1、XX海外货柜航运（中国）有限公司员工综合福利保障手册XX保险股份有限公司上海分公司XX年9月前 言 XX海外货柜航运（中国）有限公司为了更好地保障员工的利益，已为您在中国XX股份有限公司上海分公司（以下简称“保险公司”）投保了团体人身保险（定期寿险、意外伤害保险）和团体医疗保险， 以保障您的身体健康及人身安全。 另外， 公司还为您的配偶及子女购买了团体医疗保险。为了帮助您更好的了解、熟悉有关保险内容及索赔事宜， 请您务必认真阅读本手册的各项内容，了解各保险项目的保障利益及约定条件。 请特别留意以下注意事项：被保险人：为XX海外及其各分支机构在中国大陆境内正式录用的在职员工及其配偶（身体健康，年2、龄在18 周岁至 65周岁）、子女（指自出生后健康出院之日起保至年满18周岁的未婚子女， 全日制学生 可顺延至23周岁）。 1、 就诊用药急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天。2、 就诊挂号有当地医保卡的员工、配偶及子女看病时必须使用医保卡就诊；无医保的员工及家属应在投保 时通知公司人力资源部并向保险公司备案。3、 就诊范围请在符合规定的看病科目看病，注意有28项看病内容被列为拒赔项目；4、 索赔时效应在门诊治疗之日起90日内或住院出院之日起90日内提出索赔申请，超出上述时间提出的索 赔申请保险人将不予受理；5、 急诊定义详见有关急诊定义（详见附件7）；6、 意外伤残等级详见3、保险公司规定的意外残疾程度与给付比例表共7个项目34个残疾等级；7、 索赔单据要求索赔时提交的凭证一定要按各险种的规定来执行；8、 除外责任请注意每一个险种中特定的责任免除条款。 9、 指定医院请选择当地医保范围内县、区二级以上的公立综合性医院就诊（所有地段医院及可以使用医保 卡的私立医院除外）。突发意外事故或急诊时，您可在任一公立综合性医院治疗。请注意，所 有医院的外宾病区和特诊病区不在允许的范围内。以上各项的具体要求详见本员工手册的相关规定目 录一、保险利益4二、保险责任免除6三、理赔申请资料的提供8四、特别约定事项10五、理赔服务11六、常见问题问与答13七、附件17一、保险利益1.1员4、工及员工配偶、子女本保险年度的保险利益如下：保险期间： XX年9月1日2011年8月31日险种名称保障内容及项目保险金额/赔付比例团体意外伤害保险意外伤害导致的身故、烧伤和残疾普通员工：RMB 20万高级管理员工：RMB 40万 (员工配偶和子女不参加该险种)团体定期寿险意外身故、疾病身故普通员工：RMB 20万高级管理员工：RMB 40万(员工配偶和子女不参加该险种)团体医疗保险门诊、住院全年限额30,000元/人/年门、急诊医疗赔付比例90%首次意外急诊赔付比例100%住院医疗赔付比例100%床位费日限额100元/天（女性生育等同）女性生育 （男性员工仅限于无工作的配偶参加，并需提供无工作5、证明）保险金额8,000元/人/次（不包括在3万元内）门诊、住院赔付比例100%免赔额从生育保险或任何第三方获得的生育医疗费用补偿公共保额医疗（仅可供员工及子女使用，且不可用于生育费用）保险金额850,000元/年赔付比例员工：同门诊、住院的赔付比例子女：门诊、住院赔付50%1.2保险责任1.2.1意外残疾或烧伤保障： 被保险员工在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成附件“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险公司按照所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”。如第一百八十日治疗仍未结束，则按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并根据“残疾程度与给付6、比例表”（见附件3）给付“意外残疾保险金”。 被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，保险公司给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180 日内因该事故造成“三度烧烫伤与给付比例表”（见附表4 ）所列伤7、残程度之一者，本公司按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180 日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外事故造成附表3及附表4 所列伤残程度两项以上的，本公司给付各对应项意外伤残保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；若残疾项目所属残疾程度不同时，给付较严重程度的残疾项目意外残疾保险金。 被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，8、视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。 *每一被保险人的意外残疾的累计给付金额以其对应的意外伤害保险金额为限。1.2.2意外身故保障： 被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险公司按照其保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 *每一被保险人的意外残疾、意外身故保险金的累计给付金额以其对应的意外伤害保险金额为限。1.2.3疾病身故保障： 被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险公司按照其保险金额给付疾病身故保险金，对该员工的保险责任终止。 每一被保险人的意外残疾、意外身故及疾病身故保险金的累计给付金额以其对应的保险金额9、为限。1.2.4补充门诊、急诊医疗保险金：1.2.4.1 在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病、意外事故进行门诊、急诊治疗所发生的符合当地社会 基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用 （不包含当地社会基本医疗保险主管 部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用）,保险公司按照约定比例赔付，累计给付以 保险金额为限。