1、xx员工补充医疗手册目 录第一部分 政策指南1一、北京市医疗保障体系的构成1二、关于定点医院和医保卡1三、关于基本医疗保险个人帐户3四、员工享受补充医疗保险的基本条件3第二部分 补充医疗保险基本保障责任5第三部分 补充医疗保险就诊及报销指南8第一节 报销概述8一、报销流程7二、报销材料明细10第二节 子女医疗费报销 12第三节 女工生育费用报销 13第四节 计划生育费用报销 14第五节 其他补充医疗保障 15第四部分 释 义15第五部分 补充医疗报销的责任免除范围 18第六部分 报销办法 21第七部分 人身意外伤害保险 23第一部分 政策指南一、北京市医疗保障体系的构成1、基本医疗保险基金：属2、社会保险，是医疗保障体系的基础。实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人的基本医疗需求。2、大额医疗费用互助资金：属社会保险，属于基本医疗保险的补充形式。主要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。3、企业补充医疗保险：可选择商业保险，是基本医疗保险的补充形式。用以支付基本医疗及大额医疗费用互助不能解决的费用，为本手册介绍的主要内容。二、关于定点医院和医保卡1、定点医院：员工根据“就近就医，方便管理”的原则，在单位和居住区域内可选择4家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构（如社区卫生服务中心，级别一般为一级及以下的医疗机构）。2、A级医院：北3、大医院 人民医院 积水潭医院 友谊医院宣武医院 北医三院 协和医院 同仁医院朝阳医院 健宫医院 良乡医院 广安门中医院 中日友好 首钢医院 北京中医医院 大兴人民医院 石景山医院 天坛医院 世纪坛医院 3、定点中医医院和定点专科医院的选择：本市定点专科医院和定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接到上述医疗机构就医。定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。参统人员也可将专科医院选为本人的4家定点医疗机构之一，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。4、医保卡：作为验明本人身份，记录本人医疗保险相关个人信息，看病4、就医，不得丢失或借他人使用。医疗收据非实时结算的视为自费。5、长期派往外地工作的参保人员：长期派往外地工作的参保人员，可选择当地2家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构为个人就医的定点医院，在本市只能选择一家定点医院（共3家）。三、关于基本医疗保险个人帐户个人缴费及企业缴费中按一定比例划入的部分，构成个人帐户。员工参加基本医疗保险后，社会保险基金管理中心为每一位员工在北京银行建立一个专为基本医疗保险服务的活期存款专用帐户，该帐户资金用于员工支付医疗费用，并由社会保险基金管理中心按月拨付（如发生企业欠费，欠费期间将不拨付），使用方法同一般存折，但只能用于取钱。标准如下：员工年龄单位部分个人部分5、合 计35周岁以下0.8%2.0%2.8%3545周岁1.0%2.0%3.0%45周岁以上2.0%2.0%4.0%四、员工享受补充医疗保障的基本条件1、员工所在公司参加了北京市基本医疗保险，同时以团体的形式在国际人才参加了补充医疗保障；2、员工本人基本完成了其相应的人事手续的办理；3、员工所在公司能根据合同约定每月按时向国际人才交纳服务费；4、员工在申请报销理赔时，必须符合北京市基本医疗保险规定有关规定以及本手册中所涉及的各项报销规定；5、员工及其所在公司与国际人才所签订的合同在有效期内；6、员工离职或所在企业（或代表机构）与国际人才的合同终止（或解除），在此之前发生的医疗费用，须于离 职或合6、同终止（或解除）后30日内报销，超过时限将不再办理报销手续。7、员工或其连带子女凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、白血病、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能享受此保障，如已参保但未如实告知者，我方有权拒绝承担责任。凡已患有高血压病（级以上）、糖尿病的员工需于参保前在健康告知书上如实告知，否则，我方有权拒绝承担相关责任。对本生效90天后初次发生，并经我方指定或认可的医疗机构确诊患上述重大疾病所发生的医疗费用才给予报销，同时此费用报销应符合北京7、市基本医疗保险规定。第二部分 补充医疗保险基本保障责任一、门急诊医疗补充保险因疾病在定点医疗保险机构门急诊就医，对其所发生的在北京市基本医疗保险规定中属于基本医疗保险基金支付范围内的门急诊医疗费用中相对应的个人自付部分负以下保险责任：1、在每个保险期间内，门急诊医疗费用累计支付在免赔额约定以上至北京市大额医疗互助资金规定的起付标准1800元（退休职工1300元）以内的医疗费用相对应的个人自付部分，按约定比例赔付。