1、重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日重大危险源工程名称及部位：巡视、检查内容：1 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 未到位2 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合3 安全技术交底 已进行 未进行4 检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合存在问题：处理意见： 备注：巡视检查安全监理人员：记录人签字：重大危险源基坑围护周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据基坑工程基坑支护围护结构施工质量。（1）围护结构施工方案，超过5米应经专家论证。（2）检查特殊作业人员上岗证。（3）检查操作人员安全技术2、交底情况。（4）旁站监理钻孔灌注桩、深层搅拌桩、SMW工法、土钉墙等围护结构施工。相关工程建设标准土方开挖（1）土方开挖原则；（2）不稳定或欠稳定边坡施工原则；（3）土方开挖过程中的碰撞和超挖；（4）排水和降水；（5）基坑超过2m时，施工要有临时防护措施；（6）基坑开挖时，坑边0.8m范围内不准堆放土方。（1）当土方开挖由分包单位施工时，审核分包单位资格报审表和相关资料。（2）检查挖土机司机和操作人员安全技术交底情况。（3）核查挖土机械合格证明和施工机具验收记录表批准。（4）巡视检查施工机械的作业位置是否符合施工方案，其他人员是否进入挖土机作业区域。（5）巡视检查土方开挖的顺序、方法是否同设计3、和批准或论证的方案一致，是否遵循“开槽支撑、先撑后挖、分层开挖、严禁超挖”原则。（6）巡视检查对不稳定或欠稳定边坡是否按自上而下、分段跳槽、及时支护的逆作法或部分逆作法施工。（7）巡视检查开挖过程中是否碰撞支护结构、工程桩或扰动基坑原状土。（8）检查基坑四周是否设置排水沟，基坑有否严重积水现象。应采取降水措施的检查降水效果。（1）GB50202-2018强制性条文（2）GB50330-2013强制性条文（3）JGJ120-2012强制性条文安全设施（1）临边防护措施。（2）垂直作业时的上下隔离措施。（3）上下通道设置。（1）巡视检查临边处是否设置防护栏，是否牢固可靠。（2）巡视检查上下两层垂直4、作业时有否防止坠物伤人的隔离措施。（2）巡视检查是否设置斜道等上下通道。基坑变形监控（1）围护结构和边坡的位移和沉降。（2）基坑周边荷载。（1）基坑开挖深度7米时，监测点间距应20米，基坑开挖深度7米时，监测点间距应10米。（2）督促监测单位定期对围护结构和边坡的位移和沉降进行监控测量，督促监测单位按时提交测量数据，发现报警数值时督促施工方处理。（3）围护结构整体位移或地面沉降量超过一下警戒值时，应提请设计处理：一级基坑5mm、3 mm，二级基坑8 mm、6 mm ，三级基坑10mm、10 mm。（4）巡视检查基坑周边堆物荷载和施工机械施工是否符合施工方案，有否超堆荷载和施工机械施工不合理情况5、。（1）GB 50202-2018强制性条文（2）JGJ120-2012强制性条文重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日重大危险源工程名称及部位：模板支撑（根据施工现场写出详细部位）巡视、检查内容：1 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 未到位2 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合3 安全技术交底 已进行 未进行4 检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合5 其他（支撑搭设、支撑使用、支撑拆除、防雷接地）存在问题：参照附件监理监控点及监理措施，提出现场存在的问题处理意见：1、参照监理措施写出针对性的处理意见；2、发现不符6、合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 发现问题比较严重，详见工程暂停令 备注：落实情况巡视检查安全监理人员：记录人签字：重大危险源模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据模板及其支撑工程（采用钢管、扣件）支撑搭设（1）立杆底部垫块。