡城县人民医院临床输血管理实施细则9840. 住院时间超过30天的患者管理与评价制度10141、基本医疗保障管理制度4、10342.医院信息报送制度10443.继续医学教育管理制度10544.保障患者合法权益制度10745.尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度10846.“三基三严”培训考核制度10947.针对主要医疗风险制定相应的制度（见职能部门）11048.禁用未经批准或已经废止或淘汰技术的制度11049.医疗技术分级管理制度11150. 医学科研（新技术、新项目）准入管理制度1131. 预约诊疗服务工作制度及流程 为进一步提高服务质量，构建和谐医患关系，规范我院预约诊疗服务，推进文明有序挂号就医，根据上级相关文件精神要求，结合我院实际，特制定预约诊疗服务工作制度及流程如下： 一、由医务科负责协调、收集、整5、理、统计上报预约挂号服务工作。 二、院办、信息负责门诊预约挂号服务的相关信息发布。 三、预约地点：门诊导医台、各科室护士站。门诊导医台负责预约诊疗工作，做好预约登记，联系各相关科室门诊诊疗室，并填写预约单；对于出院复诊、慢性病等患者可在住院部护士站预约；对于专科性较强的病员（如口腔科、脑外伤病人等）可直接在专科门诊预约。 四、各临床、医技科室负责具体接待预约诊疗服务的患者，并做好登记。 五、预约方式：目前我院主要以电话预约和现场预约方式开展预约服务。 六、预约时限：患者可在正常上班时间（法定节假日除外），就诊前三天内，通过电话或现场进行相应专科预约挂号或咨询，并留下联系电话。 七、预约时患者应6、告知其真实姓名并持有效身份证件。 八、接诊科室医师凭患者有效身份证件核对预约单后进行诊疗并完善相关手续。 预约诊疗须知及流程各位病友：一、为了方便患者诊疗、缓解上午挂号拥挤、住院难等现象，我院将推出现场预约及电话预约诊疗服务，实施方法如下：二、预约电话 ：。电话预约和现场预约需提前三天，预约时间为正常工作日期间，即：周一至周五8:00-12;00,14:30（夏天15:00）-17:30 （夏天18:00）。三、电话预约和现场预约均不含门诊挂号费。四、预约挂号采取实名制。患者预约、就诊均应提供真实、有效的实名身份信息和证件、有效的联系电话。五、预约患者就诊当天（上午10点前）到导诊预约台通报本7、人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，领取本人预约单，到预约窗口挂号收费，然后到相关科室门诊就诊、检查。六、门诊预约后，如您确定不来就诊，电话预约者请一定在就诊前一天提前告知，以方便安排。 预约挂号流程图门诊导医台取预约号（电话预约挂号 现场预约挂号）门诊大厅预约挂号处交费相应专科门诊就诊付费完成检查、取药入院或离院2.首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师负责对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等项工作。二、首诊医师必须详细询问病人病史，为病人进行体格检查、必要的辅助检查及处置，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的8、患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医务科及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院的，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院的，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。3.双向转诊制度及流程图为进一步加9、强我院与上、下级医院之间的联系，建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，给患者提供整体性，连续性的医疗照护，确保就医过程全程无缝、方便快捷，形成一个有序的转诊网络，制定本制度。一、医院高度重视双向转诊工作，建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理。医院成立双向转诊领导小组。（见文件）二、对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等照护的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。三、签订双向转诊协议书，双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤病员时直接沟通，建立急救绿色通道。四、我院负责接收各乡镇卫生院、10、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科电话（），急诊科任何医务人员不得延误及推诿病人，要保证及时、有效的抢救治疗，并做好转诊登记。转诊预约专线电话： 五、根据患者病情需要，病房科主任或医疗组长认定确需转出的病人，应与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中的安全。六、转诊程序（一）转入病人接到转诊病人后，在急诊科做好转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药等医疗服务，需住院者优先安排。（二）转出病人1、根据病情，经科室主任确诊后需要转到上级医院进一步治疗的患者，征得患者及家属同意后，科室医11、生做好登记、填写双向转诊单（转出），联系上级医院等工作，为病人完善相关出院手续后，由医护人员负责护送患者转院，确保患者转诊途中安全，并与上级医院接诊医师做好病情交接工作。2、经科室主任核实符合下转条件者，在征得患者及家属同意后，科室医生做好登记、填写双向转诊单（回转），联系好下级医院，完善出院手续，由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至联系医院。七、双向转诊需具备的条件（一）转上级医院条件（除急诊抢救外）1、涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的。2、依据医疗技术临床应用管理办法及我院手术分级管理制度的规定，不具备相关医疗技术流程应用资源或手术资质的技术临床应用资质或手术资质的12、。3、各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧烫伤等）伤情严重或较重，处理能力受限的病例。4、各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者。5、慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行特殊治疗，我院难以实施有效救治的病例。6、通过院内会诊不能明确诊断的疑难复杂病例 。7、有手术指征的三级以上手术病例。8、依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的精神障碍疾病的病情不稳定患者，或病情基本稳定但我院处理无效的患者。9、市县卫生局规定的其他情况。（二）转下级医院1、普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗卫生机构有能力诊治的。2、诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住13、院或特殊治疗，但需长期管理的。3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的。4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。5、急性传染病症状已控制并度过传染期的病人。6、老年护理病例。7、病情稳定的精神障碍患者。8、自愿转回乡镇卫生院的病人。 9、市县卫生局规定的其他情况。八、加大宣传力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相14、结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入年度考核。 4.会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，紧急情况下，在岗医师须于5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或组长负责组织和召集。会诊时由主管医师报15、告病史、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员或专科医师进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其16、通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，每年至少举行两次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理小组人员及相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。5.患者入院、出院、转科制度及流程入院流程一、患者到病房后，病房护士主动热情接待患者，根据病情、性别安排床位。二、填写17、住院相关记录，通知医生，测量生命体征、体重等。三、带患者或家属熟悉病区环境，并做好入院宣教，如：详细介绍入院须知，包括病室环境、作息时间、饮食原则、探视陪护制度、医生查房时间、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、住院期间不能外出、病室内不准抽烟等；介绍主管医生、责任护士、科主任、护士长等。四、告知家属住院所需物品，将多余物品带回，保持病室整洁。五、评估入院患者，做好患者心理护理，认真履行告知程序，取得患者配合。让患者或家属在宣教单上签字。六、处理并执行医嘱，落实治疗、护理措施。七、遵医嘱通知患者及家属饮食种类。八、按分级护理内容进行护理，定时巡视病房，严密观察病情变化，落实疾病护理常规。九、做好18、各种护理记录。出院流程 一、患者入院经治疗后，主管医生和责任护士在评估患者病情及需求的基础上，对患者制定出院计划，必要时让家属一起参与。 二、主管医生在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等基础上，按照各科的具体要求，决定患者出院、转院继续治疗，并开出院医嘱。三、出院医嘱原则上由主管医生在前一天或当天上午开出（特殊情况例外）。并为患者准备好以下材料：1、出入院卡和出院病情证明书。2、出院后病情需要继续休息、单位要求证明的患者，牵涉到第三方责任需要赔偿的患者：需提供疾病诊断证明书，由主管医师开具，医务科盖章。3、因病情需要到上级医院继续治疗的患者：需提供新农合或医保转院证明书或19、开具双向转诊单，由主管医师开具，科主任审签，收费处或急诊科盖章。四、护士接到出院医嘱时，根据病历记录复核患者的医疗费用，并做好复核记录，复核无误后停止电脑上所有的医嘱，有出院带药的给予输入电脑，并指导患者或家属带出院病情证明书及预交款收据前往住院收费室办理相关手续。 五、患者或家属到住院收费室办理出院手续时，收费室工作人员要热情接待，并为患者办理出院手续，提供出院结算发票，根据需要提供住院医疗费用汇总明细清单。六、主管医生与责任护士根据患者出院后治疗需要及患者/家属的知识水平，以简明易懂的方式，提供适合患者病情和需求的出院健康指导（出院后医疗、护理和康复措施）；根据病人疾病的复诊时间，告知患者20、复诊流程，并指导患者做好预约工作。 七、为患者做出院宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动的正确方法、复查时间等。将出院带药进行核对，标明用法及注意事项，交患者或家属妥善保管。 八、护士清点收回病员住院期间所用医院的物品，交代出院带药的使用方法及注意事项，检查患者出院需要证明是否齐全，并护送患者到病区门口。 九、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，由病员或其家属在病历中签署相关知情同意的文件后办理出院手续，方可离院。若遇到主管医师通知出院而患者不同意出院者，由科室主任或高年资医师协助处理，如难以解决的可报医务科备21、案。 十、清理床单位，终末消毒，整理病历。患者转科（转出）流程 一、病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者，办公护士见到转出医嘱后，通知责任护士。 二、责任护士电话与接收科室联系安排新床位。 三、责任护士协助医生通知患者及家属并协助整理物品。 四、主管医师完成转科记录后，责任护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。 五、护士停止本科一切治疗级别护理项目，认真结算本科收费项目无误后点出电子病历到接收科室。 六、转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者需由医师和护士同时护送。 七、病历及所有药物等交与接收科室主管护士。 八、转至新病室后，由医生交代病情，护士交代患者皮肤、22、输液、引流、用药、护理记录等。 患者转科（转入）流程 一、转入病室接到转入通知后，由办公护士通知责任护士根据患者情况准备床位。 二、患者转入后，办公护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。 三、通知本病室主管医生。接收科室主管医师及时完成接收记录，查看病人后，调整治疗方案，护士执行。 四、责任护士接患者到床旁，并协助患者安排好体位。观察病情、生命体征、输液、引流等；检查患者皮肤情况，并详细记录患者情况；特殊问题做好交接班。 五、从手术室直接返回的患者，责任护士应与手术护士交接输液及皮肤情况，了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，监测患者生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流并认23、真书写于护理记录单上。 六、协助患者整理用物。七、向患者介绍新病房相关规定、环境，减轻患者紧张情绪，以更好的配合治疗和护理。6.绿色通道制度为发扬革命人道主义精神，保证急危病人能得到快速、有序、安全、有效的诊疗服务，最大限度地挽救伤病员生命，结合医院实际，制定本制度。一、绿色通道范围1、各种危急重症需立即抢救的患者。2、无家属陪同且须急诊处理的患者。3、无法确定身份（“三无”人员或弱智无陪人员等）且须急诊处理的患者。4、不能及时交付医疗费用且须急诊处理的患者。5、其它应当享受绿色通道的情况。二、绿色通道措施1、由接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务并上报总值班（非上班时间）。2、实行首诊负责24、制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于5分种内到达会诊地点。3、伤病员一旦进入绿色通道，即应实行：先救治处置，后挂号交款；先入院抢救，后交款办手续。各有关临床、医技科室（如检验科、放射科、B超室、药房等）及后勤部门（如电梯、住院收费处等）必须优先为患者提供快捷的服务。各科室建立“绿色通道”记录本，做好详细记录，记录内容包括重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向等以便查核。4、全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人或对“绿色通道”的呼叫不应答。5、凡遇涉及多科的伤病员，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治，如有争议，急诊25、科医师有权决定收治科室，必要时报告医务科、总值班协调解决。6、接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知医务科、总值班并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。7、突发事件（交通事故、中毒及其它重特大突发事件）在分管院长的领导下，由医院医务科、总值班进行全面统一指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。三、绿色通道程序与方法1、在接诊科室处置符合享受“绿色通道”的病人，由主管医师（非正常上班时间）、科主任或护士长（正常上班时间）报告总值班，由总值班通知收费室建立 “绿色通道”帐号，并做好交接班。2、“绿色通道”卡作为医药费的结算凭证，相关科室催促、协助病人结帐。3、需紧急检查或转科治疗的26、病人应有医护人员护送。4、抢救结束后，如属交通事故病人或涉及社会治安的应及时与交通部门或公安机关取得联系；其他病人应及时设法与其家属取得联系。5、处置结束，接诊科室及时填写“绿色通道”卡一式三份，收费室、接诊科室及总值班各留一份。6、有疑难问题及时向总值班或分管院长汇报，以便及时解决。四、绿色通道管理1、绿色通道参照医疗保险管理办法，合理治疗，合理检查，尽可能减轻患者经济负担。2、严格掌握抗菌素使用原则，抗菌素药物的使用从一线药物开始，使用二、三线以上的抗菌素应当有病变讨论记录资料。3、不得使用疗效不确定和营养性药物。4、医务科要每月组织相关人员对出院患者的治疗情况（重点是用药）进行检查、讨论27、。违反治疗原则和诊疗规定产生的呆账费用，经管医师和科室各承担20%。5、绿色通道患者出院时无法结账的，费用保存在财务科专用帐户上。6、财务科应有专人负责绿色通道的账目管理，督促医疗费用的收缴。7.查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时28、，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度 查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查单送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质29、，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量30、和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、康复科1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后，检查针的数量、质量及有无断针。九、超声、心电图、胃镜室等1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科31、别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。8. 患者识别制度（护理）9. 口头医嘱制度（护理） 10. 临床“危急值”报告制度及流程为加强对临床“危急值”的管理确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度： 一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为“危急值”，“危急值”也称为“紧急值”或“警告值”。 