1、热能公司事故、障碍调查管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 热能有限公司事故（障碍）调查管理制度第一章 总 则 第一条 为了贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，坚持“保人身、保设备、保电网”的原则，落实班组控制未遂和异常、部门控制轻伤和障碍、公司控制事故和重伤的要求，总结经验教训，特制订本制度。第二条 事故调查必须实事求是，按照“四不放过”的原则，严肃认真地进行调查分析，查明原因，吸取教训，制定防范对策。第三条 事故（障碍）分析统计报告要及时、准确、完整，事故（障碍）统计分析应与设备可靠性分析相结2、合，全面评价安全水平，统计与考核实行分级管理。第四条 本制度规定了热能有限公司事故（障碍）调查管理的职责、管理内容与要求、标准的实施与监督检查。第五条 本制度适用于热能有限公司事故（障碍）调查的管理。第二章 规范性引用文件第六条 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 19001-2008 质量管理体系 要求GB/T 24001-2004 环境管理体系 要求及使用指南GB/T 28001-2001 职业健康安全管理体系 规范中华人民共和国国务院令第493号 生产安全事3、故报告和调查处理条例中华人民共和国国务院令第599号 电力安全事故应急处置和调查处理条例国家电力监管委员会令（第2号） 电力安全生产监管办法国家电力监管委员会令（第4号） 电力生产事故调查暂行规定道路交通事故等级划分标准公安部1991年12月2日颁布生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定国家安监总局2007年7月12日颁布。第三章 术语和定义第七条 GB/T 19000-2008、GB/T 24001-2004和GB/T 28001-2001界定的以及下列术语和定义适用于本文件。（一）事故 accident造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的意外情况。（二）安全 safety免除了4、不可接受的损害风险的状态。第四章 职 责第八条 发生特、重大事故由上级主管部门组织调查，总经理或相关副总经理、总工程师组织各部门协助。第九条 总经理是本公司事故调查的第一责任者，负责组织调查重大以下事故。第十条 分管副总经理、总工程师协助总经理搞好本公司的事故调查处理工作，在分管范围内，负责一般事故调查组织，原因分析及处理工作。第十一条 凡发生一般事故，由生产副总经理、总工程师负责组织并亲自主持事故分析会，有关部门领导、安全人员以及有关专业人员参加。第十二条 凡发生一、二类障碍，由部门负责人组织调查，部门安全员、有关专业人员参加。一类障碍或涉及两个部门及以上的由安全科召集有关责任部门的领导、安5、全员、专业技术人员及生产人员进行调查分析。第十三条 凡发生人身轻伤，由部门负责人组织调查，部门安全员、有关专业人员参加。性质严重时，安全科、党群办、人事科参加。涉及两个部门及以上的由负伤人员所属部门负责人召集有关部门和安全专工参加。第十四条 人身伤亡事故的调查应有党群办、人事科参加，交通事故的调查应有综合办参加。第十五条 发生事故、障碍的部门应按规定时间写出内部事故调查报告，并报安全科。部门负责人和安全员及时组织分析并接受调查。第五章 管理内容与要求第十六条 事故（障碍）的标准：（一）特别重大人身事故：一次事故造成30人以上死亡或者100人以上重伤（员工从事与电力生产有关的工作过程中发生的人身6、伤亡，或在电力生产区域内，外单位人员从事与电力生产有关的工作过程中，发生本企业负有责任的人身伤亡。下同）（二）重大人身事故：一次事故造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤。（三）较大人身事故: 一次事故造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤。（四）一般人身事故：是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤。（五）特别重大设备事故：电力设备（包括设施）损坏，直接经济损失达1亿元以上者。