2、在每个保险期间内，门急诊大额医疗费用互助基金累计支付在起付线1800元（退休职工1300元）以上至20000元以内的医疗费用相对应的个人自付部分，按约定比例赔付。3、易地安置及转外8、就医和外出急诊人员，依据北京市基本医疗就医管理暂行办法北京市基本医疗结算办法以及相关规定执行，对免赔额约定以上相对应的被保险人个人自付部分，按约定比例赔付。4、保险期限内，不论一次或多次发生保险责任内医疗费用，均按标准赔付保险金，赔付金额累计达到保险金额时，对该被保险人保险责任终止。二、 住院医疗补充保险在保险期限内，因疾病在医疗保险定点医疗机构住院治疗，对其所发生的在北京市基本医疗保险管理规定中属于基本医疗保险基金支付范围内的费用：1、按北京市基本医疗保险用药报销目录、北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录、北京市基本医疗保险医疗设施目录及其它基本医疗保险管理办法规定执行。2、在合同有效期内，无9、论一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，对每一员工累计给付保险金达到该员工的基本医疗保险责任时，对其的保险责任终止。3、保险责任与基本医疗保险待遇相同并随基本医疗保险待遇政策调整而调整。住院补充保险起付标准以下（第一次1300元，第二次及以后650元）医疗费用的相对应的个人自付部分，按约定比例给付保险金。4、保险责任与基本医疗保险待遇相同并随基本医疗保险待遇政策调整而调整。住院补充保险对起付线（1300元，第二次及以后650元，含650元）至基本医疗保险统筹基金最高支付限以下医疗费用相对应的个人自付部分，按约定比例给付保险金。5、超过统筹基金最高支付限额以上且低于大额互助基金最高支付限额以下10、部分的医疗费用，相对应的个人自付部分，按约定比例给付保险金。第三部分 补充医疗保险就诊及报销指南第一节 报销概述一、 报销流程报销流程要 求备 注看病就医就诊医院：员工就诊看病请持本人医保卡到选定的四家医院、北京市A级医院、定点中医医院或专科医院就诊（专科医院只能看专科病）。A级医院：北大医院 人民医院 积水潭医院 友谊医院 宣武医院 北医三院 协和医院 同仁医院 朝阳医院 健宫医院 良乡医院 广安门中医院 中日友好 首钢医院 北京中医医院 大兴人民医院 石景山医院 天坛医院 世纪坛医院 员工如遇急症,请到就近的基本医疗定点医疗机构就诊，并请医生开据急诊诊断证明。整理报销材料请将收据与医保处方11、或治疗（检查）费用等单据原件一一对应齐（详细请参照“报销材料明细”部分）。 医疗费用报销单据应按日期顺序依次报销，即本次报销医疗费用单据日期应在上次报销日期之后。交费收据日期应与病历、处方日期一致。递交报销材料员工请详细填写索赔单，签字确认后作为封面将报销材料一并附后交给人事或负责人。批次理赔个人索赔清单请您务必准确、清楚填写索赔单中的身份证号及公司名称一栏，以免因重名给您带来不必要的麻烦。如发生实时结算单据及住院费可随时报销，最晚于当年12月底前递送。 报销周期国际人才在收到您递交的完整报销材料起15个工作日内处理完毕。如您本人（在职职工）门诊医疗费非实时结算的，需先递交医保中心进行报销，医12、保中心报销周期通常为45个工作日或更久。 报销时限门急诊及住院单据的绝对结算日为次年3月底，请将报销所需单据报送，逾期不予受理。年度结算时，当年门急诊及住院费应于12月31日前将全部索赔单据报送;因递送单据不齐者，务必于退单之日起60天内将补齐的索赔材料返回申报，逾期不予受理。 二、报销材料明细科 目必备材料要 求 门诊类门急诊（实时结算）北京市医保卡复印件处方并附机打药品清单医保专用处方，处方左侧须有医生开据的疾病诊断药品清单（机打部分）需附上收据须加盖定点医疗机构收费章，应实时结算，手写收据无效病历相关页复印件检查、治疗费用化验单或检查结果报告单复印件检查或治疗费用需附费用明细口腔科项目需13、附所有费用医疗保险专用明细急诊诊断证明急诊就诊诊断与就医时病情一致，属急诊门急诊（非实时）医保中心出具并盖章的医疗保险分割单原件如分割单原件须在您公司保留，请提供加盖您公司公章和财务章的分割单复印件；非整年投保者提供全部对应日期的医疗单据复印件住院类北京市医保卡复印件住院病历复印件诊断证明注明本次住院期间的所有诊断住院收据加盖定点医疗机构收费章住院费用结算总清单加盖定点医疗机构收费章住院费用明细单机打件生育类 必提供结婚证复印件子女出生证复印件有生育险生育保险手工报销表必须原件，加盖医保专用章无生育险门诊收据围产期费用收据，加盖收费章处方医保专用处方病历复印件和围产期相关各项检查结果复印件住院14、收据加盖收费章结算清单加盖收费章住院费用明细机打件诊断证明注明分娩期间的所有诊断住院病历复印件计划生育类社保分割单必须原件，加盖医保专用章注：1、如保险公司对以上所提供的单据有疑义，必要时请协助提供的其它单证；2、医院开具的药品清单上，通常每一种药品后都注有“甲、乙、丙”或“1、2、3”字样。