1.2.4.2 门急诊用药量：急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情 稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1 个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续10、用相同药品。1.2.5补充住院医疗保险金： 在本保险有效期间内， 保险人对被保险人因疾病或意外事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用（不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用）按照约定比例赔付，累计给付以保险金额为限。1.2.6女性生育费用保障： 在本保险有效期间内，女性员工及男员工之无工作的配偶（需提交无工作证明）在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗保险部门规定的由个人自负的下列医疗费用， 保险公司对于超过基本医疗津贴部分（上海地区有医保被保险人津贴按照2004年8月30日上海市人民11、政府第33号令上海市人民政府关于修改的决定执行；其它地区若当地社保支付了相应的医疗津贴，则在保险公司审核时作为社保已经报销的部分予以扣除）按照约定比例赔付（包括在上一保单年度怀孕，在本保单年度生育的被保险人,保单生效前发生的围产期检查费用由上家保险公司承担），每人限额8000元/年。女性生育费用包括：A.孕妇孕产期检查费（含保胎费、安胎费、产后检查费）；B.产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；C.已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用； *女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还未结束，且该项保险责任未续保，12、保险公司只承担保险期间届满前发生的相关费用。1.27 公共保额保障：保险金额85万元，员工及子女门急诊医疗保险或（及）住院医疗保险的累计赔付金额达到保险金额后，经投保人同意可以申请公共保险金，保险人按照约定赔付方式给付“公共保险金”，累计赔付公共保险金额不超过此项责任的保险金额（员工赔付比例为：门急诊90%、住院100%；子女赔付比例为：门诊与住院赔付比例均为50%；此项保险金不可用于生育费用）二、保险责任免除2.1 被保险人身故责任责任免除为：1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2. 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外13、；3. 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；4. 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；5. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；6. 核爆炸、核辐射或核污染；- 发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险 人的未满期净保险费。- 发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人 未满期净保险费。2.2 除2.1外，被保险人意外伤害保险之责任免除还包括：1. 被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；2. 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（14、依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定）导致的伤害；3. 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；4. 细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）； 5. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。- 发生投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。- 发生除投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害以外除外责任情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向15、投保人退还该被保险人的未满期净保险费。2.3被保险人门急诊医疗保险和住院医疗保险责任免除包括下列情况发生的医疗费用：1. 投保人故意致被保险人伤害；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；2. 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；3. 被保险人患先天性疾病及先天性缺陷、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用； 4. 被保险人患精神病或精神分裂及其引起的并发症； 5. 被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性16、传播疾病而引起的医疗费用； 6. 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用； 7. 