1、医院优质护理项目及患者服务管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 推进开展优质护理服务的保障制度1、建立院长为第一责任人，医务处、护理部、人事劳资处、财经处、药学 部、后勤中心等相关科室负责人为成员的领导小组。2、领导小组定期召开专题会，研究和解决优质护理工作中存在问题，不断 改进工作。3、根据科室人力资源情况，有计划招聘护理人员，使全院病区护士与实际 开放床位之比达到要求。4、临床各科室主任、护士长为本病区开展优质护理服务的第一责任人，保 证各项措施的落实。5、消毒供应中心、药学部、检验部、后勤中心等部门实行下收2、下送，减少 护士从事非临床护理工作。6、各部门定期收集、解决各优质护理服务单元反馈的意见和建议，对不能 解决的问题逐级汇报，研究整改。7、严格执行XX市XX医院优质护理服务考评激励机制。责任制整体护理工作制度1、实施“以患者为中心”的责任制整体护理，为患者提供专业、规范的护 理照顾和护理服务。2、弹性排班，注重人力搭配，体现能级对应，每个责任护士负责一定数量 的患者。3、及时正确评估患者需求，落实基础护理和危重患者护理。4、开展多种形式的健康教育，康复指导，提供心理护理，满足患者个性化需求。5、开展团队合作，加强护理专业内涵建设，促进患者康复。6、开展出院随访及延伸服务，收集意见和建议，提升护3、理服务。7、定期检查、分析评价责任制整体护理落实情况，实现持续改进。患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程一、患者入院护理工作制度1、建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。2、病房接到入院患者通知后，应当明确专人及时接待入院患者，主动热情、 态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者， 避免等待时间过长。3、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息， 做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、 探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患 者疑问，并给予帮助。4、责任护士负责4、测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理 评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、 饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。5、根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同 时，及时与医师沟通患者有关情况。6、遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本釆集工作，帮助患者预约检 查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。7、新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基 础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。附.患者入院护理工作流程图二、患者出院护理工作制度1、建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工5、作责任制。2、根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作, 告知出院流程及注意事项。3、结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作， 健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程， 居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。4、为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。5、为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形 式提供随访服务。6、完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。附：患者出院护理工作流程图三、转院/转科护理工作制度1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。2、患者转院转科前，6、由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事 项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资 料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。4、对转院、转科途中可能遇到的异常情况，有处理预案和具体准备措施。5、转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。病房管理制度1、病房由护士长负责管理。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，布局有序，注意通风。工作 人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器 有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患7、者座谈会，征求意见，改进病房 工作。5、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐 目，定期清点。住院患者管理制度1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作， 服从治疗和护理。2、住院病员应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，不随地 吐痰，不在室内吸烟和喧哗。3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改。4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要 药；不得随意到院外购药服用。5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记6、住院病员不得随意外出或在8、院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方 可离开。7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行 保管，严防遗失。9、为了避免交叉感染，病员无特殊情况，尽量不要随意进出其他病室或自 行调换床位。10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。探视、陪伴管理制度一、为促进患者早曰康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。二、陪伴适用原则1、各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。2、病情有可能突然发生严重并发症者。3、疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。4、各种原因造成的精神异9、常、意识障碍者。5、各种介入治疗、手术后患者。6、语言沟通障碍、失明及失聪者。7、有自杀倾向者。8、年龄过大（超过75岁以上)，年龄过小（10岁以下）者。9、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。三、凡患者病情需陪伴者，经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有 效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证。住院患者外出管理制度1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，外出期间如发 生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。2、外出须经医生批准，办理请假手续，写明姓名、外出事由、离院时间、 回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期10、间服药不得间断。 嘱咐患者注意休息及饮食。4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由 患者本人负责。5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。6、外出应按时返院，返院后及时注明返院时间。病房财产管理制度1、病房财产的领取和管理由护士长全面负责，并建立帐目，做到帐物相符。2、病房财产要根据物品性能和价格分类，专人保管，定期清点。3、患者出院时，值班护士应将被服及其它用品当面清点，发现疑问及时查 寻。工作人员上班时损坏物品，应如实向护士长说明情况，由护士长酌情处理； 由于患者人为的原因造成医院财产损坏或遗失，应由患者照价赔偿。4、物品外借须经护士长允许，抢救器材一11、般不得外借。5、消耗性物品应根据科室需要量，每月定时报送计划到后勤服务中心。6、精密及贵重仪器，要专人管理。定期检查、维修和保养，有故障应及时 修理，保持清洁和性能完好，报损时要及时请领补充。7、护士长调动时，要办好交接手续。患者财产管理制度在护士长的领导下，病区护理人员应全面负责患者财产管理，患者的财产包 括病历、尸体、财务、活检组织、代煎药品，血、尿、粪标本。一、病区病历管理1、门诊病历由患者自己保管。2、住院期间病历一般不得由非本科或其他人员参阅。经管医生、责任护士 可根据患者诊疗活动的需要，按有关规定进行管理。3、严格执行和遵守病案借阅制度和保密制度。无特殊情况或未经有关部门 同意，外12、单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案。4、出院和死亡患者的病历须及时、系统地收集、整理、登记，保证其完整 性并交病案室管理。二、尸体管理1、病区患者死亡后，应放置在单间，如条件不具备，可用屏风隔离。