（2）立杆间距：一般1.2m；超大、超高、超重支模架0.9m，杆件接长应采用对接扣件；搭接时搭接长度1m，且不少于3个扣件；立杆接长时，错开高度500mm。（3）独立设置（严禁与脚手架混搭）。（4）纵横向扫地杆设置。（5）纵横向水平支撑设置。（6）超过4m高度应设置剪刀撑。（7）后浇带支模架独立7、设置。（1）检查搭设人员安全技术交底情况；（2）巡视检查立杆底部垫块情况或砖块垫高情况；（3）巡视检查立杆间距是否符合施工方案；（4）核查模板支撑系统验收记录表，抽查部分项目的验收结果与实际搭设的相符性以及和施工方案的相符性；（5）超高超限的是否经专定论证，是否按论证意见修改。GB50204-2015强制性条文支撑使用施工荷载（1）巡视检查有否施工荷载或堆物不均匀现象。（2）巡视检查支撑系统的完好情况。（3）巡视检查混凝土浇筑时是否专人负责监护。支撑拆除（1）拆模令。（2）拆除时的安全措施。（3）拆除顺序。（1）检查拆模混凝土试件强度报告和拆模令。（2）检查拆除人员安全技术交底情况。（3）巡视8、检查拆除区域是否设置警戒区并专人监护。（4）巡视检查是否立体拆除。（5）巡视检查拆除顺序是否符合放工方案。防雷接地支架外立杆每隔25m设置10圆钢接地重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日重大危险源工程名称及部位：起重吊装（根据施工现场写出详细施工机械设备安拆）巡视、检查内容：1 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 未到位2 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合3 安全技术交底 已进行 未进行4 检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合5 其他（塔吊安装与拆装、塔吊加节、吊装作业）存在问题：参照附件监理监控点及监理措施，提9、出现场存在的问题处理意见：1、参照监理措施写出针对性的处理意见；2、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 发现问题比较严重，详见工程暂停令 备注：落实情况巡视检查安全监理人员：记录人签字：重大危险源大型施工机械（监理巡视）记录表作业设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式塔式起重机塔吊安装与拆除（1）安拆单位资质；（2）塔吊基础验收；（3）塔吊使用年限；（4）安装时的天气条件；（5）变幅指示器、力矩限制器、起重量限制器等安全保护装置；（6）电气设备；（7）附着装置；（8）塔吊的四限位二保险是指： 四限位：力矩、超高、变幅、行走限位；二保险：吊钩保险、卷10、筒保险。（1）审查安拆单位的专项资质证书。（2）审查安拆专项方案、应急预案、多塔作业防碰撞措施、外电防护措施。（3）安装、拆除均应报主管部门备案。（4）出厂时间超过10年的塔吊，应经有资质的机构评估合格后方可使用。（5）检查安装人员上岗证和安全技术交底情况。（6）检查塔吊基础验收记录表，包括桩基础、基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告（C30）等资料是否符合施工方案。（7）检查基础节不能用标准节代替，不得重复使用。（8）检查安装作业应在白天进行，六级以上大风时应停止安装。（9）督促施工方报审施工机械、安装设施验收核查表，核查浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证，建筑机械安装质量检测报告11、。