1、社康服务中心医疗相关各种制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 病历书写制度 1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、清洁，不得删改、倒填。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历的书写要求： （1）、要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 （2）、每次诊察，均应填2、写日期，急诊病历加填具体时间。 （3）、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （4）、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。 （5）、门诊病员需要转诊治疗时，由医师开具转诊单，并填写转诊病历摘要和初步印象诊断。 （6）、中医医师按中医病历书写要求书写。 （7）、凡有药物过敏史或皮试阳性者，病历本上以红笔注明禁用药物名称。 （8）认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。医师值班、交接班制度1、各社康中心在非办公时间及假日，须设有值班医师，并履行职责。一线值班由住院医师、低年资主治医师担任，二线值班由高年3、资主治医师或副主任医师担任。 2、值班医师每日在下班前10分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解病员情况。 3、各社康中心医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 5、值班医师遇有疑难问题时，应请二线值班或上级医师处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 7、值班医师一般不脱离日常工作4、，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。 8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师到病床边交待清楚危重病员情况及尚待处理的工作。 9、药房、检验、放射等科室，应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。医疗缺陷登记报告处理制度 1、社康中心应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。 2、发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告社康科、医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。 3、对发生的医疗缺陷应由专家组成的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。4、医务科、护理部应建5、立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。医疗纠纷及投诉登记报告制度为正确处理医疗纠纷及投诉，更好地保护患者和医院及医务人员的合法权益，确保医疗投诉得到及时解决，不断提高医疗服务质量，保障医疗安全，最大限度减少医疗投诉的发生，特制定本制度。（一）接待病人投诉时，应做到热情接待、耐心解答，尽力缓解病人的不满情绪，并做好登记工作。（二）接待投诉时，应向被投诉科室或个人了解情况或核实投诉内容。（三）对于因国家政策或医院管理造成的病人不满，接待人应尽力解答，如对政策了解不明确，应先咨询有关部门再向投诉人解答，不得推诿。（四）对于医患沟通不到位造成病人误解的，中心6、主任除耐心解答外，还应及时将情况反馈到社康科。（五）对于因医院服务不到位或医疗过失造成的病人不满，接待人员应代表社康中心向病人或家属道歉，及时上报社康科及相关科室参与处理。处理后要求社康中心进行整改。（六）如对病人投诉不能立即给予解答的，可以请病人或家属留下联系方式，待详细了解情况后，尽快主动与病人或家属联系解答，必要时给予书面答复。（七）接待重大医疗过失投诉报告时，应立即向社康科、医务科及主管院长汇报。（八）非正常工作时间的投诉由医院总值班负责接待与处理，并及时通知医患协调办公室。全科医疗质量管理制度1、社康中心必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入各项工作中。2、社康中心建立医疗质量管理组7、织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、社康中心质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、每月进行医疗质量自查，并落实整改措施。质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。6、社康中心要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。7、质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。社区院前急救工作制度 （1）、社康中心值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班救护情况。（2）、认真做好院前急救8、的准备工作，急救箱及常用急救器材，完好率必须保证达到100。 （3）、值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。对病人及家属要态度热情，文明礼貌，严禁争吵现象发生。 （4）根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送回医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。 （5）、接诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在场人员、了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。 （6）、详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，接诊医师应与120出诊医师作详细交接。 （7）、若遇突发性9、灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），中心主任领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知上级医院做好接诊准备，或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。 危重病人抢救登记制度（1）、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定组织抢救工作。 1）、一般抢救由值班医师和护士负责抢救。 2）、危重病人抢救应由主治医师及以上人员和护士长组织抢救。 3）、遇有大批病人、严重多发伤等情况时，应立即报告中心主任、社康科及医务科，协调组织有关科室医师共同抢救。（2）、社康中心护士应随时做好抢救准备工作。遇有危重病人时应立即通知护士10、长和值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、了解生命体征情况并做好记录。（3）、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动、听从指挥。既明确分工，又要密切协作。（4）、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师。上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。（5）、一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、完整，并注明执行时间。（6）、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上、补开医嘱和处方。（7）、各种急救药品的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂时保留，以便统计与查对，避免医疗差错。（8）、一切急救用品11、实行“四固定”制度（定数量，定放置地点，定人管理，定检查、消毒与维修），随时调整抢救治疗方案，提高抢救成功率。（9）、抢救工作结束，应认真及时总结抢救工作中的经验教训。首诊负责制度 1、 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转诊等工作负责到底。2、 首诊医师应按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录，对诊断明确或未明确的病员应积极开展院前急救工作并及时转诊至上级医院，并报告中心主任。3、 如遇危重病员需抢救时，首诊医师先抢救并及时通知上级医师、中心主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。4、 对已接诊的病员，需要转诊的，首诊医师应写12、好诊疗或抢救病历。双向转诊制度 1、 社康中心必须严格执行“社康中心疾病诊治转诊标准”，将病情复杂、严重和疑难病例转诊到上级医院或专科医院进一步诊治。2、 社康中心必须执行“首诊医生负责制”，对危重病人应该立即采取正确有效的急救措施进行抢救，同时联系上级医院急诊科，由医院组织有关医生到社康中心抢救病人，待病情允许转送的情况下护送病人到上级医院进一步救治。3、 社康中心转诊病人时，全科医生必须将病人的病情及处理用药情况详细书写文字资料随病人送上级医院，并做好资料存档工作（把情况记入患者个人健康档案中）。4、 社康中心全科医生应经常了解所送病人在医院的治疗情况。对病情好转或治愈，医生认为可以出院的13、病人，社康中心应接回本社区作康复治疗。5、 全科医生必须将病人在医院诊治的详细情况记录在病人个人健康档案中，并作康复治疗参考。6、 全科医生应根据出院病人情况作出康复治疗方案并付诸实施，保持病人治疗的连续性。7、 转出转入过程完整，转诊记录规范，无滞留病人现象。危重病人转运制度当抢救现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送，属于社康中心可以治疗范围内的，将患者转移至社康中心内进一步救治，超出社康中心救治范围内的，及时拨打120，转医院急诊科进一步救治，必要情况下安排医务人员护送。并做好以下工作：1. 对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危14、重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。2. 认真填写转运卡提交接纳的医疗机构。3. 在转运前，医护人员必须与120随车医务人员进行现场交接，必要时给予随车护送，医护人员需在医疗仓内密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。4. 在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。社区健康服务中心医疗安全重点环节管理制度1. 结合社康中心的硬件条件及人员配置情况，下列情形应当及时转诊：在社康中心就诊3天、或曾在其他地方诊治无明显改善，病情出现反复，诊断不明的。1周岁以下婴儿，老年患者基础情况较差不在社康做侵入性治疗如：静脉输液等。颜面部外伤需缝合及其它骨折，肌腱损伤患者。可能严重威胁生命健康的颅脑损伤、腹部损伤。2. 社康中心不提供入户输液等治疗服务，现场急救除外。3. 下班前1小时不进行输液治疗，夜间不进行药物过敏试验及青霉素类药物的首次注射，对确有需要的患者提供转诊服务。4. 社康中心不得使用患者自带注射针剂，但患者确认且有证据证明自带针剂是从上级医疗机构取得并自愿承担药物的使用所带来的安全责任的除外。5. 严禁使用患者自带需冷藏、等特殊保管的注射制剂、中药清热解毒类静脉注射剂以及疫苗等生物制品。6. 社康中心B超应规范执业，只提供妇女的“查环、查孕”检查。