2、患者死亡后，要及时进行尸体料理，应有明显标识，尸体所有的器官、 组织未经许可不得擅自摘取，要确保尸体不被动物及人为损坏，需尸检者应按尸 检有关规定执行。3、尸体应尽快移离病区，移交太平间，做好交接班，并履行签字手续。三、财务管理1、病区护士原则上不为患者保管现金，应叮嘱患者将现金交住院收费处或 自存银行。2、患者或家属的贵重物品（如首饰、手机、帐本、遗嘱、存折等）应叮嘱 患者或家属随身携带13、。特殊情况下如无家属且患者无保管能力，经两人核对无误 后封存保管。四、标本的管理1、采集患者的标本按照标本釆集送检制度执行。2、活体组织标本见手术室标本管理。五、代煎药品的管理1、病房护士承担住院患者中药的送发工作。2、病区护士按时到中药房领回代煎药品，领回后按床号顺序存放，标签明 显，字迹清楚。3、根据医嘱及时将病区的代煎药品送到煎药房，并与煎药人员认真核对煎 药证后在煎煮本上登记签字，以供双方备查。4、遵医嘱按时发放药品到床头，严格执行查对制度，看服到口，防止差错 事故的发生。住院病历管理制度1、医护人员均按住院病历管理要求执行。2、住院病历在病区内要加锁保管，严格交接班。3、病历中各种表14、格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用 后必须归还原处。4、病历一般不允许出病房，需要手术、特殊检查患者的病历由相关科室人 员负责携带。患者出院或死亡后，由病源科室按要求整理，由病案室保管。患者膳食管理制度1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护 士应及时通知营养科和配膳员，并填好饮食牌。2、进餐前停止一般治疗，根据需求协助卧床患者洗手，安排卧位，备好床 上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清 新，以增进患者食欲。3、送餐人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行 饮食查对制度。4、注意食品保温，及时准确地将15、饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同 意后方可食用。6、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳 的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。7、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患 者合作。8、患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。9、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。护患沟通制度1、应用护患沟通常用文明礼貌用语，建立全方位、全过程“护患沟通机 制”，遵循“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。 在患者住院期间所从事各项诊疗及护理的全过16、程，主动与患者沟通，耐心解答 患者及家属提出的问题使患者及家属充分了解医院的信息并被尊重，从而使患 者安心、家属放心。2、护理人员与患者或家属沟通时应体现尊重对方，注重沟通技巧，耐心倾听 对方的倾诉，注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，对患者的疑问 尽可能地做出满意地解释。3、护理人员与患者或家属沟通时避免使用剌激对方情绪的语气、语调、语 句；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方接受医护人员的意见 和事实。4、护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。护理二线班制度1、各科室根据工作情况配备护理二线班。2、二线班护士必须由经验丰富的骨干护士担任，具备扎实的专业知识和较 强的工作17、责任心，具有解决问题的能力。3、一般情况下，二线班19:00-21: 00在病房，若危重患者多、工作繁忙时 可适当延长。4、二线班护士值班期间必须到科室巡视病房，了解当班护士对危重患者病 情掌握情况及治疗护理落实情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到病房指导或参 与护理工作；对危重患者和重点患者进行查房，了解患者情况，解决疑难问题， 有二线班查房记录；除此以外，科室也可根据实际情况安排其他相关工作。5、二线班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长汇报。6、二线班手机保持通畅，当科室有需要时能在15分钟内赶到科室。7、护理二线班须将工作情况在值班登记本上做好记录。8、护士长对二线班职责履行情况进行监18、控。护理过程中各种标识的管理制度一、病区及设施标识1、病区大门上方标明科室名称，病区的治疗室、换药室、库房等有标识牌， 各病室门口有管床医生和责任护士及病室号和床号的标识牌。2、病室内每张病床有固定床号和床头卡，标识醒目。3、每张病床固定一本病历夹，病历夹上明确标明床号；各科室病历架上按 顺序标明病历序号（病床号）。二、护理过程标识(一）护理级别的标识为：患者床头卡有护理级别标识。患者一览表上的护 理级别标识，以卡片的颜色加以区分。特级护理和一级护理用红色标识卡；二级 护理用黄色标识卡；三级护理浅绿色标识卡，更改患者护理级别时应及时更换标 识卡(二）入院标识：患者入院安排床位后，当班护士应在病19、区患者一览表、病 床床头卡上作入院标识记录。(三）饮食类别标识：禁食、治疗饮食、普通饮食均在患者床头卡上进行标识(四）药物过敏标识：所有药物过敏试验阳性的患者在医嘱、病历夹、床头 卡上注明过敏药物名称及红色的“( + )”符号；在患者腕带上用红色标记，并注 明过敏药物的名称。(五）所有住院患者均应使用手腕带，标明科别、姓名、性别、年龄、住院号等。(六）其他护理标识1、血型卡分为“A、B、0、AB、RH阴性”的标识卡。2、特殊用药用黄色治疗卡，如强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔比星、阿 霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）。3、特殊治疗用红色治疗卡（膀胱冲洗、胃肠内营养)。4、各类导管20、标识按导管标识管理规范执行。三、护理人员标识护理人员上岗时穿戴相应服饰，悬挂胸牌。行政职务以燕帽上的蓝色横带标 记：护理部主任燕帽上有三横蓝带，科护士长燕帽上有两横蓝带，护士长燕帽上 有一横蓝带，护士戴白色燕帽，无蓝带标记。四、清洁、卫生用具标记1、医院环境卫生所用的拖把，须标上专用范围标识。2、拖把于把手上端涂上相应的颜色；治疗室、换药室、办公室用绿色标记; 走廊用黄色标记；病房、厕所用红色标记。3、治疗室、换药室、办公室、病房、走廊、厕所所用拖把分类悬挂在指定地点。4、垃圾袋标识：医院内的医疗废弃物须按规定分类丟弃，生活垃圾用黑色, 医疗废弃物用黄色。各项护理操作前告知制度1、遵医嘱落实各21、项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士 应熟练各项操作技能，尽可能做到减轻由操作带来的不适及痛苦。5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。外出检查陪送制度1、各临床科室必须建立外出检查患者陪送陪检登记本，并详细记录科室、 床号、姓名、检查名称及陪送者签名等。2、患者外出检查有专人陪同，危、重患者外出检查必须有医生、护士陪同。 各引流管根据专科要求妥善固定，防止滑脱。3、根据病22、情备好氧气枕，并必要时备急救用药。带简易呼吸气囊，有插管 者检查插管是否与呼吸气囊衔接好，无插管者带加压面罩。气管切开患者外出检 查前护士应先清理呼吸道痰液。4、平车运送患者过程中，上、下坡时注意保持患者头部在上方。5、陪送过程中，时刻注意患者病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或 迅速转回病房进行抢救。6、检查结束回病房后，安置好患者，整理好床单位。环境管理制度一、门诊环境管理制度1、门诊服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。2、有就诊流程指示图，有各项便民服务措施。3、设立导诊咨询台，导医人员要正确指导患者就医。4、支助服务人员免费为行动不方便的患者提供轮椅、平车，并负23、责安全护 送，协助患者就诊。5、分诊护士应做好就诊前的准备工作，备好各种检查申请单、处方单及体 检所需用品。6、分诊护士维持候诊秩序，根据患者病情及分科合理有序地安排患者就诊。7、提供私密性诊疗环境，注意保护患者隐私。8、分诊护士要利用广播、电视、宣传资料开展健康教育及新业务、新技术 宣传。9、协助门诊保卫人员经常巡视门诊各科，及时发现并制止违法违纪事件， 保证广大患者安全就医.严禁闲杂人等在门诊各科散发宣传资料。二、病区环境管理制度1、病区应保持安静、整洁，温度、湿度适宜，给患者营造一个良好的休养 环境。2、病区内严禁吸烟，以免污染环境或引发火灾。加强微波炉的管理，严禁 携带易燃、易爆物品，24、如酒精炉、电器等进入病区。3、加强病区的财产安全管理，注意病区防火、防盗，经常做有关安全方面 的知识宣传，保障患者住院期间的安全。4、医护人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻），限制探 视时间及探视人数，保持病区安静。5、护理人员做好晨、晚间护理，整理床单元，协助整理医、护办公室及值 班室，保持整洁，物品摆设规范；保洁员做好清洁卫生及污物处理，保证病区清 洁整齐。6、定时开窗通风，保持病区内空气新鲜。7冬天及夏天应开启中央空调，以保证病区室内温度适宜，空调开放期间 关闭好门、窗、门帘等；天气干燥的季节可釆取湿式拖地。8、严格执行消毒隔离制度，包括墙面、地面、床单元、空气等的消毒处25、理， 避免院内感染的发生。9、维护病区的财产安全，注意病区防火、防盗，经常做有关防盗知识的宣 传，给患者提供安全的住院环境。10、病区设有消防措施，备有消防栓，要求人人做到“三会”，即会报警、 会使用消防器材、会疏散逃生，保证消防通道的畅通。保护患者隐私制度与措施一、保护患者隐私制度1、护士应当遵循护士条例中规定的护士的义务，尊重、关心、爱护患 者，保护患者的隐私。2、护士在工作中有获得与患者疾病治疗、护理相关的信息的权利，应为患 者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。3、在工作中不随意谈论患者及家属不愿公开的患者信息。4、在进行暴露性护理、治疗、检查操作时，应关门、用隔帘或屏风保26、护患 者隐私。