（10）检查附着装置是否按施工方案设置。JGJ 33-2012塔吊加节（1）加节时的天气条件；（2）加节后的自由高度。（1）检查加节作业是否在白天进行，四级以上大风应停止加节。（2）检查加节后的自由高度是否符合施工方案及规范的要求，检查塔式起重机安装（加节）验收记录表。吊装作业（1）操作人员持证上岗；（2）吊装安全事项；（3）维修保养。（1）巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证。（2）巡视检查是否有未执行“十不吊”和其他违章吊装情况。（3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。JGJ 33-2012塔吊卸料平台重大危险源大型施工机械（监理巡视）记录表作业/设施危12、险源监理监控点监理措施强制性条文依据物料提升机提升机安装与拆除（1）安拆单位资质；（2）提升机基础验收；（3）架体固定、架体顶部的自由高度；（4）安全防护装置；（5）钢丝绳；（6）卷扬机安装；（7）验收；（8）井架楼层口停靠门高度宜为 1.8m。（1）安拆单位的专项资质证书、安拆专项施工方案、应急预案、检查安装人员上岗证和安全技术交底情况。（2）检查提升机基础验收记录表中内容是否符合施工方案。（3）检查架体顶部的自由高度是否大于6m。（4）核查浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证。（5）督促施工方报审施工机械、安全设施验收核查表，核查井架与龙门架搭设的相符性以及和施工方案的相符性。（6）检13、查拆除区域应设置警戒线并有专人监护。（7）物料提升机安装高度限制在30米内。JGJ 88-2010提升机使用（1）通讯、指挥；（2）物料堆放；（3）人员安全事项；（4）例保维修。（1）巡视检查高架提升机作业时或低架提升机多工种、多楼层同时使用时，通讯和指挥是否完好。（2）巡视检查提升机使用时有否违章作业现象。（3）巡视抽查物料提升机操作人员上岗证。（4）抽查施工方的例保维修记录。JGJ 88-2010人货梯人货梯安装与拆除（1）安拆单位资质；（2）基础验收；（3）安装质量、安装精度、附壁支架质量；（4）安全防护装置和技术试验；（5）电气设备验收；（6）电梯井门口安装的固定栅栏门，离地高度不低于14、1.8m。（1）审查安拆单位的专项资质证书、审查安拆专项方案。（2）检查安装人员上岗证和安全技术交底情况。（3）检查人货梯基础验收记录中内容是否符合施工方案。（4）检查安装区域是否设置警戒线并有专人监护。（5）督促施工方报审施工机械、安全设施验收核查表。（6）核查浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证，建筑机械安装质量检测报告。JGJ 33-2012人货梯使用（1）设备选型；（2）操作人员资格；（3）使用安全事项；（4）维修保养措施；（5）防坠器；（6）使用年限；（1）建筑物高度30m时使用人货梯，70m时使用SC型人货梯。（2）检查电梯操作人员和维修人员是否有上岗证，巡视检查是否合理使用，15、有否超载作业情况。（3）每月检查施工维修保养记录。（4）防坠器每3个月进行一次额定重量的坠落试验，使用满1年必须重新标定。（5）SS型出厂超过5年，SC型超过8年均应重新检测评估合格后方可使用。JGJ 33-2012人货梯加节（7）加节后的附壁支架、加节后的楼层通道搭设。（6）核查施工升降机安装（加节）验收记录表中验收结果与实际搭设的相符性以及和施工方案的相符性。JGJ 33-2012重大危险源大型施工机械（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据吊篮吊篮租赁（1）租赁单位依法取得营业执照后，方可对外出租。使用单位在使用设备前，必须到主管部门备案后方可使用。（2）出租吊16、篮时，租赁单位应当与使用单位签订租赁合同、安全管理协议，明确各自的安全责任。租赁合同中应当明确使用单位不得转租吊篮等内容。