1、中医医院感控管理工作制度汇编（消毒灭菌、手卫生等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、医院感染管理制度1二、医院感染的组织机构2三、医院感染管理责任制度2四、医院感染管理委员会职责3五、医院感染管理委员会成员职责4六、医院感染控制科主任职责5七、感染管理人员职责6八、医院感染管理委员会会议制度7九、医院感染培训教育制度7十、医院感染监测、报告制度8（一）医院感染散发病例登记、报告9（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度10十一、医院感染监测反馈制度12十二、医院感染暴发应急预案13十三、医院感染消毒隔离制度12、5十四、传染病消毒隔离制度及防范措施17十五、医院感染隔离预防制度19十六、医院消毒灭菌制度20十七、灭菌物品召回制度23十八、一次性无菌医疗用品管理制度23十九、消毒药械管理制度25二十、外来器械管理制度25二十一、细菌耐药监测与预警管理制度26二十二、多重耐药菌医院感染管理制度28二十三、多重耐药菌防控管理联席会议制度29二十四、抗菌药物管理制度30二十五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度32二十六、手足口病医院感染管理制度33二十七、手卫生制度35二十八、医疗废物管理制度37（一）医疗废物收集、包装和运送制度37（二）医疗废物暂存地标准：38（三）医疗废物转运制3、度38（四）医疗废物检查内容38（五）医疗废物管理人员的防护39（六）医疗废物意外事件的应急措施39二十九、医院感染防护管理制度39（一）医务人员职业防护制度39（二）医务人员按需防护制度40三十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等 职业暴露报告及处理制度41（一）职业暴露应急处理方法41（二）正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程42（三）报告程序42（四）暴露后预防用药追踪检查42三十一、重点部门和重点环节医院感染管理制度43（一）手术室消毒隔离制度43（二）消毒供应室消毒隔离制度44（三）产房医院感染控制制度45（四）母婴同室医院感染控制制度47（五）胃肠镜室消毒隔离制度4、48（六）口腔科消毒隔离制度49（七）血液透析室消毒隔离制度50（八）检验科医院感染管理制度50（九）感染性疾病科医院感染控制制度52（十）门诊医院感染管理制度53（十一）急诊科医院感染管理制度：55（十二）治疗室医院感染管理制度55（十三）注射室医院感染管理制度56（十四）输液室医院感染管理制度:57（十五）抽血室医院感染管理制度57（十六）换药室的医院感染管理制度57（十七）病房医院感染管理制度58（十八）洗衣房医院感染管理制度58（十九）食堂医院感染管理制度59（二十）外科换药室消毒隔离制度60（二十一）便携式血糖检测仪（采血笔）临床使用医院感染管理制度60（二十二）净化空气消毒机等医院5、感染管理制度62（二十三）吸氧吸痰装置医院感染管理制度63三十二、医院感染防控措施64（一）手术部位的医院感染预防措施64（二）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施66（三）留置导尿管医院感染控制措施68（四）血管内导管所致血行感染控制措施69（五）医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施70三十三、隔离预防措施76（一）严格隔离76（二）接触隔离77（三）呼吸道隔离77（四）结核菌隔离（抗酸菌隔离）77（五）肠道隔离78（六）引流物分泌物隔离78（七）血液体液隔离79（八）保护性隔离80（九）标准预防措施80（十）感染爆发时的隔离措施81一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染6、病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及卫生部医院感染管理办法、消毒管理规范、抗菌药物临床应用指导原则、医疗废物管理条例等的有关规定。2、医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立医院感染管理委员会，医院感染控制科，在分管副院长的领导下开展医院感控工作，科室内配备兼职医院感控员，形成院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，认真履行职责，统计住院病人医院感染率。3、医院感控科负责医院感染管理情况的监测，认真总结分析，及时发现问题提出相应对策；考评感控管理效果，研究改进措施；定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，督促做空气、物体表面、工作人员7、手的微生物监测，督促检查医院感染预防与控制工作。4、医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容。5、定期考核医务人员的消毒隔离措施落实、执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况，并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分，在全院通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训。7、规范消毒隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点8、部门的医院感染管理与监测工作。8、执行抗菌药物临床应用指导原则及广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范，提高抗菌药物临床合理应用水平。配合医务部门（医院感染管理委员会职责第七条）制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用；开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9、按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。二、医院感染的组织机构1、100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门，建立医院感染管理三级网络，即医院感染管理委员会、医院感9、染管理科、临床科室医院感染监控小组。2、医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任，并具有副高以上职称，副主任委员由医院感染管理科主任担任。委员由各职能科室和临床科室的主任担任。医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构。3、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室。全面负责医院感染控制工作的质量、技术指导、管理与监督。4、医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人。5、医院感染管理专职人员应当由医、护、技人员合理配置，专职人员除应具备本专业的执业资格外，还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训。三、医院感染管理责任制度1、从医院领导分工到-感染管10、理委员成员到-.感染监控小组形成三级管理网络,责任、分工明确（见各岗位感控职责，另列）。2、医院院长-法人代表为医院感染管理第一责任人；主管感控副院长为医院感染管理委员会主任。3、感控科主任是医院感染管理日常工作负责人。科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理，记录备查。建立质控小组，随时监督和监控不当或不规范操作行为。4、临床科室落实标准预防、手卫生等各种感控管理制度；消毒灭菌剂、洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用。5、医务人员严格执行消毒技术规范，保证消毒灭菌到位，有检查记录。一次性医疗用品必须一次性使用到位。6、医疗废物处理按照医疗废物管理条例执行到位。四、医院感染11、管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度，每季度定期研12、究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、全面贯彻XXXX县中医医院质量管理考核标准中关于感控质量要求，以及其他有关医院感染管理的重要事宜。五、医院感染管理委员会成员职责1、主任委员:由医院业务院长担任，需具有副高以上职称。职责：负责组织审核全院医疗感染管理方案、制度和规范，定期研究、协调、解决全院医院感染管理工作，全面贯彻XXXX县中医医院质量管理考核标准中关于感控质量检查要求。2、副主任委员:由主管业务副院长、感染控制科主任担任。职责：负责拟定医院感染管理工作计划、方案、制度、职责，全面贯彻XXXX县13、中医医院质量管理考核标准中关于感控质量检查要求，并组织实施、监督、考核、评价、反馈和总结。3、委员:（1）医务科主任（2）质控科主任（3）后勤设备科主任（4）药剂科主任（5）各临床科室主任、护士长（上面的“通知”上没有）（6）医技科主任（除本科室感控工作外，并协助做好全院感控监测检测工作）（7）重点（特殊）部门（供应室、口腔科、内镜室、血透室的主管护师（8）医院感控科、防疫保健科干事职责：各委员负责各科室涉及一次性消毒产品、药品器械、环境消毒、隔离等感染控制工作的指导和落实工作，带头落实XXXX县中医医院质量管理考核标准中关于感控质量检查要求，督促科室感控小组按时参加医院感控培训，按时上交感控14、材料，做好科室感控检测工作。六、医院感染控制科主任职责1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科室的业务和行政领导工作。2、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。3、制定全院及本科室医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评、持续改进。4、制定全院及本科室医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案，并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督落实。5、根据预防与控制医院感染要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议。6、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。7、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过一定形式（书面的）向全院公示。8、负责对15、医院内消毒剂、消毒药械及一次性医疗器械、器具的准入使用进行监管。9、负责组织有关医务人员对医院感染防控、消毒隔离措施、职业卫生安全防护知识，以及抗菌药物规范使用等培训。10、负责监管环境卫生学、医院感染病例的监测和多重耐药菌监测；负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作，提高医院感染报告率，降低医院感染率。11、对医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。必要时，负责提请启动医院感染管理应急预案，组织有关部门进行处理。12、参与医院新建、改建设施的卫生学评价；七、感染管理人员职责（一）感染管理专职人员职责1、对医院感染管理相关法16、规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒器械和一次性使用医疗器械17、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作。（二）临床科室感控人员职责1、检查督促科内感染计划的落实，协助科主任负责抗感染药物的管理。2、督促本科室医师填报“医院感染病例报告卡”和及时送检标本。3、负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育。4、全面了解本科室医院感染动态，主动发现感染问题，提出意见和建议，经常与感控科联系。5、发现医院感染流行趋势时，及时向科主任及医院感控科报告，积极查找原因，协助调查。八、医院感染管理委员会会议制度1、医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议。2、管理委员会会议由分管18、感染控制的业务副院长主持，医院感染管理科负责会议的准备工作，做好会议记录、签到、并及时通报到会人员情况。3、医院感染委员会成员除特殊情况外，经分管业务副院长批准可不参加会议外，均需按时参会。4、会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5、医院感控科对会议通报的问题提出整改措施，并向相关科室发出整改通知。九、医院感染培训教育制度1、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗位培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。2、医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训，不断更新感控知识19、，每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。3、医院感控科负责拟定具体的培训计划、内容，并组织考核。并对培训计划和结果登记存档。4、医院感染培训内容包括管理知识和专业知识。管理知识各类人员必须掌握，专业知识根据专业特点可有不同侧重。管理知识包括:职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度等。专业知识包括:医院感染管理的进展与展望；医院感染管理学的基本理论；医院感染诊断标准；医院感染的流行病学调查方法；预测和预防医院感染的基本理论与方法；医院感染病源学的特点；抗感染药物的合理应用；消毒、灭菌的基本理论与方法；环境卫生学的基本理论与方法；消毒药械的20、合理应用；医院感控薄弱环节等。十、医院感染监测、报告制度1、监测目的:掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。2、监测对象:全部住院病人。3、监测方法:按照医院感染监测规范2009-12-01实施内容（见附录）。4、确定医院感染定义:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。5、病例发现方法:由各病区经治医师根据卫生部下发的医院感染诊断标准确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时按要求21、填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控护士，感控护士于24小时内上交感控办公室。遇有感染暴发时，立即上报医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。6、医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。7、医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。8、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。