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用； 8. 治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞； 9. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 10. 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；11. 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康17、体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；12. 儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药； 13. 屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术； 14. 被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用； 15. 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；16. 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目； 17. 保险人因妊娠、分娩、18、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用； 18. 医疗事故或交通事故所致的相关费用； 19. 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 20. 在非我司指定医院就诊的； 21. 非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用；22. 代诊、代配药、外配药； 23. 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 24. 持手写发票（非电脑打印发票）索赔的； 25. 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的； 26. 投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；27. 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染； 28. 19、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。2.3 因既往疾病（投保前已患疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除： 被保险人投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、艾滋病、性病、中华人民共和国传染病防治法规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。三、理赔事项说明3.1 理赔流程保费划至个人账户不符合理赔要求发出拒赔通知员工银行15-2020、个工作日内结案理赔部门服务专员理赔处理材料齐全材料不全通知补交后援中心收取材料，审核单证通知划账医疗结束后，准备理赔材料符合理赔要求3.2 理赔申请资料3.2.1意外身故保险金的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：1）投保人证明及保险单、保险金申请书；2）受益人户籍证明、身份证明、银行存折首页复印件若受益人为法定，需提供与被保险人关系证明和银行存折首页复印件；3）公安部门或认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；4）如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；5）被保险人户籍注销证明、火化证明；6）相关部门出具的意外事故证21、明（如交通管理部门出具交通事故证明等）；7）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；8）提供理赔申请资格确认表；9）受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权委托书。3.2.2意外烧伤、残疾保险金的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：1）投保人证明及保险单、保险金申请书；2）被保险人身份证明；3）保险公司认可的医院等相关机构出具的残疾程度鉴定书或烧伤鉴定书；4）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。3.2.3疾病身故保险金的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、22、资料向保险人申请给付保险金：1）保险单、保险申请书；2）受益人户籍证明及身份证明，若受益人为法定，则需提供其与被保险人的关系证明；3）公安部门或认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；4）被保险人户籍注销证明、火化证明；5）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；6）受益人为多人时还需提供理赔申请资格确认表和授权委托书。