其中，“甲”和“1”为公费药品；“乙”和“2”为个人部分负担药品；“丙”和“3”为自费药。第二节 子女医疗费报销一、就诊医院符合报销规定的子女（6个月-18周岁以下）就诊时需在北京区县（二级以上含二级）医院、北京市学生儿童大病医疗保险所选医院、公立儿童医院（北京市公立儿童医院的合作、挂靠医院不包括在内）。15、二、报销范围子女因疾病进行门、急诊及住院治疗所支出的药品费（不包括营养药及自费药）、输血费、手术费。但根据保险公司规定，患有先天性和遗传性疾病等除外疾病的子女无法投保并不能报销。三、报销标准子女因疾病进行门、急诊及住院治疗所支出的药品费（不包括营养药及自费药）、输血费、 手术费。患有先天性和遗传性疾病的子女无法投保并不能报销。 保险有效期内，连带被保险人不论一次或多次发生属于北京市基本医疗保险规定或北京市学生儿童大病医疗保险报销范围内的门急诊、住院费用必须先经社会医疗保险机构报销，报销药品目录与原则与“一老一小”目录统一。四、注意事项 连带子女医疗险只能附加在父母一方的补充险主险上，不得单独投16、保子女附加险。第三节 女工生育报销一、报销范围及标准女工（主要指外省市户籍怀孕女工在京生产）在符合国家计划生育法规条件下的医疗费用，包括孕妇孕产期检查费及产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）。 报销标准：上封顶额为8000元 （包括社保中心已报销部分）报销比例按约定比例二、就诊医院： 被保险人的孕产期检查和分娩应在其北京市基本医疗保险指定的医院就诊（指定为医保卡所选四家医院、A类医院、专科医院、中医医院）。三、注意事项1、投保时已怀孕的妇女或未婚生育者不符合生育险责任。2、分娩结束后的各项体检复查费及因生育产生的一切术后医疗费不在补充医疗保险报销范围内。3、孕产期检查费在分娩后统一报销费用，全部医17、疗费用单据请在分娩后30天内报送国际人才。 4、自2005年7月1日北京市女工生育保险的出台和 实施，北京市户籍女工必须先到北京市社会保险报销。如发生分割费用时，补充医疗保险将以全部生育费用最高上封顶额为限，按实际发生的分割费用给予赔付。 第四节 计划生育费用报销一、报销范围女工凡符合计划生育条例实施流产术，引产术，绝育及复通手术所发生的医疗费用，必须到区医保中心报销。如发生分割费用时，补充医疗保险按北京市社会保险规定给予赔付。 二、注意事项1、未婚流产者不符合计划生育责任。2、计划生育手术结束后的各项体检复查费及因手术产生的一切术后医疗费不在补充医疗保险报销范围内。第五节 其他补充医疗保障住18、院补贴：凡是所在公司为您购买了住院补贴的，每次住院按100元天报销，且一个公历年度最多不超过180天的住院补贴。第四部分 释 义1、免赔额：是在您本年度门急诊首次就医后申请报销时将按合同约定扣除的金额，扣除免赔额后的金额给予报销。每人每年累计门急诊费用只扣除一次免赔额。根据您所在公司给员工投保时所选定的免赔额扣除。2、北京市基本医疗保险用药目录基本医疗定点机构名录：请您登陆北京劳动保障网站,点击公众查询北京市基本医疗保险用药目录或定点医疗机构中查询。网址为: 3、“个人自付部分”：是指符合国家及北京市关于基本医疗保险规定的用药及诊疗项目，不包含全部自费及部分自费的用药及诊疗项目。对于凭北京市手19、工报销费用审批表进行理赔的，仅承担表中“自付一”中列明的医疗费用的保险金给付责任。根据国家基本医疗规定，凡部分自负的药品本人需负担10，单项检查、治疗费200元（含）以上，B超90元（含）以上需本人负担8，单项费用超过500元（含）的贵重医用材料需本人负担50。4、自行购药：不可以报销。去医保定点药店购药是有条件的，购药时需持加盖定点医疗机构外购专用章的处方，方可到医保定点药店购药。报销时需提供定点药店的正规购药发票，医院开具的处方（并加盖医院外购专用章）。5、基本医疗药量：急诊最多开3天的药量，门诊为7天药量。行动不便者最多可开14天、患10种慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化20、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大）长期服用一种药，最多开1个月。滴眼液、外用软膏、栓剂、洗剂类药以3盒或3支为准报销。6、常规体检费：根据京医保发200311号文件规定，其体检费属于自费项目（丙类）。如中小学入学、幼儿入托、中招、高校、应征入伍、出国体检、婚前、孕前、自行要求体检等检查。医疗保险不予报销。7、牙科治疗：需携带医疗保险手册去您选定的医院、A级定点医院和定点专科医院就医，其报销标准按北京市医保规定的诊疗价格报销。拔牙的治疗项目可以报销，但超出标准价格的部分不予报销。补牙的治疗项目按医保规定的报销项目及价格报销。若您不出示医保卡就医，口腔医院不提供治疗明细，所发生的治疗费21、用不予报销。