5、对涉及到患者隐私或敏感问题的医疗护理信息收集时，应选择合适的环 境和场所，避免信息传播。6、教学、参观等活动应提前告知患者，并征得患者同意。二、保护患者隐私措施1、评估患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，在不违反医疗、护理规定 的原则下尊重患者的民族风俗习惯。2、未经患者或家属同意，护士不得私自向他人公开患者个人资料、病史、 病程及诊疗过程资料。3、护士要注意在言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4、对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者 保守医密。5、对异性患者实施隐私处处置时，应有医护人员或家属陪伴。6、除重症监护病房外，住院病室要做到男、女患者分27、室。7、医护人员进行暴露性治疗、护理、检查等操作时，应加以遮挡，并避免 无关人员探视。8、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者 同意，并告之学习内容，不得随意拍照。9、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查 阅病历的，需经病案科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。晨会制度1、晨会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者 均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2、每曰晨会由夜班护士交待前一曰病室内患者情况，并重点交待夜间危重 患者情况。3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4、护士长布置当日护理及其它28、工作重点，定期总结工作。5、传达各项会议主要内容。6、晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课时时间可适当延长，但不应 影响正常护理工作。患者意见收集管理制度1、护理部制订护理服务质量考核标准和患者满意度调查表，以问卷形式， 定期组织人员发放满意度调查表，对调查结果进行分析及反馈。2、医院设立投诉电话，随时接受患者的意见及建议。每个病区设有意见簿 或意见箱，患者随时可以将意见填写在意见簿上或投放意见箱内，由护士长每月 查看并及时解决患者所提意见。3、护理部每季度召开全院护理质量评价分析会，认真分析、反馈来自患者 的信息，使护士长和护士了解各科患者对护理服务的满意度，以便进一步改进护 理工作。出29、院患者护理随访制度1、随访范围：出院后需院外继续治疗、护理、康复和定期复诊的患者以及 其他有特殊情况的患者。2、随访方式：电话随访、咨询、信件随访、QQ在线指导、居家方式、健康 教育大课堂及各种专病俱乐部等。3、随访内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患 者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患 者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及其建议等。4、随访时间：各专科应根据各自科室实际情况及患者病情和治疗需要而定。 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访；一般需长期治 疗的慢性患者或疾病恢复期较长的患者出院1月30、内应随访一次，此后根据病情及 治疗需要定期随访。5、随访档案：建立出院患者随访登记本，各专科对于需要随访的出院患 者，应完善随访信息登记档案，包括姓名、住院号、性别、年龄、联系电话、住 院时间、治疗效果、出院诊断、随访情况、患者需求、解决问题、对住院期间医 院服务的满意情况等内容。6、随访人员：由责任护士、专科护士、护士长、管床医生落实，确保随访 工作及时、规范。7、随访督导：护理部每季度抽查2% 3%的出院患者进行信件随访调查； 科室调查人数不少于出院患者总数的30%。8、随访质控：护士长对出院随访情况每季度进行一次分析，并有记录，对 存在的问题釆取改进措施，不断提高护理服务质量。护理部定期31、对病区出院患者 随访进行督导、检查，并纳入护理质量管理考核中。9、持续改进：护理部将各种方式收集的信息进行分析和总结，急待解决的 问题立即反馈，并提出整改措施，护理部督导落实；并在每个季度的护理质量与 安全分析会上，向全院护士长和护士代表反馈来自出院患者的满意度、意见和建 议等，使护士长和护士 了解各科患者对医疗护理服务的满意度、护理需求等，以 便进一步改进医疗护理工作。护理巡视制度1、严格执行分级护理制度，根据病情和自理能力，确定护理级别，责任护 士根据护理级别应主动巡视病房及患者。2、巡视时认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处 理。病情危急者，护士应为患者实施必要的紧急32、救护，及时做好护理记录。3、交接班时，交、接护士应全面巡视病房及患者，详细了解患者的生命体 征、病情、治疗、护理、心理等状况，交接清楚。4、及时观察输液局部及用药反应、疗效等情况，询问患者有无不良反应及 不适；使用强刺激性药物的患者，护士应加强输液部位的检查，预防外渗。5、定时巡视各种管路引流是否通畅、固定是否妥善，观察引流液性质、颜 色及量，并及时记录；如有异常及时通知医生。6、巡视各种仪器的使用状态，发现问题及时处理。7、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压 情况，保持皮肤清洁、干燥。8、巡视时发现患者不在病房，应积极查找患者的去向，并向主管医生、护 士长汇报，与33、家属联系。通过多种途径没有查找到患者去向时，应向科室负责人、 医务处、护理部、保卫处等汇报，并继续查找患者。9、加强安全隐患的巡査，如防跌倒、防坠床、防自杀、防新生儿丢失、病 房环境、闲杂人员等，杜绝不安全事件的发生。护士站、医护办公室管 理制度护士站、医护办公室管理制度1、室内陈设按护理部规定，物品放置定位、有序、整齐，标识醒目清晰。2、护理人员不得在办公室内聊天，非本院工作人员未经允许不得进入护士 站及医护办公室。不允许患者、陪伴及探视人员翻阅病历。3、保管好室内物品，交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。4、患者呼叫器信号畅通，听到呼叫信号，随叫随到。护士值班室管理制度1、值班室是护理34、人员休息的场所，需保持安静、整洁，其他人员不得在此 聚集、闲谈、会客及娱乐，以免影响值班人员休息。2、保持值班室清洁、整齐，不随地吐痰，乱扔杂物。每天清扫卫生，护士 长定期检查。3、保持床铺平整、干净、摆放整齐有序，被套、床单定期更换。4、保持室内空气新鲜，起床后开窗、通风、进入值班室人员离开时应整理 床铺，清理卫生，创造良好的休息环境。5、为保证安全，人员离开时应上锁。病区库房管理制度1、做好库房的保管和供应工作，物品请领应做到有计划性，量出为入。2、科室内各类物品建帐登记，每半年清点，登记签名。做到帐物清楚和相符。3、库房内物品标识清晰、定位放置、摆放整齐、取用方便。4、各类物品妥善保管，35、做好防腐烂、防发霉、防虫蛀、防盗窃、防损坏工作。5、做好库房安全管理，随时上锁，严禁无关人员进入库房。血压计的管理1、血压计应纳入科室仪器管理范畴，进行登记、使用、维护、保养及校验等。2、各科室应统一在后勤中心领一定数量的血压计（台式水银血压计和电子 血压计），以满足临床工作需要。3、医护人员在使用血压计为患者测量血压时，严格执行血压测量操作规程。4、血压测量完毕，进行一般的清洁处理即可，必要时除血压计袖带外，均 用含有效氯500mg/L的消毒剂进行消毒处理；若袖带污染，应取下进行清洗、 晾干后使用。5、在测量血压过程中，发现血压计测量异常时，应做好“待维修”标识， 及时送设备科维修、检测，严36、禁使用带故障的血压计为患者进行血压测量。6、血压计在完成测量工作后，交付临床科室使用前，必须按照规定对其测 量值进行校准；血压计校准后，应在血压计上粘贴“合格证”标识，包括校准曰 期、责任人等。7、血压计发生水银泄露按预案处理。体温计的管理1、各科室应根据工作需要，统一在器材科领取一定数量的体温表。2、体温表的数量满足患者需要。3、每班交接时清点体温表的数量，并有登记。4、医护人员在使用体温表为患者测量体温时，严格执行体温测量操作规程。5、体温表用后及时用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，30min后取出，清 水冲洗，晾干备用，每天更换消毒液一次。6、每周进行体温表大消毒一次。治疗护士清点体37、温表总数，用肥皂水认真 擦洗每支体温表，清水冲洗后放入有效氯500mg/L消毒液浸泡。30min后取出， 用清水冲洗，将体温表甩至35C以下，分次放入40C温水中，3min后取出， 检测体温表的外观及测量准确性，误差 0. 2C或出现裂缝等不能继续使用， 需要更换。7、体温表遗失、摔碎应及时补充。8、体温表破碎水银泄露按预案处理。护理人员一般管理制度从事临床护理工作的人员必须是取得中华人民共和国护士执业证书，并经过 注册的护理专业人员。管理依据为护士条例等相关法律法规。1、护士编制由各科护士长与专科主任协商后预报次年编制；护理部根据医 院发展需求、人员变动及科室编制预报情况进行编制预算，报人事38、劳资处；人事 劳资处根据缺编岗位实行公开招聘。2、新职工在上岗前须接受医院人事处、护理部的岗前培训及能力测评。3、护理人员在岗期间必须着装整齐，严格遵守各项护理操作规程及护士行 为准则。5、护理人员的岗位调配由护理部统一安排。遇大型抢救及临床守护、外援 等紧急任务时，护理部应合理地调配人力资源，保障医疗急救任务的完成。6、护理人员调离本院或护理岗位，由本人提前30日提出申请，经护理部讨 论同意，报人事处、院领导审批，再办理相关手续方可离院。7、为提高护理人员的专业水平，护理部依据计划选送德才兼备的护理人员 进修学习。各级护理人员资质审核程序人事劳资处、护理部每年1次对护理人员资质进行资质审核,39、 新护士入院时审核，人人审核合格Y护士：新护士大专以上学历、岗前培训考核合格，试用期考核 合格，取得护士执业证书。所在护理单元审核能否独立胜任临床护理工作护师、主管护师、副主任护师师：学分考核达标、经 过专业培训，通过全国技术职称晋升考核，护理部、所在护理 单元审核是否能胜任岗位工作yNO、NK N2、N3、N4级护士：按照护士岗位管理方案进行资质审核人事劳资处、护理部对护理人员资质审核管理中存在的问题与 缺陷制定整改措施进行整改护理人员准入管理制度1、年满18周岁，经过正规护理专业院校培训获得大专及以上毕业文凭。2、热爱护理专业，品学兼优，遵纪守法，工作责任心强，经考核合格。