3.2.4门急诊医疗保险金的申请由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：1）团体门诊医疗保险申请书；2）保险公司指定医院或者认可的医疗机构出具的医院费用原始收据（财政局税务章和医疗单位财务公章）；3）盖收费23、章的门诊处方、电脑打印费用明细清单、门急诊病历复印件；4）收费200元以上检查的检查报告复印件；5）员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；6）若含有500元以上的门诊单项检查费索赔的，需附上保险公司已批复的门诊检查申请单（附件6）3.2.5住院医疗保险金的申请由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：1）团体人身保险理赔申请书；2）申请人身份证正反面复印件，如员工子女住院，则需提供员工本人身份证正反面复印件；3）保险公司指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据（财政局税务章和医疗单位财务公章）；4）电脑打印24、的费用明细清单、门急诊病例复印件、出院小结；5）员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；3.2.6女性生育保险金的申请：（一次性受理）由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：1）团体人身保险理赔申请书；2）申请人身份证正反面复印件，结婚证复印件；3）指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据，包括前期孕产检发票原件及住院发票；4）盖收费章的门诊处方（或电脑打印的医疗费用明细清单）、门急诊病例复印件、出院小结；5）孕妇孕产期保健卡复印件；6）员工医保关系所在地社保生育津贴报销原件（上海地区：生育保险待遇支付核定25、表）；7）如为流产需提供结婚证复印件。8）如是男性员工配偶需提供由公司HR审核的无工作证明复印件* 孕妇孕产期检查费、分娩费应在分娩后一次性向保险公司索赔；终止妊娠费、节育费用应在每次发生后一次性向保险公司索赔。四、特别约定事项4.1 就医医院 员工及其连带被保险人就诊医院必须在当地三级医保定点公立医院、二级以上（含二级）的儿童医院和妇幼保健院，以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗，但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院）以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院，武警医院、康复医院、26、职工医院、联合诊所、民办医院、指定医院分院。(参加北京市基本医疗保险的被保险人的指定医院除须符合本款规定外，还必须在本人医保定点医院内就诊) 。4.2 急诊情况特殊约定： 被保险人遇急诊情况时，可就近选择社保定点公立医院治疗,但复诊时须到指定医院就诊治疗； 若因指定医院条件限制而需转至其他指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊， 出具转院证明并经我司同意。4.3 出差、休假情况特殊约定： 被保险人出差或休假期间患病, 应在当地医保范围内指定的县（区）级或县（区）二级以上的公立综合性医院就诊。4.4 女性生育责任的指定医院：A、孕妇孕产期检查可到当地计划生育法规认可的医院；B、当地社会基本医疗保险27、定点医院。4.5 指定医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院）除外，也不包括作为诊所、康复、 护理、修养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。4.5.1 员工应在门诊治疗之日起90日内或住院出院之日起90日内提出索赔申请，超出上述时间提出的索赔申请保险人将不予受理。4.5.2 保险人若发现员工有弄虚作假的行为， 有权拒付当次申请的全部医疗费用， 并书面通知投保人人力资源部；保险公司若再次发现员工有弄虚作假的行为, 则有权直接解除该员工的医疗保障保险合同并拒付当次申请的全部医疗费用， 对于解除合同以后的医疗保险事故，保险公司不负给付保险金之责任。4.5.3 对于理赔信息异常的，保险公28、司有权要求投保人提供公司在本年度为员工所安排的体检报告，或者投保人有权要求员工在保险公司体检中心配合做相应项目的体检（对于体检结果与原信息相符的，保险公司承担其体检费用；对于体检结果与原理赔信息不相符合的，由该员工自行承担其体检费用），以便为理赔审核提供依据。4.5.4 保险公司如发现员工在某一家医院就诊异常（如过于集中的就诊、经常出现超量、重复用药和检查），保险公司有权取消该医院作为该员工指定医院资格，或者对在该医院就诊作出赔付费用上的限制。4.5.5 在没有同类国产医疗材料可以替代的情况下，若您在门诊或住院治疗时需使用以下进口医疗材料，本公司按85%（中外合资）或80%（进口）的比例赔偿：29、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、人造瓣膜、人造血管等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋置式给药装置。五、理赔服务5.1 需要理赔的员工应根据各保险险种对理赔资料提供的要求提供相应的理赔资料，正确填写理赔申请书后一并交到指定部门； 保险公司将根据约定， 保证每月一次在投保人指定的日子里派专人进行上门服务并收取保险理赔资料； 保险公司在收到理赔资料后， 对材料齐全无需调查的理赔资料， 一般在15-20个工作日完成理赔工作。 理赔款将由保险公司通过银行卡转账的方式划入指定的个人银行帐户中； 员工如对保险有咨询、对理赔有疑义时，30、 可直接拨打保险公司指定的各地服务人员电话， 或发送E-mail， 联系方式如下： （略）5.2 理赔通知5.2.1 XX在理赔完成后将以手机短信或邮件的方式将理赔通知书直接发送给申请人（仅针对投保时已提供正确 的手机号码或邮箱地址的员工）， 便于员工及时了解理赔情况。5.2.2 员工也可以通过XX网站（）， 登录一账通查询系统后查询自己的个人理赔信息。 首先完成一账通XX版用户注册后点击“登陆”，可直接进入一账通。 客户登录后，系统默认进入“账户管理”，点击“保险”-“团体寿险”进入个人团体保险查询模块。 通过一账通可以查到一下个人信息：a. 