保健类洗牙、做冠、镶牙、义齿、喷沙等不予报销，凡属于美容性质的治疗及进口材料不予报销。8、贵重医用材料：单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（如一次性医疗器械、一次性进口医用材料等。不包括人工器官类、起搏器、吻合器等）需个人先负担50，剩余费用纳入医保报销范围。9、救护车费、出诊费：不报销。根据京医保发200311号文件规定，其救护车费，出诊费属于自费项目。如心脑复苏抢救车、进口救护车、国产救护车、等候费等。10、按摩费用：患有颈椎病、腰椎病按摩不报销。但手法治疗和复位治疗已纳入医保报销范围，其收费价格最高为每人每次25元。报销时要出示病历和治疗明细单据。11、交通事故费用：参22、保人员因交通事故造成伤害就医，如果能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无责任方的相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围（须在医保定点医院就诊）；如果无法提供此类文字证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。12、预防针费用：基本医疗不赔付预防疾病所发生的费用。第五部分 补充医疗报销的责任免除范围被保险人及连带被保险人医疗责任与北京市基本医疗保险规定中列明的不予支付的项目一致，且本补充医 疗保险不予支付：1在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2在非定点零售药店购药的；3交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用；4吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用；5因自杀、23、自残、酗酒等原因进行治疗的；6境外发生的全部医疗费用（包括台、港、澳地区）；7按照国家和本市规定应当由个人自付的。8与诊断不相符的药品费用；9不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用；10在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用；11诊治不孕不育症、性功能障碍的全部医疗费用、孕前、婚前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用；12人身意外保障责任说明条款内除外责任所列情形； 13在首次参加投保时确定已怀孕；14. 健康护理等非治疗性行为；15在医院分院、外设门诊部、康复医院、联合诊所、民办医疗、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； 16保健类洗牙、镶牙、假牙、整容美容（如痤疮、青春痘、24、脂溢性皮炎、扁平疣、痦痣、脱发、白发等）、验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器等；矫形治疗：如屈光、近视、斜视眼、腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术、腺样体肥大、平足及其他先天性缺陷；17各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；18放置或取出宫内节育器的全部医疗费用；19酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证的机动交通工具等违法行为；20投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；21. 在非保险公司指定或者认可的医院治疗；22各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如25、体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；23挂号费、诊疗费、观察费、留观费、护理费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用，特别看护费、取暖费（空调费）、代垫费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、特殊处置费、转院治疗的交通费、急救车费、国家医疗保险主管机关规定应由个人自负的其它费用以及非保险责任范围的费用；24医疗保险参保员工未使用医保手册或医保卡进行就诊，未提供医保专用正式收据（发票）进行索赔的；25拆单：同一天诊病、交费但拆分为不同日期的多张收据，此类情况为拆单。第六部分 报销办法1、实行基本医疗先行26、赔付的原则。一个自然年度内，参保人因患病发生的门（急）诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。