3、身体健康，无40、任何传染病及慢性疾病，五官端正，体检合格.4、符合以上基本条件经医院考核小组面试、理论、操作和实际工作能力考 试合格后，经过岗前培训后方可进病房试用。5、试用期满，取得中华人民共和国护士执业证书并注册后，经用人科 室、护理部考核合格可独立上岗。6、急诊科、ICU、手术室、新生儿、产房、血液透析中心等按特殊科室护理 岗位人员准入制度执行。特殊科室护理岗位人员准入管理制度对急诊科、ICU、手术室、新生儿、产房、血液透析中心等特殊、重点科室 应实行护理岗位人员准入制度。1、具备护理大专及以上学历，取得中华人民共和国护士执业证书并注 册（持有母婴保健技术资格证的护士方可单独从事助产工作）。2、完成特殊41、重点科室专科理论、专科技术培训及临床实践，经考核合格。3、掌握特殊、重点科室工作制度、岗位职责、工作流程。4、熟练掌握专科仪器、设备的使用及维护。5、掌握专科常见疾病的护理常规、并发症的观察和护理、急危重症患者抢 救技术。6、能对专科患者进行有效的健康教育指导。7、具有一定的病情综合分析能力，善于运用逻辑思维发现工作问题、处理 问题。8、具备高度的责任心和慎独精神，独立工作能力较强。9、具备良好的协调沟通能力及团结协作精神。护理新业务、新技术准入制度1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体 制和申报、准入流程严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常 规，未42、经批准的不得开展。2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要， 与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过 的项目和未使用的临床护理新方法被认定为新技术、新业务。4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的 内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5、临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床 应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。护理人员43、在职继续教育培训与考评制度一、培训制度1、岗前培训：新调入及新毕业的护士需参加岗前培训，并认真填写培训手 册。岗前培训分三个阶段进行：第一阶段（技能培训）：由护理部负责完成，主要进行基本护理技能操作培训。第二阶段（理论培训）：由护理部负责完成，对新职工进行护理安全、护理 质量、院感管理、护患沟通等公共知识的系统培训。第三阶段（专科培训）：由所在的科室负责完成，主要培训内容为专科知识 与专科技能、相关职责、制度、应急预案、工作标准、护理工作程序等。2、分层级培训：对护士进行分层级培训，建立各层级培训手册和培训计划 并落实，釆取导师制带教。3、专科护士培训：遴选工作3年以上、大专以上学历，热爱本职44、工作，护 理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。通过接受省级卫 生行政部门组织或委托的专科护士培训和参加院内专科护士培训，并获得相应专 科护士资质。已取得专科护士资质的人员每年参加院内外的专科理论和技能学 习。4、护理管理人员培训：参加院内外相关专业和管理培训，每年撰写并发表 统计源或核心期刊护理论文1篇或开展管理创新/科研项目1项。5、培训方法：釆取理论讲授、技能演示与训练、情景模拟、案例分析、护 理查房、危重病例讨论、科间轮转、自主学习、外出进修、学术交流、论坛等多 形式、多途径培训。二、考评制度(一）在职培训考核目标1、理论考核成绩、技能操作均合格。2、各层次护理人员能45、够胜任岗位要求。3、考核面达100%。(二）考核方法1、各层级人员按计划参加培训与考核。2、三基理论护理部每季进行考核1次，各病区每月组织考核。3、专科理论、技能考核由各科、各病区根据专科特点结合每月培训内容组 织考核。大科、护理部每季抽查1次培训落实情况及效果。4、对考核不合格者组织培训，补考合格为止。(三)奖惩办法1、对考核果按相关规定给予奖惩。2、科室培训纳入质控考核，其考核结果作为护士长绩效管理的重要参考指 标之一。专科护士培养及管理制度1、各专科在进行分层次培训的基础上，选拔工作3年以上，获得护理大专 以上学历，热爱本职工作，护理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护 士培养对象46、。2、培养对象应参与护理教学工作，且具有较强的临床实践能力、教学指导 能力、沟通能力和科研信息能力。3、护理部选派培养对象积极参加各级专科护士培训班。培训者应按要求完 成专科护士教育课程，取得专科护士资格证书。4、获得临床专科护士证书者应在本专业相应岗位工作，成为科室业务骨干， 指导护理人员开展工作。5、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。6、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进 行培训，更新知识。专科护士的使用与管理制度1、所有专科护士，须取得相关专科护士资格证书。2、专科护士应在本专业相应临床岗位工作；指导护理人员开展工作，并对 专科护理有47、关工作提出完善和改进建议。3、参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析患者的护理问题, 针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难 问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。4、掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本 专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广 和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。5、专科护士应注重加强科学研究，每2年至少在护理专业期刊上发表本专 科护理论文或综述1篇以上。每年至少1次参加本专科市级及以上护理继续教育 项目的学习，获得规定的专业继续教育学分。6、开设专科和专病护理48、门诊，提供健康教育和咨询。7、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进 行培训，更新知识。8、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。护理员培训使用管理制度1、护理员要严格遵守医院各项规章制度，服从病区的管理规定，在护士长 的领导和责任护士的指导下进行工作。2、本着为患者服务、让家属放心的原则，给患者提供精心的生活照料和护理。3、护理员必须经过体检、培训，经考核合格取得合格证书后，方能上岗并 签订劳动合同。4、护理员工作时均应该佩带胸牌，按护理部规定统一着装。护理员负责协 助护士完成非技术和非专业性照顾患者工作。5、在工作中使用文明用语，动作、说话轻柔49、态度和蔼、平易近人，不得 与患者及家属发生争吵。6、在护士长指导下，对每位患者釆取适当的安全保护措施，严防发生坠床、 烫伤、跌伤、走失、自杀等现象。7、不得向患者家属暗示或索要钱、物，不乱吃患者的食品，不得占用患者 及家属东西，家属带来的东西应妥善保管。8、保持病房的整洁、安全。9、实行护理员工作奖惩机制，对违反医院规章制度，工作不到位者予以处 罚直至辞退。紧急状态下护理人力资源调配规定和方案一、紧急状态下护理人力资源调配规定为了保证患者安全和护理质量，确保在紧急情况下护理人力资源的调配及时 到位，特制定以下规定。1、护理部牵头成立护理应急小组，护理应急小组成员曰常工作由所在病区 护士长管理50、。支援期间在护理部领导下开展工作。2、当出现以下情况时，护理部进行人力资源紧急调配。(1)突发公共卫生事件。(2)大型医疗抢救，如大批量外伤、疾病暴发流行及其他的意外事件等。(3)特殊急、危、重症患者的护理。3、当以上情况发生时，各科室应以大局为重，服从安排，不得以任何理由 推诿、拒绝。4、护理应急小组成员应保持电话畅通。紧急情况时，能随叫随到，做到及 时上岗，确保紧急情况下人力资源的及时补充。5、护理部有计划、有组织、系统地对应急小组成员进行相关专科知识的培 训和考核，以提高专科理论和实践技能。二、紧急状态下护理人力资源调配方案为了应对突发公共卫生事件、重大伤亡事故及其他严重威胁人群健康的紧51、急 医疗抢救、特殊急危重患者的护理等紧急情况，确保抢救人员及时到位并迅速投 入抢救工作，争分夺秒救治患者，特成立护理应急小组。1、调配范围(1)需大量人员应急或持续时间较长的应急，遇到突发公共卫生事件。(2)传染病流行，突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群健康的紧急医疗抢救。(3)特殊急危重症患者护理时。2、调配要求(1)在以上情况发生时，各病区要以大局为重，服从医院和护理部的人力 调配，不得以任何理由推诿、拒绝。(2)护理部与各病区护士长保持联络，如遇到紧急情况时，确保应急小组 值班者及时到岗。3、调配程序(1)应急小组由护理部统一管理，每天排班。(2)护理部值班人员接到紧急用人需求时，立即电52、话联系当曰应急小组的 值班者，同时通知所在病区的护士长调整其班次。(3)应急小组值班者接到电话后，立即进行相应准备，及时到达相应支援科室。(4)工作期间向护理部汇报工作进程，遇到困难及时与护理部联系，工作 完毕接到撤离通知后方可撤回。附：紧急状态下护理人力资源调配流程所在科室护士长调整班次护理人力资源弹性调配方案为了保证护理质量和患者的安全，切实做到“以患者为中心”，合理动态 调配护理人力资源，确保护理工作安全、有序、良性运行，为此成立机动护士资 源库。1、调配范围(1)当科室出现大型突发事件、重大抢救、危重患者多。(2)病房护理人员紧急缺编的情况。2、调配要求(1 )机动护士资源库人员由护理53、部统一管理和调配。(2)机动护士接到通知及时参与支援工作，凡接到通知不能及时到岗者追 究相应责任。3、调配程序护理人员紧缺或危重患者多时，护理人力资源调配程序(1)病区内调配1)各病区根据住院患者数、危重患者数、患者病情、护理难度和技术要求 等工作需要，实行弹性排班。2)每天安排二线班，二线班人员要随叫随到，电话保持24小时畅通。3)一般情况下，先在病区内调整轮休、补休人员参与调配。4)护士长在病区内调配困难时，上报大科护士长。(2)大科内调配1)大科护士长接到通知后，先在所管辖的各病区进行护士调配。2)如大科内调配困难时，上报护理部主任申请支援。(3)护理部调配1)护理部主任先在其他大科调配54、人员。