（六）重大设备事故：电力设备（包括设施）损坏，直接经济损失达5000万元以上1亿元以下者。（七）未构成重大设备事故，符合下列条件之一者定为较大设备事故： 1.电力设备（包括设施）7、损坏，直接经济损失达1000万元以上5000万元以下。 2.锅炉、汽轮机、发电机损坏40天内不能修复或修复后不能达到原铭牌出力；或虽然在40天内恢复运行，但自事故发生日起3个月内该设备非计划停运累计时间达40天。 3.厂用变压器、母线、开关损坏，30天内不能修复或修复后不能达到原铭牌出力；或虽然在30天内恢复运行，但自事故发生日起3个月内该设备非计划停运累计时间达30天。 4.一次事故造成三台机组非计划停运，并造成全公司对外停止供热、供电。 5.生产设备、厂区建筑发生火灾，直接经济损失达30万元。（八）一般设备事故：未构成特、重大设备事故，符合下列条件之一者： 1.机组被迫停止运行，时间超过28、4小时。 2.虽提前6小时提出申请并得到调度批淮，但发电机组停运时间超过168小时。 3.三台机组非计划停运，并造成全公司对外停止供热、供电。 4.10kV及以上发供电设备发生下列恶性电气误操作：带负荷误拉（合）刀闸、带电挂（合）接地线（接地刀闸）、带接地线（接地刀闸）合开关（刀闸）。 5.10kV及以上发供电设备因以下原因使主设备异常运行或被迫停运：（1）误（漏）拉合开关、误（漏）投或停继电保护及安全自动装置（包括压板）、误设置继电保护及安全自动装置定值。（2）下达错误调度命令、错误安排运行方式、错误下达继电保护及安全自动装置定值或错误下达其投、停命令。（3）继电保护及安全自动装置的人员误动9、误碰、误（漏）接线。（4）继电保护及安全自动装置（包括热工保护、自动保护）的定值计算、调试错误。（5）热机误操作：误停机组、误（漏）开（关）阀门（挡板）、误（漏）投（停）辅机等。（6）监控过失：人员未认真监视、控制、调整等。 6.电力设备（包括设施）损坏，直接经济损失达50万元。 7.生产设备、厂区建筑发生火灾，直接经济损失达1万元。 8.设备、运输工具、化学用品、油品泄漏直接经济损失达10万元。 9.发供电设备发生下列情况之一：（1）炉膛爆炸。（2）锅炉受热面腐蚀或烧坏，需要更换该部件（水冷壁、省煤器、过热器、预热器）管子。（3）锅炉运行中的压力超过工作安全门动作压力的3%；汽轮机运行中超10、速达到额定转速的1.12倍以上。（4）压力容器和承压热力管道爆炸。（5）汽轮机大轴弯曲，需要进行直轴处理。（6）汽轮机叶片折断或通流部分损坏。（7）汽轮机发生水击。（8）汽轮发电机组烧损轴瓦。（9）发电机绝缘损坏。（10）主变压器绕组绝缘损坏。 10.机组异常运行已达规程规定的紧急停止运行条件而未停止运行，且造成后果者。11.由于供热设备故障造成对外供热中断24小时以上。（九）一类障碍：未构成事故，符合下列条件之一者： 1.机组被迫停运、非计划检修或停止备用。 2.10kV开关、电压互感器、电流互感器、避雷器爆炸。 3.设备、运输工具损坏，化学用品、油品泄漏直接经济损失达5万元。 4.由于供热11、设备故障造成对外供热中断8小时以上。 5. 其他经公司认定的一类障碍。（十）二类障碍：系指发生的异常情况，均未构成事故和一类障碍者： 1.发电厂异常运行中出现下列情况者：机组的异常运行引起全公司有功出力降低，比地调规定的有功负荷曲线值低5%以上，且延续时间超过30分钟。或任一台发电机组的实际出力下降超过30，且延续时间超过15分钟。 2.主要发电设备运行中出现下列情况之一者：（1）锅炉汽压、汽温高于或低于运行规程规定的允许值。（2）汽轮机运行中真空低于规定的最低值，或真空突然下降引起减负荷达到第十六条（十）中第一项之规定者。（3）汽轮机调速系统失灵，使机组出力摆动范围超过额定出力的30%。（412、）汽轮机操作油压低于运行规程允许的最低压力。 （5）汽轮发电机组油系统漏油，致使油箱油位低于最低油位允许值；或由于人员过失造成轴承油温异常升高，超过最大允许值5。（6）发电机定子温度或转子温度超过最高允许值；轴瓦温度超过最高允许值。（7）发电机启动升压过程中空载电压超过额定电压30%。（8）厂用变压器运行中跳闸，但未影响主机运行。（9）主要发供电设备异常达到规定的故障停止运行或降低出力条件，虽已及时处理未构成事故、一类障碍，但引起异常运行。 3.主要设备检修中发现下列情况之一者：（1）10kV及以上电气设备因试验错误引起绝缘击穿；发电机耐压试验时，耐压试验电压超过试验标准20%以上。