个人赔付情况、赔付次数、平均每次赔付金额；b. 31、个人每次索赔的申请金额、赔付金额、赔付明细（扣除项目及金额）、事故时间、给付时间。 详细查询方式可参考XX个人理赔查询手册六、常见问题问与答6.1在就医时一定需要使用社会医疗保险卡吗？答: 如果您、配偶或子女有当地社会基本医疗保险，到医院就医时(无论是门急诊还是住院)，必须使用医疗保险卡（或社会保障卡），所花费的合理医疗费用中的部分费用将由基本医疗保险承担，剩余的合理医疗费用将从XX海外医疗保险计划中按约定比例获得赔付；否则，保险公司有权拒付当次申请的全部医疗费用。6.2我提交理赔后多长时间可以拿到报销金额？答: 提交理赔指XX服务专员正式收到理赔案件。 正常情况下，XX在收到单据齐全的理赔申32、请后15-20个工作日内结案并划出赔款，银行需要35个工作日转帐。6.3请问我的理赔款怎样可以收到？答：保险公司在收到理赔资料后，对材料齐全无需调查的理赔资料，一般在20个工作日完成理赔工作。理赔款将由保险公司通过银行卡转账的方式划入指定的个人银行帐户中，如遇银行卡遗失、注销等特殊情况时，员工及时告知保险公司。6.4 如果发票原件丢失，能用医院证明代替吗？答：保险公司只能接受医院出具的机打发票原件， 任何证明或发票复印件都不能接受。6.5如果我有问题，应该找谁咨询？答：如果您的问题是关于保险条款以及普通理赔案件查询的， 请直接拨打XX指定服务专员的电话。6.6关于牙科疾病的医疗费用是如何规定的33、？答：1.被保险人因任何原因所致的洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用都为除外责任； 2.保险人承担被保险人在保险年度内齿科疾病治疗责任（如龋齿治疗、拔牙等，但治疗性洗牙除外）。6.7 对医疗险索赔单据有些什么具体规定呢？答：医疗险理赔时必需提供的原件有:1.医疗费用原始收据； 2.盖收费章的门诊处方；3.电脑打印费用明细清单；可以提供复印件的有:1.门急诊病历；2.化验、检查、治疗、手术项目报告单；3.住院费用明细清单、出院小结；索赔单据需要符合规定：1.病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；2.病历上的记录与收据上的收34、费项目相符；3.病历上的诊病日期须与收据上的日期一致(特殊原因请用文字说明)；4.医生开具的正式处方；5.收据上应有医院收费章；6.收据应是机打收据，不可手填；7.收据上的姓名无误，若有误，必须由医院更正后加盖医院收费章。6.8 哪些费用不能报销？答：（1）挂号费（自费）、会诊费、出诊费； （2）检查治疗加急费、特需医疗服务费（包括护工陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加费、优质优价费等）； （3）为预防性治疗，对伤害或疾病治疗并非必须的服务费用； （4）康复设施、联合诊所、私人医院或诊所，家庭护理房间提供的服务和供应； （5）非治疗目的牙齿治疗、整容手术、视力检查和眼镜、假眼，假牙，35、假肢或助听器的配置； （6）不是由被保险人支付的费用（包括社会主要医疗保险体系报销的费用）； （7）被保险人未提供社会保险结帐用的特定发票； （8）由第三方承担的医疗费用； （9）在医保定点药房购药。6.9 我和我的子女、配偶可以到哪些医院就诊？我的子女理赔时需要提供什么材料？答：员工及其连带被保险人就诊医院必须在当地三级医保定点公立医院、二级以上（含二级）的儿童医院和妇幼保健院，以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗，但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院）以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医保定点公立综合性36、医院中的部队医院，武警医院、康复医院、职工医院、联合诊所、民办医院、指定医院分院。(参加北京市基本医疗保险的被保险人的指定医院除须符合本款规定外，还必须在本人医保定点医院内就诊) 。 * 员工配偶、子女报销时需要提供的材料和员工需要提供的材料相同，只是注意在申请理赔时员工及员工子女的理赔案件要分开装订，单独填写一张理赔申请表。6.10 公共保额是如何使用的？答：（1）公共保额是指员工本人及子女门急诊、住院保险金额用完之后（女性生育保险不适用于此范围），在本 保险年度仍然有医保范围内的合理就医费用发生，员工在取得投保人书面同意后，可向保险公司申请理赔； （2）员工门急诊医疗的赔付比例为90%，住37、院医疗保险的赔付比例100%；子女门急诊医疗、住院医疗的赔付比例均为50%； （3）公共保额只限于员工及子女使用， 员工配偶不在该范围。6.11我到医院看病时,需要注意哪些问题?答：您、配偶或子女在门急诊、住院就诊时请务必携带当地医疗保险机构颁发的医保卡或基本社会保险卡， 并在就诊时请事先向医生告知， 您已经参加了当地基本医疗保险。 请特别留意：门诊治疗需进行费用超过RMB500元的单项门诊检查项目时，请务必以书面形式并填写门诊检查申请单（见附件6）向XX公司的工作人员申请，在得到书面回复后方可进行检查，否则，XX公司将予以拒赔。6.12我是否在报销完成后，要求保险公司退回发票原件?答： XX38、不退还已理赔完成后的发票原件, 若被保险人有在其它保险公司参保的, 请先行索赔后再来XX申请理赔。6.13 人身意外伤害保险的身故保险金受益人是谁？答：在保险有效期限内，没有指定身故受益人，则按中华人民共和国保险法的规定，您的身故保险金受益人为法定继承人。法定继承人第一顺序：配偶、子女、父母；法定继承人第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。（员工身故保险金受益人指定表请见附件5）6.14如果我在此保险期间内离职了，是不是我的保险责任就终止了？答：是的。您在离职前发生的费用可以继续来XX报销，从离职之日起，XX将不再承担该保障范围的责任。6.15为了顺利索赔，有哪些情况是需要特别留意的？答：一般39、来讲，请留意相应保障项目的“责任免除”事项，同时对于以下情况也需要注意：（1）非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请不要让他人代 诊。