2)如调配困难时，从机动护士资源库调配。由申请支援科室的护士长填写 “机动护士库护士支援申请表”交大科护士长及护理部审批，由护理部调配机动护士到申请科室。 附件：护理人力资源弹性调配流程机动护士库建设实施方案为保证患者安全和护理质量，切实做到“以患者为中心”，保障全院护理工 作良性运行，给患者提供安全、优质、满意、放心的护理服务。按照“优质护理 服务”和“三级综合医院”评审标准要求，成立机动护士库，以合理、动态、调 配使用护理人力资源，特制定本方案。一、指导原则坚持以“患者为中心”，动态调配护理人员，缓解护理人员紧缺和特殊紧急 情况下的护理人员不足，确保护理质量和患者安全。二、目的意义科55、学实施护理人力资源管理，使护理人力资源得到充分利用，提高患者安全 和护理质量为核心。同时为临床培养、储备一批全科护士，以缓解短期内临床科 室护理人员紧缺和承担各种突发事件或紧急任务而组建的一支护士队伍。三、准入条件及人数1、身体健康、体貌端正，性格开朗，无违纪违法记录。2、大专以上学历，具有护士执业资格证，从事临床护理工作2年以上。3、热爱护理工作、有奉献精神，态度端正，自愿从事岗位工作，服从调配。4、人数15-20人。四、组织管理(一）管理机构机动护士库人员由护理部直接统一管理和调配。(二）工资待遇1、考核合格后，从正式进入机动护士库开始，考勤由护理部负责管理上报， 基本工资和绩效工资等按医56、院相关要求和规定核算发放。2、轮转期间，考勤由所在科室管理上报；基本工资由医院发放；夜班费、 卫生津贴、绩效工资等，由所在科室按医院相关要求和实际核算发放。3、支援期间，考勤由受援科室管理上报；基本工资由医院发放；夜班费、 卫生津贴、绩效工资等，由所在科室按医院相关要求和实际核算发放。(三）培训和考核1、护理部制定机动护士培训计划（公共理论和技能），并负责落实和考核。2、护理部制定轮转计划，重点科室每科轮转1-3个月。3、机动护士在轮转科室，其专科理论、专科技能培训和考核由所在轮转科室负责完成。4、机动护士在受援科室，其专科理论、专科技能培训和考核由受援科室负 责完成。(四）轮转或支援期间请假57、1、机动护士须服从护理部和所在科室的各项管理和安排。2、因休病假者，提前把我院相关专科医生开具的病情证明书，交科室和护 理部后方可生效。3、因事请假者，填写机动护士请假申请表一式两份，经科室和护理部 同意后，分别交科室和护理部备案。4、严禁未请假（含未批准）离开轮转/支援科室、或先离开岗位后补请假条 等情况，否则按医院相关规定处理。5、保持通信畅通，便于联络。五、调配原则1、病区内护士调配，当在岗护士少或患者增多或危重患者多时：(1)各病区根据住院患者数、危重患者数、患者病情、护理难度和技术要 求等，实行弹性排班。(2 )每日安排护理二线班，要求二线班随叫随到，手机保持24小时畅通。(3)当患58、者增多或工作量增加时，护士长调整轮休、欠休的护理人员参与排班。(4)病区护士长在科内调配护士困难时，上报大科护士长。2、大科内护士调配大科护士长接到病区护士长申请支援后，先在所管辖的各病区进行护士调 配。当调配困难时，上报护理部申请机动护士支援。3、机动护士库护士调配当大科内无法完成护士调配时，由申请支援科室的护士长填写“机动护士库 护士支援申请表”交大科护士长及护理部审批，由护理部调配机动护士到申请科 室。护理排班管理制度对护理人员进行科学、合理、有效的排班及管理是保障患者安全，满足患者 需求，保证护理质量的重要前提。1、按责任制整体护理要求，护士长应根据病区工作需要、患者病情及实际 需求，59、结合护士的资质能力、工作经验及意愿进行分层次排班分工。2、特护、抢救、加床多、工作量突然增加等特殊情况下应施行弹性排班。3、节假曰护士长应酌情安排备班人员。备班人员应随叫随到。4、护士长排班应遵循科学、合理、公平、省力、安全的原则。若班已排好, 无特殊情况，护士长不得随意改动。5、护士长应定期参加护理部安排的全院护理夜查房及病房的各种班次值班， 及时了解病房患者及护士的工作动态，并认真履行各班的职责。6、护士如有特殊情况需调班，应及时向护士长请示，由护士长按相应的年 资给予合理的调整，本人不得随意调班或请人代班。7、中夜班时护士不得随意要求补休或请病假。如有特殊情况，护士长酌情 处理。8、合理60、安排护士休假。科室人员紧张时不得安排休假，以免影响工作。护理人员值班管理制度1、为确保护理工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班制度。2、病房护士实行三班轮流值班，各科室值班、排班工作由护士长负责。科室 排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送护理部。 值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可个人不准私自换班。3、值班护士必须具备注册执业护士条件和独立胜任本职工作能力。未取得 执业护士资格的护士、进修护士、实习护士不得独立值班。4、各科对夜间、节假日等薄弱护理工作期间，实行护士二线岗位24小时 值班制。一线值班护士必须坚守岗位履行职责，二线值班护士由主管护师及以上 资61、格人员或护士长担任。二线值班护士要求24小时听从调遣，保持通讯工具的 畅通、随叫随到。5、值班护士因领取血液制品或特殊事件等原因需要离开病区，应向其他值 班医师和值班护士交代去向，以保证联络。6、值班护士当班期间必须及时做好护理文书记录，值班情况按规定扼要记 入交接班本，并签字，次日晨会上进行集体交班。护士长管理制度护士长是护理队伍基层的组织者，又是具体工作的实施者，其管理水平直接 影响护理质量，在一定程度上反映了医院的管理水平。因此，加强护士长管理尤 为重要。1、根据岗位设置实行竞聘上岗制。2、护理部有重点、分阶段地对护士长管理水平、业务素质等方面综合进行 培养与考核。3、严格执行国家相关法62、律法规，认真组织学习并落实护士条例，保障患 者安全，维护护士合法权益。4、带头遵守医院各项院纪院规，坚持原则，廉洁奉公，培养高尚的医德风5、主动执行各项核心制度，增加隐患防范意识，杜绝不良事件发生。6、认真推行优质服务工作，强化“以患者为中心”的服务理念，加强人性 化管理，提供优质服务。7、认真执行护理质量持续改进方案，坚持“护士长五查房”，提高护理质量 及病房满意度。8、严格执行护理排班及休假管理制度，科学合理地调配人力资源，加强对 重点人群、重点时间、重点设备、重点环节的管理。9、亲自参与临床实践工作，组织对疑难危重症病例讨论及抢救，指导危重 症患者护理计划的修订及落实。10、充分调动护士63、的学习、工作积极性及主观能动性，加速学习型、创新型 团队建设。11、突发公共卫生事件中，护士长应身先士卒，全力配合护理部做好应对工作。12、护士长外出按规定程序请假，工作定期由护理部进行考评。护士分层级管理制度1、护理部对护士实行按学历水平、工作经验、专业技术水平和个人能力分 层级上岗。设立护士长领导下的NO至N4五个层级。每个层级职责明确，共同负 责患者的整体护理工作。2、实行整体护理责任包干制，不同层级护士合理搭配，根据每位护士的资 历和能力平均分管8位患者。3、各责任小组对患者提供连续、全程、无缝隙护理服务，按照每位护士分 管患者数量、工作质量及满意度，进行绩效考核。4、建立层级护士岗位64、职责、工作程序和流程、工作内容，实行护理部、科 室、病区三级质控管理，实现护理质量的持续改进。5、实行护士分层级培训及考核制度，每年制定各层级护理人员的培训及考 核计划，按计划落实培训及考核内容，并把结果纳入护士技术档案。6、建立护士排班系统，了解各病房排班情况，并根据各科床位使用情况进 行人员调配。病区按护理工作量和专业技术要求等要素，实施弹性排班，增加高 峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性，保 持护理工作的连续和工作的落实。7、建立护理部领导下的三级护理管理体系，根据责权统一原则，将护士的 层次与职称晋升、奖金分配等相结合。人事劳资处、护理部和用人科室共同管65、理的用人机制1、由人事劳资处和护理部共同制定护士聘用条件，共同参与护士招聘考试、体检、录用。2、由人事劳资处和护理部共同制定护士管理办法。3、人事劳资处建立聘用护士人事档案，护理部建立护士技术档案。4、护理部、人事劳资处共同进行新护士岗前培训和职业道德教育。5、使用科室和护理部共同进行临床护理实践技能训练和操作考核。6、护理部和临床科室共同进行护士规范化培训。7、由人事劳资处、护理部、使用科室共同进行护士的考核和护士的新聘、 续聘工作。8、由人事劳资处、护理部根据国家医院相关政策进行聘用护士职称和薪酬 的管理。护士管理规定1、本规定依据2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，自20066、8年 5月12曰起施行的护士条例制定。2、本规定所称护士，是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书， 依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责 的本院护理专业技术人员。3、凡在本院工作的护士，必须通过国家执业考试，取得中华人民共和国 护士执业证书。未经护士执业注册者不得从事护士工作。4、从业护士必须按期注册，护士首次注册每年一次，护士执业注册有效期 为5年。5、进修护士、实习生、助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生 活护理和部分基础护理工作。6、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察患者的身心状态，对患者进行科 学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医67、生不在场时，护士应当采 取力所能及的急救措施。7、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健 康教育、提供卫生咨询的义务。8、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。9、护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。10、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生 命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保 健工作。11、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。12、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由护理部视情节予以警 告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门终68、止其注册直至取消其注册。