1、公司分子生物学实验室内部质量控制制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 分子生物学实验室内部质量控制制度1.目的对分子生物学实验室开展的检测项目进行室内质量控制，是为了监测、控制本实验室测定工作的精密度，并监测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。连续的评价本室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出的过程。规范实验室管理，保证室内质控工作能切实执行。2.范围检验中心分子生物学实验室检测项目。3.职责3.1组长负责具体项目室内质控程序及失控处理程序的制定、执行及监督指导工作，和质控监督员一2、起撰写室内质控月总结报告和年度总结报告。3.2工作人员须掌握室内质控方法，遵守相关制度及操作程序，熟练操作。4.程序4.1质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础，必须选择合适的质控品，理想的质控品至少具备以下条件：（1）人血清基质，分布均匀（2）添加剂和调制物的数量少，无传染性（3）瓶间差异小（4）稳定性好，在规定的条件下至少可以保存1-2年，冻干品复融后稳定，2-8保存稳定不少于24小时，-20保存不少于20天（5）在使用定值或不定值质控品时，必须在本实验室的检测系统上确定自己的均值和标准差4.2质控品的正确使用与保存（1）严格按质控品说明书操作（2）冻干质控品的复融要确保所用溶剂的3、质量（3）冻干质控品复融时加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性（4）冻干质控品复融时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇（5）质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品（6）质控品要在与患者标本相同测定条件下进行测定4.3质控品分析的个数、浓度水平及频率每个工作日，所有测定项目进行一次室内质控测定，包括二个不同浓度及阴性质控品，与常规标本检测同等条件。4.4室内质控的实际操作4.4.1质控品设置、数量（1）定性检测：已知弱阳性质控样本（基质与待测标本相同）：至少带1份，监测核酸提取和扩增检测的有效性；已知阴性质控样本（基质与待测标本相同）：至少带1份，判断4、核酸提取过程中是否发生污染（实验室的以前扩增产物的污染、标本间的交叉污染、强阳性标本气溶胶经加样器导致污染、强阳性标本经操作者手导致污染 翻盖离心管在较高温度温育时盖子崩开、扩增反应试剂的污染）。（2）定量检测：已知高、低质控品（基质与待测标本相同）；已知阴性质控样本（基质与待测标本相同）。（3）室内质控品在扩增仪中的排列顺序：不宜固定位置，尽可能监测每一个孔扩增有效性。4.4.2血清质量控制品制备及操作4.4.2.1质控品均值建立：（1）暂定均值的建立：20d内得到20个数值，或至少在5d内，每天作不少于4次重复检测获得20个数值。对数据进行离群值检验（剔除超过3S外的数据），计算出均值，作5、为暂定均值。（2）若使用定值质控品，均值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定，质控品说明书上的原有标定值只能作参考。（3）常规均值的建立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常规均值，并以此作为以后室内质控图的均值。4.4.2.2质控品制备：乙肝病毒室内质控品的制备：（1）收集本室检测的临床样本，编号QHBV2015-CH代表HBV DNA定量为高值（107copies/ml），QHBL2015-CL代表HBV DNA定量为低值（104copies/ml）。（2）分别将高值血清、低值血清样本混匀，并分装于0.5ml的离心管中，每支10l6、，编号后-20保存。丙肝病毒室内质控品的制备：（1）收集本室检测的临床样本，编号QHCV2015-CH代表HCV RNA定量为高值（106copies/ml），QHCV2015-CL代表HCV RNA定量为低值（104copies/ml）。（2）分别将高值血、低值血清的样本混匀，并分装于0.5ml的离心管中，每支210l，编号后-80保存。4.4.2.3 操作：每次检测过程中将此分装的室内质控品与样本同时检测，记录此标本的检测结果；计算前20次检测结果的平均值作为本批质控品的靶值。4.4.3 室内质控图的使用方法4.4.3.1 描点a） 图中均值线为中心线，2S为警告线， 3S为失控线。对于同7、一批号的质控血清不论使用几个月，其靶值均不变化。b）每天将该批号质控血清按有关规定程序复融随同病人的标本同时检测。将日期、检测结果和操作者如实记录在图下方的相应位置，并按前面的方法画出图上的对应点，用直线将该点与前一天的点连接。c）月底计算当月全部质控血清检测结果的X、S和CV，并进行图形分析和小结，将质量控制图存入质控资料档案。4.4.3.2 图形分析a）如果在 3S线以外，则为失控，应立即报告有关负责人，迅速查找原因。必要时复测标本，然后方可发出报告，并将失控情况、查找过程及处理结果等详细记录。b）如果在2S线以外，或出现连续6点以上在一侧等规律变化，均应即使向有关负责人反映，并积极查找原8、因。但当天的检验结果一般可以发出。4.4.3.3 通过观察图形的规律性变化进行误差分析，消除误差来源a）曲线漂移：提示有系统误差，准确度发生了一次性的向上或向下改变。这种变化往往是由于一个新的情况引起的。如更换不同批号试剂，启用新批号的质控血清、操作人员的变换等。在找原因时，应重点注意“漂移”前后发生了那些变动的因素。b）趋势性变化：向下或向上的趋势性变化表明检测的准确度发生了渐渐地变化。这种变化往往是由于一个逐渐改变的因素造成的。如质控血清的降解，试剂效价的降低等。c）连续多点分布在靶值同一侧：目前，一般认为质控血清的检测结果连续6天以上出现在靶值同一侧，则应迅速查找原因，争取尽快使之回复围9、绕在靶值随机分布的状态。因为按照统计学原理，由纯随机误差造成的这种情况的可能性很小。连续6天以上出现在靶值同一侧可能性小于1.5。因此凡出现连续6天以上出现在靶值同一侧者均有可能存在非随机误差因素。如结果与靶值偏离并不太大，不会给临床使用带来太大影响时，一般检验报告可以照常填发。