门（急）诊凭实时结算票据、住院凭基本医疗结算后票据，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步（按自然年）。2、参保人因患病发生的门（急）诊未实时结算、住院全额垫付的医疗费用，先由基本医疗保险结算，之后补充医疗保险对基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步（按自然年）。3、参保人持社会保障卡就诊所发生的医疗费用，可凭“医保实时结算”后的医疗费用票据在当年内办理补充医疗保险报销。4、参保27、人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定或未按医保规定持社会保障卡就诊的，补充医疗保险亦不予支付。5、在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，就诊应遵照当地医保规定。报销门（急）诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由补充医疗险报销。 第七部分 人身意外伤害保险（可选项保险）意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。一、保险责任1、 员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因身故的，给付约定的意外身故保险金，保险责任终止。2、 员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原28、因造成残疾，按残疾程度与给付比例表给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。身故及残疾保险金累计给付金额以不超过约定保额为限。3、所负给付保险金的责任以保险金额为限，为员工一次或累计给付的保险金达到其保险金额时，对该员工的保险责任终止。二、理赔流程1、 员工或员工家属应于知道或应当知道保险事故发生5日内通过国际人才通知保险公司，但因不可抗力导致的迟延除外。2、 意外身故者，由死亡保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明：（1） 受益人户籍证明及身份证明，与员工关系证明（户口簿、结婚证等）（2） 公安部门或保险公司认可的医疗29、机构出具的员工死亡证明（3） 如员工因意外事故宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件（4） 身故员工户籍注销证明（5） 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。3、 意外残疾者，由员工本人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明：（1） 员工户籍证明及身份证明（2） 由保险公司指定或认可的医疗机构或医师出具的员工残疾程度鉴定书（3） 员工所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。4、 保险公司收到申请的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险30、金义务。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。三、责任免除因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾的，不负给付保险金责任：1、 投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；2、 员工故意犯罪或拒捕；3、 员工殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、 员工受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、员工酒后驾驶、无有效驾驶执照或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、员工因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；7、员工未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8、员工从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；9、员工患有艾滋病或感染艾滋病（HIV呈阳性）期间；10、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；11、核爆炸、核辐射或核污染。25