13、护士严格遵守执业注册范围，严禁超范围执业。进修护士管理制度1、凡来我院进修护理人员须事先与护理部联系，并具备以下条件：正规护 校毕业，持有护士执业证书，工作二年以上，身体健康者，方可按照进修程序接 受进修。2、进修期间，严格遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。不得随意缩短或 延长进修时间，不得随意更改进修计划。3、由各专科护师负责指导和带教，严格执行进修计划，进修一个月经考核 合格后方可单独值班，进修结束后由科室考核并作出书面鉴定。4、进修期间医院不安排探亲假，如果有特殊情况需请假者，按下面规定执 行。一天由所在科室护士长审批，三天以内由护理部审批，三天以上由进修人69、员 单位与医院护理部联系（以公函为准)。5、护理部主任、护士长要经常了解关心进修人员的工作、学习以及思想等 情况。实习护士管理规定一、思想道德1、拥护中国共产党的领导，坚持四项基本原则，遵守社会公德，具有高尚 的医德医风，树立高度的责任心和同情心。2、遵纪守法，严格遵守医院规章制度，切实履行职责。3、尊敬老师及病房工作人员，讲文明礼貌，懂礼节礼仪。4、热爱护理事业，注重医德修养，关爱患者，全心全意为患者服务，树立 以患者为中心的观念。5、爱护公物，不损坏公共财产。二、工作职责1、根据护理部安排，护生在病区带教老师的指导下，按照实习大纲的要求 认真完成实习任务。2、注重仪表，上班时间按照医院要求70、着装整洁，发不过肩，不佩戴首饰， 不化浓妆，不涂抹指甲,穿软底浅色鞋，无菌技术操作时带口罩。3、端正实习态度，培养一丝不苟、有条不紊、沉着冷静的工作作风，形成 勤动脑、善思考、常提问、多总结的实习习惯。4、尊重患者，加强与患者的交流与沟通，保护患者隐私，对患者服务要做 到细心、耐心。5、严格按照带教老师的排班上班，不私自调班、迟到、早退或旷工（若未 办理请假手续不上班者视为旷工）。如有特殊情况需提前向带教老师说明，征得 带教老师同意，否则视为违规违纪行为。6、严格执行交接班制度，接班者提前15分钟进入病房，根据个人班次的安 排跟随带教老师进行早交班和床头交班，接班者未到岗之前，交班者不得离开工71、 作岗位。7、在岗期间，严格遵守岗位职责，深入病房，及时巡视，密切观察患者的 病情变化及心理状态，发现问题及时向带教老师反映。8、上班时间不得接待亲友，不得脱离工作岗位，不得互串病房，工作期间 不打闹、聊天，不看与工作无关的书籍，不携带手机、不接打私人电话。若未经 带教老师批准擅离岗位者，按违规违纪处理。9、在带教老师的指导下进行操作，不得擅自独自执行各项护理操作和医嘱; 进行各项护理操作时，严格遵守护理操作规程并严格执行“三查七对”制度，对有疑问的操作要先核实后确认无误再进行操作，防止差错事故发生。10、严格遵守保护性医疗制度，不私自向患者或家属解释不确定或不正确的 问题，遇到不确定的问题，72、应及时向带教老师反映或请教，以免引起护患纠纷。11、在带教老师的指导下，认真学习护理文书书写规范，不得私自处理医嘱 和执行口头医嘱，查看住院病历时保持病历完整、整洁、有序。12、不接受患者礼物，不得向患者及家属借任何物品，不得借工作之便谋取 个人利益，一经发现，除全额退赔外，根据情节严重程度给予处理。13、实习期间出现差错应及时上报，不可隐瞒，并主动检讨自己的错误，接 受相关部门的处理。隐瞒不报、态度不好者取消实习资格。三、业务学习1、加强自身业务学习，利用业余时间査阅临床护理工作中遇到的问题，从 而为临床实践作指导。2、按时参加病区组织的讲座及护理查房，做好学习记录，遇到不明白的问 题随时向73、带教老师或护士长请教，做到理论与实践相结合。3、填写实习鉴定表客观、及时、真实。如存在弄虚作假，予以通报批评， 实习鉴定表不予盖章。四、请假制度为了保证护生实习期间的安全，实习期间一般不允许请假，如有特殊情况确 需请假者需要严格遵守请假制度，否则视为违规违纪行为，根据情节严重程度进 行警告直至通报学校勒令停止实习。(一)凡属法定假日，均按医院各病区排班规定放假（若医院统一放假由护 理示教室另行通知）。(二）请假规定1、事假（3天以内），至少提前1天与带教老师联系，并向带教老师提交书 面申请，带教老师根据事假内容和提前请假的天数决定是否准假及请假天数，严 禁短信、电话、他人代请等方式请假。2、病74、假（3天以内），至少提前2小时与带教老师联系，带教老师根据病情 决定是否准假及请假天数，严禁短信请假或他人代请。如请假时无法提交病历及 病假证明，事后应当补交给带教老师。3、专升本考试、考研假、特殊事假（7天）的同学应当至少提前1天出 示学校加盖公章的请假证明，由病区带教老师审核，护理示教室批准后予准假， 假条交科室留存。4、特殊病假（1天）应当出示病历及病假证明，由病区带教老师审核， 护理示教室批准后予准假，假条交科室留存。5、实习期间医院提供2周择业假，要求合理使用。6、特殊说明：享受过专升本、考研假、特殊事假(1天）、病假（7天） 的同学实习时间延长4周。实习时间达不到八个月、中途终止实75、习者，医院将不 予出示八个月实习证明。7、缺勤的认定：在实习时间内，凡未经本人办理请假手续或未获批准而擅 自离岗者，均视为缺勤。8、销假办法(1)请假获准后，应将假条交所在实习病区后，方可离院。(2)返院后，带实习鉴定表及时向带教老师或护理部销假，不得过期而归， 过期或未及时销假者均按旷工处理。五、违规违纪护生在实习期间必须遵守医院的各项规章制度，若出现违规违纪行为，首先 进行批评教育，并责令本人写书面检查，若经批评教育无效者，通报学校，据情 节轻重给予相应处理。(一）出现下列情形者属违规违纪行为1、无故或未办理请假手续不按时上班者。2、上班期间，未经带教老师批准擅离岗位者。3、未经带教老师批76、准私自调班者。4、不尊重带教老师或与患者争吵者。5、经查实，请假内容虚假者；实习意见非带教老师填写者。6、凡是违反医院规章制度或上述相关制度者。(二）对违规违纪者给予以下处理1、违犯一次但情节较轻者给予警告处分。2、违犯两次或违反一次情节严重者通报学校。3、违犯三次或违反两次情节严重者给予勒令停止实习并退回学校的处理。4、因违反操作规程或相关制度，出现纠纷或事故，给医院造成不良影响者， 根据情节严重程度给予通报学校或停止实习，并承担相关责任。六、实习考核(一）考核方式1、入院培训由护理部统一组织对参加本院实习的护生进行培训，培训结 束进入各科室进行临床护理实习。2、实习期间的轮转出科考核，由各77、科室教学总辅导和带教老师组织进行。 各位同学应按时参加、认真对待，不作弊。每个病区实习结束，书写实习总结， 由带教老师填写意见后交下一单元带教老师保管。(二）考核标准根据护生管理的相关规定，对护生的考核结果分为优秀、 合格与不合格三种。有以下情况之一者，考核结果为不合格。1、不参加医院或科室组织的各类业务学习者。2、违规行为发生2次者。3、病事假时间累计超过30天者。4、实习过程中出现严重差错或事故，造成不良影响者。5、出科考核成绩不及格超过2次者。七、资料管理与实习相关的信息资料，原则上由护理示教室统一归档保管。 毕业实习生鉴定表由各科室带教老师统一进行保管，本科室实习结束时，由 护生本人进78、行自我鉴定及相关项目的填写，交由本科室带教老师填写出科鉴定后 传交下一科室带教老师。护生结束在本院实习时，毕业实习生鉴定表由实习 队长收交护理示教室，由护理示教室作出鉴定意见并盖章。护理质量与安全管理 办法护理质量与安全管理办法护理质量和安全是护理管理的核心。为了不断提升护理质量，保障护理安全， 全面推行细节管理、环节管理，注重前馈控制，特制定护理质量与安全管理办法， 具体内容如下：医院全面质量管理委员会下设护理质量和安全管理委员会，成员由分管院 长、护理部主任、科护士长、部分临床科室护士长和骨干护士组成，贞责护理质 量和安全管理。二、护理质量和安全管理委员会职责1、在主管副院长的领导及护理部79、主任的指导下，负责护理质量管理，监督 护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识.2、负责制定、修改和完善全院护理质量管理方案、护理质量检查标准、护 理管理的规章制度、应急预案、流程，并组织培训和考核。3、组织护理质量检査，监控各科室护理质量，做好质量分析，对存在的护 理缺陷及薄弱环节，及时整改，持续质量改进。4、对严重护理不良事件应迅速妥善处理，并进行深入分析，总结经验教训， 定期对护士进行安全警不教育。5、定期召开护理质量分析反馈会议，通报医院护理工作质量,确定下月质 量检査重点和改进措施。6、建立护理质量管理信息网络，完善护理质量信息管理三、护理质量和安全管理制度1、在护理质量和安全管80、理委员会的领导下，各级管理成员应认真履行职责， 严格按照护理质量和安全检查标准完成各项计划。2、坚持护士长夜查房制度，负责夜间技术指导、工作协调和岗位责任制的落实。3、实行质量和安全管理，对检查及督导发现的问题，根据情况及时反馈到 责任科室要求整改，进行追踪。4、护理部每季、科室每月对所发生不良事件及存在的安全隐患进行分析讨 论、定性，并提出有效地改进措施。5、护理质量和安全检查考评结果，作为各级护理人员及科室进行持续改进 的参考，成为护士长管理及各级护理人员绩效考核指标之一，也是医院奖、惩的参考依据。6、每年对护理质量和安全考核标准进行修订，并组织学习及实施。7、定期监测住院患者发生跌倒、坠81、床、压疮、用药错误、药物外渗、管道 滑脱、呼吸机相关性肺炎、输血不良反应、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血 栓、肺部感染、人工气道意外拔除）等情况，临床护理单元每日对以上指标进行 监测记录，每月汇总上报护理部。科室和护理部每季度对指标进行汇总，分析制 定改进措施并落实，评价改进效果，完善管理制度。8、护理部每季度进行一次质量信息分析、讨论及反馈，并以质量简报的形 式下发到各科室。护理质量管理及持续改进管理措施一、修订标准，制定计划1、每年广泛征求意见和建议，通过修订-预实验-再修订-定稿的科学方法， 完善护理质量和安全检查的各项考核标准并组织培训。2、依据检查考核标准，制定质控计划，时间具体到82、周，任务安排到人，区 域细化到每个科室。二、组织实施，层层检查护理部每周安排由科护士长、病区护士长、质控护士组成的质控小组，针对 考核项目，有计划组织检查;科室二级质控人员每周按照检查标准进行全面质控, 认真记录检查中的问题。三、反馈评价，重在实效1、院级质控小组对检查中发现的问题，通过现场、口头及书面形式向科室 反馈，对不达标项目向科室下发护理质量持续改进表；科室二级质控人员对检查 中发现的问题及时向护士长和当事人反馈。2、护理部随时向分管院长汇报护理工作存在问题及改进措施，每季度召开 一次护理质量分析会，提出指导意见。3、护理部每季度制作护理简报，汇总、反馈护理质量检查情况和指导改进 要求83、。4、科室每月召开护理质量分析会，各二级质控人员通报本月质量检查存在 的不达标项目，提出改进措施及下一阶段的检查重点。