d）其他规律变化：（周期性等）4.4.3.4 通过图形的资料对比进行误差分析，消除误差来源a）每个月的月底将该月的全部质控血清检测结果的X和S与该批测定的X和S进行比较。如果X发生了变化，说明准确度发生了变化提示有非随机误差存在。如果当月S不同则表明检测的精密度发生了变化。b）将使用同一批号质控血清的CT值的X和S按月10、份列出。如果X逐月上升，应考虑保存不当造成的试剂效价降低或质控血清本身出现降解。如果各月份X基本一致而S逐月加大，则主要提示常规工作的精密度下降，应重点从操作、管理上找原因。c）在数年中，把每个月的CV和失控规律列成表，可用作检测质量的历史性回顾及趋势分析。4.4.4室内质控图中心线（均值）和控制限（标准差）的设定在开始室内质控时，首先要设定室内质控图的中心线（均值）。均值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能做为确定中心线的参考。新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多批获得的至少20次质控测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3S外的数11、据），计算出平均数和标准差，作为暂定的中心线（均值）和控制限（标准差）。以此暂定的中心线（均值）和控制限（标准差）作为下一个月室内质控图的中心线和控制限进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和标准差（第一个月），以此累积的平均数和标准差做为下一个月质控图的中心线（均值）和控制限（标准差）。重复上述操作过程，连续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和标准差，作为质控品有效期内的常用均值和标准差，并以此作为以后室内质控图的中心线和控制限。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整。4.4.5更12、换质控品准备更换新批号的质控品时，应在旧批号质控品使用完之前，将新批号的质控品与旧批号质控品同时测定，重复上述的过程，建立新的质控图的中心线和控制限。4.4.6绘制质控图及记录质控结果对每一质控品，Y轴为浓度单位，提供X-4S到X+4S浓度范围，X轴为按次序记录的分析日期。画出的水平线相当于X、X+2S、X+3S。每个工作日将原始质控结果记录在质控图表上。每台分析仪必须分别进行室内质控，确定各自的室内质控图的中心线（均值）控制限（标准差），绘制质控图并保留原始质控数据与仪器。4.4.7质控规则质控规则是解释质控数据和判断控制状态的标准。当测定值不满足规则要求的条件时，则判断违背此规则。判断为失13、控，不能报告患者的测定结果。分子生物学实验室设定的质控规则有：( X平均数；S：标准差) 1 2s : 一个质控测定值超过X2S，提示警告。保留患者测定结果，并使用其它的质控规则进一步检验质控数据。若未发现违背规则，则可判定在控。 1 3s: 一个质控测定值超过X3S，提示存在随机误差。 2 2s : 检查同一批内不同水平的质控品，当两个质控测定值同时超过X+2S 或X2S时，表示存在系统误差。检验同一质控品，当本批次的测定值与前面测定值同时超过X+2S 或X2S时，表示存在系统误差。4.4.8质控规则的应用操作人员应用设计的质控规则检验每日质控结果，判断是否在控。操作人员应按照1 3S、2 14、2S 质控规则每日质控结果，判断是否在控。4.4.9失控情况处理4.4.9.1尽快查明引起失控的原因，采取相应的纠正措施。4.4.9.2纠正完毕后，由当天操作者填写失控报告，专业组长签字、保存。4.4.9.3失控期间，失控项目不得发出报告，如有发出应予以追回。4.4.9.4原因分析（1）首先立即重测同一质控品，以查明是否人为误差或偶然误差。若重测结果在控，则为偶然误差。若重测结果不在允许范围，应进行下一步操作。（2）打开一支新质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那支质控血清可能过期，或在室温放置时间过长，或存在其他问题，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（15、3）对失控项目重新校准后再次进行室内质控品的测定，以排除校准的问题。若重测结果不在允许范围，应进行下一步操作。（4）检查试剂，可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（5）检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换，进行仪器维护，重测失控项目。（6）如果上述步骤都未能得到在控结果，那可能是仪器出现了较大故障，应与仪器厂家联系请求他们的技术支援。（7）失控原因分析阳性质控样本常见的失控原因：核酸提取中的随机误差。如核酸提取中的丢失、有机溶剂的去除不彻底、标本中扩增抑制物的残留等。 仪器的问题。如扩增仪孔间温度的不均一性、孔内温度与所示温度的不一致性等。试剂的16、问题。如Taq酶和/或逆转录酶的失活、探针的纯度及标记效率和核酸提取试剂的效率等。（8）避免基因扩增检验假阳性结果的措施 严格的实验室分区 使用带“滤芯”的吸头 设立“阴性”质控（与标本同时处理） 使用防“污染”（含UNG）的PCR试剂 临床“假阳性”问题：病原微生物如结核杆菌经药物治疗后已死亡，但PCR仍可为阳性，故治疗结束后至少两周内不宜做PCR检测。4.5室内质控数据的管理4.5.1每月室内质控数据统计处理每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容应包括：（1）当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。（2）当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数。4.5.2室内质控数据的周期性评价每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、标准差进行适当的修改，必要时，应查明原因，并加以改正。4.5.3每月室内质控数据的保存（保存期2年）每个月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：（1）当月所有项目原始质控数据（2）当月所有项目质控数据的质控图以及所有计算的数据(包括平均数、标准差、变异系数）（3）当月的失控报告记录（略）。