1、中心卫生院处方点评管理制度附结果判定编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 为规范处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等有关规定，制定本制度。一、组织领导医院处方点评工作是在院长领导下、依托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务科、门诊部和药剂科共同组织实施。（一）成立医院处方点评专家组在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术2、咨询与指导。组 长：沈清艳成 员：安心宁、景红奎、李胜玖、杨恒（二）成立处方点评工作小组根据我院实际情况，由医务科、药剂科牵头组织处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。组长：吴丽君成员： 安心宁、景红奎、李胜玖、杨恒、刘宋梅、王爱萍、杨元鑫、余安榜、舒武（一）点评处方的抽样方法和抽样率1抽样方法处方点评工作小组每月随机抽取100张门急诊处方，30份出院病历，进行点评。2抽样率门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份（涵盖各临床科室）。（二）点评内容1门急诊处方 按照医3、院处方点评管理规范（试行）的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写处方点评工作表。2病房（区）用药医嘱以患者病历为依据，对用药医嘱实施综合点评，点评表格和内容根据每次点评目的合理设计。3专项处方点评 根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。（三）评价标准卫卫计委处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医院处方点评管理规范（试行）、药品说明书等。（四）点评结果1处4、方点评结果分为合理处方和不合理处方。2不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。三、处方点评结果处置程序与质量持续改进（一）处方点评专家组对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，形成通报，并报当月全面行政查房工作组，纳入全面行政查房考核。（二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据处方点评专家组提出的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务科将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。（三）处方点评工作小组每月通报处方点评结果，对不合理处方、不合理用药情况及时采取反5、馈、干预、改进及超常预警措施。四、监督管理（一）医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，报院部暂停处方权，培训合格后恢复处方权。（二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。（三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。（四）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。（五）本制度自公布之日起执行。 附件：中心卫生院处方点6、评结果判定一、 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。二、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。三、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚7、的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长，但处方用量超过15日日常用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。四、 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。五、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。