二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、32、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值报告登记本中详细做好相关记录。 三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。 四、操作流程： （1）、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在本科危急值报告登记本上按照登记表项目详细33、记录，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。 （2）、临床科室接到“危急值”报告后，及时记录，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并及时在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。 （3）、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（谁接收），谁记录”的原则。 五、“危急值”报告涉及所有门、急诊34、及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、急危重症患者。 六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科 、超声科、心电图室等医技科室。 七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。 八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。 附件：目前提供的危急值项目和范围： 一、检验科 （1）、危急值报告范围：项目成人危急值范围单位1K2.5 6.5mm35、ol/L2Na115 160mmol/L3Ca1.5 3.5mmol/L4WBCWBC1.5.0109501099/L5Hb50 200g/L6PlT301091000109/L7GLU2.0 30mmoL/L8BUT36mmoL/L9CREA650umoL/L10TBIL340umoL/L（2）、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。 注：对于未定为危急值的检验项目，有可能危及生命的，检验科也应立即通知临床。二、放射影像DR (1)、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折、脊髓重度损伤。(2)、气管、支气管异物 (3)、液气胸，尤其是张力性气胸（大于30%36、以上） (4)、颅骨骨折 (5)、外伤所致的膈下游离气体 (6)、 完全肠梗阻三、超声影像（1）、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人 (2)、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 (3)、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 (4)、晚期妊娠出现羊水过少5cm,合并胎儿呼吸、心率过快 160bpm或过慢120bmp。（5）、心脏普大合并急性心衰。（6）、大面积心包积液合并心包填塞，大面积心肌坏死。四、心电图室（1）、心脏停搏 （2）、急性心肌缺血（不适宜平板运动试验） （3）、急性心肌损伤 （4）、急性心肌梗死 （5）、致命性心率失常 1、心室扑动、颤动 2、室性心动37、过速 3、多源性、ront型室性早搏 4、频发室性早搏并Q-T间期延长 5、预激伴快速心房颤动 6、心室率大于180次/分的心动过速 7、二度型及高度、三度房室传导阻滞 8、心室率小于40次分的心动过缓 9、大于3秒的心室停搏 10、低钾U波增高。11.不良事件报告制度为加强医疗安全管理，妥善处理隐患，强化纠纷处置，减少医疗损失，最大限度维护病人健康，切实保护病人生命权，减少患者伤害，现制定医疗不良事件报告制度，希各科室遵照执行。 一、报告程序及要求： 1、事件发生后，立即上报科主任/护士长，并在2小时内填写医疗不良事件报告表。 2、据实报告，详细叙述事件的发生过程、病人情况、处理措施、可能的38、预后、家属反应等。 3、报告时应落实保密措施，尊重病人隐私，保护病人权利和遵守医德规范，维护医院权益。 二、常见医疗不良事件：1病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。2检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，摄错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。3手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。4麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。5医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。6烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。7呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。8输血事件：医嘱开错39、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。9针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。10药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。11特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。12医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。13院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。14跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。15公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。16治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。17伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。18非预期事件：非预期重返手术室或延长住院时间。19患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不40、良事件。20医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。21不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。22其它事件：非上列之异常事件三、事件处理：事件发生后科主任应立即着手解决、处理。医务科/护理部调查核实后，根据情况做出处理意见，发生科室由科主任负责组织善后工作，将伤害降到最低。事后要总结经验和教训，落实整改措施。四、奖惩： 不良事件隐瞒不报、漏报、不良事件报告落实差的科室、不良事件最终引发医疗纠纷医院赔款的，并按我院医疗质量管理细则医疗纠纷处理实施办法执行。 五、医务科/护理部是收集分析医疗不良事件的牵头部门，应定期组织其它职能科室如药械科、行政41、办、设备科、院感科等相关人员研究上报的医疗不良事件，分析产生的原因，制定相应的改进措施并加以落实。六、医院应定期将院内的医疗不良事件上报情况、原因分析，改进措施及成效进行总结。附：医疗不良事件的定义、分类（一）、关于医疗不良事件的定义医疗不良事件：因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防和不可预防两种。潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍作处理、观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕42、裂伤等。中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗等。重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。（二）、医疗不良事件分为一般医疗不良事件和重大医疗不良事件。1、符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件：（1） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件；（2） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害43、的事件；（3） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件；（4） 医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件；（5） 医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息不畅导致的不良事件；（6） 医疗设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件；2、符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件：（1）擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,延误诊治和抢救时机；（2） 诊治中遇到明知44、复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师医嘱，擅自处理或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理；（3）手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的；（4）麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化；（5）因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物,或违反药物配伍禁忌,或不按规定做药物过敏试验；（6）护理中不按规定交接班,不遵守医嘱,不严格执行查对制度,违反操作规程；（7）不认真执行隔离消毒制度和无菌技术操作规程,供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求；（8）检验、病理、放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,摄错部位；配错血；漏报、错报、迟报结果及违反规章制度45、与操作规程延误治疗；（9）不按医疗原则,滥用麻醉精神类药品,不见病人乱开药、开错药；（10）中医人员不懂西医知识擅用西药西医疗法或西医人员不懂中医知识擅用中药中医疗法造成患者人身损害的事件。附：乡城县人民医院医疗不良事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别： 4.科室： 床号： 病案号：5.临床诊断： 6.在场相关人员:B不良事件情况 ： 6事件主要表现： 7事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:C不良事件类别 一般事件 重大事件 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人46、或部位错误）。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 输血事件：医嘱开错、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。特殊药品管理事件：病人在院内自行服47、用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。患者不满：患者或家属对工作人员不满。非预期事件：非预期重返手术室或延长住院时间。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处置导致的不良事件。其它事件：非上列之异常48、事件。D事件发生对病人或家属的影响 潜在不良事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害 极重度伤害 E事件发生后及时处理与分析立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良工作流程不良工作环境不良立即采取的措施：事件处理情况：F. 不良事件评价主管部门意见陈述:G持续改进措施 报告人： 医师 技师 护士 其他报告人签名： 联系地址: 联系电话： 注:1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防和不可预防的两种。2、潜在不良事件（pot49、ential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍作处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。12.医疗质量与安全管理制度 为强化医疗质量意识和安全意识，坚持以病人为中心，50、增加社会信任和满意度，减轻病人负担，保障患者就医安全，切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理能力，根据各级卫生行政部门对医疗质量与医疗安全的要求，提高服务质量，规范医疗行为，特制订此制度。一、 指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制，明确管理控制内容，实施动态监控，与目标责任相结合。遵循PDCA质量管理原则。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等。 （四）质量控制部门有计划、有针对性、有重点的进行干预。 （五）充分发挥科室质控组织在质量管理中的地位和作用。二 管理体系全面医疗质量51、控制系统的人员组成分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量与安全管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。医务科、护理部、药械科、院感科等为医院质量管理职能部门，职责如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）负责医疗质量与安全管理工作；（2）讨论、制定医院医疗质量与安全管理体系、评价标准及检查操作程序；（3）研究、制定医院医疗质量与安全管理计划和实施办法，确定全面医疗与安全控制目标，督促、指导全院医疗质量管理工作，促进医疗安全；（4）评估和52、完善医疗质量考核评价体系，组织开展相关检查和考核，提出奖惩意见，同时对全院医疗质量与安全管理存在的突出问题提出分析及整改意见；（5）收集、整理、分析医疗质量与安全管理信息资料，提出改进意见及措施；（6）组织医疗质量与安全管理相关教育，举办医疗质量与安全管理培训会，提高医疗技术水平，确保医疗安全；（7）对可能或已发生的重大医疗质量与安全事故，进行讨论、分析，提出处理意见及整改措施。2、质量控制职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受院长、分管业务副院长和医疗质量管理委员会的领导，对全院医疗质量进行全程监控；（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在53、的问题和矛盾；（3）抽查各科室住院病历质量，提出干预措施并向分管业务副院长或医院医疗质量管理委员会汇报；（4）收集门诊和病案质控人员反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析确认后，通报相应科室人员并提出整改意见，检查整改效果；（5）每季度向医院提出全面医疗质量量化考核结果，并与绩效挂钩。（二）科室医疗质量与安全管理小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室医疗质量与安全管理小组职责如下：1、在医院各管理委员会领导下，开展科室医疗、院感、输血、病案等各种质控管理工作。2、每月向医院医疗质量管理委员会汇报工作情况。3、科主任为医疗质量与安全小组负责人，领导小54、组成员负责科室医疗质量与安全管理工作。4、制定科室质量管理工作计划并实施，总结年度工作。5、根据相关规章制度、岗位职责、技术规范指南、诊疗常规开展科内培训、学习、医疗质量监督及管理。6、开展自查、评估、分析、整改工作，每月对科室至少进行一次质量与安全检查。7、对科室质量与安全指标进行资料收集、统计与分析，上报相关职能部门。8、开展持续质量改进，提高科室医疗技术水平，确保医疗安全。9、提倡开展科室全员质量控制，人人参与医疗质量与安全管理。（三）医务人员自我管理在医疗活动中，人是关键因素，医务人员的行为具有较大的个体独立性，个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控55、制的基本点。质控过程中，特别强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的自我管理要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史要仔细，体格检查要认真，要有初步诊断。（3）根据患者要求应完整、规范、准确书写门诊病历（手写或电子病历）。（4）合理检查，规范开具检查申请单。（5）门诊日志中准确记载具体用药情况。（6）药物用法、剂量、疗程和配伍要合理。（7）处方应严格按处方书写规范。（8）对病员第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a 建议专科就诊；b 请上级医师诊视；c 收住院。对第三次就诊诊断仍未明确者，接诊56、医师应：a 收住院；b 患者拒绝住院需履行知情告知程序并签字；c 若无床位收治应报告总值班或相关职能部门，由总值班或职能部门协调解决；d建议上级医院诊治。（9）原则上按专科收治病人，若无相应专科可根据患者具体病情或本院实际情况收治。若因本院设备或技术条件不能诊治的，应及时与患方沟通，建议到上级医院。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内应进行针对性检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时限书写病历（首次病程记录8小时内完成，急诊手术病人术前完成；入院记录24小时内完成；病重患者至少2天记录一次病程记录；病危患者应随时记录病程，至少每天记录一次）。