（3）吊篮厂家应当具有生产资质证书、吊篮应有产品合格证、产品型式检验报告和使用说明书。租赁单位应建立健全吊篮的安全技术档案。维修保养租赁单位应派专业人员（也可委托安装单位派人）负责吊篮设备日常使用的维修保养和检查工作。安拆安拆专项资质：（1）安拆单位制定安拆专项方案，并报使用单位、总包单位和监理单位审核，施工高度50米的建筑幕墙安装工程采用吊篮，应将吊篮安拆方案纳入建筑幕墙安装工程方案并经专家论证；（2）安拆作业人员应持有登高架设作业资格证；（3）吊篮安装自验合格后，报法定17、机构检测。检测合格后，由总包单位组织安装单位、租赁单位、使用单位、监理单位进行验收，并填写高处作业吊篮安装验收表和杭州市建设工程高处作业吊篮安装使用登记表，自检测合格之日起十五日内，到监督机构登记备案。（4）吊篮在同一现场二次移位安装后，由总包单位组织安装单位、租赁单位、使用单位、监理单位进行验收，填写高处作业吊篮安装验收表，存现场备查。使用（1）总承包单位应与吊篮使用单位签订安全生产责任书，明确各自的安全责任；（2）使用单位督促租赁（安装）单位对吊篮检查和维修保养。每班作业前，使用单位对吊篮进行一次检查，合格后方可进行作业。停用5日以上的吊篮使用前，应对吊篮实行专项检查并有检查记录；（3）对18、吊篮作业人员进行岗前安全生产教育和操作安全技术交底。并配备齐全有效的安全防护用品；（4）吊篮的任何部位与输电线的安全距离不应小于10m；（5）禁止夜间施工。安全锁（1）安全锁必须在有效标定期内使用，有效标定期不大于一年。（2）吊篮操作人员应当配备独立于悬吊平台的安全绳及安全带或其它安全装置。打桩机械桩机安装（1）超高限位装置（2）钢丝绳规格、完好程度（3）机械润滑、螺栓坚固（4）电气设备审核分包单位资格报审表和相关资料。检查特种作业人员的上岗证。核查桩机合格证明书和施工机具验收记录表。桩机倾覆（1）桩机行走路面的地基地耐力（2）桩基吊桩（1）当地基地耐力小于8.5N/cm2时，督促施工方做好路19、面的加固或夯实工作（2）采用桩机吊桩时，巡视检查桩与桩机的垂直距离是否违章大于5m, 偏吊距离是否违章大于3m, 有否在场地上以直接拖桩代替水平运输情况。桩机施工（1）施工安全区域（2）操作安全事项（3）孔洞填充（1）巡视检查桩机作业区有否警告标志，垂直半径范围内和桩锤或重物下方是否有人违章穿行停留，桩锤施工过程中操作人员是否在5m外监视，压桩时非工作人员是否离机10m以外。（2）巡视检查有否吊桩、吊锤、回转或行走等动作同时进行现象。（3）巡视检查桩机在吊有桩和锤的情况下操作人员是否违章离开岗位。（4）检查静压管桩施工后孔洞是否及时回填。JGJ 33-2012重大危险源安全监理巡视检查记录表工20、程名称： 施工单位：日期： 年 月 日重大危险源工程名称及部位：脚手架（根据施工现场写出详细部位）巡视、检查内容：1 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 未到位2 执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合3 安全技术交底 已进行 未进行4 检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合5 其他（脚手架的搭设与拆除）存在问题：参照附件监理监控点及监理措施，提出现场存在的问题处理意见：1、参照监理措施写出针对性的处理意见；2、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 发现问题比较严重，详见工程暂停令 备注：落实情况巡视检查安全监理人员：记录21、人签字：重大危险源脚手架周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施规范依据扣件式脚手架工程（采用扣件式钢管）脚手架材质（1）钢管严禁打孔；（2）扣件有裂缝、变形、螺栓滑丝等质量问题。核查钢管和扣件的合格证明文件、钢管扣件见证取样试验。