（2）由于13、检修人员过失造成汽轮机隔板、叶轮损坏或发电机线棒或主绝缘损坏。（3）锅炉割错炉管，达到两根及以上或虽不到两根但不服从管理继续作业。（4）发电机转子或定子表面有过热现象，如漆皮脱落、变色或流胶。 4.发供电主要辅助设备损坏和主要辅助设备在运行中由于人员过失造成被迫停止运行者。 5.热力机械设备出现下列情况之一者：（1）给水压力低于规定允许值。（2）除氧器水位低于规定允许值。（3）输煤皮带损坏5米以上。（4）碎煤机损坏时间超过24小时或无故停用。（5）输煤设备(皮带机)损坏，停用72小时以上。 6.电气设备出现下列情况之一者：（1）10kV及以上电气设备与系统非同期并列。（2）10kV及以上断路器14、的操作机构或远方操作装置失灵。（3）直流电源消失。（4）20kW及以上电动机，带动主要辅助设备的电动机或其他性质重要的电动机绝缘损坏。 7.设备的保护或自动装置出现下列情况之一者：（1）主要电气设备、继电保护及自动装置误投、误退、或未按调度要求投退。（2）10KV及以上继电保护装置拒动和误动，未造成扩大事故；主保护故障停用24小时及以上。（3）汽轮机 、锅炉失去主要热工保护，及主要热工保护装置拒动或误动作。（4）汽轮机运行中超速。（5）锅炉安全门拒动或误动。（6）备用电源自动投入失灵；主要联动装置失灵；自动调整励磁装置失灵。（7）主要热工自动装置故障停用时间超过24小时。（8）故障录波器停用时15、间超过24小时。 8.远动和通讯设备出现下列情况之一者：（1）通讯设备故障造成失去联系，影响了发、供电设备运行操作或电力系统的正常调度及造成继电保护装置不正确动作。（2）通信设备故障，造成多路通信设备的一条线路或单路设备连续停运时间超过4小时。通讯光缆连续故障时间超过24小时。（3）通讯电源全部中断。（4）交换机故障全停时间超过15分钟；调度总机故障时间超过10分钟。（5）运行中的自动化系统故障连续停运时间超过48小时。（6）由主站计算机系统故障导致自动化系统功能失效，单机系统连续失效时间超过36小时；双机或多机系统连续失效时间超过12小时。 9.化学、仪表监督出现下列情况之一者：（1）由于化16、学监督失职或加错药，引起汽水品质不合格；锅炉给水含氧量及硬度连续4小时不合格。（2）透平油、绝缘油质不合格超过规定的时间。（3）燃油等混入汽水系统。（4）主要电气、热工仪表失灵或停用时间超过8小时。（5）CRT失去电源威胁机组安全运行。（6）直流系统发生接地，时间超过4小时。 10.经济损失：（1）生产厂房与设备被水淹等严重威胁安全运行或造成直接经济损失1万元及以上。 （2）设备、运输工具损坏，化学用品泄漏等，经济损失达到1万元及以上。（3）仪器、仪表、工具等因使用不当，保管不善而损坏，经济损失达到1万元及以上。 11.其它（1）跑油、跑酸、跑碱、跑树脂等造成严重污染者。（2）生产场所发生火灾17、，经济损失未达到1万元。 （3）在起吊设备过程中，指挥或操作不当，错用起重工具，或发生严重违章作业而未酿成后果。（4）其它异常情况，经安全科认定为二类障碍的。（5）由于供热设备故障造成对外供热中断8小时以下或供热压力低于0.5MP以下超过1小时。第十七条 交通事故的标准（一）轻微事故指一次造成轻伤1至2人，或财产损失机动车事故不足1000元，非机动车事故不足200元的事故；（二）一般事故，是指一次造成重伤1至2人，或者轻伤3人以上，或者财产损失不足3万元的事故；（三）重大事故，是指一次造成死亡1至2人，或者重伤3人以上10人以下，或者财产损失3万元以上不足6万元的事故；（四）特大事故，是指一次18、造成死亡3人以上；或者重伤11人以上；或者死亡1人，同时重伤8人以上；或者死亡2人，同时重伤5人以上；或者财产损失6万元以上的事故。第十八条 事故（障碍）调查规定（一）发生事故（障碍）后，当事人必须实事求是地提供第一手资料和线索，事故部门必须派专人严格保护好事故现场，迅速抢救伤员，并立即告知当值值长。由当值值长通知公司领导、相关部门负责人、专业人员及安监人员。未经调查和记录的事件现场以及原始记录资料，不得任意更改。有关重要的警示信号恢复，必须经值长确认并下令，方可恢复。（二）事故（障碍）由安监人员组织进行第一手材料调查、记录、收集，并根据情况对事件现场和损坏的设备进行照相、录像。任何人员都有责19、任和义务配合安监人员获取事故一手资料。 （三）发生人身死亡事故或发生特别重大、重大、较大设备事故后，由总经理授权，安全科负责在1小时内用电话、电传、电子邮件形式向济宁市安全监督局、济宁市公安局、济宁市工会报告，报告的内容为：事故发生的时间、地点、单位；事故发生的原因、伤亡人数、直接经济损失的初步估计；设备损坏的初步情况。总经理或相关副总经理在16小时内组织各部门进行分析，并准备接受上级的调查。（四）发生涉及两个部门，则有关部门第一责任人或专职技术人员分别写出二类障碍及以上事故报告后，事故发生部门负责人和安全员应在24个小时内将事故调查报告及相关的原始材料进行整理，上报到安全科；事故（障碍）主要20、由设备原因导致的，由生技科组织调查，事故（障碍）主要由运行原因导致的，由运行部负责调查；涉及两个部门，则有关部门第一责任人或专职技术人员分别写出报告,并保证其客观、准确、真实性，同时组织分析并准备接受调查，公司根据事故性质决定由相应人员或相应部门组织召开事故分析会；安全科在事故分析会后5日内出台事故调查报告，经相关公司领导批准后通报。（五）事故（障碍）通报后，各生产部门必须组织人员认真学习，按事故（障碍）调查报告上的防范措施及时、认真进行落实，并将落实情况以电子文档形式在规定期限内上报到安全科，安全科负责对各项防范措施进行跟踪验证。（六）对下列情况应从严处理： 1.违章指挥、违章作业、违反劳动21、纪律造成的事故； 2.事故发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的； 3.阻挠或无正当理由拒绝事故调查；拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。 4.事故发生部门不主动调查分析，敷衍了事。（七）在事故处理中积极恢复设备运行、抢救安置伤员，在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任人员，可酌情从宽处理。第十九条 检查与考核本制度由安全科检查与考核。 第六章 附 则第二十条 本制度由安全科负责解释。第二十一条 本制度于发布之日起执行。第七章 附 录附录A 人身伤亡事故调查报告书附录B 设备事故调查报告书附录C 火灾事故调查报告书 二一一年十二月十二日附表A： 人身伤亡事故调查22、报告书1事故简称：2企业详细名称： 业别： 3企业隶属关系：上级直接管理单位： 产权控股单位： 4企业经济类型：5企业详细地址： 联系电话： 传真电话： E-mail： 6企业成立时间： 年 月 日注册地址： 所有制性质： 执照情况： 经营范围： 7事故起止时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分8事故发生地点：9事故现场紧急救护情况：10事故发生时气象及自然灾害情况：气温： 其他(晴、阴)11事故归属：12安全周期是否中断： 是（ ） 否（ ）13事故等级(事故性质)： 14事故类别：15本次事故伤亡情况：死亡人，重伤人，轻伤人16本次事故经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失23、）：17危险作业分类：18事故发生时不安全状态：19事故发生时不安全行为：20触电类别：21事故经过（包括事故发生过程描述、主要违章事实和事故后果等）：22事故报告、抢救和搜救情况：23事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：24对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：25预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和24、管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规规章及标准等方面提出的建议）：26调查组成员情况：姓名性别职务职称所在工作单位联系电话事故调查中担任职务签名27本次事故伤亡人员具体情况：序号姓名性别年龄本工种工龄主管工作工种1工种2受过何种安全教育伤害情况伤害程度伤残等级附注28附清单(包括：事故现场平面图纸及有关事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的诊断书、鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查25、材料等)：29人身伤亡事故调查报告书复印件事故单位负责人：填报人：报出日期：年月日附表B： 