（457、）病历书写应完整、规范，不得缺项，杜绝错别字和错误标点符号。（5）住院24小时内完成血、尿、大便常规检查（未完成应注明具体原因），根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、生化、胸片、B超和其他所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。危重、疑难病人及时请示上级医师指导制定诊疗方案并予以记录。（7）对所管病人，每天至少上下午各巡诊一次，注重医患沟通。对病人的病情变化应及时汇报上级医师。（8）按规定时限及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出转入记录、重要医嘱的开具和变动、输血、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料、知情告知、谈话记录、死亡讨论等一切医疗活动均应有详细记录）。58、（9）遵守消毒隔离制度，严格无菌技术操作，防止医院感染病例发生。若发现医院感染病例，应及时填表报告。（10）病人出院时须经上级医师批准，注明出院医嘱并书面告知注意事项。非医嘱离院应进行相关签字告知手续。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开具的医嘱进行审核，对下级医师的诊疗操作进行必要的指导，并带教进修、实习医师。（2）新入院的普通病人在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据、必要的鉴别诊断、治疗原则、诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历质量关，并在病历中及时59、签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例应及时进行科内或科间会诊。（6）待诊病人入院1周仍未明确诊断的，应请示科主任进行病例讨论或院内会诊。（7）按医院及科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术科室主治医师术前亲自检查病人，做好术前准备，术前评估，按手术分级管理标准拟定手术方案并组织实施手术。术后即刻完成术后记录，24小时内完成手术记录。术后严密观察病情变化，评估手术效果，做好术后工作。（9）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师60、执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人72小时内进行首次查房；对危重病人至少每日查房1次；病人病情变化时应随时查房；每周组织全科查房1-2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，有关方面新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断，明确的诊断思路和方法，拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题和解决问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或转院。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药，做到合理用药。（7）组织术前和重要方案治疗前的病例讨论，指导下级医师做好术中、术61、后医疗工作。重大手术和重要治疗应亲自参加。（8）审批未愈患者、特殊患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。通常由人员、技术、物资、规章制度和时限五个要素组成。1、人力资源管理：合理设置科室，合理调配人员。充分调动人员的积极性。加强政治思想、职业道德、工作作风、业务技术水平的学习和提高。2、技术质量的提高：医疗工作效率和质量指标的完成；新技术、新疗法的开展及评审；基础知识、基本技能的提高。62、3、物资管理：物资、药品、器械、设备的供应和管理。4、制度建设：建立健全工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作技术常规、医疗流程、医疗质量考核标准。5、时限：及时、适时、准时。6、服务流程：快捷、安全。（二）环节质量管理环节质量指医疗全过程中的各个环节质量。1、人员自觉履行岗位职责。2、抓好科室质量管理。3、抓好重点环节和薄弱环节管理。4、抓好服务环节、诊断环节、治疗环节、护理环节等的管理。（三）终末医疗质量管理终末医疗质量是医疗质量管理的最终结果，主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果。1、诊断质量：入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率等。2、治疗质量：单病种治愈好转率63、急诊抢救成功率、住院病人抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、单病种死亡率、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率等。3、工作效率指标：病床使用率、病床周转次数、出院病人平均住院日、无菌手术切口感染率、平均每门诊人次医药费用、临床路径及单病种次均医疗费用等。13.临床医疗质量考核细则为了加强医院管理，切实落实各项规章制度，提高医疗质量，确保医疗安全，维护广大人民群众的健康权益，根据相关规定，结合我院实际，制定本医疗质量考核细则。一、病历管理严格按卫生部病历书写基本规范（2010年版）、四川省住院病历质量评审标准及本院病历书写要求进行考核。（一）运行病历1、病历时限要求：入院记录在入院24小时内完成；64、首次病程记录在入院8小时内完成；日常病程记录病危患者至少每天记录1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次；抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成；有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写；手术记录在术后24小时内完成；出院记录在患者出院后24小时内完成；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录在患者死亡后7天内完成等。凡未按上述时限完成病历的书写，第一次予以直接责任人警告处理；第二次予以全院通报、限期整改并对直接责任人100元罚款；三次以上在二次处罚的基础上，取消年度评优评先资格。2、运行病历质量评分要求：甲级病历率90%，乙级病历10%，无丙级病历。经检查未达到65、上述评分要求，第一次要求科室负责人及质控人员组织科室进行讨论，找出原因，提出书面整改意见；第二次予以科室罚款100元并科室内限期整改；第三次以上在第二次处罚的基础上，扣除科室相关负责人当月部分管理奖，取消当事人评优评先资格。若出现丙级病历，每份扣奖金300元，并将病历立即整改，若造成医疗纠纷赔偿，按医疗纠纷处理办法执行。3、病历质量整改要求对病历书写及日常工作中存在的重大问题（如“首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度”等医院核心制度落实不到位，病历严重缺陷导致医疗纠纷、安全隐患，或由此导致医院经济赔偿的），由医务科、护理部、院感科等职能部门下达整改通知书，科室在一周内需对整改内容开展讨论、研66、究（查科内会议讨论记录），提出整改意见及措施并书面报告相关职能部门。以每一项整改内容计，经整改后检查、评估整改效果，如当年再发生类似情况，每发生一次，扣除直接责任人当月奖金100元。（二）终末病历1、终末病历归档时限要求出院病历一周内必须交病案室进行入库登记。病案室工作人员在3天内将录入病历报表报医务科，同时通知未交病历的科室。对未按时归档的病历，每份扣发科室当月奖金50元，接到通知后1天内仍未交到病案室的，给予加倍处罚。2、终末病历质量评分要求：甲级病历率应当90%，乙级病历10%，无丙级病历。每月抽查统计一次，若甲级病历率90%，乙级病历10%，经检查未达到上述评分要求，第一次要求科室负责67、人及质控人员组织科室进行讨论，找出原因，提出书面整改意见；第二次予以科室罚款1000元并科室内限期整改；第三次以上在第二次处罚的基础上，取消科室评优评先资格，对科室相关负责人警告处理。对3次以上出现丙级病历的医师，取消年终目标管理奖，严重者可暂停执业资格。3、对病历丢失的处罚每丢失1份病历扣奖金500元，并承担由此产生的相应法律责任，如造成经济损失，由科室全额承担，计入科室当月支出中。4、考核办法对终末病历的归档时限要求以病案室每月11、21、31日的病历报表为准；对终末病历的质量检查由医务科每月到病案室抽查统计的结果为依据。二、门（急）诊及医技科室、麻醉科考核、门诊落实首诊负责制、传染病报告68、等核心制度；门诊日志登记及门诊病历书写完整、规范；处方开具合理、规范；质量控制活动规范开展。、急诊落实首诊负责制、院前急救管理、传染病报告等核心制度；门急诊日志登记及院前急救病历书写完整、规范；处方开具合理、规范；质量控制活动规范开展。、医技科室及麻醉科考核放射科：落实医疗设备维修管理制度、放射防护管理制度、登记统计制度、阅片审签制度等核心制度；规范开展质量管理、控制。检验科：落实医疗设备维修管理制度、临床检验操作规程、检验报告审签制度、登记统计制度等核心制度；健全室内质量控制制度，积极参加各级临床中心组织的室间质量评价。超心电室、胃镜室、脑电图室：落实医疗设备维修管理制度、临床操作规程、报告69、审签制度、登记统计制度；质量控制活动规范开展。严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。病理室：落实病理标本巨检规范、冰冻切片操作规范、病理切片的操作镜检规范、细胞学操作规范、病理档案管理规范等核心制度。麻醉科：落实医疗设备维修管理制度、术前术后访视制度、评估制度、审签制度、麻醉药品管理等核心制度；规范书写麻醉记录、手术安全核查记录。规范开展质量管理、控制。对上述质量管理内容由医务科、院感科等职能部门抽查，对查出的缺陷或不足下达整改通知书，科室在一周内需对整改内容开展讨论、研究（查科内会议讨论记录），提出整改意见及措施并书面报告相关职能部门。以每一项整改内容计，经检查后需整改的，对科室相关负责人进行警70、告提示，科室组织讨论，提出书面整改意见，交相关职能部门。相关职能部门评估整改效果，如当年再发生类似情况，每发生一次，扣除直接责任人当月奖金100元。对经过次（含次）整改仍存在类似问题的，扣科室奖金1000元，取消相关负责人当月部分管理奖，取消当事人的年度评优、评先资格。三、医疗纠纷及医疗事故管理按照医院制定的医疗纠纷处理实施办法执行。四、药品管理（一）药品不良反应报告每月各科必须填报1例以上，未填报者扣发当月科室奖金200元。以药械科统计为准，如有药品不良反应该报告而未报告者，扣发直接责任人奖金每例200元。（二）药品使用比例及参保人员药品使用1、国家基本药品使用比例及各科药占比例按照相关规范71、及要求执行。实际比例不能高于上年同期水平。、参保人员使用非报销药品、材料的管理新农合、居民医保、公费医疗、工伤保险病人使用非报销药品、材料等，必须签知情同意书，并经科主任同意签字。因未告知病员家属或科主任未签字，造成经济损失的，由科室全额承担，计入在当月科室支出中。五、质控管理科室需按照医院质量管理要求严格执行各项规章制度、诊疗常规，进行全面质量控制并按照相关职能部门要求登记、记录，完善有关质量管理资料，开展质量管理并持续改进。结合医院月度、年度检查及各级医疗卫生行政部门检查情况的反馈信息，对科室医疗质量管理方面存在问题的多少、大小、程度进行综合评价，依据评价结果，可扣发或奖励科室负责人及医疗72、组长管理奖100-500元。六、三基培训及继续教育无故不参加医院组织的业务学习、法律法规等培训，一次扣奖金50元，两次以上无故未参加者，除按次数进行扣发奖金处罚外，年终不评优评先；科内至少每月一次业务学习，未达标者，缺1次扣除科室奖金100元。抽查医务人员“三基”考核不及格者，需补考，补考不及格者，待岗处理，直至考核及格为止。七、政府指令性任务对医院（包括各职能部门）安排的应急救援、医疗救助、健康宣传、义诊等政府指令性任务，科室或个人不服从调配的，扣发当月奖金100元，取消年终评优、评先资格。每完成一次任务按出差补助报销，医务科年终统计计算。八、临床路径管理按照医院规定开展的临床路径病种计算，73、对于该进入路径而未按照临床路径管理的病历，每漏一份，扣科室奖金50元。每完成1例临床路径病历，奖励20元，由医务科人员每月统计核实。九、对口支援凡对口支援乡镇医疗机构的医务人员，每月25日前将对口支援情况报医务科，缺一次上报者，扣除责任人当月奖金50元；支援期满10日内，将对口支援工作总结报医务科，未报者，扣责任人当月奖金100元。十、本考核细则从2014年5月21日起执行，医院原制定的临床医疗质量考核细则同时废止。14.医疗技术分级管理制度第一条 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法有74、关规定，结合我院实际，特制定本规定。第二条 本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。第四条 根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为三类：1、第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。2、第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进75、行控制管理的医疗技术。3、第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第五条 我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委员会负责。第六条 各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。第七条 在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。第八条 各科室在申请医疗技术临床应用76、能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： 1、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5、本机构医学伦理审查报告；6、其他需要说明的问题。第九条 医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医77、疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。第十条 新批准开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术，在2年内须每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。第十一条 医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告：1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施78、及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。15.有创诊疗操作技术审批与授权管理制度一、普通有创诊疗操作技术资质审批 普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医疗质控小组考核后，予以资质准入，科室留存备案。 二、高风险诊疗79、操作技术分级审批 、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科及医疗质量管理委员会审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设置准入标准，取得主治医师职称后方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多数项目要求副主任医师及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室质控小组评定，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意报医务科审核，经医院医疗质量管理委员会专80、家组评审，分管院长审批后 ，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。 三、危重患者进行高风险诊疗操作管理 （1）危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排低年资技术不娴熟的医师进行操作。 （2）通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下（目前我院只能开展的操作）：经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术， 三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌81、洗术，机械通气等 。 四、有创操作人员资格管理 各级医师的有创操作授权必须遵循中华人民共和国执业医师法特殊技术应用相关规定和要求，根据医师的技术资质（职称）和实际工作能力（技术考核认定），确定该医师所能实施和承担相应的有创操作项目。有创诊疗操作资格许可授权实行动态管理，每3年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不以职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其进行有创诊疗操作的权限。 （1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 附件1.有创诊疗操作技术资质授权申报表科82、室姓名性别年龄学历参加工作时间取得执业医师资格时间执业医师资格证号目前职称取得时间申报有创诊疗操作技术资质理由（临床工作经历、专业、个人能力、操作台次等）申报操作资质：普通有创诊疗操作技术资质高风险诊疗操作技术资质（例举具体名称）本人声明上述信息准确、真实。申报人签名： 日期： 年 月 日参加评定共（ ）人；同意（ ）人；反对（ ）人；弃权（ ）人科室医疗质量管理小组意见：科主任签字： 日期： 年 月 日医务科审核意见：医务科主任签字（章）： 日期： 年 月 日医院医疗质量管理委员会意见：业务院长签字 ： 日期： 年 月 日附件2.有创诊疗操作技术资质授权书 医师：根据我院有创诊疗操作技术审批83、与授权管理制度规定，结合你在工作中的实际能力与资质资格，经你申请，你科培训考核合格，科主任同意，医务科审核，医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过，特授权你有以下操作资质：一、普通有创诊疗操作技术资质。