922、按照医院有l00-200张床规模，医院感染发病率应分别应低于8%，一级切口手术部位感染率应低于0.5%。10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展1至2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。12、医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。（一）医院感染散发病例登记、报告1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为23、交班内容之一。在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若临床发现医院内感染病例，应及时进行病源学和相关实验室检查，临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表。3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交监控护士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记、核对、统计分析、总结及对发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床寻找漏报原因，采取有效的控制措施。（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度报告制度：医院感染流行暴发的报告与时限:1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：（1）524、例以上的医院感染暴发。（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2、医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件。（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告：（1）5例以上医院疑似感染暴发;（2）3例以上医院感染暴发。处置控制工作：1、医疗机构发生的医院感染属于法定25、传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。2、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切断感染途径；（3）积极实施医疗救治、保障医疗安全，降低医院感染对患者的危害；（4）开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查工作。（三）消毒效果监测制度医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测方法见中华人民共和国卫生行业标准医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）。对使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监26、测。（1）生物监测:消毒剂每季度一次，皮肤黏膜消毒液其含菌量必须10cfu/ml，其它使用中消毒液100cfu/ml不得检出致病原性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物.（2）化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能（即浓度等）定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戍二醛的监测，每天一次。（3）对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。（4）必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、和生物监测。（5）工艺监测应每锅进行，并详细记录。（6）化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-27、D试验。（7）生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次，连续三次合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能采用。（8）环氧乙烷气体灭菌:必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每周进行生物监测。（9）紫外线消毒:应进行日常照射强度和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于100W/c，使用中灯管不得低于70W/c。照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行。（10）各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病性微生28、物。（11）各种灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀脱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。十一、医院感染监测反馈制度1、医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写报告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。2、科室进行物体表面的细菌总数、空气、消毒液的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每季度一次。重点科室如手术室、产房、供应室无菌间，应每月空气监测一次。感控科将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测。3、使用中紫外线灯每半年监测一次照射强29、度，监测结果记录保存。新紫外线灯的照射强度不低于100uwc，使用中的紫外线灯照射强度不低于70uwc。每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时。紫外线灯更换后，科室负责人应记录更换日期，由感控科进行复核，复核后及时反馈到科室。4、每半年将全院感染病例，按上级要求，填写后逐级上报（没有接到这类通知）。十二、医院感染暴发应急预案为了认真贯彻落实卫生部颁发的医院感染管理法的有关规定，加强医院感染管理与控制工作，执行标准预防，保护医患双方的身心健康，特制定本预案。（一）组织领导：1、成立医院感染暴发应急事件领导小组。职责：负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作；组织相关人员会诊，提出诊治意见30、及整改措施；负责向上级卫生行政部门报告。应急办公室设在医院感控科，其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决定并督办；作好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院内的联络及协调工作。2、成立医院感染暴发应急事件专家组。负责对医院感染暴发事件级别确定，提出防控措施建议；对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。3、成立医院感染暴发应急事件后勤保障组，提供医院感染暴发事件所需应急物质，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品等，以保障应急工作的顺利进行。（二）启动程序在短时期内出现对波及整个病区乃至多个31、病区的同样性质的医院感染病例时，由院长决定紧急启动本预案。（三）报告程序：临床科室医务科、护理部主管院长、院长院内感染控制专家组控感办进行调查、分析、协调处理。（四）控制措施：1、临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告，科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施，协助调查及执行监控措施。2、控感科必需进行流行病学调查处理，将结果反馈院长及科室。（1）对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率。（2）对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护进行病原学检查。（3）对感染病人及周围人群进行流行病调查。（4）根据情况进行消毒处理，必要时隔离甚至暂停收治新病人。（5）32、对有院内感染病例的科室、人员、时间分布进行描述，分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断。（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3、医务科组织、指导临床的治疗工作。4、护理部组织、指导临床的护理工作。5、检验科做好病原学的监测工作。6、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定采取防治措施和相关规定报告。7、医院感染委员会对其进行分析、总结，形成文字资料存档。（五）报告时限：1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：5例以上的医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2、医疗机构33、发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内进行报告：10例以上的医院感染暴发事件。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。十三、医院感染消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌:接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒。用过的医疗用品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌:感染症病人用过的医疗用品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有34、医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法（如手术器械、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法）:不耐热、不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法（如各种导管、精密仪器、人工移植物等,可选环氧乙:院灭菌法）。小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法,仅在紧急情况下使用（如手术过程不慎落地的物品灭菌）。3、化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、低水平消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等,按有效浓度配制。更换灭菌剂时,必须对容器进行灭菌35、处理。4、甲醒不宜用于空气的消毒。5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒,用毕应洗净并终末消毒,干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水,每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒。6、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:（l）配备洗手设备:病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施,采用非手触式开关。肥皂应保持清洁、干燥,有条件的医院可用液体皂。擦手巾应保持清洁、干燥,每日消毒。不便于洗手时,应配备快速手消毒剂。（2）严格掌握洗手指征和手消毒指征（3）熟练掌握七步洗手法和手消毒方法（4）外科刷手,应用刷子接取污剂,将指36、甲内污物刷净,并洗净双手臂,擦干,再用于消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。7、地面的清洁与消毒应达到以下要求:（1）地面应湿式清扫,保持清洁:当有血迹、粪便、体液等污染时,应立即用含氯消毒剂进行消毒处理。（2）一般拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后、洗净、晾干或消毒。8、医院应在实施标准预防的基础上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施十四、传染病消毒隔离制度及防范措施（一）病区环境：传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的37、消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。隔离区的划分：门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。清洁区：即没有与病人直接接触，未被病原微生物污染的地方，如工作人员更衣室、休息室、治疗室、库房、值班室等。半污染区：凡有可能被病人间接轻度污染的地方，如医护办公室、走廊、化验室等。污染区：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人卫生间（厕所、浴室、洗脸间）地面等。（二）隔离设备隔离标记（严格隔离：黄色标记图案；接触隔离：橙色标记图案；呼吸道隔离：蓝色标记图案；结核菌隔离：灰色标记图案；肠道隔离：棕色标记图案；引流物分泌物隔离：绿色标记图案；血液体液隔离：红色标记图案）。隔离衣、38、衣架。消毒一般用物。洗手方法、避污纸等。感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。治疗室内严格执行无菌操作。（三）工作人员消毒隔离制度医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用肥皂、流动水洗手，尤其是接触污染物品，以及更换床单，收污染被服，打扫卫生，应立即用0.2%过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗。勤剪指甲。严格无菌操作。医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室39、休息。进行护理、治疗操作时做到先诊治感染患者，后诊治传染病患者。污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。病人所接触的一切用物应相对固定，必要时专用，如体温计，可用含有效氯0.5%1%的消毒剂浸泡。如不经消毒处理，不可给他人应用。使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。用过的物品、器械应先消毒后清洗，定点存放，传染病人的布类必须先消毒，再送洗。防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会。