在必要情况下，我们将向贵公司人力资源部门核实。（2）在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿（如自行到社保定点药店购药的费用）。若确实因为 医院没有某种药品，员工可凭医院处方到医保指定药店购药，保险人按约定比例赔付， 但请完成以下 手续：- 就诊医院没有处方所开药物，药物确为病情所需，且无其他药物可以替代；- 就诊医院门诊办公室、医务科或其它相同职能部门的签章认可； - 被保险人须在当地医保指定的药店配药，当地职工基本医40、疗保险机构规定必须自费的医药费用除外（3）无病症单纯开药：有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或保健。这样开出 的药品以及相关费用将不会获得赔偿的。 6.16.如果我没有当地的医保卡（或者暂未加入社保），看门诊如何进行理赔？答：被保险人在申领社保卡/医保卡（包括新进大学生）、办理医保和办理医保转入手续的2个月过程中所支出的符合社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费可按合同约定比例赔付；6.17.员工子女打预防针的费用是否可以理赔?答： 预防针属于预防性治疗，不属于理赔范围，保险公司不予理赔。附件1：团体门诊医疗保险理赔申请书（适用于门急诊理赔申请） 单证代码: 报41、案号: _ 团体门诊医疗保险理赔申请书1、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。2、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。3、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件； 理赔申请填写收据金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。4、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。5、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。6、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。7、恕不退还已理赔完成后的发票原件, 若被保险人有在其它保险公司参保的, 请先行索赔后再来XX42、申请理赔。保险公司索赔员工或家属资料（带*的必须如实填写）*公司名称XX海外货柜航运（中国）有限公司*工作地点*员工姓名员工编号*性别男 女*出生年月*证件类型身份证 护照 军官证、士兵证 港澳台回乡证或台胞证 出生证 户口本 驾驶证*证件号码家属姓名家属性别男 女*出生年月证件号码证件类型身份证 护照 军官证、士兵证 港澳台回乡证或台胞证 出生证 户口本 驾驶证为便于及时与您联系，告知理赔进展，也请提供以下信息：保单号码固定电话区号 号码 分机 手机号码联系地址 省/直辖市 市 区/县 室邮政编码其他个人信息（可选填）婚姻状况: 已婚 未婚电子邮件：如需更改本次理赔金转账账号请正确填写以下信43、息开户行名称户名账号上述账号仅适用于本次理赔金转账 本人授权XX养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非XX养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。 被保险人填写（理赔申请人填写） 保险公司填写诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额病因核赔金额备注合计其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份*保险服务人员签收: *签收日期: 年 月 日 *理赔受理人员签收: *签收日期: 年 月 日被保险人及连带被保险人（家属）声明：本人声明上述填写内容及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产44、生一切法律后果。本人全部个人资料,仅限XX集团指中国XX（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。XX集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向XX养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司法鉴定材料等）。 申请人签名: 申请日期: 年 月 日附件2：团体人身保险理赔申请书（适用于住院、女性生育理赔申请） 单证代码: _ 团体人身保险理赔申请书为了维护您的正当权益，请于填写团体人身保险理赔申请书前详尽阅读申请须知！ *索赔类型住院医疗（ ）45、 意外医疗（ ） 住院安心（ ） 疾病残疾（ ） 女性生育（ ）意外身故（ ） 疾病身故（ ） 重大疾病（ ） 意外残疾（ ）*单位名称XX海外货柜航运（中国）有限公司 *保单号码*被保险人姓名性别男 女*出生年月证件类型身份证 护照 军官证、士兵证 港澳台回乡证或台胞证 出生证 户口本 驾驶证*证件号码家属姓名性别男 女*出生年月证件类型身份证 护照 军官证、士兵证 港澳台回乡证或台胞证 出生证 户口本 驾驶证*证件号码*被保险人现状：已痊愈 治疗中 身故 残疾 其他* 保险 事故经过保险事故发生具体时间（*年*月*日*时*分）、地点及经过 投保单位签章栏:*保险事故是否报公安/交警/劳动或46、卫生部门处理 是（请附材料）否 保险事故者如身故，是否已验明死因(如身故必填) 是（请附报告）否*被保险人有否正在申请或已获其它保险公司、其它福利保障计划等其它途径的给付及补偿，如有，请详述：*保险金领取方式：自领银行转账（银行账户仅限受益人本人账户，需详细填写开户银行、户名、账号） 温馨提示：如需委托领取，请您完善委托手续，必要时还须公证。