包括：导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创（限外科）等。高风险诊疗操作技术资质（例举具体名称）： 医疗质量与安全管理委员会 年月日16.医院出院病人随访制度 为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，各84、临床科室认真执行： 1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师或责任护士负责填写。 2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。 3.随访方式包括电话随访、接受咨询等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的85、病人出院二至四周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。 5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师、责任护士负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。 6.科主任应对住院医师分管的出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。 7.医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。8.各临床科室出院病人信息登记存档率要求达100%。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情86、康复较慢的病人随访率要求达到100%。出 院 患 者 随 访 登 记 表基本情况姓名 性别 年龄 家属 关系 联系电话 ：入院时间出院时间出院诊断主管医师随访 时 间 随访人随访时 间随访人17. 关于调整临床路径管理实施方案的通知临床路径是医疗、护理和相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划，是以循证医学证据和指南为指导，规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合人员变动、知识更新及本院实际，对2011年制定的临床路径管理实施方案调整如下。一、87、指导思想深入贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、工作目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。三、组织体系(一)成立组织，明确职责：为保证临床路径的顺利实施，所有参与人员应共同协作，由于人员变动88、，特对临床路径管理委员会及指导组做如下调整：1、临床路径管理委员会：主 任：潘伟庆副主任：杨于亮 周小华 金莉君 陈锐成 员：刁 玲 杨 泉 蔡 毅 张贵安 各科室主任及护士长委员会下设办公室在医务科，由刁玲同志负责日常工作2、临床路径指导评价小组:组 长: 杨于亮成 员：刁 玲 杨 泉 蔡 毅 张贵安 付建华 蒋春阳 各科室临床路径管理员3、各科室临床路径个案管理员名单及临床路径病种管理员名单：内一科，宋智；内二科，何小琼；内三科，杨秋妹；内四科，王利仁；骨科，韩学忠；妇科、产科，韦世芳、高津；外一科，曹坤；外三科，李庆祝；儿一科，陈叶；儿二科，唐政；五官科，黎劲。各科室临床路径病种：脑出血89、二型糖尿病、慢性充血性心力衰竭、腹股沟疝、急性阑尾炎、胆囊结石、凹陷性颅骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、胫腓骨干骨折、股骨干骨折、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、计划性剖宫产、支气管肺炎、鼻炎、手足口病、老年性白内障。（二）工作职责1、委员会和指导评价小组职责:（1）制定临床路径实施方案并组织实施。（2）明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。（3）确定实施临床路径管理病种与标准。（4）组织人员培训。（5）督查工作进展情况，实施临床路径效果的评价。（6）定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。2、临床路径个案管理员职责：（1）负责实施小组与管理组、指导评价小组的日常90、联络；（2）牵头临床路径文本的起草工作；（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并写出汇总报告报医务科。 3、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护埋路径，医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评；病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控；4、临床医生职责:（1）参与修订临床路径中与医疗相关的措施。（2）决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。（3）临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。（4）对病91、人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。（5）定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。5、护士的职责:（1）依据护理操作规程，讨论确定与护理服务相关的部分。（2）监测临床路径表上应执行的项目。（3）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。（4）协助和协调病人按时完成项目。（5）记录和评价是否达到预期结果。（6）负责提供病人和家属的健康教育。（7）制定和执行出院计划。（8）有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。（9）定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。6、药剂科的职责:（1）监测合理用药。（2）在保证质量的基础上，降低用药成本。（3）协助处理92、与药物有关的变异。7、临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责：（1）执行临床路径表单上本科室执行的项目。（2）协助处理与本科室有关的变异。8、所有成员应对临床路径知识及相关内容认真学习，并在各职能部门的指导下对科室临床路径病种标准进行修订，有计划地组织科室医护人员培训，实施临床路径管理。 临床路径管理奖惩实施办法2011年以来，我院临床科室开展了部分病种的临床路径试点工作，为此，我院制定了临床路径实施方案，并成立了相关工作管理组织，各科指定了临床路径管理员，负责本科室的统计、报送及评价等工作，要求相关人员必须认真履行各自的职责，保障该项工作的顺利实施。开展3年来，由原来的7个病种增加93、到11个病种，共开展604例。远远达不到医改的要求，为规范医师的诊疗行为，合理用药，减少患者住院日，减轻费用，加强管理，更好的开展工作，做到责任明确、奖惩分明，特制定以下奖惩方案。1、各科实施小组（含各科医护人员）必须对本科实施病种有充分的了解，熟悉实施流程，对所有符合临床路径诊疗的病人进入临床路径管理，并认真完成相关记录工作；科主任担任实施小组组长，为完成本科临床路径实施工作的第一责任人；临床路径管理员监督临床路径病人的准入，收集路径管理的登记资料，参与变异病例的讨论，检查本科路径病例表单、签章的完成情况；护理人员负责本科路径病例盖章，路径中护理内容的执行和表单完成；医务科定期到科室进行指导94、和部分病例的抽查，每月组织对归档的临床路径病历进行考评。2、临床路径病历必须按照病历书写基本规范的要求进行书写，对于进入临床路径的病人的治疗用药要求符合路径要求或我院合理用药的相关规定。3、奖励办法：对于每份临床路径合格病历（含病历及相关登记），给予奖励科室20元。4、处罚办法：（1）对于该进入路径而未按路径管理的病历，每漏一份，扣科室奖金50元.（2）对于每份临床路径不合格病历，科室可根据病历查处问题酌情处罚。如：属管床医师病历书写原因、属医师表单填写、护理表单填写、路径签章等等原因。 5、本奖惩办法自年1月10日开始执行。18. 临床科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度为了在科室没有空床95、或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗等问题，特制定本制度。 一、做到提前告知，避免产生医患矛盾。门急诊医生收入患者时，所收的科室无空床，所收科室主任及护士长立即启动加床方案。对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生； 二、合理加床。根据临床各科室的医务人员配备、医疗物品储备、 抢救设施配备等情况，依据科室自身加床能力，由科室酌情处理，医务科监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊治质量，科室加床数量不能超过20%。 三、妥善安排好加床患者需要的各种物品。各科室对于加床患者要有足够的重视，甚至要比普通患者更96、多的关照和方便，准备好患者床单元，以及监护仪、氧气等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，要向后勤、设备科室申领，严禁在无法达到监护基本要求的情况下，盲目加床。 四、保证加床患者的医生及护士的配备情况。要求各科室负责人安排好医护人员负责加床患者的临床诊治，及时安排接诊处置。 五、加强周转。做好患者周转工作，及时进行床位调整，保护患者的医疗就诊权利。 六、提高责任心。严格遵守医疗护理相关诊疗规范及规章制度，避免产生医疗差错及事故。 七、科室医疗设施有限时，应与相关科室联系调配，科室无法调配时向总值班报告，由总值班协调处理。由于我院医疗设施、技术力量有限，无法满足患者诊疗需要时，科室根据患者病情97、是否平稳建议转院，并详细说明转院途中可能发生的意外并签字，填写双向转诊单，联系上级医院。不愿转院者需签拒绝转院告知书，病重无法转院者报告医务科或总值班，由医务处或总值班协调处理。(附流程图) 科室没有空床或医疗设施有限时的处置流程1、 科室没有空床的处置流程 危急或急需住院患者门急诊 以下由门急诊医师协调 联系科室科室无空床等待入院或联系加床 以下由医院协调 （遵循自愿原则） 等待入院 联系加床 协调其他科室收治 提供转院服务2、 医疗设施有限的处置流程门急诊患者门急诊 住院患者临床科室 以下由当事科室医师协调 履行告知义务建议外院检查或转诊 以下由医院协调 （遵循自愿原则） 联系外院检查或提98、供转院服务。 19.保护患者隐私权制度和措施根据执业医师法、传染病防治法、医务人员医德规范及实施办法等相关规定，医务人员应当关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。根据我院实际情况，制定保护患者隐私权制度和措施。 一、医技科室设立专人窗口发放报告，患者或家属须凭自己的病历或有关单据才能取到报告，如患者病情不允许可先签署授权委托书后由授权委托人代领。影像科、检验科不能把患者做的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所,让患者或家属自己去查找和领取。 二、为患者做诊疗查体、导尿，灌肠，会阴冲洗 、超声、心电等操作检查时，可以通过屏风遮挡、床单元间进行活动帘隔离、严格划分就诊区与候诊区、医护人员与病人交谈99、时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。 三、医务人员在执业活动中，要关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或家属同意后方可拍摄、报道。患者病历信息未经患者或患者授权人同意不得外泄、复印。 四、医务人员不得将就诊的淋病，梅毒， 麻风病、艾滋病病人和艾滋病病原携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。 五、当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先。比如，被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上100、报，并告知与病人亲密接触的人。 六、男性医生给妇女身体作检查时，除了检查医生外，须保证至少有一名女性人员在场。七、人工流产手术，妇科检查治疗等，医生在未事先征得其同意的情况下，严禁见习医生介入。否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。八、单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给本人，体检总表交给体检单位领导。九、对违反本规定者，根据执业医师法、传染病防治法、医务人员医德规范及实施办法等提请县卫计局批准给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。20.临床标本采集与运送制度检验标本包括血液标本和其他各种体液标本。检验标本的采集101、是保证检验结果准确的前提，要求规范采集并正确送检，特制定本规范。一、尿液标本的采集规范（一）尿常规检查标本1、使用清洁干燥容器，住院病人以清晨第一次尿为主，门、急诊患者可随时留取新鲜尿液约20ml送检。2、尿标本应避免经血、白带、粪便等混入。3、标本留取后及时送检，不得超过1小时，以免细菌在尿中生长繁殖。（二）尿培养标本1、需留取清洁中断尿，注意无菌操作，避免污染。2、病人先清洗外阴部，自行排尿，排尿过程中尿液不要中断，弃前段尿，用无菌管接中断尿，塞好瓶塞后立即送检。3、患者应停用抗生素三天后作尿培养检查。4、尿中应加入防腐剂。（三）24小时尿标本1、准备清洁干燥带盖的广口容器，容量为3000102、5000mL。2、病人于晨7时将尿全部排尽弃去，然后开始留尿，将24小时内历次所排尿液均留于容器中，包括次日晨7时所排最后一次尿。3、测量尿液总量(ml)并记录，将全部尿液充分混匀后，取出2050m1，置于清洁干燥有盖容器中立即送检。4、若天气炎热，可根据检验要求放入适量的防腐剂。二、血液标本采集规范1、理想的采集血标本的时间是早晨700800。2、采集血液标本的真空采血管与容器注射器应干燥，针头不能过细，3、血培养标本应在发热初期或发热高峰期采血。一般要求选择在应用抗生素治疗前采血，对已用药而不能终止的患者，也应在下次用药之前采血。4、采血部位和数量成人首选肘部血管：正中静脉、贵要静脉、头静103、脉等，婴幼儿可采用大隐静脉、颈外静脉、股静脉等。5、禁止在静脉输液的同侧肢体采集血标本。6、采集血液标本时应根据检验目的及要求，准确采集标本量。7、分装血液标本时应取下针头,将血液沿试管壁缓慢推入试管或其他相应容器。8、对于抗凝的标本，要温和地使血液与抗凝剂混匀，防止剧烈摇动使细胞损伤。9、标本送检：血液标本采集后应及时送检，血气分析应在30min内检测，否则会因为全血中RBC的代谢，不断地耗O2产生CO2，致使pH、PO2降低PCO2升高，而影响结果的准确性。血标本采集后应尽快送检，时间最好不超过2h。建立标本传送系统，加强对送检人员的培训、教育及监督。做好标本交接手续，减少标本丢失、损坏时104、人为地复制或补充标本，以虚假的标本影响检验标本的真实性。确保运送过程的规范性及标本安全性。三、对护士的要求护士在血液标本采集过程中，应具有高度的责任心。严格按照操作规程采集，严格执行查对制度，强化质量意识，最大限度确保血液标本的分析前质量。采集血液标本前应认真核对床号、姓名、标本的需求量、一次性真空采血管的有效期、容器是否符合、真空采血管有否漏气，确保无误后方可采集标本。采集的血液标本在标明床号、姓名等标记后还应注明采集的时间，在规定的时间内及时送检以确保检验标本的准确性。 21.手术部位识别标示制度与工作流程为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特结合医院实际105、，制定本制度与流程。一、 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，由医师填写手术部位标示登记表，然后在对应的手术部位做标记。二、 临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。三、 经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。四、 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、 手术室工作人员到病区接患者时，必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。六、 麻醉医生106、在为手术患者施行麻醉术前，严格遵守手术安全核查制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对手术部位标示登记表中切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 附：手术部位识别、标识工作流程图 手术患者术前讨论确定手术部位位位位位离开病区前经治医生手术部位标示等级表“+”标识手术部位手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室麻醉医师查对切口标识正确实施麻醉医师手术22.院科两级人员紧急替代制度为了提高我院处置紧急突发事件的紧急应急能力，科学、合理调配人力资107、源，保障日常医疗工作规范、连续进行，依据突发公共事件医疗应急条例的精神及医疗核心制度的规定，结合医疗工作实际情况，建立我院院科两级紧急替代制度：一、指导思想以突发公共事件应急条例的精神为指导，认真贯彻“预防为主、单位负责、专业处置、依法办事”的方针，以创建平安医院为载体，为医院创建良好、有序的就医环境。二、人员紧急替代定义及职责1.人员紧急替代的定义人员紧急替代是指某一岗位减员或工作人员因故短期离岗，或工作量突然增加、发生突发事件时，紧急起动院内协调机制，通过科内、院内调配，使该岗位工作职责由其他工作人员替代履行，保障医疗工作正常有序进行的系统管理方案。2.紧急替代的日常管理工作及启动，根据岗108、位及人员需求，分别由医务科、护理部等职能部门负责。相关职能部门应根据人员变化及工作需要，及时补充完善人员有效通讯联络方式和不定期检验此项制度的落实情况。3、医院人员紧急替代中，各院级领导、职能科室和临床医技科室主任、护士长24小时不得关机，以形成有效的通讯联络网。4、值班时间的人员紧急替代工作由院总值班负责。5、各科室制定好本科室的人员紧急替代方案，备好有效的人员联系方式。6、行政后勤保障科室如遇紧急或意外情况下不能坚持工作，必须通知本科室负责人，做好相应安排，确保后勤供应工作畅通无阻。三、替代方案及替代程序（一）人员替代机制实行院、科两级管理。