盛放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能。工作人员不得向其他病区借、换物品。应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对患40、者进行指导防止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理，用含有效氯0.5%1%的消毒剂擦拭或浸泡。化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外面送检。病人出院、转院、转科、死亡应认真做好终末处理。（四）护理员消毒隔离制度护理员进入污染区操作时，必须穿隔离衣、戴帽子。病室地面每日用0.1%含氯消毒剂拖4次，每周彻底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用。治疗室、病室、厕所抹布、拖把必须专用，标记醒目。观察室的床、椅子、床头柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干备用。物品架，治疗车、推车及专用物品每日用0.1%含氯消毒液擦拭一次41、。泡手消毒液每日更换一次。厕所每日用0.1%含氯消毒剂刷洗三次。便器用0.1%含氯消毒剂浸泡2小时，清洗备用，肝炎病人分开，固定使用。终末处理：病人所用的床、椅子、床头柜用0.1%含氯消毒液擦洗。衣服、床单、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。便器等物品用0.1%含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用。十五、医院感染隔离预防制度在标准预防的基础上根据疾病的传播途径（接触传播、空气传播、飞沫传播），采取隔离预防措施。隔离病室设隔离标识，黄色为空气传播隔离；粉红色为飞沫传播隔离；蓝色为接触传播隔离。1、全体医护人员要熟悉标准预防，特别是感染性疾病科、发热门诊、急诊、门诊工作人员。2、医院应实施42、标准预防的隔离原则：（1）标准预防:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜，接触上述物质者，必须采取戴手套、口罩等防护措施。（2）要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病。（3）根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施。（4）探视管理：普通病人:按医院的规定时间探视。传染性病人:严格探视管理。不设陪护，不得探视。如病人危重确需探视，探视者必须戴口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣。进入病室，时间不得超过20分钟。探视者离开病房前应在出入口处将口罩、帽子、鞋套、隔离衣脱掉并放入指定的地点内。3.严格执行手卫生制度。十六、医院消43、毒灭菌制度1、根据中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范ws/t367-2012要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序，并具体落实。2、加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训，医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒；用过的医疗用品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染症病人用过的医疗用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。3、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法（如手术器械、各种穿刺44、针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法）:不耐热、不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法（如各种导管、精密仪器、人工移植物等，可选环氧乙烷灭菌法）。小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法，仅在紧急情况下使用（如手术过程不慎落地的物品灭菌）。4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、低水平消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等，按有效浓度配制。更换灭菌剂时，必须对容器进行灭菌处理。5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒，用毕应洗净并终末消毒，干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭45、菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒。6、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:（l）洗手设备:病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，采用非手触式开关。快速手消毒剂.擦手巾应保持清洁、干燥，每日消毒。（2）洗手指征:接触病人前后，特别是在接触破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔衣前后。接触血液、体液和被污染的物品后。脱手套后。（3）洗手方法（洗手七步法）:用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于15秒钟，46、流动水洗净。（4）手消毒指征:进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。接触血液、体液和被污染的物品后。接触特殊感染病原体后。（5）手消毒方法:取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心:严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓:揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。（6）外科刷手，应用刷子接？去污剂，将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用于消毒剂擦手。刷手或泡手时间必须符合要求。7、地面的清洁与消毒应达到以下要求:（1）地面无明显污物时，应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。（2）一般拖洗工具应有不同使用区域的标识，使47、用后、洗净、晾干或消毒。8、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。十七、灭菌物品召回制度1、当判定灭菌不合格，即当生物监测结果显示不合格时，或者无菌物品微生物培养有菌生长时，供应中心应立即通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品；没有发放的不再发放使用。同时书面报告相关管理部门，说明召回的原因。2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，包括蒸汽、灭菌器参数、生物指示剂本身等等，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常。4、对该事件48、的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。十八、一次性无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入、试用。2、医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证的经营企业购进合格产品。3、医院采购一次性使用无菌医疗用品（三类）或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的医疗器械产品注册证。4、每次购置，采购部门必须进行质量验收:订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证。产品的内外包装应完好无损。包装标识应符合国49、家标准进口产品应有中文标识。5、采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度，专人负责登记账册，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。6、医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。7、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。8、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包50、装标识是否符合标准、小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告。9、使用时如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应及时停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和采购部门。10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。11、一次性使用无菌医疗用品应一次性使用。12、使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院医疗废物管理条例的规定暂存、转运和最终处置，禁止回流市场。13、医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理、临床51、使用和回收处理的履行监督检查职责。十九、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需三证，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、科室自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日52、期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8、使用科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。二十、外来器械管理制度外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械，是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械，这类器械，流动性大，其清洗消毒质量存在严重的安全隐患，为了有效防范医53、院感染的发生，保证医疗安全，维护患者权益，特制定本制度：1、所有外来手术器械必须在本院供应室清洗、消毒、灭菌后方可使用。2、采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件，审验合格后方可进入本院使用。对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放，使用频率低的手术器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前48小时送达医院手术室。3、手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入，并建立清点签收制度。4、供应室按供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范对手术器械进行清洗、消毒、灭菌，灭菌后进行生物监测。5、外来手术器械使用科室应认真履行各自职责，严格执行国54、家标准和医院工作制度。手术科室应于术前3日将特殊耗材申购单送采供科，由采供科通知器械商。6、手术室不得直接使用外来手术器械，所有手术器械必须在我院清洗、消毒、灭菌后方可使用。任何科室和个人如擅自使用外来手术器械，一经发现医院将严肃处理，手术室、供应室也将负连带责任。二十一、细菌耐药监测与预警管理制度为贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据医疗机构抗菌药物管理办法等文件精神，结合本院工作实际，制定本制度。1.及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况，做到每半年通报1次。该工作由医院药事管理委员会、感控科和检验科共同参与完成。检验科负责提供相关的病原学检测数据，55、药事管理委员会负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布。感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重耐药菌感染报告卡，协助科室落实相关防控措施。2.针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追56、踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。3要有指征的应用抗菌药物，应尽早查明感染原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌室做细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。4严格执行抗菌药物分线管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。5.医院药事管理委员会57、每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。二十二、多重耐药菌医院感染管理制度1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。2、感控科对微生物培养结果及时跟踪。检验科若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员和感控科。3、感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡，落实消毒隔离制度，立即将患者转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。4、隔离病房不足时考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静58、脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护、隔离未感染者。5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。6、临床医生做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果，正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快59、速手消毒剂擦手。