开户银行户名账号*理赔申请人与被保险人关系配偶 本人 父母 子女 其他补充材料收到的时间及签收：友情提示：本手册所记载的福利内容为贵公司为其符合投保资格的员工及其家属（如果有的话，以下统称“被保险人”）提供，保险公司将以被保险人本人所发生属于保险责任范围内47、的保险事故为依据向被保险人或其受益人支付保险金。根据中华人民共和国保险法第二十七条、中华人民共和国民法通则第九十二条、中华人民共和国刑法第一百九十八条的规定，如被保险人或其受益人在申请保险金时，有通过谎称发生保险事故、编造虚假保险事故原因，故意制造保险事故，伪造、变造虚假的医疗费用凭据、病例、出院小结等证明或材料，夸大保险事故性质或由此导致的损失等一种或几种方式骗取保险金行为的，保险公司有权拒付当次保险金，并且终止该被保险人的保险责任，且不退还相应保险费。对于已经支付的保险金，保险人将与投保人共同追偿，并保留追究该被保险人或其受益人刑事及民事责任的权利。法条参考：中华人民共和国保险法第二十七条48、：未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。中华人民共和国民法通则第九十二条：没有合法根据，取得不当利益，造成他49、人损失的，应当将取得的不当利益返还受损失的人。中华人民共和国刑法第一百九十八条： 【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产： 投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的； 投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的； 投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的； 投保人、50、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的； 投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。 单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。 保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处18XX海外货柜航运（中国）有限公司 员工综合福利保障手册理赔申请书背面：中国XX51、保险股份有限公司申 请 须 知1、 受益人的指定和变更1） 身故保险金被保险人可指定一人或数人为受益人，受益人为数人时，应确定受益人顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。投保人经过被保险人书面同意后可以变更受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。未指定受益人的，则由本公司依据中华人民共和国继承法的规定向被保险人的法定继承人履行给付保险金义务。2）生存保险金医疗保险金、意外残疾保险金、重大疾病保险金等生存保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。2、申请人为被保险人、受益人或其监护人，如受益人为多人时，请另外填写理赔申请资格确认表如申请人委托他人办52、理的，需提供全体受益人签署的授权委托书。3、依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。申 请 各 项 保 险 金 应 备 材 料申 请 项 目应 备 文 件1. 保险凭证原件/复印件2. 医疗费用原始凭证12. 残疾鉴定报告* 以下送审材料可为复印件3. 被保险人身份证明4. 门诊病历5. 住院病历或出院小结6. 医疗费用明细清单/处方7. 病理/血液/影像检查报告8. 居民死亡医学证明书或法医鉴定书9. 户口注销证明10. 丧葬火化证明153、1. 有关部门出具的意外事故证明13. 受益人身份证明14. 受益人与被保险人关系证明15疾病诊断书 注：对上述复印件，必要时本公司需要求提供原件住院医疗1.2.3.4.5.6.住院（或手术）津贴1.2.3.4.5癌症津贴1.2.3.4.5.7.重大疾病1.3.4.5.7意外伤残1.3.4.5.11.12意外身故1.3.4.5.8.9.10.11.13.14疾病身故1.3.4.5.8.9.10.13.14意外伤害门诊医疗1.2.3.4.6.114、若上述资料尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请资料，以便更好地维护您的权益。附件3：意外伤害赔付等级列表等级项目残 疾 程 度给54、付比例第一级一二三四五六七八 双目永久完全失明 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失 四肢关节机能永久完全丧失 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助100%第二级九十两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失十手指缺失75%第三级十一十二十三十四十五一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三55、大关节全部机能永久完全丧失双耳听觉机能永久完全丧失十手指机能永久完全丧失十足趾缺失50%第四级十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失一手含拇指及食指，有四手指以上缺失一下肢永久缩短5公分以上语言机能永久完全丧失十足趾机能永久完全丧失30%第五级二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失两手拇指缺失一足五趾缺失两眼眼睑显著缺失一耳听觉机能永久全丧失鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍20%第六级三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或56、食指有三个或三个以上手指缺失一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失一足五趾机能永久完全丧失15%第七级三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失一手拇指及食指机能永久完全丧失10%附件4：三度烧伤与给付比例表身体部位项目烧伤等级（三度烧伤面积占体全身皮肤面积百分比）给付比例头颈一不少于8%100%躯干及四肢二不少于20%100%头颈三不少于5%但少于8%75%躯干及四肢四不少于15%但少于20%75%头颈五不少于2%但少于5%50%躯干及四肢六不少于10%但少于15%50%附件5： 身故保险金受益人说明在投保时，XX将按照法定受益顺序确定您的受益人57、，您无需再办理任何手续。