四、追踪指导，持续改进1、科室针对护理质量持续改进表中的问题，认真填写改进措施、改进期限 及科室，并反馈护理部。2、护理部及时追踪改进措施及效果。对改进效果差的科室或项目，护理部 提出继续改进意见，再次追踪直至达标。分级护理制度护士对患者自理能力进行评分，医生根据患者病情和（或）自理能力，确定 护理级别，护士依据护理级别医嘱，给予落实不同级别和不同专科的护理。同时 根据患者的病情和（或）自理能力的变化动态调整患者护理分级，分为特级护理、 一级护理、二级护理和三级护理。特级护理分84、级依据：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可 能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或 大面积烧伤的患者。护理服务标准：1、安排护士专人24小时护理，严密观察生命体征等病情变化；准确记录出 入量和及时书写护理记录。2、根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。3、正确实施各种治疗和护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理和管道等 安全护理，预防术后并发症。4、安全护理措施到位，防止意外事件发生。5、釆取正确的体位，促进患者舒适。6、认真落实床头交接班。7、根据患者病情，适时进行健康指导。8、根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要。一级护理分85、级依据：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患 者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。护理服务标准：1、每小时巡视患者一次，观察患者病情变化。2、根据医嘱进行生命体征监测及出入液量记录。.3、根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应。4、正确实施专科护理，预防术后并发症。5、做好各种管道的观察和护理。6、安全护理措施到位，防止意外事件发生。7、进行健康指导和功能锻炼。8、根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要，促进舒适。二级护理分级依据：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖 的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖86、的患者；病情稳定或处于康 复期，且自理能力中度依赖的患者。护理服务标准：1、每两小时巡视患者一次，进行病情观察及生活护理。2、根据医嘱进行生命体征监测。3、根据医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确服药，观察患者反应4、安全护理措施到位，防止意外事件发生。5、提供健康教育及康复指导。6、根据患者生活自理能力，及时协助患者，满足患者基本生活需要。三级护理分级依据:病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者, 可确定为三级护理。护理服务标准：1、每三小时巡视患者一次，观察患者变化。2、根据医嘱进行生命体征监测。3、根据医嘱正确实施各种治疗，观察患者反应。4、提供健康教育及康复指导。5、向87、患者进行安全教育，防止意外事件发生。护理分级标准一、范围本标准规定了我院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。二、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。1、护理分级患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定 的护理级别。2、自理能力在生活中个体照料自己的行为能力。3、日常生活活动人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性 的活动。4、Barthel指数 Barthel index; BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行 为的测量，总分范围在0-100。三、护理分级(一）护理级别依据患者病情和（或）自理能力分为特88、级护理、一级护理、二级护理和三级 护理四个级别。(二）分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。（见表1)3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4、临床医护人员应根据患者的病情和（或）自理能力的变化动态调整患者 护理分级。(三）分级依据1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、符合以下情况之一，可确定为一级护理：(1)病情趋向稳定的重症患者；(89、2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(4)自理能力重度依赖的患者。3、符合以下情况之一，可确定为二级护理：(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确 定为三级护理。四、自理能力分级1、分级依据采用Barthel指数评定量表（见附表A)对日常生活活动进行评定，根据 Barthel指数总分，确定自理能力等级。2、分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控90、制小便、如厕、床椅转移、平地 行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将 自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。（见表1)表1自理能力分级五、实施要求1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。附录：Barthel指数评定量表Barthel指数(BI)评定量表重点环节应急管理制度1、重点环节包括用药、输血、治疗、标本釆集、围手术期、护理安全管理等。2、护士长根据科室的具体情况，科学合理安排人力。3、护士长应加强对重点环节的日常监控和督导，要求护理人员做好各个班 次的交接91、班，严格执行各项医疗护理制度及护理操作规程。4、护士长应结合专科特点，规范危重患者抢救流程，加强护士抢救能力的 训练以及护士安全意识的教育，并做好培训及演练工作，做到人人知晓应急上报 流程及应急预案。围手术期护理评估制度与处理流程一、评估围手术期患者的病情、护理需求、安全风险等，及时落实各项护理 措施，有利于手术患者的康复和安全。二、围手术期患者评估的内容1、术前评估：包括评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、既往史、有无 慢性病史（高血压、糖尿病等）、有无长期服用抗凝血药物等；评估患者病情、 配合情况、自理能力、心理状况等；了解患者对疾病和手术的认知程度；女性患 者要询问是否在月经期；术前准备92、手术部位标识落实情况。2、术中评估：包括评估手术间环境和各种仪器设备的情况；了解患者术前 禁食、禁饮等术前准备落实情况、药品、物品带入情况；手术部位标识落实情况; 评估手术体位的摆放及皮肤受压情况、手术野皮肤消毒；注意手术过程中的观察(体温、出血量、血液颜色、引流液及引流量）、手术需要的物品及合理放置等。3、术后评估：包括神志、生命体征；重要脏器的功能；伤口情况；手术情 况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；疼痛及镇痛情况、各引流情况；自 理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况（药物的作用及副作用）；安全措施 落实（防坠床、防管道脱落）等。三、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前1天全面93、完成，急诊手术 患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术室责任护士负责手术 中患者评估。四、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告 并协助进行相应处理。术后评估病房护士和麻醉 师交接患者、病 历、CT、MRI 胶片等各种物品， 测量生命体征并 记录，双方在 手术患者转运 交接单上签字严格床边交接班护理查房制度护理部实行三级查房制度，即护理部主任、科护士长、护士长三级查房。一、护理部主任查房1、行政查房：重点了解各科室在工作中存在的难点问题，并给予指导和解决。2、业务査房：以检查疑难、危重患者护理措施落实情况及指导新业务、新 技术的开展为目的，结合实际情况进行94、。3、节假日查房：协助院领导组织并参加突发事件的处理及节假日院内抢救 工作；解决科室的疑难问题，协调科室之间的工作。4、在查房中查出的严重问题应及时处理或上报，并做好记录5、行政或业务查房每季度至少开展一次。二、科护士长查房1、科护士长定期参加护理部组织的行政或业务查房。2、每日检查病区危重患者的护理质量。3、指导护士落实专科护理常规，督导护理人员规范操作。4、了解各病区护理人力资源使用情况和工作中的困惑，及时解决和协调。三、护士长查房(一）护士长均要严格落实五查房，并有详细记录第一次：（晨会交班前15分钟)查房内容：晨间护理落实的情况；大手术、 急危重患者护理落实的情况；术前准备完成的情况；95、护理记录书写、标本收集及 夜班工作完成等情况第二次：（9Am-lOAm)查房内容：病房环境及各种治疗、护理技术操作及基 础护理执行情况。第三次：(llAm-12N)查房内容：查对及执行医嘱情况，患者生命体征监测及 护理记录书写情况,患者饮食护理的落实等情况。第四次：（2: 30Pm-3: 30Pm)查房内容：午间各项工作的完成情况,体温单 绘制及护理文件书写等情况。第五次：（4Pm-5: 30Pm)查房内容：大手术及危重患者护理、治疗落实情况; 仪器、设备、药品、物品等用物准备情况；晚间护理落实情况。(二）护士长每月组织业务查房至少一次，并做好记录1、各病区年初制定本专科的业务查房计划，认真落96、实。1、苛对病达內览重意、者进7行床也查苈，解决实标工作中的氛难问题，加骚 风险的防范。3、选择典型病例开展教学查房，从收集资料、护理体检确定护理问题，制 定护理计划和措施进行系统讲解、示范、讨论，提高专业技能。4、护理查房主持者提前准备好病例资料，制作课件，保证查房质量。