8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒制度。10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒。11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的60、物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。12、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。二十三、多重耐药菌防控管理联席会议制度近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，现制定医院多重耐药菌管理联席会议制度。1、医院感染控制、微生物检验、临床药学、医疗、护理及临床科室负责人等多学科共同参与，针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的61、传播。2、微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，并在联席会议上进行通报。3、感控科要加强对多重耐药菌防控措施如手卫生、隔离措施、无菌技术等的指导、检查与考核，并在联席会议上对存在的问题进行通报。4、临床药学室要对临床科室多重耐药菌患者的用药合理性进行指导、监督，对不合理用药情况在联席会议上进行通报。5、各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作。严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范。及时总结工作中存在的问题，在联席会议上协调解决。二十四、抗菌药物管理制度根据抗菌药物临床应用指导原则以及相关文件62、精神，为加强我院抗菌药物有效管理，成立了抗菌药物应用管理工作小组。（一）医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。（二）医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。（三）医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续63、出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（五）医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：1、抗菌药物培训考核不合格的；2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；4、开具抗菌药物处方牟取私利的。（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。（七）医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1、未取得抗菌药物64、处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；3、使用未经批准抗菌药物的；4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；5、违反本办法其他规定的。（八）药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1、违反药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；2、违反药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；3、未按照本办法规65、定，私自增加抗菌药物品种和规格的；4、违反药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；5、违反本办法其他规定的。二十五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等呼吸道传染病感染管理制度为了有效防控人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病的传染和疫情爆发，根据中华人民共和国传染病防治法及卫生部关于落实甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院进一步完善管理，切实落实疫情防控措施，提升人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病疫情处置能力，保障人们健康和生命安全，制定以下管理措施：（一）执行预检分诊制度，设立独立的发热门诊和观察室，以预防为主，提高早期发现、早期诊断率。（二）66、报告与转诊：全体医务人员要有高度认知意识。临床医生接诊到人禽流感、传染性非典型肺炎、流感等呼吸道传染病病例时，立即报告院领导或医务科以及县疾病控制中心。同时，详细了解相关流行病史和有关患者的通讯地址和病情，准确传递信息，及时转诊到有诊治条件的医院就诊；填写传染病报告卡报送疫情管理人员，疫情管理人员根据相关规定作出相应处理。（三）消毒隔离及防控：第一时间控制传染源，安排可疑人，如：有发热、体征异常人员和相关接触人员进行医学观察与隔离；切断传播途径，指导做好终末消毒；保护易感幼儿，防止或减缓疫情扩散，减轻疫情危害。病人转走后做好终末消毒处理。（四）加强宣传教育：普及人禽流感、传染性非典型肺炎、流感67、等主要呼吸道传染病防治知识，提高自我防病的意识和自我防护能力。二十六、手足口病医院感染管理制度（一）医院消毒隔离、医务人员防护基本要求1、落实预检分诊制度。2、全体医务人员要提高认识，特别是急诊、皮肤科门诊的工作人员要掌握手足口病的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现病人，避免漏诊、误诊。3、诊室应通风良好，做好空气消毒。4、坚持首诊负责制，一旦发现可疑手足口病病人，应立即请儿科等相关专家进行进一步明确诊断。5、重视消毒隔离工作，确保消毒隔离措施落实到位，定期做好消毒监测，保证消毒效果。6、注意环境卫生、通风换气，做好环境清洁消毒工作。（二）病区管理1、收治手足口病病人的病区应保持68、通风良好，有一定的独立性，与其他病区隔离。病区内分区明确，进入病区应着装整齐，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣。2、加强对住院病人管理，进行接触传播及飞沫传播性隔离。3、严格探视陪伴制度。对探视陪伴人员应做好消毒隔离的宣传和预防工作。（三）病区的消毒隔离1、病房无人的情况下可采取下述方法：（1）紫外线消毒。一般按每立方空间紫外线灯瓦数1.5W，大约为每10个地面平方一盏30W紫外线灯管，照射时间一般为3060min，每天23次。2、病房在有人的情况下要开窗通风，每日23次，每次30分钟。3、病区地面和物体表面消毒病房走廊、检查室、治疗室、办公室等场所地面要湿式拖扫，用有效氯含量为500100069、mg/L含氯消毒剂喷洒或拖地，消毒剂用量不得少于100ml/m2。拖把应专用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、病历夹等，用有效氯含量5001000mg/L的含氯消毒剂喷洒擦拭，消毒作用时间1015分钟。4、手足口病病人的排泄物、分泌物的处理对病人的排泄物、分泌物要及时消毒处理。病床要配制加盖容器。病人排泄物、分泌物加两倍量10%20%的漂白粉乳液，搅均后加盖作用2小时。患者作用过的便器，用有效氯含量为1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，消毒后用水冲洗干净干燥备用。经消毒处理后的排泄物、分泌物可倒入病房厕所。（四）手足70、口病病人使用物品的消毒1、病人使用的被服等要定时消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟消毒。无纺布帽子、衣服、口罩、鞋套及病儿的尿垫等，用后放污物袋内集中进行无害化处理。2、手足口病病人用过的食饮具应专用，用过后单独消毒处理，剩余食物煮沸1520分钟方可弃掉。食饮具消毒，用有效氯含量为250500mg/L的含氯消毒剂，浸泡30分钟，清水冲洗，干燥备用。3、手足口病病人的生活垃圾要用双层有标识垃圾袋盛装，及时进行无害化处理，存放容器必需加盖。4、呼吸治疗装置在使用前应进行高水平消毒，建议尽量使用一次性管道。重复使用的各种管道应在使用后立即用有效氯含量为1000mg/L的含氯消71、毒剂浸泡30分钟，再清洗，然后进行高水平消毒。5、体温计使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计等物品，每次使用后应及时用75%乙醇擦拭消毒。6、运载手足口病病人的交通工具及用具的消毒救护车运载手足口病人应开窗通风、病人离车后应立即对车内空间及担架、推车等物品用0.5%的过氧乙酸喷洒消毒，作用30分钟。7、医务人员在每次接触病人后应立即进行卫生手消毒。卫生手消毒可采用有效碘含量0.3%0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的复方快速手消毒剂或75%的乙醇溶液也可应用，防止因医务人员的手造成的交叉感染。8、污水处理在收治病人的医院污水处理可适当增加消毒剂投放量。9、终末72、消毒病人出院、转院、死亡后，病房必须进行终末消毒。方法可参考上述无人在病室消毒方法进行。二十七、手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：（一）严格执行医务人员手卫生规范，制定落实医务人员手卫生管理制度；（二）对所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识培训，掌握必要地手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。（三）不同环境下的工作人员，手卫生应符合相应要求：1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病73、人前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。3、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。4、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。5、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（1）检查、74、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。6、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。7、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。（四）定期进行手卫生效果监测。二十八、医疗废物管理制度75、为落实国务院医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法、及相关管理规定，加强医疗废物收集、运送、暂存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害健康，特制定如下要求（一）医疗废物收集、包装和运送制度1、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，传染病人和疑似病人用过的医疗废物及生活用品以及废弃的锐利器械。2、锐利器械（包括一次性注射器、输液血器的针头、废弃的刀片等）应直接放入利器收集盒内。3、注射器针管、输液（血）器和其它非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋。传染病人及疑似传染病人产76、生的医疗废物，用双层黄色医用塑料袋包装。4、医疗废物袋达2/3盛装量时，科室医疗废物管理员应将袋口封扎好后置于黄色医疗废物桶内，在规定的时间内交给医院指派的医疗废物运送人员。5、医疗废物回收清运时由专人运送至医疗废物暂存地。6、医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，医疗废物桶和废物袋应有明确的标识，每日由医疗废物运送人员在指定地点清洗消毒。7、医疗废物运送实行责任登记制度，临床科室、医疗废物运送人员、医疗废物暂存地的专职人员须在登记本上双签字。8、医疗废物运送时必须放在周转箱内。9、医疗废物转送人员不得运送破损和有泄漏的医疗废物，否则医疗废物暂存地管理人员可拒收破损、遗撒的医疗废物。77、（二）医疗废物暂存地标准：1、应远离门诊、病房，同时设置危险废物警示标志:2、暂存地有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。3、在暂存地内严禁暂存未密封包装的医疗废物。4、医疗废物暂存时间不得超过2天。5、暂存地要设专人保管，并作好交接纪录。6、暂存地设施和设备应每日消毒并保持清洁。（三）医疗废物转运制度医疗废物必须交给桂林市卫生局与环保局认可的有资质的医疗废物集中处置单位。医院与医疗废物处置单位办理医疗废物转运交接手续时，处置单位负责提供医疗废物交接纪录，该表格一式两份，双方各执一份，每次交接时，有关人员应逐项填写，每月由处置单位将医疗废物的接收情况汇总，汇总结果同时78、报市环保局和市卫生局。（四）医疗废物检查内容包括自查和督查。医院应定期和不定期对医疗废物管理情况进行检查。检查结果与各科室奖金挂钩，自查和督查的主要内容有:1、医疗废物管理的规章制度及落实情况。2、医疗废物分类收集、内部转运、暂存等工作状况。3、有关医疗废物管理的资料和记录。4、医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作。5、对医疗废物收集、暂存进行现场监测。（五）医疗废物管理人员的防护1、医疗废物管理人员上岗前应接受专业培训。2、工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。3、工作结束时应脱去手套认真洗手。4、必要时可进行预防接种。（六）医疗废物意外事件的应急措施1、在收集医疗废物时如包装袋破损，79、应立即在外重新加套一个黄色废物袋。2、在运送医疗废物时如发生泄漏和遗撤，须在遗撒地临时放置警示牌，如为固体物品应立即收集到黄色垃圾袋和周转箱内，并用有效消毒剂清洁地面。如为液体废物应立即用有效的粉状消毒剂覆盖并清扫干净。污染的垃圾袋处理同医疗废物，污染的周转箱应立即进行消毒和清洗。3、医疗废物暂存地被盗后应立即报告医院主管部门和保卫部门，并视情节轻重由医院决定是否上报公安、环保和卫生行政部门。4、遇有特殊情况，暂存地容量不够时，可使用封闭良好的容器临时存贮，并由专人管理及时清。5、医疗废物管理的各岗位人员均应遵章守制，认真履行职责，对发现违反医疗废物管理条例者有义务纠正或报告主管部门。二十九、80、医院感染防护管理制度（一）医务人员职业防护制度1、医院应建立工作人员的职业防护制度，发现职业伤害和工作人员的医院感染时应及时报告医院职工保健部门和医院感染管理科。2、重点科室医务人员应定期查体，进行必要的免疫接种。工作人员患传染性疾病或感染性疾病期间应暂时离开直接接触病人和无菌物品的工作岗位。3、消毒人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当造成的人身伤害。（1）热力灭菌:干热灭菌时应防止燃烧，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。（2）紫外线、微波消毒应避免对人体的直接照射。