如果您希望由自己来指定受益人，请您填写员工身故保险金受益人指定表，以书面形式指定受益人并签字确认。法定受益顺序和指定受益顺序是指：l 法定受益第一顺序：配偶、子女、父母第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母若选择法定受益方式，每一受益顺序内，按自然人均分保险金。当第一顺序无受益人时，转由第二顺序受益人领取保险金。在此受益顺序内，按自然人人数均分第一受益顺序：配偶、子女、父母如果第一顺序没有受益人时在此受益顺序内，按自然人人数均分第二受益顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母l 指定受益受益人是指被保险人身故后保险赔偿金的支付对象，如果不指定受益人的话，那么保险金就支付给被保险人58、的法定受益人，而法定受益人往往有多个，这就涉及到一个保险金的分配问题，有时候多个法定受益人之间会由于利益而产生纠纷，因此指定受益人，可以指定一个或多个，指定多个的话还应说明每个受益人的受益比例是多少，这样就能避免一些纠纷的产生。若选择指定受益方式，员工可以选取顺序受益或比例受益中的一种方式，不能交叉选择。选择顺序受益方式时必须确定受益人的受益顺序。第一顺序受益人领取全部保险金；若第一顺序受益人先于被保险人死亡，由第二顺序受益人领取全部保险金，以下类推。如果第一顺序受益人先于被保险人死亡领取全部保险金第一受益顺序人领取全部保险金第二受益顺序人 默认为按照人数平均分配；受益人为多人时，受益份额之和59、必须为*%选择比例受益方式时必须确定受益人的受益份额，默认为按照自然人平均分配。受益人为多人时，所确定受益份额之和必须为*%。若受益人先于被保险人死亡，被保险人可以重新指定受益人、划分受益份额；若被保险人没有重新指定受益人，该受益人受益份额内的身故保险金将作为被保险人的遗产，由被保险人的法定受益人领取。确定受益人受益份额受益人先于员工死亡，可以重新指定受益人，若没有重新指定受益人，该受益人受益份额内的身故保险金将作为员工的遗产，由员工的法定受益人领取。默认为按照人数平均分配；受益人为多人时，受益份额之和必须为*%确定受益人受益份额附件5：【员工身故保险金受益人指定表】被保险人：_申请变更身故受60、益人。被保险人可以指定一人或者数人为受益人受益人为数人的，被保险人可以确定受益份额，未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。员工姓名员工编号工作地身份证号码出生日期 年 月 日性别 男 女受雇日期 年 月 日受益人 法定 其他（请填写本项以下内容）姓名身份证号码与员工的关系受益比例 若您的受益人为法定受益人，则不必填写本表；若您的受益人不是法定受益人，请填写本表并提交给您所在地区服务专员。 员工签署 年 月 日附件 6：门诊检查申请单To: XX 邵静 （联系人） 收Tel: 021-58879140*826 Email: shaojing683 From: XX海外 公司（您的公司）61、 _ （您的城市） _（您的中文全名） Email add: Date: 门诊检查申请单门诊检查申请须知1.申请说明：根据中国XX门诊费用索赔相关规定:除急诊外,每次单项费用超过RMB500元者,应向本公司提 交书面申请，经同意后的检查费才能进行索赔，否则保险人有权拒赔有关费用。2.申请办法：填写此申请单，连同与本次病情有关的病历、前期检查报告（原件或复印件）扫描后发送给保险公司经办人，保险公司将于2个工作日内给予答复。 3.索赔办法：将经审核同意的此申请单及所做检查的报告（原件或复印件）连同合同规定的其他索赔资料钉附一起，按规定索赔。4.查 询：如有任何问题请与保险公司经办人联系。员工编号：62、 员工（配偶、子女）姓名： 性别: 年龄： 申请人： 申请人联系电话： 就诊医院： 就诊疾病: 检查项目及部位： 检查费用： 如本次检查与以往病史有关，请说明有关情况： _ _门诊检查申请批复审核意见： 批复签名： 批复日期： 附件 7：急诊医疗标准急诊医疗标准若发生急诊，您或者是您的子女可以就近选择一家公立医院就诊（急诊留院观察期为7天），需要就诊医院在医疗费用收据上加盖急诊章。复诊时须到指定医院就诊治疗。如果发生下述情形的首次就医，将视为急诊：1. 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；2. 各种原因的休克、昏迷；3. 癫痫发作；4. 严重喘息、呼吸困难；5. 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；6. 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；7. 各种原因所致急性出血；8. 急性泌尿道出积血、尿闭、肾绞痛；9. 各种急性中毒(食物或药物中毒)，各种意外(触电、溺水)；10. 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤，烫伤、或其他急性外伤；11. 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；12. 五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤；13. 两个月以内婴儿疾患；14. 高热就成人38.5度，小儿39度以上。 第24页 共 24 页XX金上海分公司