（二）如遇突发事件，如自然灾害、事故灾难、公共卫109、生事件和社会安全事件，及其他紧急情况，值班人员应及时报告总值班，总值班人员应按照我院突发公共卫生事件应急管理规定，及时逐级上报，同时启动应急预案及院级人员替代机制。（三）发生紧急情况替代方案：同时接收批量（5人以上）病人入院；门急诊同时接诊批量（外伤、食物中毒等意外）患者；住院患者发生紧急意外情况，不能继续值班或不能满足值班要求时，须依照本制度，实行人员替代。 1、根据岗位责任制，各科室医师、护士要按时交班，不得自行调换班次及自行找人替班，如有特殊情况，换班或替班必须经科主任或护士长许可。 2、在岗人员必须认真履行岗位职责，完成各项工作任务，不得在上班期间离岗、串岗，如有特殊情况，必须经科主任110、护士长许可，并安排人员替代，方可离开。 3、全科人员应保持通讯工具24小时畅通，听班人员不得饮酒及外出，以便紧急需要时能及时到位。听班人员如有特殊情况需离开本县城区内，需提前请示科主任或护士长，重新安排其他人听班后才能离开。 4、若突然接诊病人，限于本院技术水平，需紧急转院者，则应向科主任请示报告，请求派二线听班人员接替值班,接诊人员准备转运病人。 5、紧急情况下，值班医师可直接请二线人员参与抢救等医疗工作。若二线人员到场，仍不能满足工作需求时请本科室主任或上级医师到院救急。 6、紧急情况下，根据患者病情，值班医师可直接请相关专业专家会诊及参与抢救，被请人员必须及时赶到，不得因其他原因耽误时111、间。 7、紧急情况下，科主任、护士长有权直接调配不在岗的科内任何医疗、护理专业人员来院救急，参与医疗护理工作。 8、如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科、护理部提出院内替代，医务科、护理部有权直接调配院内任何医护人员完成替代任务。（四）门诊工作人员紧急替代方案 1、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。 2、临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。 3、门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。（五）急诊工作人员紧急替代方案 1、值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员。 2112、接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。 3、工作日以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊，发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。（六）病房人员紧急替代方案 1、白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其二线医师替代完成；若后者没有能力完成诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代。如有必要，可报告医务科、总值班或院领导，予以协调解决。 2、夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要，可报告院总值班或医113、务科，予以协调解决。 3、各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。（七）术中人员紧急替代方案手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由第一助手替代其完成手术；若第一助手没有能力或资质完成该手术，应向科室科主任或医疗组长报告，请求派具有相应手术授权资质的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。（八）护理人员紧急替代方案 1、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。 2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。 3、所调人员应具备一定的工作能力，并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。 4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原114、因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。 5、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情，护理部及时合理调配护理人员。四、本制度自文件下发之日起执行。23. “三无”患者收治管理制度“三无”患者已成为当前社会的普遍现象，此类病人多数为病情严重，需立即进行救治，解决好“三无”患者的医疗救助问题是公立医院的基本职能，为进一步规范送我院救治的“三无”人员管理工作，结合医院实际，制定本制度。1、 “三无”患者是指：无经费、无身份（姓名和居住地）、无责任承担机构（或人员）。2、“三无”患者多数为交通事故受伤人员、农村“五保户”、城乡流浪乞讨人员以及外来人员等。115、 3、医院要无条件接受“三无”患者，任何科室及个人不得以任何理由拒绝救治“三无”患者，并给予适当诊治，保障“三无”患者的基本人权和基本医疗。4、“三无”患者来院后，确需住院治疗的要报告总值班或医务科，由相关人员签字后办理住院手续，原则上实行专科收治，科室主任、护士长要配合院方做好“三无”患者的收治和管理工作，医疗费用由医院暂时承担。5、加强“三无”患者生活护理，对于生活不能自理的患者，由院方出资，雇佣护理人员，实行专人管理。 6、如“三无”患者病情危重，需要立即进行有创操作、检查、手术等需要病人和家属签字的，由科室报医务科或总值班批准。7、在医务人员对“三无”患者积极实行救治的同时，保卫科调查116、了解病员的基本信息，如身份、通讯联系、家庭住址、肇事车主及交通事故处理单位、基本病情等，并将基本信息向有关部门报告，寻求有关部门的法律、经济援助及善后处理。8、“三无”患者救治无效后死亡的，暂时存放太平间，由总值班、保卫科联系派出所等有关部门进行后续处理。 9、达到出院标准的“三无”住院患者，积极与民政部门联系商议“三无”患者的医疗费用及遣送事宜。 24. 医院多部门质量安全管理协调制度为了保障医疗安全，提高医疗质量，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，成员由医务科、护理部及主要临床、医技科室主任组成。本着加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了本协调制117、度。1.医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。2.医务科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改意见。3.医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各职能部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。4.对医院医疗质量工作要进行调查研究，质量分析，做好文字记录，以医疗质量质控报告的形式下发各科室。并负责做好质控工118、作中相关问题的答疑。5.各临床、医技科室成立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规范。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。6.成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。7.建立病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗质量安全管理委员会。分别负责相关事务119、和管理工作。8.各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。9.分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。10.医院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。11.医务科、护理部、信息科、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。25.三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任120、）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，并行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各121、项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容： 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈122、述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。26. 疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关资料整理完善，写出病历摘要123、，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、具体讨论意见等，确定性或结论性意见（主持人小结意见）记录于病程记录中。 27. 死亡病例讨论制度一、死亡病例，应在患者死亡1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断124、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。28. 危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、上门诊或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并125、签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。29. 手术分级管理及授权制度第一章 总 则第一条 为加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例等法律126、法规，制定本办法。第二条 本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。第三条 医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。第四条 本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。第五条 卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。第二章 手术分级及授权管理第六条 医疗机构应当建立健全手术分级管理工作制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由127、医务科门负责日常管理工作。第七条 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。第八条 医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。第九条 医疗机构按照医疗技术临床应用管理办法规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。第十条 三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。第十一条 二级医院开展四128、级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。第十二条 一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件：（一）符合一级甲等医院的标准；（二）有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。第十三条 社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等129、其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术。第十四条 择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。第十五条 遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）请上级医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部130、门备案。第十六条 医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。第十七条 医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。第十八条 除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。进修医师手术权限管理按照卫生部和省级卫生行政部门相关规定执行。第三章 监督管理第十九条 县级以上地方卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构手术分级管理情况的监督检查。第二十条 县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构手术安131、全评估制度，对于存在安全风险的医疗机构和手术项目，应当立即责令其停止开展。第二十一条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不得准予其开展相应级别手术；已经准予开展的，应当立即责令其停止开展：（一）超出登记的诊疗科目的；（二）未取得相应级别医疗技术临床应用资格的；（三）在申请相应级别手术临床应用过程中弄虚作假的；（四）由于人员、设备、设施等条件变化不再具备开展相应手术条件的；（五）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第二十二条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：（一）开展卫生行政部门废除或者禁止开展的手术项132、目的；（二）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；（三）擅自开展应当经卫生行政部门批准方能开展的手术项目的；（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。30. 术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术指征；手术方案、要点及注意事项；手术可能发生的风险、意外、并发症及其防范措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的133、完成情况。将讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前两天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。31. 病历书写规范与病案管理制度病历书写基本规范（2010版）第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资134、料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签135、名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签136、署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊137、时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、138、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（139、或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经140、过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有141、无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名142、称及检查号。