（3）气体化学消毒剂应防止有毒有害消毒气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家81、规定的安全范围之内，对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。（4）液体化学消毒剂:应防止过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤。（5）使用和处理锐利器械和用具时，应采取有效保护措施，避免可能对人体的刺、割等伤害。4、医院应为医务人员提供必要的防护设施，医务人员患传染性疾病或感染性疾病期间应报告医院保健部门。5、各类人员均应严格执行医院感染管理规范，做好个人防护和公共场所的防护，严禁穿工作服进入食堂和医院外环境。（二）医务人员按需防护制度1、基本防护适用对象:在医院从事诊疗工作的所有医护技人员防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求:按照标准预防原则，坚持洗手和手消毒。2、82、加强防护防护对象:A.进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作的医、护、技人员。B.进入传染病区的医护技及相关工作人员。C.可能接触传染性或感染性病的人医务人员D.进行各种有创操作的医务人员防护配具:在基本防护的基础上根据诊疗的危险程度，使用以下防护用品:A.隔离衣:进行有创操作或进入传染病区时。B.防护镜:进行可能被体液喷溅操作时或进入有特殊传播途径的染病区时。C.外科口罩或N95口罩:进行有创操作或进入呼吸道传染病区时。D.手套:进行有创操作、医务人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时。E.面罩:有可能被体液、血液分泌物喷溅面部时。防护要求:医务人员认真评估医疗活动的危险性采取83、适当的防护措施，注意利器的安全使用与收集，有效防止伤害坚持标准预防，洗手和手消毒3、严密防护防护对象:给呼吸道传染病病人进行有创操作如进行气管插管、气管理切开或吸痰时:或给不明原因死亡患者进行尸解时。防护配备:在加强防护的基础上，可使用全面型呼吸防护器。防护要求:严格执行所有防护程序，坚持标准预防，洗手和手消毒尽可能使用一次性用品，用后及时按要求收集，严密防范利器伤害，用后及时收集。三十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等职业暴露报告及处理制度（一）职业暴露应急处理方法1.锐器伤：在伤口旁端轻轻挤压，由近心端向远心端挤，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压。用肥皂液和流动水冲洗伤口。用784、5%酒精或5%碘伏进行伤口消毒。2.皮肤粘膜污染用肥皂液和流动水冲洗污染皮肤。用生理盐水反复冲洗粘膜。（二）正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）消毒（0.5碘伏、75酒精）包扎报告相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）（三）报告程序职业暴露后（立即进行局部处理）报告科主任、护士长报告医院感染管理科（给予评估与指导进一步的处理）填写“医务人员职业暴露登记表”血清学追踪随访，定期复查有关项目，复印结果报院感科存档。（四）暴露后预防用药追踪检查1、进行血源性传播疾病的检查和随访。2、被HB85、V阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，用时进行乙肝两对半检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。已知近期自身HBV抗体阳性者可不用药。暴露后次日、3个月、6个月查乙肝两对半。3、被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，经过专家评估后可立即预防用药（双肽芝），应尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药或治疗，并进行医学观察一年。暴露后次日、4周、8周、12周、6个月查HIV抗体。三十一、重点部门和重点环节医院感染管理制度（一）手术室消毒隔离制度1、严格划分洁净区与非洁净区86、，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。2、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。3、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术室，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。4、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。5、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。6、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿87、放无菌物品应符合无菌操作要求。7、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。9、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法。10、无菌物品的存放应严格按照消毒技术规范执行。11、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术室应有定期清洁卫生制度。12、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。13、每月必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂、88、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。14、手术室工作人员必须按照标准预防措施做好个人防护。15、所有手术后的医疗废物，必须按照医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。（二）消毒供应室消毒隔离制度1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。2、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类89、物品的性能、保养方法和使用范围。3、供应室工作人员必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。4、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。5、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。6、送回供应室的医疗器械，必须先浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。7、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。8、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。所有的监测必90、须作好详细记录，资料保存3年。9、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。10、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。11、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。12、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。13、无菌室每天空气消毒一次，每次60分钟，并有记录。14、供应室室内打包间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。（三）产房医院感染控制制度环境卫生要求：191、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室内。5、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。6、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1次，污染时随时消毒清洁。8、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。消毒隔离要求：1、接生前按洗手常规刷手，刷手用物92、一用一消毒。2、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。3、接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。4、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。5、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。6、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产，所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。7、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。9、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭93、菌；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。10、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。11、一次性输血器（袋）直接置于黄色医用垃圾袋扎紧送焚烧。一次性输液器使用后先剪下针头部分，分别放入锐器盒和黄色医用垃圾袋内统一处理。12、使用后的一次性注射器毁形后置于盒黄色医用垃圾袋内，针头放入利器内统一处理。13、明确没有污染的一次性医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，毁形后统一处理。14、科室与药剂科对一次性无菌输液器、注射器应加强管理，严防人为流失。15、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。16、待产室和分娩室等的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂94、晾干，定期消毒。17、医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送。接生后所产生的医疗废物（包括胎盘），必须按照医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。（四）母婴同室医院感染控制制度人员管理：1、工作人员须身体健康，无传染疾病，乙型肝炎病毒表面抗原阳性者不得在母婴室工作。2、每年对医务人员进行健康检查一次，发现有传染性疾病应暂时调离母婴室。3、凡患有急性呼吸道感染，胃肠炎，皮肤渗出性病灶和多重耐药菌携带者，不得在母婴室工作。4、严格执行探视制度，控制探视人员，探视者应着装整洁，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。环境管理：1、母婴室房间每组母婴床95、位占地面积不少于6-7.5平方米。2、母婴室环境清洁、空气清新、通风良好。3、每日用含氯消毒液湿抹室内物体表面，并拖地一次。4、紫外线消毒室内空气，每天上下午各开窗通风1-2次。消毒隔离制度：1、产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，弃去最初1-2滴奶然后再哺乳，以防病菌经口传播。2、母婴室中婴儿用眼药水、粉、沐浴液、浴巾等，应一婴一用，避免交叉使用。3、所有人在接触婴儿前后均需认真洗手。4、如产妇发生急性呼吸道感染、病毒性肝炎等时，应根据情况决定中止授乳与母婴同室，以免感染扩散。5、产妇及新生儿出院后，床单位应进行终末消毒。（五）胃肠镜室消毒隔离制度1、 环境卫生：保持室内清洁，每天操作结束后清洁地面96、和物体表面;被体液.血液污染时应做消毒处理.2、 工作人员：（1）必须经相关培训后才上岗，具备内镜的清洗、消毒、灭菌、消毒剂的使用、个人防护等相关知识。（2）诊疗时应穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，清洗时加穿防渗透外衣或围裙，必要时戴防护眼镜和面罩。3、 内镜及附件的清洗、消毒灭菌、储存（1）按水洗酶洗清洗消毒冲洗程序进行。水洗、酶洗、清洗，按规范要求逐步进行，禁止使用非流动水对内镜清洗。（2）消毒：胃、肠镜用2戊二醛浸泡时间不少于10分钟；当结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后浸泡时间不少于45分钟。（3）每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的内镜进行再次消毒，方可用于病人诊疗。（4）内镜97、储存前先干燥处理，再悬挂保存于储存柜（5）活检钳、细胞刷等内镜附件：一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2戊二醛浸泡10小时。（6）储存柜每周清洁消毒一次。4、 非一次性使用的口圈、注水瓶、连接管：可用0.05含消毒剂或酸性氧化电位水浸泡。5、 吸引瓶、吸引管、清洗酶洗冲洗槽：每天诊疗结束后，必须对其进行清洗消毒，消毒可用0.05含消毒剂或酸性氧化电位水浸泡、擦拭。6、 化学消毒剂浸泡消毒后的物品，按要求用清水或无菌水冲洗干净方可使用。7、 每日做好消毒剂浓度监测并记录；每季度做生物监测。（六）口腔科消毒隔离制度1、口腔科布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。2、口98、腔科应配备器械清洗消毒灭菌设备。设置有专用的器械清洗池，便于口腔器械的及时清洗；配备有B级压力蒸汽灭菌器，保证口腔器械的及时有效灭菌。3、保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地两次，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。4、医护人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程搞好自我防护。戴口罩、帽、配备护目镜、橡胶手套，手套一人一用一换，更换时必须“六步洗手法”认真洗手。5、严格执行口腔器械的清洗消毒灭菌程序和处理原则。6、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。麻醉药品开封后，使用时间不得99、超过4小时。7、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按医疗废物管理条例规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。（七）血液透析室消毒隔离制度1、创造良好的就医环境，为患者提供方便。2、医护人员着装整洁，语言文明，服务耐心，不得迟到早退。3、患者进入透析室治疗前血透室医师给予称体重、量血压并根据患者病情变化及适应能力制定透析方案。