JGJ-130-2011脚手架搭设与拆除（3）搭设人员持证上岗；（4）脚手架步距、立杆 间距、连墙杆间距；（5）连墙杆、剪刀撑设置；（6）脚手架横向水平杆构造、扫地杆、 二杆接长、横向斜撑、搭设高度；（7）四排一隔离；（8）独立设置（严禁混搭） ；（9）脚手架防雷接地；（10）连墙杆拆除；（11）逐层拆除。（1）检查搭设人员上岗证和安全技术交底情况。22、（2）检查搭设区域是否设置警戒线。（3）核查落地式脚手架搭设验收记录表，抽查：步高1.8m，纵距1.8m，横距1.5m，栏杆设置0.6m、1.2m各一道，180mm挡脚板设置到位；脚手架距墙体200mm时应逐层设置水平封堵；连墙件水平方向7m，垂直方向4m设置一个，用红漆警示。（4）脚手架防雷采用12圆钢每层每边两点与结构防雷（或防雷带）相焊接，且必须脚手架整体导电不间断（可在节点位置刮去钢管漆来保证）。脚手架摇测电阻不大于4。JGJ-130-2011钢脚手架不得搭设在距离35KV以上的高压线路4.5m以内的区域和不得搭设在距离110KV高压线路2m以内的区域，否则使用期间应断电或拆除电源。过23、高的钢脚手架必须有防雷措施，钢脚手架的防雷措施是用接地装置与脚手架连接，一般每隔50m设置一处。最远点到接地装置脚手架上的过渡电阻不应超过10。悬挑式脚手架工程悬挑构件（1）立杆橫距0.8m，纵距1.5m，步高1.8m，内立杆与墙面距离200mm，每段允许搭设高度18m。（2）每层均应与结构设置拉接，间距6m。（3）悬挑支撑型钢的锚固长度应1.5倍挑出长度，设置两道U型环固定，U型环应预埋，间距5001000mm。（4）悬挑架底部应满铺40mm厚木板封闭，立杆内侧设180mm踢脚板。钢丝绳（1）悬挑架应设置反拉钢丝绳，固定端预埋20圆钢；（2）反拉钢丝绳分主、次受力绳，并用四道绳卡固定，次受力24、绳上应设置300500mm的安全湾，留尾长度100mm。重大危险源脚手架周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式升降脚手架工程架体搭设（1）架体型式、架体结构。（2）架体同建筑物的连接。（3）架体防坠、防倾装置。（1）审查安装单位的分包单位资格报审表和相关资料。（2）检查搭设人员的上岗证和安全技术交底情况。（3）督促施工方报审施工机械、安全设施验收核查表核查浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证、建筑机械安装质量检测报告。架体升降（1）障碍排除。（2）架体上物料清理。（1）巡视检查架体与建筑物之间的障碍清除和架体上物料清理情况。（2）巡视检查架体升降时架体25、上是否站人。（3）核查附着式脚手架（升、降）验收记录。架体使用参考落地式脚手架工程相关内容架体倾斜。（1）参考落地式脚手架工程相关内容。（2）巡视检查架体有否明显倾斜现象。（3）抽查施工方的例保维修记录。参考落地式脚手架工程相关规范依据卸料平台安装、使用、拆卸（1）外脚手架吊物平台和井架卸料平台应单独的设计计算书和搭设方案。（2）应与脚手架、井架断开，有单独的支撑系统。（3）卸料平台要求采用厚4cm以上木板统一搭设，并设有防滑条和护栏。（1）外架吊物平台应采用型钢做支撑，预埋在建筑物内，不得采用钢管搭设。（2）人货梯的卸料平台两侧应设高于1.2m防护栏杆和0.3m高踢脚线并用密目网全封闭。（326、）人货梯的卸料平台必须设置防护门，门高度2m，插销装在外侧，操作方便并有防止外开的措施。（4）平台口与吊笼之间的缝隙不得大于20cm。（5）地面进料口必须有自落式防护门，上方搭设防护棚，防护棚应在架体三面设置（除进料面外），宽度：低架提升机不小于3m，高架提升机不小于5m，防护棚应设置两层，上下间距不小于60cm，采用脚手片的，上下层应垂直铺设。高处作业工程临边洞口及电梯井道（1）临边洞口及电梯井道内的防护措施设置。（2）设施符合有关规定。（1）巡视检查临边洞口及电梯井道内是否及时设置防护设施。（2）巡视检查搭设的临边防护栏杆和封闭、洞口采取的设防护栏杆、加盖件、张挂安全网、装栅门等措施是否符合规范要求。（3）巡视检查防护设施是否牢固和固定。JGJ80-2016