设备事故调查报告书1事故简称：2企业详细名称： 业别： 3企业隶属关系：上级直接管理单位： 产权控股单位： 4企业经济类型：5企业详细地址： 联系电话： 传真电话： E-mail： 6企业成立时间： 年 月 日注册地址： 所有制性质： 执照情况： 经营范围： 7事故起止时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分8事故发生地点：9事故发生时气象及自然灾害情况：气温： 其他(晴、阴)10事故归属：11安全周期是否中断： 是（ ） 否（ ）12事故等级（事故性质）：13事故类别：14本次事故经济损失情况26、（包括直接经济损失和间接经济损失）：15事故前工况：16事故主设备情况（设备规范、制造厂、投产日期、最近一次大修日期等）：17事故经过（包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果和处理情况等）： 18事故报告、抢救和搜救情况：19事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：20事故暴露问题：21事故损失及影响情况（事故后果，少发电量、减供负荷、损坏设备、对重要用户影响等）：22对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：事故责任者（包括领27、导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：23预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出的建议）：24调查组成员情况：姓名性别职务职称所在工作单位联系电话事故调查中担任职务签名25附清单(包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受28、处分单位及责任人的检查材料等)：26设备事故调查报告书原件或复印件事故调查组组长、副组长签名：主持事故调查单位负责人签名：主持事故调查单位盖章：报出日期： 年 月 日附表C: 火灾事故调查报告书1事故简称：2企业详细名称： 业别： 3企业隶属关系：上级直接管理单位： 产权控股单位： 4企业经济类型：5企业详细地址： 联系电话： 传真电话： E-mail： 6企业成立时间： 年 月 日注册地址：所有制性质：执照情况：经营范围：7事故起止时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分8事故发生地点：9事故发生时气象及自然灾害情况：气温： 其他(晴、阴)10事故归属：11安全周期是否中断： 是（ 29、） 否（ ）12事故等级（事故性质）： 13事故类别：14本次事故经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：15事故经过（包括事故发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果及影响和处理情况等）：16事故报告、抢救和搜救情况：17事故原因分析（包括直接原因、间接原因、扩大原因）：18事故暴露问题：19对事故的责任分析和对责任人的处理意见（包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：移送司法机关的、给予党政处分或经济处罚的、对事故单位的处罚建议）：事故责任者（包括领导责任、直接责任者、主要责任者、次要责任者、事故扩大责任者）：20预防事故重复发生的措施30、，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出的建议）：21调查组成员情况：姓名性别职务职称所在工作单位联系电话事故调查中担任职务签名22附清单(包括事故现场平面图纸及事故照片、资料、原始记录、笔录、录像、事故发生时的气象地质资料、有关部门出具的鉴定结论或技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算及统计表、成立事故调查组的有关文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定和受处分单位及责任人的检查材料等)：23火灾事故调查报告书复印件事故单位负责人：填报人：报出日期：年月日