4、对所有初次透析的患者进行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒，以及艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的患者，应当分别在隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗区或血液透析机相互不能混用。5、透析病人每月复查血常规、生化七项、贫血三项、C100、a、P等。每半年复查腹部B超、肝功能、B.C.R.I。每3-6个月做一次胸片、心电图及骨的检查。病情变化可随时查血常规、生化七项等。（八）检验科医院感染管理制度为了加强对检验室的医院感染管理，根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法以及医疗机构临床实验室管理办法等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，工作时戴口罩。必要时穿戴隔离衣、胶鞋、戴防护镜、手套。每周换洗二次，如遇污染，及时更换。、静脉抽血必须做到一人一针一筒一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片。对每位病人操作前洗手或手消毒，不能用戴手套代替洗手。止血带用后5001000101、mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，清洗干净，晾干备用。、皮肤消毒时应取棉签蘸取皮肤消毒液进行消毒。皮肤消毒液开启后使用时间不得超过一周。禁止事先将消毒棉签贮存在容器的形式备用。、无菌物品如棉签、棉球等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废弃物不得随意丢弃，必须按照医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。、所有用于试验使用后的载玻片、盖片、平皿、试管、反应板、吸头等用消毒液浸泡（至少24小时以上），经煮沸后清洗或丢弃。试验后的血液标本用消毒液浸泡后煮沸消毒。所有微生物培养物（细菌、支原体、真菌等培养物），不管标本阳性或阴性均102、用消毒液浸泡后，经煮沸消毒，或高压灭菌后，才能清洗或丢弃。、对被血液、体液、分秘物、排泄物污染可能的报告单应消毒后发放。、检查人员结束操作后应及时洗手，毛巾清洁专用，每天消毒。、保持室内清洁卫生，每天用5001000mg/L含氯消毒剂擦拭工作台面、桌、椅等表面及湿式拖地。环境物表受血液、体液、分泌物和排泄物污染时，立即进行消毒，可用10002000mg/L含氯消毒剂处理。在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。、检验室保持良好通风，至少每日一次紫外线消毒空气，每次30-60分钟。（九）感染性疾病科医院感染控制制度1、布103、局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、半污染区、清洁区；两道：医务人员通道、病人通道。2、门诊接诊病人预防控制措施按标准预防措施执行；接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；疑似传染病，按下列途径管理：发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染管理科等）；根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。3、留观病人预防控制普通病人按标准预防措施执行；病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的：病人安置单人房间，就地隔离，除医护检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。避免转科，并且尽104、可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的传播。病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其他用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。医疗器械消毒处理：严格按消毒技术规范进行操作。病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用10002000mgL的含氯消毒液每日擦拭一次。病人出院、转院、死亡后，病人用过的床单位必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须做终末消毒处理。医务人员防护除按照医务人员防护制度执行外应做到：医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用消毒剂。严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套105、戴口罩、有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。5.医疗废物处理：（1）病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。（2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。（3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用10002000mg/L的有效率消毒液静置30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。（十）门诊医院感染管理制度1、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。2、在实施标准预防的基础上，106、根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。佳木斯大学口腔医学院神经外科李军3、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。4、所有诊室医务人员均需流动水洗手，紧急情况下快速消毒液进行手消毒。5、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。6、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行浸泡消毒处理。7、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌。8、病人使用的吸氧107、装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。9、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐应每日更换。108、10、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。11、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按中华人民共和国传染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。12、门诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。13、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。（十一）急诊科医院感染管理制度：急诊室在门诊医院感染控制制度的基础上还应做到:1、急诊科必须与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室。2、在实施标准预防的109、基础上根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施。3、须建立预检制度，发现传染病人或疑似传染病者，到指定隔离室诊治，做好必要的隔离与消毒。4、须建全医院感染控制、日常清洁与消毒制度。5、各诊室配备非手触式流动水洗手和手消毒设施。6、各诊室应注意通风，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁（不少于两次），被血液、体液污染时应及时消毒处理。7、所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。8、各种急诊监护器械的台面也应定时进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒。（十二）治疗室医院感染管理制度1、治疗室布局合理，严格区分清洁区、污染区、无菌区，并有明显标记；进入治疗110、室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。3、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫两次；室内每日用紫外线进行空气消毒一次，每次30-60分钟；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。4、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应置于专用容器内，其它医疗垃圾严格按医院医疗废物管理办法进行分类收集，凡不能回收的111、垃圾由后勤统一进行处理。6、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。7、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，开包后使用有效期不得超过4小时。盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。（十三）注射室医院感染管理制度1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。并设有流动水洗手设施（非手触式）或手消毒设备。2、无菌柜应每日进行清沽，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期物品。一次性无菌用品应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内。3、医、护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规112、程。4、抽出的药液，启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，提倡采用小包装。5、碘酒、酒精应密闭存放，每星期换2次，容器每周灭菌2次，开启的无菌敷料罐等使用后每日更换。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂。7、持物钳或持物镶与容器的尺寸应配套，手持部分应在罐外，使用中污染及时更换。8、每日清洁治疗室，地面湿式清扫，保持空气清洁。做好环境卫生学监测。（十四）输液室医院感染管理制度:输液室在注射室的基础上还应达到以下要求:1、布局合理，感染病人与非感染病人应分室进行输液治疗，每床、每椅之113、间保持一定距离。2、每日更换床单或椅垫（罩）并有星期一至星期日的明显标记便于患者监督，传染病一人一用一更换。3、生活垃圾、医用垃圾分类回收。4、室内通风，保持空气清洁。地面湿式清扫。（十五）抽血室医院感染管理制度1、工作人员抽血前后需用肥皂、流动水洗手。2、抽血时须一人一针一巾一带。3、血污染的台面及时用消毒剂消毒。（十六）换药室的医院感染管理制度换药室（处置室）在治疗室的基础上还应达以下要求:1、无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。2、换药室的器械应采用压力蒸汽灭菌。3、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或114、病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的专用医疗废物袋内，及时焚烧处理。（十七）病房医院感染管理制度1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即隔离治疗或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。3、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。4、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准115、带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点抖落衣被床单。5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。6、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。7、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。8、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。9、弯盘、治疗碗用后及时浸泡，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。10、患者出院、转科或死亡116、后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。（十八）洗衣房医院感染管理制度1、布局合理，清洁区、污染区分开，通风良好。具体分为清洁洗涤区、污物洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。防止发生交叉污染。2、衣物、被服应在指定的清洁间内进行收集、清点，严禁在病房、走廊内收集、清点，专用工具运送。运送工具洁、污分开，标识明确，每日清洗消毒。3、认真执行衣物清洗、消毒的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的或传染病人的被服，应单独清洗、消毒处理。4、对所有工作人员的衣物、收回的无菌包包布，每次要单独消毒处理，先用消毒剂浸泡，后再进行清洗，清洗后的衣物、117、包布应单独管理、发放。5、污物工具每天必须用消毒液清洗，并严格区分使用。6、保持工作环境整洁，室内门、窗、桌、椅以及地面每日上班前必须用清水进行擦拭，下班后要用消毒液擦拭或冲洗一次，每周大扫除。对收回未洗的被服应放置规范，不准随地乱扔、乱放。7、工作人员必须作好个人防护，工作时必须穿戴好工作衣帽、口罩及鞋；每次工作完毕后，必须作好手的清洗、消毒工作。（十九）食堂医院感染管理制度1、食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行中华人民共和国食品卫生法和餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范的规定。2、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消118、毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设置洗手装置。3、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。4、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非食堂工作人员不得随意进入工作间。