（九）初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院143、情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所选的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一） 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，144、应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1、 病历特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3、 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先145、标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三） 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四） 疑难146、病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五） 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六） 转科记录是指患者住147、院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七） 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期，小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断148、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八） 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九） 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称，操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十） 会149、诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一） 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的150、总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二） 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三） 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情151、况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟手术方式、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四） 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五） 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第152、一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六） 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七） 手术清点记录是指巡回记录对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在153、手术结束后及时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八） 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九） 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有154、特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十） 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一） 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二） 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病155、例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或156、术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前。经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断157、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归158、病例中保存。第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标准“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救159、结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等），打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机160、构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发【2001】286号）的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（161、试行）（卫医发【2002】190号）同时废止。电子病历基本规范2010版（试行）第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当162、满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章 电子病历基本要求第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相163、应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确164、保与患者的医疗记录相对应。第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息部的复制。第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗165、行为，提高医院管理水平。第三章 实施电子病历基本条件第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一） 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二） 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。（三） 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。166、（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。第四章 电子病历的管理第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息、心电图、录音、录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅，内容完整。第二167、十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后不得修改。 第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承和使用。第二十五条 医疗机构应当168、建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员，操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构；第二十七条 医疗机构应当制定专门机构和人员负责复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料169、：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明；申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当患者提供死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员170、的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十八条 公安、司法机关印版案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应在在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部医疗机构病历管理规定执行。第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应171、当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。第五章 附则第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十五条 本规范由卫生部负责解释。第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。病案管理制度为加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，落实国家卫生计生委和国家中医药管理局医疗机构病历管理规定（2013版）的文件精神，维护医患双方的合法权益，制定本制度。第一172、条 本院电子病历、纸质病历均具有同等效力。第二条 本院病案室为病案专门管理部门，医务科负责病历质量管理，定期检查、评估、督促临床科室提高病历书写质量。第三条 门（急）诊病历原则上由患者负责保管；患者住院期间的病历由临床科室负责保管；出院后的病历由病案室负责保管；封存病历由医务科负责保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由临床科室指定的专门人员负责携带和保管。第四条 医务人员应当严格保护患者隐私，禁止非医疗、教学、研究目的的泄露患者病历资料。第五条 严格病历保管，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生173、行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第七条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向本院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离本院。第八条依法需要封存病历时，应当在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。申请封存病历时，医院应告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认174、，由公证机构签封病历复制件。医务科负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第九条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第十条 门（急）诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。32. 值班交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主175、任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区应实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有176、需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方式。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。六、病区值班医师不能“一岗双责”，既值班又坐门诊、做手术等（急诊手术除外），若病区有急诊处理事项时，应由备班医师及时进行处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。33. 处方管理制177、度一、根据中华人民共和国医师法和卫生部、中医药管理局处方管理办法制定本制度。二、医师处方权：已获得执业医师资格，并经执业医师注册后的医师才能具有处方权。对执业助理医师的处方，必须经执业医师审核并签字或盖章后，处方才能生效。三、处方书写必须符合下列规则：1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2、一张处方只限于一名患者开药。3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。4、处方一律用规范的中文或英文名称书写，不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、年龄必须写实足178、年龄，婴幼儿写日、月龄。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。6、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。7、用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况，需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。8、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外，必须注明临床诊断。9、开具处方的空白处应划一斜线，以示处方完毕。10、处方医师的签名式样和专用章必须报医务科备案，与药学部门的签字留样一致，不得任意改动。四、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名称为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须179、为国内通用写法。五、处方上药品数量一律使用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(i.u)计算，片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射针剂以支、瓶为单位，并注明含量。六、处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量；对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。七、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有专项登记记录。八、药剂师（士）有权监督医生科学用药、合理用药和审核药用情况。九、处方由药学部门妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年。医疗用毒180、性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。34. 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情181、同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照182、上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。35. 患者病情评估及治疗方案修改制度为了患者得到科学有效的治疗，医生能够做出科学的诊疗计划，当患者病情发生变化时能够及时调整修改诊183、疗方案，以提高医疗技术水平，保证医疗安全，特制定患者病情评估及治疗方案修改制度。一、医师对接诊的每一位患者都应进行病情评估。二、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，按照患者的病情制定下一步治疗方案，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗。如病情需要住院而患者拒绝入院的，医师必须把疾病变化可能面临的风险详细告知，并让患者签名表示理解。三、病人入院后，主管医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准，制定出科学、经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或其委托人。四、临床医师除了对患者的病情进行科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客184、观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，必要时报医务科或护理部。五、患者入院后发生的特殊情况，应及时向上级医师汇报，请科主任再次对病情进行评估，必要时可申请会诊。六、患者入院经过评估后，本院不能治疗或治疗效果不肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 七、所有的评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，应告知其委托人或直系亲属。 八、当患者的治疗效果不满意或未能达到预期治疗效果时，主管医师应在上级医师的指导下对治疗方案进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医师的185、临床经验给予科学、及时、有效的修改。 九、对于重大治疗方案的修改或者变更，主管医师应在上级医师的协助下共同向科主任汇报并征得同意方可实施，如系疑难病例，可在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。 十、对于病情加重的治疗方案变更；对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否报医务科，同时做好充分的知情告知并让患者或委托人签名。 十一、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相186、关的登记和知情告知。 十二、对于涉及到医学伦理方面的治疗方案变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。 十三、对于涉及患者隐私的治疗方案变更，医师应严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。36. 乡城县人民医院重点专科建设实施方案为深入贯彻落实科学发展观，全面实施“科教兴医”战略，促进医学科技进步，加快医学人才培养，提高我院医疗技术水平和综合竞争力，建设在泸州四县三区内领先的医学重点专科，结合我院实际，制定本方案。 一、专科定位我院重点专科是已形成技术精湛，服务优良，设备完善，管理规范，具有相当规模的现代化医学专科。具备较强的解决本学科疑难、复杂和危重病症能力；具有对本学科关键技术和方187、法进行消化吸收和创新的能力；具有研究开发医学适宜技术的能力，并能加以优化和推广应用；具有较强的开展省内外技术合作研究和学术交流的能力。二、建设目标 通过开展医学重点专科建设。努力形成医疗、科研、教学、管理密切结合并相互促进的学科建设良性运行机制。使我院医学科技的整体实力达到二甲同级医院的先进水平，带动全院医疗技术水平的整体提高。 三、申报条件我院本周期申报的医学重点专科为妇产科和神经外科，两科室的研究领域和技术攻关方向应是我县疾病防治的普遍性问题或难点问题，具有较强技术创新能力，能站在四县三区较高水平，并符合以下条件： 1、床位及基础设施。有足够的工作用房，科室30床位以上，配备专业发展必备的188、专用仪器设备，配套设施完善,病床使用率大于等于85%，具有较强的医疗服务和医疗技术辐射能力。 2、临床技术水平。