1、医疗机构抗菌药物规范使用管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、基本原则1.个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案。感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物，避免滥用。抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位，尽量选用有效、价廉、毒性小的药物，能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的发生。2.有样必采:在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本，做病原学及药敏试验，力求做到“有样必采”。并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案。3.分线2、管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应分为一、二、三线，并实施分线分级管理。4.审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有微生物药敏试验结果为依据，无药敏试验的必须有科主任及医务科审批。5.记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录，记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等，必须有合理的病情分析。6.疗程用药：抗菌药物使用的疗程，一般感染的不超过5天，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录7.换药有理：抗菌药物的更换，一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物学检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。8.联合有据：3、抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌药物不能控制的严重、混合或难治性感染，以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生，可采用联合用药。9.拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原则上不使用抗菌药物。10.预防用药：严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案，不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段。预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。11.越级用药：以下紧急或危重情况，可越级使用抗菌药物：（1）感染病情严重者，包括：败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中4、枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。（2）、免疫功能低下患者发生感染，包括：接受免免疫抑制治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1109/L；或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者。（3）、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感。12.门诊用药：门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过三天，最多不超过5天（抗结核药物除外）。门诊使用抗菌药物以一线药物为主，严5、格控制二线及以上抗菌药物的使用和联合用药。13.避免耐药：尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物。二、抗菌药物分线使用管理1.一线抗菌药物的使用，可依病情的需要，由临床执业医师根据药敏试验结果或临床经验选择使用；2.二线抗菌药物由所在病区的科主任或具由高级职称医师的审批（在病程录中签名）后方可使用；3.三线抗菌药物及二联抗菌药物必须由医务科审批后方可使用。病情严重紧急使用时，必须在使用后24小时内审批。4.持续全院医师应严格遵守一、二、三线抗生素的使用权限审批备案制，住院医师处方权限为一线药，主治医师处方权限为一、二线药物，科主任和副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。住院医师、主治医师在6、值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素，应补报科主任批准，并报医务科备案。三线用药、联合用药2种及以上抗感染药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准并报医务科备案。5.下列情况可直接使用二线药物进行治疗，但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物：(1)感染病情严重者如：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；混合感染的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：7、接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09/L或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者。(3)病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染。6.下列情况可直接使用三线药物进行治疗，但若药敏证实低线药物有效时应改为低线药物。 感染病情特别严重者，包括：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经感染；经心肺复苏术救回的病人；使用人工呼吸器。 接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人，且血WBC1l09L或中性粒细胞0.5109L。 病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染。三、围手术期预防性抗菌药物使用规8、范1.类切口围手术期抗菌药物预防用药时间一般不超过24-48小时；无植入物最多不超过3天，有植入物最多不超过5天；术后超过期限仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。2.类切口围手术期抗菌药物预防用药时间原则上不超过48小时，延长用药的必须要有明确的病程分析记录，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。3.类切口术后预防用药可依据患者情况酌量延长，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。四、重症医学科抗菌药物使用规范1.严格掌握适应证,凡属可用可不用的尽量不用，使用抗生素必须要有明确的指证，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的9、不良反应和体内过程与疗效的关系。2.抗生素的使用要严格分级管理制度，根据医院公布的医生使用抗生素权限，不同级别的医师决定不同级别的抗生素的使用，杜绝越级使用抗生素。特殊抗生素的使用必须要有科主任或拥有权限的专科医师经过讨论后方可进行使用，并在病程记录中进行记载。3.应尽量根病原学结果（如各种培养、涂片）选用敏感抗生素，同时在使用抗生素过程中，多进行病原学培养。4.抗生素的使用要建立合理的评价制度，每三天应根据体温、血常规、病人体征等对所使用抗生素的效果进行评价，及时调整或终止抗生素的使用。5.重症医学科为全院危重病人的抢救中心但同时也承担部分麻醉复苏的任务，手术病人多，故应严格控制预防使用抗生10、素的治疗范围。针对预防使用抗生素的病人，根据病情如无必要及时停止预防性抗生素的使用。五、科室及职能部门相应职责1.医院药事委员会：全面负责抗感染药物管理，制定抗生素招标计划、品种、档次，每季度初例会一次，听取药剂科、医务科、感染科、门诊办上季度日常管理工作汇报，经常检查和监督工作，分析情况掌握动态，调控抗生素的使用率。2.医务科：负责检查、督促、指导医护人员严格执行抗感染药物应用原则和细则，每月检查或抽查住院病人使用抗生素情况，掌握一、二、三线药品使用情况。3.药剂科：具体负责抗感染药物应用管理，采购供应，每月抗生素用量排名。加强对临床用指导，主动为临床用药服务，逐步参加用药查房。负责全院门诊11、抗生素用药调查，组织进行处方点评。4.院感科：每季度对病区抗生素使用和病原学检查情况和院内感染进行调查，将调查结果向院感委员会、抗生素合理使用管理委员会。5.护理部：指导、督促护理人员学习和掌握抗生素临床应用的基本知识及新理论、新方法。6.门诊办：每月抽查门诊病人使用抗生素情况，以及一、二、三线药品使用变化。7.临床各病区、急诊科等科室成立药事管理小组，科主任指定专人具体登统计每月出院病人抗生素使用，病原学检测、病种类型、I联抗生素等指标，并协助医务科、院感办等职能科室进行抗生素调查，药敏调查，联合用药情况的汇总，药效调查，院内感染现状调查等。8.全院医师必须严格掌握抗感染药物应用的适应症、禁12、忌症，做到针对患者病情能用一线药的不用二线药，能用窄谱药的不用广谱药，能够单用的不联合用药，即要注重疗效又要注重价格，降低病人药费支出。9.临床各病区的主任和医师应把抗生素使用作为三级查房的必备内容。上级医师在查房中应指导、检查、督促下级医师合理使用抗生素，下级医师应主动请示上级医师待同意后下医嘱，如不遵守上级医师医嘱，轻者批评扣奖，重者待岗。10.病区管床医师在治疗感染性疾病过程中，如因病情变化，需调整抗生素必须先做药敏，同时向上级医师和科主任汇报，必要时请求会诊，绝不允许下级医师不经请示，自作主张，自行其是更改医嘱，一经查实，给予严肃处理。11.对重症感染病人，采集标本送外院进行血药浓度监13、测。12.每年组织科主任和主治以上医师参加省、市抗生素使用高级班，举办抗生素合理规范应用培训班，并邀请专家讲课以更新理论和知识。13.检验科：具体负责全院微生物学监测。开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向院感委员会反馈，并向全院公布。其中：对于主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员；对于主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；对于主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；对于主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，在决定是否恢复其临床应用。六、相关奖惩职能科室(医务科、院感科、医保、药剂科)组成的联合检查组每月抽查每个病区若干份病历，进行客观评价和奖惩，凡是抗菌药物使用达5天而未有明确临床感染证据者（如细菌培养及药敏试验，相关实验室检查、影像学检查等），需罚100-200元/次，屡教不改者加重处罚。