5、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。6、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前使用。7、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必119、须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。8、每月对食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。（二十）外科换药室消毒隔离制度1、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。2、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。3、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一次。4、室内禁止放其它无关物品。5、无菌伤口与污染伤120、口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。6、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。（二十一）便携式血糖检测仪（采血笔）临床使用医院感染管理制度为了规范临床使用便携式血糖检测仪采血笔，根据卫生部、国家食品药品监督管理局（卫医发200854号）文件精神，结合我院便携式血糖检测仪采血笔临床使用管理情况，为降低我院经相关医疗器械导致医源性感染的潜在危险，保障医疗安全，特制定临床使用管理措施：1、由设备科、感控科掌握全院121、携式血糖检测仪采血笔的在院使用情况，设备科统一管理发放携式血糖检测仪采血笔，医院感控科制定管理规范并监督执行情况；2、各临床使用科室要加强对便携式血糖检测仪采血笔的临床使用管理，可重复使用的采血笔只限于一名患者专人专用，禁止用于多名患者。对不同患者进行监测血糖采血操作时，必须使用一次性采血装置；使用后的一次性采血装置不得重复使用。3、各临床科室要严格按照医疗器械生产企业便携式血糖检测仪采血笔新修改的产品说明书实施操作。4、医务人员严格执行无菌操作原则，落实临床采血操作规程，规范无菌操作行为，预防和控制采血过程中医源性感染，保障患者安全。（1）采血者在采血前应洗手，必要时带上手套，并注意常规防护122、。（2）用温水和皂液清洗手指，或用酒精棉签消毒，干燥后方可取血，不宜采用含碘消毒剂（如碘伏、碘酒）消毒皮肤。（3）以穿刺点为圆心，用蘸有75酒精的棉签由内到外螺旋型涂抹，消毒范围为直径大约3厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。（4）在洁净后不要触摸穿刺部位。（5）采血点在手指偏侧面，但也不要太接近指甲边缘，这样不易消毒，不好挤血。（6）采血笔刺破手指后，应从指跟向指端（采血点）方向轻用力挤血，不要用大力挤血，否则挤出的血浆影响准确性。如果挤不出血或血量较少，可采取温水洗手、垂手臂，调整采血的深度。5、使用后的一次性的便携123、式血糖检测仪采血笔要按损伤性医疗废物进行处理，严格执行标准预防原则，避免职业暴露导致的损伤，预防交叉感染，提供安全的医疗服务。（二十二）净化空气消毒机等医院感染管理制度医院根据医院空气净化管理规范等相关法律、法规和标准的规定，结合本院实际情况，制定空气净化医院感染管理制度如下：1、医院应对空气净化与消毒设施的使用和管理人员、医务人员进行空气净化与消毒相关法律、法规和标准等知识的培训，明确各自的职责和任务，确保空气净化设施的正常运行。2、医院应根据临床科室的感染风险评估，采取适宜的空气净化措施，使其室内空气质量符合国家相应标准的要求。3、医院应对全院有关临床科室的空气质量进行检查和指导。4、卫生124、要求（1）洁净手术部（室）和其他洁净场所（如洁净骨髓移植病房），新建与改建验收时、更换高效过滤器后、日常监测时，空气中的细菌菌落总数应符合GB50333的要求。（2）非洁净手术部（室）、产房空气中的细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿）。（3）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4CFu/（5min直径9cm平皿）。5、空气净化方法（1）通风A、自然通风应根据季节、室外风力和气温，适时进行通风。B、机械通风安装通风设备，利用风机、排风扇等运转产生的125、动力，使空气流动。定期对机械通风没备进行清洁.遇污染及时清洁与消毒.（2）空气消毒机A、维护与保养要求定期检查空气处理机组、新风机组，保持清洁；B、按要求定期更换过滤器；C、设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。6、空气净化效果的监测医院每季度应对感染高风险部门如手术部（室）、产房、母婴同室、血液透析中心（室）的空气净化与消毒质量进行监测。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。（二十三）吸氧吸痰装置医院感染管理制度1、氧气湿化瓶应遵循一人一用一消毒的原则；连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换。湿化液必须是灭菌蒸126、馏水或当日冷开水。（注：气管切开及使用呼吸机的湿化液必须是无菌蒸馏水）2、湿化瓶在清洁后应无水垢及污渍，再使用500mg/L的有效氯消毒液浸泡3060分钟后，用灭菌蒸馏水清水冲净、晾干，放入清洁的密闭箱内封闭保存。消毒有效期暂定为一周，超过有效期即使未用也应重新消毒处理。3、湿化瓶内水分不易干燥时，可用少量无水酒精冲涮。4、盛装湿化瓶的密闭箱保持清洁、干燥。每周至少使用500mg/L的有效氯消毒液擦拭消毒两次。5、氧气流量表用毕后，需进行终末消毒处理。管芯使用500mg/L的有效氯消毒液浸泡消毒3060分钟，用无菌水冲净，干燥后用无菌纱布包裹，置于清洁的密闭箱内保存备用。每天用消毒剂擦拭氧气表127、及直接喷雾消毒壁式供氧装置的连接口、氧气表连接口35min,操作时注意避免用手接触吸氧装置的各连接囗和用手直接拿取、安装管芯。6、医务人员吸痰操作时穿戴必要的防护用品，防止痰液喷到周围环境中，避免因痰液喷射而造成的医护人员医源性感染。三十二、医院感染防控措施（一）手术部位的医院感染预防措施1、预防的措施：（1）备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好使用电动发剪。（2）清洁切口仅于切皮前小时内，半小时前静滴一次抗感染药物，亦可不使用抗感染药物。（3）术中腹腔冲洗应使用温的（度）无菌生理盐水。（4）术中尽可能使用可吸收缝线，污染伤口亦可使用抗菌的可吸收缝线。（5）尽早拔除引流。2、预防的128、具体措施：（1）病人的准备：择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。不要去除毛发，除非手术切口部位或周围的毛发对手术有干扰，如果需要去除毛发，应在手术前即剪发。充分控制所有糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖。鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟。对外科病人限制输注必要的血液制品不能防止SSI。在手术前晚上要求病人淋浴或浸浴。在手术消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。用适当的杀菌剂消毒皮肤。切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口，作新切口或放置引流。术前住院时间应尽可能短，但允许对病人进行足够的术前准129、备。应重视病人全身状况的改善，如患者合并严重营养不良，应尽可能进行七天以上的肠外或肠内营养支持。（2）手术人员手和前臂的消毒保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂不要佩戴首饰。在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲缝中的污垢。先使用肥皂将手和前臂洗净。用适当的消毒剂进行至少分钟的术前洗刷，范围为手和前臂达肘上。在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体，使肘部处于屈曲位，以使消毒液从指尖流向肘部。（3）外科的穿衣和铺单如果手术开始或正在进行中，或者无菌的器械已经暴露，当进入手术室时，需带上完全盖住口鼻的外科口罩，在手术全程均需戴口罩。选择口罩时应注意口罩的阻尘效率，与面部密和程度和舒适度。当进入手术室时130、须戴上能够盖住头面部毛发的清洁帽子。手术成员在刷手，涂消毒剂后穿手术衣再戴手套。使用在潮湿时也能够起一定屏障作用的外科手术衣和巾单。手术衣被污染被血或其它感染性物质浸透后，须及时更换手术衣。限定洗手衣在手术室内穿着，当到手术室外须穿外出衣盖住洗手衣。（4）无菌术和外科技术手术中坚持无菌原则，安装无菌装置和配置无菌溶液须在使用前即配即用轻柔的对待组织，保持有效的止血，尽可能减少失活组织和异物，在手术部位消灭死腔。尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。如果手术医生认为手术部位严重污染时，可延期缝合皮肤或敞开切口待二期缝合。引流应使用闭合式引流装置。引流须从远131、离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。（二）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施MRSA：是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的缩写，金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从本世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin）。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，132、英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。万古霉素一种糖肽类抗菌药物，它和细菌中的另一种分子（细胞壁肽聚糖前体五肽）结合而抑制细菌细胞壁蛋白合成，因此使用万古霉素仍然可以杀死MRSA。但是滥用万古霉素则会产生别的抗药病菌，最常见的是耐万古霉素肠球菌（VRE）.1、预防（1）合理使用抗生素，目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好（如头孢唑啉、头孢呋肟等），第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MR133、SA的出现率呈平行关系。（2）早期检出带菌者，应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危人群如烧伤病区、ICU、血液科的病人，提高病原学监测送检率，能保证早期检测和恰当的预防措施得以实施。同时细菌室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。（3）加强消毒制度，医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染。2、报告（1）发现MRSA和VRE病人首先要报告科主任、护士长，及时隔离病人。（2）如果是医院感染必须在24小时之内填卡上报医院感染管理部。3、感染控制措施（1）告知工作人员和病人有关注意事项134、，减少工作人员和病人在病房内的传播。（2）将感染或带定植菌的病人隔离于单间、隔离单位或将同类病人隔离于较大的病房。（3）将MRSA肺炎病人安置于带有气源性感染警示的房间内治疗。（4）工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准洗手六步法进行认真洗手，配合速干手消毒剂消毒。（5）每天严格用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭物体表面。（6）医疗护理病人或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣或围裙。（7）MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标识，与医疗废物暂存处专职人员专项交接。（8）携带MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。（三）留135、置导尿管医院感染控制措施1、定义患者置入导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，称为导尿管相关尿路感染。2、导尿管相关尿路感染预防措施（1）置管前a.严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿管；b.仔细检查无菌导尿包，有无过期、破损、潮湿；c.选择适合患者年龄、性别、尿道情况的导尿管类型；d.对留置导尿管患者，应采用密闭式引流装置。2.置管时严格无菌操作，严格手卫生或手消毒。3.留置后a.妥善固定导尿管，保持尿液引流密闭、通畅和完整，保持尿道口清洁，b.及时清空集尿袋；c.长期留置时，建议更换导尿管1次/2周、普通集尿袋2次/周；d.评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置时间136、，尽早拔除。（四）血管内导管所致血行感染控制措施导管相关血流感染定义：是指血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显的感染源的感染，称为导管相关血流感染，又称为血管内导管所致血行感染。血管内导管所致血行感染预防要点：1、置管时（1）严格执行无菌技术操作规程；（2）按照医务人员手卫生规范认真洗手和手消毒；（3）置管使用的医疗器械、器具等必须达到灭菌水平，接触患者的麻醉用品应当一人一用一消毒；（4）选择适当的置管穿刺点；（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围尽量大（15cm以137、上）。2、置管后（1）尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点；（2）定期更换穿刺点覆盖的敷料。无菌纱布间隔12天更换，无菌透明敷料间隔37天更换，如出现潮湿、松动、或污染，应立即更换；（3）医务人员接触穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生制度；（4）保持导管连接端口清洁；（5）告知患者淋浴或擦身时，不要把导管淋湿或浸入水中；（6）每天进行评估，不需要时及时拔管。不应为预防感染而定期更换导管。（五）医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施1、加强呼吸道管理，保持人工气道通畅（1）正确吸引分泌物吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，吸痰管应比气管导管长45cm，保证能吸出气管，138、支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中；普通吸痰管一用一换；吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深度，如遇阻力向外退出1cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液；时间不能过长，每次不能超过15s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入12min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。