具有较强的解决疑难、复杂、危急重病能力，某些病种如腹腔镜下全子宫切除、脑出血开颅手术等在泸州市属先进的诊治技术，能解决严重影响人群健康的诊治问题，本学科临床收治的病例数、治疗效果处于县内同级医院领先水平；无丙级病历；技术能力建设能整体跟进，全面提高医疗技术水平达到重点突破，培育自身品牌，增强知名度，提高竞争力；与泸州医学院附院及附二院、市人民医院等加强技术合作和交流，签订了双向转诊协议，引进和推广应用新技术，研究开发临床适宜技术。 3、医学科研优势。积极与上级协议医院合作，拟在三年内189、主持一项市级以上科研项目；学科在三年内至少有1篇论文在核心杂志上发表。学科团队有一定的自主创新能力，具有对本学科关键技术、方法消化吸收和创新能力；具有较强的开展市内学术交流的能力，相关科室（或辅助科室）对该学科具有较强的技术支撑。 4、学术队伍建设。学科带头人应具备副高级职称以上在全县有一定的知名度，在周期内担任市级或以上医学专科学会的委员 ；并有1-2名以上从事本专业不少于3年的主治医师，有一定工作经验的住院医师，高、中、初三级医护人员数量比例合理，形成一支年龄、学历和知识结构较为合理的学科队伍。5、强化质量管理。实行单病种质量管理，建立质量控制体系，有较完善的质量管理与费用控制措施。近3年190、来，该学科无医疗事故发生，医疗纠纷每年应控制在一次以内。 6、积极开展继续医学教育。专科建设周期内安排专业技术骨干外出进修、学术交流，有引进高级技术人才计划的保障措施。 7、科学管理规范。注重内涵建设和科学管理，各项制度健全，管理效益显著。有完整的危重疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录。床位周转率、疾病治愈率及各项医疗质量评估指标在本院及市内同级医院中名列前茅。 8、支撑和保障措施。医院将按照学科结构调整的原则，保证重点专科有足够的规模发展空间，以及足够的相关条件支持。提供开展该学科研究的专项经费，并制定有该学科五年发展规划和阶段性目标，医院应有配套政策和措施。 四、申请与评审 （一）未在本周191、期申报的科室可根据条件提出申请，并在规定时间内将泸州市临床重点专科建设申请书及相关材料报医务科，报送时间由医务科通知。 （二）医院院务会及医疗质量管理委员会对符合条件的申报材料按泸州市级重点专科建设标准进行审核评议，医院根据医院院务会及医疗质量管理委员会的评审意见，并兼顾合理布局、协调发展的原则，正式确定重点专科，并予以公布。 五、实施与管理 （一）医院重点专科的建设经费医院将给予全力支持。 （二）医务科根据医院重点专科的建设目标和要求，实施目标管理和定期考核，并在每年12月31日之前向院务会提交专科建设阶段性进展的书面材料，详细报告计划目标完成情况、配套措施落实情况和需要解决的问题。 （三）192、医院重点专科建设实行动态管理，三年为一周期。建设周期结束后将由医院质量管理委员会进行验收评估并重新认定，优留劣汰。 （四）医院重点专科建设是我院科教工作的一项重要内容，医院将在各重点专科申报科研项目和继续医学教育项目等给予一定的倾斜政策。奖惩：1、科主任或学科带头人可根据学科业务需要，经院长办公会批准参加各种学术交流活动。2、科主任或学科带头人可掌握一定的科研活动经费，请上级专家来院进行本学科技术交流。 3、一周期后由医院质量管理委员会组织验收评估，对专科业务开展较好的科室和学科带头人或科主任给予奖励。4、对验收评估未达要求的，给予经济惩罚。 37. 医疗缺陷管理制度一、医疗缺陷的定义：医务人193、员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检查诊断、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内容：重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。（一）医疗核心制度： 1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。（1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；（2）每周主任医师查房少于1次；（3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合病历书写基本规范要求；2、首诊负责制：落194、实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。（1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；（2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；（3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。（1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达；（2）“普通会诊”在接到通知后24小时内未到达；（3）会诊医师不具备规定的资质；4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，并记录于病历中。（1）死亡病例未讨论；（2）讨论时间超过规定期限；（3）195、病历中缺讨论记录；5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不明或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。（1）7日内未进行科内会诊或科间会诊；（2）病历中缺会诊讨论记录；6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。（1）危重患者未进行书面交接班；（2）未坚守工作岗位，出现脱岗；（3）有事外出未告知值班人员去向（包括值班医师、二线值班医师去他科会诊未告知值班护士）；（4）交接班存在漏交196、或漏接情况；7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。（1）有医嘱但无检查报告单；（2）有检查报告单但无医嘱；（二）围手术期管理制度1、术前讨论制度：所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的手术（包括一级手术、二级手术）、二次手术，应组织由科主任或医疗组长主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、内容等。新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写手术计划核准书。（1）手术未进行术前讨论；（2）病历中缺术前讨论记录；（3）上述手术未填写手术计划核准书报告医务科；（4）预防性应用抗生素超出规定规197、格及时限要求；2、知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有1人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。（1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字；（2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；3、术中及术后管理制度（1）手术标本未进行常规病理检查（2）术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；（3）术后三天内未每天记病程录；（三）病历质量管理：1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记治疗组各级医生缺陷1次：（1) 首页医疗198、信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；（4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；（5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）任医师签名确认；（6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；（7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；（8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录治疗组各级医生缺陷3次。（1）死亡病例缺死亡讨论；（2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；（3）缺手术记录单或缺麻醉记录单；（4）危重199、患者缺抢救记录；（5）病历记录有误导致严重差错事故；（6）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；（四）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。1、未在规定时间内发报告；2、出现漏诊或错误报告；3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。三、医疗缺陷管理体系（一）组织管理：在医院医疗护理质量管理委员会的领导下，医务科、护理部负责实施。1、医院医疗护理质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。2、各科室成立医疗质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体组织实施。各临床、医技科室主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3、建立全院各级医师执业档案，连续记200、录个人医疗缺陷和奖罚情况。（二）管理模式：1、采取制定标准，找出缺陷，严格处罚,减少缺陷和持续改进的管理模式，并将医疗缺陷次数记入医师执业档案，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实。经核实的医疗缺陷，医务科下书面整改通知书，科主任负责督促整改。四、医疗缺陷的监督管理办法1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室及时发现解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查201、结果上报给医务科。2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过两种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务科组织院病案管理委员会成员进行运行病历及医疗质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15），检查结果登记记录。二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务科组织检查，对归档病历中输血、危重、死亡病历进行检查。4、医疗投诉和纠纷管理 在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件202、的要求。1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织院内医疗纠纷事故管理委员会专家对案例进行分析及判定。5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、医院医疗护理质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发整改通知书，促成科主任、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。38.重返手术室再次手术监控管理制度 为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照四川省二级综合医203、院评审评价标准（2012年版）实施细则最新要求，制定我院重返手术室再次手术监控管理制度。 一、重返手术室再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、手术科室必须严格执行围手术期关键环节管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后204、情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。 四、重返手术室再次手术专项管理登记本记录的内容主要包下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。 五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。 六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记，同时报送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核指标之一。乡城县人民医院重返手术室再次手术上报表患者姓名科别住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况首次术后情况再次手术原因分析 再次手205、术后情况 此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科39. 乡城县人民医院临床输血管理实施细则 为进一步加强我院临床科室安全、合理、科学用血管理，严格掌握输血适应症，根据卫生部临床输血技术规范，特制订我院临床输血管理实施细则。一、 输血申请严格掌握输血适应证，参照手术及创伤输血指南、内科输血指南，结合患者实际情况决定是否输血。申请输血应由经治医生逐项填写临床输血申请书，要求字迹清楚，相关信息全面、准确。由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。决定输血治疗前经治医生应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在输血治疗同意206、书上签字，并入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或主管领导同意，备案，并入病历。亲友互助献血由经治医生对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到采血点无偿献血，由血站进行血液初、复检，并负责调配合格血液。对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应当采用自身输血，同型输血或配合型输血。二、 受血者采样及送检1、 确定输血后，医护人员持临床输血申请书和贴好标签的试管（试管上应写清楚受血者姓名、性别、住院号、科别、采血人姓名及采血日期），当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型和诊断，采集血样。由医护人员将受血者血样和临床输血申请书送交输血科。双方进行逐项核对，并作好配207、血标本接收登记、签名。2、 为防止采血错误导致的输血反应事故，临床应对可能输血的患者进行二次采血。一次采血：检查输血前九项、血常规、血型、血凝等。二次采血：用于复查血型、交叉配血（紧急抢救输血除外）。（试管上应写清楚受血者姓名、性别、住院号、科别、采血人姓名及采血日期）。三、 交叉配血1、 受血者交叉配血实验的标本必须是输血前3天之内的，备血标本分存2-6最多保留3天。2、 输血科配血者要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型（正、反定血型），并常规检查Rh（D）血型正确无误后方可进行交叉配血。已配血标本分存冰箱2-6保留7天，一天一盒，专人清点，7天后移出按医疗208、废物规定处理。3、 凡输注全血、红细胞悬液、洗涤红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机采血小板应ABO血型同型输注。4、 凡遇到下列情况必须按全国临床检验规程有关规定作抗体筛选实验：（1）.交叉配血不合时；（2）.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者；5、 两人当班时，交叉配血实验报告由两人互相核对，填写配血试验报告并签发。一人值班时，操作完毕自己复核，填写配血试验报告并签发。四、 取、发血1、 配血合格后，由规定当班的医护人员本人到输血科取血，非医护人员取血输血科不得发血。2、 取发血双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期、血袋条209、码号、配血试验结果及保存血液的外观是否正常，准确无误后，双方共同签字方可发出。3、 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）.标签破损，字迹不清；（2）.血袋有破损、漏血；（3）.血液中有明显凝块；（4）.血浆呈乳糜状或暗红色；（5）.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）.未摇动时血浆层与红细胞界不清或交界上面出现溶血；（7）.红细胞层呈紫红色；（8）.过期或其他须查证的情况；4、 血液发出后，受血者和供血者的血样保存在2-6冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。五、 输血1、 输血前由两名医护人员核对交叉配血试验报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损，血液颜色外观是否正常，210、准确无误方可输血。2、 输血前，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与交叉配血报告相符，再次核对血液后，在符合标准的输血器进行输注。3、 取回的血液应尽快输用，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用注射用生理盐水。4、 输血前后用注射用生理盐水冲洗输血器管道，连续输用不同供血者的血液时，用注射用生理盐水冲洗输血器后，再继续输注下一袋血液。5、 输血过程中应先慢后快，再根据病情或年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：（1）.减慢或停止输血，用注射用生理盐水维持静脉通211、路。（2）.立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6、 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用注射用生理盐水维持静脉通道，及时报告上级医生，积极抢救的同时做下以核对：（1）.核对临床用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。（2）.核对受血者和供血者ABO血型、Rh（D）血型。（3）.用保存于冰箱中的受血者和供血者血样，新采集的受血者血样，血袋中的血样重测ABO血型、Rh（D）血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验。（4）.立即抽受血者血液加肝素抗凝，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；抽受血者血液检测直接抗人球蛋白试验，检测相关抗体212、效价，如怀疑细菌污染反应，应取血袋中血液做细菌学检验。（5）.尽早检测血常规、尿常规、尿隐血、肝、肾功等。六、输血后1、 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，返还输血科保存，并将血袋送回输血科登记签字，至少保存一天。2、 输血完毕后，医护人员将输血记录单，交叉配血报告单贴在病历中。40. 住院时间超过30天的患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，监控科室是否存在过度诊疗，服务流程是否合理，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，促进医疗质量的持续改进，特制定我院住院时间超过30天的患者管理与评价制度。一、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。二、患者因某213、种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间，超过30天患者的专项管理登记本，科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由经治医生进行记录。三、住院时间超过30天患者专项管理登记本，记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。四、及时做好患者及其家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。五、科室除对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者情况进行分析、汇总。214、住院时间超过30天的患者管理与评价表患 者科 别住院号入院时间入院诊断病情分析长时间住院原因分析过度诊疗现象存在 不存在服务流程合理 不合理此表一式两份，一份留存科室，一份交医务科存档。41、基本医疗保障管理制度 1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，215、合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得216、将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标217、药品比例也将纳入当月院考评。11、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。42.医院信息报送制度 根据统计法、会计法、药品管理法和卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，推动信息报送工作步入制度化、规范化、科学化轨道，充分发挥信息工作在正确决策、科学管理、宣传服务中的重要作用，促进医院和谐、快速、持续发展，特制定本工作制度。一、医院信息报送工作由各分管院长领218、导，由各职能部门共同组成，根据卫统报表要求整理数据并汇总审核后，报各职能部门主任签字审核，及时按卫统报表要求直报上级卫生部门。二、各归口医院行政职能科室的主要职责：（一）医务科负责医疗服务数据及对口支援、突发公共事件等数据搜集及上报工作。（二）政工科负责提供人力资源表的数据并审核数据。（三）设备科负责提供医用设备调查表的数据并审核数据。（四）财务科负责提供医疗收入等数据并审核数据。（五）负责提供医院出院病人调查表的数据并审核数据。（六）信息中心负责提供医疗服务数据并及时汇总按卫统报表要求直报上级卫生部门。三、各归口行政职能科室要明确工作人员为信息员，从事具体信息报送工作。四、各归口行政职能科室219、信息员的工作职责：根据上级卫生统计工作报送要点，结合本部门实际工作，完成本部门信息的收集、编写、报送工作，定期向本科室主任报送信息审核，及时上报卫生统计部门。五、信息报送程序及要求各归口医院管理部门应按以下程序进行信息报送：（一）各归口行政职能科室的信息员完成医疗、人力、财务、药品、设备、医疗统计等统计年报、季报、月报和实时报数据上报工作。经所在部门主管负责人审核同意，报送上级行政主管部门，同时整理成文，报分管院长。（二）对于各部门工作范围内的突发事件或其他重大紧迫事项，各部门信息员应首先及时告知本科室主任，同时向分管院长报告；并在口头报送后及时补送相关文字材料。六、信息报送的基本要求：（一）220、各归口部门信息员要认真学习统计法、会计法、药品管理法，报送信息必须坚持时效性、真实性、完整性、准确性的原则，做到及时、准确、全面、实事求是。（二）重大突发性事件的报送必须注意时效性。重大事故、突发事件在发生后立即电话通报。（三）上报卫生部门的信息材料年报装订成册后及时转交档案室存档。七、核查和问责制度（一）归口行政职能科室对报送的数据进行全面核查，定期对各归口部门报送信息进行统计整理，适当的信息将发布于院内网站，实现信息资源共享。（二）信息统计人员应对统计数据准确性负责，新建、重大统计指标需第二人复核。因工作疏忽造成的统计失真或自行修改统计资料、编造虚假统计数据一经发现严肃批评教育，造成重大影221、响的交医院处理。43.继续医学教育管理制度 一、继续医学教育的目的：继续医学教育是以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。继续医学教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。 二、继续医学教育的对象：继续医学教育的对象是以完成大、中专院校毕业后具有初级以上专业技术职务从事卫生技术工作的人员为主。参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和应履行的义务。 三、组织管理：1.由医务科具体负责组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动，并制定本院继续教育计划、实施方法。2.各科室要为卫222、生技术人员参加继续医学教育活动提供必要的条件；科主任要做好继续医学教育的组织协调工作，鼓励、医学教|育网搜集整理监督和组织卫生技术人员积极参加继续医学教育活动。 3.卫生技术人员要积极参加继续医学教育活动，并按照继续医学教育的有关规定，服从安排，接受考核，在接受继续医学教育的同时，有义务更好地为本单位服务。 四、继续医学教育内容与形式：1.继续医学教育的内容，应以现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注重先进性、针对性和实用性，重视卫生技术人员创新能力的培养。根据学科发展和社会需求，开展多种形式的继续医学教育活动。2.自学是继续医学教育的重要形式之一，应有明确的目标，制223、定自学计划，每年提交专业综述一篇，科教科根据综述质量授予自学分；同时根据专业和科室培养计划选择外出进修、参加短期学习班等形势。五、继续教育学分评定：1.继续医学教育实行学分制。继续医学教育对象每年取得学分不低于25学分。继续医学教育学分按项目级别分为类学分和类学分。国家级项目、省级、市级项目及以上科技成果为类学分；医学教|育网搜集整理区县级项目、医院自管项目、自学及发表论文、译文、出版著作等其它形式的活动为类学分。2.对学分授予和登记应严格执行四川省继续医学教育学分授予办法的有关规定。医务科每年对继续医学教育学分进行审验一次。 3.卫生技术人员接受继续医学教育的基本情况作为年度考核重要内容。继224、续医学教育合格作为卫生技术职务聘任和执业再注册的必备条件之一。44.保障患者合法权益制度为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定维护患者合法权益制度。一、患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。三、患者的合法权益（一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；（二）享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要225、，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；（三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（四）享有选择权。有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。（五）享有隐私权。未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（六）享有获得权。有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导咨询。有权申请自己的病历复印件、医疗费用明细表。（七）享有投诉权。如果对医院的医226、疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投诉专线进行投诉。四、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；（二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；（三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任，并签字为据。五、医务人员应尊重和维护患者的隐私权（一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人信息或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不得向外人泄漏。（二）患者对接受检查的环境有权要求具227、有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，有权要求非医疗人不得参与；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。六、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质疑或依法起诉；（二）患者在接受治疗的过程中，有权审查其支付的帐单，并有要求解释权。七、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。八、医务人员应主动了解患者的民族228、和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。九、患者权利和义务告知与公示1、对于门诊患者，采用公告公示的方法。2、对于住院患者以书面文件形式，将患者入院须知发至每一位患者。3、对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是地提供诊疗信息，做到与患者家属有效沟通，履行书面文件签署并存档。45.尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度 1、范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。 2、措施（1）医院重视宗教信范围仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少229、数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。（2）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（3）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（4）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（5）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工230、作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。46.“三基三严”培训考核制度基础理论、基本知识、基本技能的培训是发展医学的基础和提高医护质量的重要保证，是提高医疗服务安全性和有效性的重要措施，对医护人员强化三基训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的三严作风，是提高医护人员整体素质的有效途径，为此特制定乡城县人民“三基三严”培训考核制度。 一、医院全体医护人员参入讨论制定各级医疗技术人员分级培养目标、培训计划及考核制度。 二、各科室负责人和质量控制小组组织实施对各医护人员的分级培训及考核。 三、三基三严培训教材以湖南科学技术出版社出版的三基训练护理分册、三基训练医师分册为基础。 四、培训形式以自学、231、函授、专题讲座、个案查房等形式进行。 五、考核以理论知识笔试、晨会提问、实际操作等形式进行定期或不定期抽查考试。 六、培训内容包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、相关法律法规、核心制度及技能培训。七、对每次学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。八、理论考试70份为合格，技术操作80分为合格。47.针对主要医疗风险制定相应的制度（见职能部门） 48.禁用未经批准或已经废止或淘汰技术的制度医院在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术临床应用，并向负责其医疗技术诊疗科目232、登记的卫生行政部门报告。一、医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的； 二、医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的； 三、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的； 四、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的； 五、医疗技术存在伦理缺陷的； 六、医疗技术临床应用效果不确切的； 七、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 八、任何科室和个人不得擅自开展未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术，不得对已开展但存在安全隐患的医疗技术项目情况谎报、瞒报、漏报。一经查实，严肃处理。如因违反规定造成后果自行承担相关民事和刑事责任。禁用未经批准或已经废止或淘汰技术程序 一、被卫生233、部废除或者禁止使用的医疗技术，由医务科通知相关科室主任停止该项技术应用，科主任执行禁用技术。 二、技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的医疗技术，科主任上报医务科，医务科报请院技术委员会审核、评估、批准后医务科通知科主任。 三、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的医疗技术，医务科报请院技术委员会审核评估，须禁止应用的医务科通知科主任执行禁用技术。 四、存在伦理缺陷或临床应用效果不确切的医疗技术，科室评估后科主任上报医务科，医务科报请院技术委员会审核、评估、批准后医务科通知科主任执行禁用。49.医疗技术分级管理制度第一条 为加强医疗技术临床应用管理，建234、立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，结合我院实际，特制定本规定。第二条 本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。第四条 根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为三类：1、第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目235、录并严格进行管理。2、第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。3、第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第五条 我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委员会负责。第六条 各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。第七条 在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机236、构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。第八条 各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： 1、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险237、评估及应急预案；5、本机构医学伦理审查报告；6、其他需要说明的问题。第九条 医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。第十条 新批准开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术，在2年内须每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。第十一条 医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其医疗机构执业许可证238、的卫生行政部门报告：1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。50. 医学科研（新技术、新项目）准入管理制度 1.凡申请医学科研（新技术新项目）者按医学科研（新技术新项目）管理流程进行。2.科室（或个人）填写医学科研（新技术新项目）申请表提交医务科，经考核合格后，医疗质量安全管理委员会和伦理委员会批准，医务239、科向相关科室下达准许独立操作的通知书。3.医学科研（新技术新项目）在实施过程中多次暴露缺陷者，要终止实施操作，重新进入准入考核程序。4.医学科研（新技术新项目）在申报、考核、评审、实施过程中作假者，应按相关制度处理。医学科研（新技术、新项目）管理流程科室（或个人）填写医学科研（新技术新项目）申请表-提交医务科-经医疗质量安全管理委员会和伦理委员会批准-经业务院长批准-院长批准-领取医学科研（新技术新项目）代教登记表-代教例数完成-填写申请医学科研（新技术新项目）评审考核表-医疗质量安全管理和伦理委员会评审考核（结果填写入医学科研（新技术新项目）考核表）-医务科向相关科室下达准许独立操作的通知书-个人可以独立操作申报的技术项目-如果在新技术新项目实施过程中多次暴露缺陷者-终止实施操作-重新进入准入考核程序。