（2）气管导管的护理气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导139、管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，防止污染。（3）气管的湿化、雾化、冲洗在使用呼吸机时对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入35ml生理盐水，停留5min后再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感染。2、加强危重患者的基础护理（1）加强口腔护理经口插管患者每日两次口腔护理，防止口咽部细菌下行感染，同时注意观察有无口腔真菌菌感染、黏膜溃疡等。气管切开患者换药时要严格按照无菌操作进行，每2h翻身140、，拍背，叩击震荡气管内的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动，并及时吸出。（2）选择适当的营养方式加强营养，改善机体营养状况，增进和提高自身的抵抗力，可以减少肺部感染发生的几率。营养的补充，应采用消化道和静脉相结合的途径。对于留置围观的病人，每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，通过回抽胃内容物来确定胃残余量，避免增加反流和误吸的危险。肠外营养时注意静脉输入氨基酸应与葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。（3）呼吸机相关装置的护理凡是与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也要定期进行消毒。呼吸机管道中的冷凝水对机械通气的患者来说也是污染物，使用中应将冷凝水及集液瓶置于管141、道的最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化瓶、雾化器内的液体应每24h更换一次，终末应及时清洗，消毒，必要时高压灭菌。在分离管道，变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起误吸。（六）下呼吸道感染预防控制措施1、减少或清除口咽部、胃肠道病原菌的定植与吸入。改进营养支持治疗方法，尽可能采用胃肠内营养、小肠喂养，可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡。减少胃肠道返流，病人采用半卧位，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道简单而有效的方法。使用硫糖铝替代H2受体阻制剂和抗酸剂，防治消化道应激性溃疡。合理使用抗菌药物，抗菌药物的使用可引起口咽部菌群失调，因此要合理142、使用，以维持正常的菌群状态。2、切断传播途径洗手医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开后患者应洗手。医疗器械的消毒与灭菌呼吸机管道、湿化瓶、雾化器等治疗设备的污染是医院获得性肺炎发生的一个重要传播途径。因此应定期对呼吸机管道、湿化瓶等更换消毒，用于雾化的液体一定要严格无菌。隔离措施对病人及病原携带者应采取适当的隔离措施，对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、铜绿假单胞菌感染病人及携带者在积极治疗的同时，应采取隔离措施。对耐万古霉素肠球菌感染的病人及携带者必须隔离。对高危病人如器官移植、粒细胞缺乏症等免疫功能低下者应采取保护性隔离措施。3、提高机体免疫功能可采取多种措施提高机体免疫功143、能。4、护理工作中坚持病房通风换气，湿式清扫，不在走廊及室内抖被单等。鼓励、指导并协助术后患者勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背方法助病人咳痰；控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物后接触另一病人、物品和周围表面环境之前、接触身体污染部位与清洁部位之间，应更换手套或洗手。直接接触下呼吸道粘膜的物品必须灭菌或用高效消毒法处理；使用中的氧气湿化瓶应每天消毒；内盛无菌液体每天更换；备用的湿化瓶每周消毒干燥保存备用。对于气管切开病人、切开部位及其周围应保持干燥清洁；在切开部位的一切操作均应采用无菌技术；吸痰时吸痰管原则上只能提拉一次。有呼吸道感染的医护144、人员不应直接护理高危病人。（七）非结核分枝杆菌感染防控制度非结核分枝杆菌是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。感染类型可有呼吸道感染、淋巴结炎、皮肤软组织感染等。其中医源性感染多为快速生长型非结核分枝杆菌所致的皮肤软组织感染。1、非结核分枝杆菌的筛查重点是那些经正规抗TB治疗无效的TB患者和或具备以下条件之一者：（1）抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺TB不相符者；（2）痰液显微镜检查发现菌体异常的分支杆菌；（3）初治肺TB患者分离出的细菌对抗TB药耐药；（4）接受正规抗TB治疗无效145、而反复排菌的患者；（5）医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。2、非结核分枝杆菌的报告（1）发现非结核分枝杆菌病人首先要报告科主任、护士长，及时隔离病人；（2）如果是医院感染必须在24小时之内填卡上报医院感染管理科。3、非结核分枝杆菌的预防控制措施（1）将患者隔离于单间，房间每天开窗通风。（2）进入隔离房间或接触该病人时需戴手套。（3）脱手套、后，需用抗菌肥皂液洗手，或用快速手消毒剂。（4）该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒，并保持干燥。（5）严格按照消毒技术规范进行手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。（6）规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。（7）严146、格执行无菌技术操作规程。（八）皮肤软组织感染预防控制措施1、加强锻炼，增强体质，提高自身免疫力。2、积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等。3、保持皮肤完整性，防止损伤。如昏迷、瘫痪、衰竭、石膏固定等患者要定时更换卧位，防止局部受压影响血液循环而出现压疮。躁动病人要防止碰伤划伤。4、保持皮肤清洁干燥，经常洗澡，勤换内衣。避免皮肤受潮湿、摩擦或排泄物刺激。5、合理膳食，增加营养，增强皮肤弹性，增强抵抗力。6、根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。7、进行注射和各种穿刺如骨穿、胸穿、腹穿等操作时，应首先147、清洁皮肤,做好局部消毒，严格遵守无菌技术操作。8、对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察勤换药。9、具体预防控制措施：（1）疖、痈、蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎锻炼身体，增强体质，及早治疗糖尿病等。注意个人卫生，常洗头、洗澡，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。积极治疗皮肤病，减少抓破损伤。注意皮肤出现的浅表伤口，防止继发感染。及时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿及手足癣感染。对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。（2）新生儿皮下坏疽新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换148、。保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。（3）褥疮预防方法有：避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处；尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病人应经常检查受压部位；增加营养摄入，增强体质。（4）烧伤感染加强感染监控严重烧伤后感染发生发展有一过程，且变化快，注重感染早期症状，及早采取措施，便于终止其进一步发展。有效的监控措施包括对有细菌定植的病人的病情进行监控，做到及时送创面分泌物培养；环境卫生监控。医院成立感染监控小组，及时地发布细菌感染发生状况和药敏结果；临床治疗及时地分析评估，以指导临149、床合理用药。严格地无菌隔离措施准备有消毒隔离条件的病房，最好是单间，做好床旁隔离，减少或防止细菌的入侵；静脉输液时，避免或尽量远离创面做静脉切开；注意妥善保护创口，及时更换渗湿的敷料；采用屏障护理技术，防止经污染物传播病原菌；消除来自饮食中的潜在病原菌；病房器具专用；工作人员接触病人前后严格执行洗手、换衣、戴手套制度；实行终末消毒制度。三十三、隔离预防措施（一）严格隔离为预防高度传染性及强毒力病原体感染而设计的隔离，以防止经空气和接触等途径的传播。这类隔离的主要措施有：1、设专用隔离室，门窗关闭，病原体相同的病人可同住一室。2、进入室内须穿隔离衣、戴口罩、手套。3、接触病人或可能污染的物品及护150、理下一个病人前必须洗手。4、避免利器刺伤，用后直接放入防水耐刺容器内统一回收处理。5、污染物品在隔离室内要立即装袋，在全部操作完成后，再将其装入隔离室外的另一袋中（双袋法），标记后运送焚烧或洗消处理。6、探视者有必要进入隔离室时，应先通知值班护士，采取相应的措施。（二）接触隔离为预防高度传染性及有严重流行病学意义，并经接触途径传播的感染而设计的隔离类型。这类隔离的主要措施有：1、设置隔离室，相同病原体感染者可同住一室。2、暴发流行时，婴幼儿具有相同呼吸道症状者可同住一室。3、密切接触病人时戴口罩，易弄脏工作服时须穿隔离衣。4、接触传染性物质时须戴手套。5、接触病人前后及触摸可能污染的物品后须洗151、手。6、接触传染性物质的物品应装入污物袋并标记，洗消或焚烧。7、探视者进入隔离室前应通知值班护士。（三）呼吸道隔离主要为防止传染病经空气中气溶胶（飞沫）短距离传播而设计的隔离类型，这一类感染疾病中有些也可经由直接或间接接触传播。这类隔离的主要原则如下：1、设隔离室，可单间隔离或同种病原体感染者同住一室，多人同住时，床间距离应保持在1m以上。2、进入隔离室应戴口罩，穿隔离衣、必要时戴手套。3、接触病人或可能污染物品后及护理另一病人前应洗手。4、污物处理同接触隔离。（四）结核菌隔离（抗酸菌隔离）是针对结核病人（痰涂片结核菌阳性或X线检查证实为活动性结核）而实施的隔离，目的是防止结核菌的传播。这类隔152、离的主要原则如下：1、同种疾病可同室隔离，隔离室要有特殊的通风设备，门窗紧闭。2、密切接触病人时应戴口罩。3、工作服易被污染时应穿隔离衣。4、接触病人或污染物后，护理另一病人前应洗手。5、辅料装袋，标记后运送焚烧或洗消处理。6、所有接触病人的物品均应彻底清洗消毒。（五）肠道隔离用于通过直接或间接接触感染性粪便而传播的疾病隔离，目的是防止粪-口途径。这类隔离的主要原则如下：1、同种病原体感染者可同室隔离。与病人直接接触时穿隔离衣，可不戴口罩。2、接触污染物时戴手套。3、加强洗手消毒，凡接触病人或可能污染的物品后及护理其他病人前须严格洗手。4、粪便及呕吐物经消毒后方可倒掉，或倒入化粪池。5、被病人153、排泄物或呕吐物污染的物品应随时消毒。室内无法行动的物品，应直接装入有标记的污染袋送出焚烧或洗消处理。6、室内做到无蝇无蟑螂。（六）引流物分泌物隔离用于防止直接或间接接触感染部位的引流物和分泌物而传播的感染。这类隔离包括的疾病有：轻型脓肿及烧伤感染、轻型皮肤或伤口感染和轻型感染性溃疡。这类隔离的基本原则如下：1、换药或接触感染性物质时戴口罩。2、有可能污染工作服时需穿隔离衣。3、接触污染物时戴手套。4、接触病人或污染物后，以及护理另一病人前须洗手。5、被污染的物品应装入有标记污染袋中送出洗消或焚烧。6、接触分泌物的器皿应先消毒后清洗。（七）血液体液隔离为防止直接或间接接触传染性血液或体液的感染而154、设计的隔离，目的是预防直接或间接接触血液或体液而传播的疾病。这类隔离包括的疾病有：血液和体液均有传染性的艾滋病、梅毒、病毒性肝炎；血液有传染性的疟疾、钩端螺旋体病、回归热和登革热。隔离的主要原则如下：1、同种病原体感染者可同室隔离。病人卫生状况差，生活不能自理，或出血等易造成环境污染者单间隔离。2、可不戴口罩，但在防止血液溅起污染时，则应戴口罩及护目镜。3、工作服易受血液、体液沾污时需穿隔离衣。4、接触血液体液时戴手套。5、采取的血标本应注明隔离标志。6、工作中谨防针头刺伤皮肤。7、最好使用一次性注射器、输液器。用过的针头直接放入防水、防刺有标记的容器内，焚烧处理。用过的注射器、输液器按感染性155、医疗废物进行处理。8、手接触血液体液后立即用消毒液洗手；在护理另一病人前也应洗手。9、血液沾污室内表面物品时，立即用消毒液擦拭消毒。10、污染血液体液的用物，应装入有标记的污物袋送出洗消处理或焚烧。（八）保护性隔离为防止医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中各种条件致病微生物而设置的隔离。隔离的主要原则如下：1、设专门隔离室，具有空气净化装置，室内空气应达到无菌要求。2、进入室内人员必须穿无菌隔离衣、帽、口罩并戴手套。3、进入室内的所有物品，包括食物、用具等均应经消毒，达到灭菌要求。4、一切治疗护理操作均应严格按无菌技术要求。5、病人进入室内前全身药浴。6、做好病室156、随时消毒。7、接触病人前后洗手。8、尽量减少室内人流量。（九）标准预防措施1、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论是否戴手套，都必须洗手；遇有下述情况时必须立即洗手：摘除手套后；接触两病人之间；可能污染环境或传染其他人时。2、戴手套：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人即接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行清洁和适157、当消毒。5、污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣服及微生物传播。6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。8、容器、复苏袋或其他呼吸装置应置于需复苏操作处。9、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。（十）感染爆发时的隔离措施医院感染爆发是非常事件，对所有病人和医务人员都有很大的威胁。这时，即使是平时不需要隔离的病人也需要采取隔离措施。例如，重症监护病房，若发现有具耐药性的念珠菌引起的医院感染肺炎病人，在平时不一定采取特殊的隔离措施，但在感染爆发流行期内应对其实行严格隔离，以尽量控制病原体扩散和感染进一步流行。在病房中爆发医院感染时，一般可采取将病人分类隔离于不同的病室，或用相应的其他措施来控制感染的进一步扩散，就需要对病人实行严格的分组护理，而且各组的护理人员必须固定。同时，对病人的感染发生率必须做出精确的分析，尽量确切地划定带菌病人的范围。如果分组护理仍不能有效控制感染的扩散，则应暂时关闭病房，停止收治新病人，并且在集中力量护理和治疗现有病人的同时，加强消毒和隔离工作。