5、查房结束后，护士长给予综合指导意见，提高全科专业水平。节假日护理查房制度1、参加节假曰查房人员为护理部主任、科护士长。2、查房人员根据护理部安排的査房时间、地点和内容进行督导及检查。3、协助院领导组织并参加突发事件的处理及节假曰院内抢救工作。4、负责指导年轻护士工作，解决科室的疑难问题，协调科室之间的工作。5、在查房中查97、出的严重问题应及时处理或上报，一般问题在节假日后的第 一个工作日由护理部反馈到科室。护士长夜查房制度1、全院护士长轮流参加夜查房，每周二次。2、夜查房护士长按护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查。3、夜查房护士长应认真履行夜查房职责，督促夜间护理工作的落实，以保 证夜间的护理质量。4、协助处理夜间突发事件、抢救及科室之间的协调工作。5、夜间发生的特殊事件及时与科护士长及护理部主任联系，以便更好地解 决问题。6、次日向护理部口头交班，并详细书写査房记录。7、在夜查房中查出的问题，次日由护理部开出质量反馈清单反馈到科室。护理教学查房制度1、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范98、基础或专科的护 理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。可通过演示、录像、现场操作等形式， 不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。2、临床案例教学查房：由病区的责任护士以上或带教老师组织的护理教学 活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法， 通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等 过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专 业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程 中，规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。3、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习99、护生参加。重点是护 理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护 生在临床工作中的重点和难点，每月进行1-2次的临床带教査房.疑难、危重病例护理讨论制度1、护理部每季度、科室每月组织一次疑难危重患者的护理讨论,解决临床复 杂疑难的护理问题。2、疑难、危重患者的护理讨论会可由本科室护理人员参加，也可联合相关 专业的护理人员及医生参加。3、讨论前做好充分准备，举行疑难、危重患者护理讨论的科室尽可能做出 书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4、科室通过讨论制订出详细的护理计划，保证疑难危重患者各项护理工作的 落实，同时也指导低年资护士对疑难危重患者的护理积累经验100、。5、讨论的意见、诊断、下一步护理计划及护理措施应认真组织实施。6、讨论结束后应做好记录。护理会诊制度一、会诊范围：凡在护理方法、技术方面存在疑难问题，可请求他科或多科 进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。二、会诊要求：申请科室会诊前做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好 会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。三、会诊人员资质：专科护士、中级以上资历人员。四、会诊种类：1、科间会诊：涉及其它专科的护理问题，在本专科不能解决或护理效果不 佳，可提出科间会诊。科间会诊由申请科室责任护士填写护理会诊单，护士长签 字后送应邀科室。会诊人员由应邀科室护士长安排。2、全院会诊：因病情复杂，护理问题101、较多，需三个或三个以上的专科共同 参与时，由申请科室护士长将护理会诊单上报护理部，由护理部组织进行会诊。3、外出会诊：由邀请单位与我院护理部联系，经批准后办理登记手续。外 出会诊人员由护理部安排，护理人员不能私自接受外出会诊。五、会诊地点常规设在申请科室。六、会诊意见由会诊人员写在护理会诊单上，申请科室及时落实。七、会诊记录单按要求留档。护理临床路径与单病种护理质量控制制度与流程1、组织培训并掌握有关临床路径理论方法。2、制定临床路径护理表格，按要求执行。3、由责任护士向患者和家属介绍临床路径实施的步骤和方法，以取得配合。4、护士根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导。5、护士长协102、调好医患、护患、医护之间的关系。6、护士发现变异情况及时通知医师。7、护士长督导进程，保证路径的顺利实施和病历的完整性。附：护理临床路径与单病种护理质量控制流程护士长每周检查一次科内质控成员每月检查一次科内每季度总结分析整改护理部质控小组每月检查一次全院质控分析评价，提出整改措施必要时与相关部门协调疼痛护理管理实施办法疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，是临床常见的护 理问题。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等 一系列生理、病理和心理的变化。我院把疼痛作为第五生命体征进行观察及处 理。一、评估疼痛的方法疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感103、体验，它是一 种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征，配合使用“痛尺”来进行测量。1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用“数字等级评定量表(NRS)”进 行疼痛评估；2、对于交流困难、不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker面部表 情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale )进行评估。（配合使用评估尺， 见附图）。41678910中嫌痛_31:度癀痛故Ui跑維繼卜4、当疼痛分值4 6分者，每日评估2次（14:00、22: 00 ),把疼痛分值 绘制在体温单相应栏内。5、当疼痛分值7-10分者，每日评估4次（2:00、10: 00、14:00、 22104、: 00 )。6、当患者入睡安静，疼痛分值可视为03分。三、记录要求1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立即评估疼痛分值，并把结果记 录于护理记录单。2、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方法详细记录在护理记录单中。3、当患者疼痛加剧时，若釆取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药物方法 时，于给药后30分钟评估疼痛分值；若行口服镇痛药物时，于给药后1小时评 估疼痛分值；并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果，并把疼痛分值及效果 记录在护理记录单上。四、疼痛处理流程评估制定镇痛方案实施一反馈并记录1、评估内容：疼痛原因、部位、强度、性质、分值等2、镇痛方案选择：超前镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛等3、实105、施A.心理护理。B.非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮 电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型 疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方C.辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。D.镇痛药物：三阶梯镇痛。4、反馈：及时评估，镇痛效果不好及时调整方案。五、疼痛护理措施1、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，建立良 好护患关系。2、观察患者生命体征，疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围，以及伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、根据疼痛程度，动态进行疼痛评估，并记录在护理记录单106、上。4、积极寻找疼痛的原因，解除疼痛刺激源。5、按医嘱使用止痛剂，观察用药效果。6、做好患者及家属有关疼痛的健康教育，主动配合疼痛治疗，使患者舒适。7、指导患者减轻疼痛的方法，取舒适的体位，鼓励其参加有兴趣的活动， 看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散对疼痛的注意力，以 减轻疼痛。8、其他止痛方法：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如釆用热水袋、热 水浴、局部冷敷等方法。如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较 好的止痛效果。9、心理护理，给予适当安慰，减轻患者心理负担。护理病历书写基本规范及管理制度一、护理病历书写质量监管制度1、护理部定期对护士进行护理病历书写及法律要107、求的培训，并定期对运行 中的护理病历进行检查反馈，保证护理病历书写规范、完整。2、护理部每季度检查一次；护士长每周检查，主管护士每天检查护理人员 护理病历书写质量，及时纠正书写中存在的问题。3、护理部对检查中发现的问题，反馈到相关科室，并进行跟踪检查；对反 复出现的问题进行分析，提出改进意见。4、护士长对出科前的归档病历进行质量把关。二、病历全程质量监控、评价、反馈制度1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗护理质量管理中的核心环节，在 整个医疗护理过程中发挥重要的作用。2、病历质量在院长的领导下，由医务科、护理部、门诊部、信息资源部负 责全程监控、评价、反馈。3、认真贯彻落实病历书写基本规范（108、试行)，医疗机构病历管理规定 和医疗事故处理条例。4、各临床科室安排专门人员监督检查本科医疗护理文书的书写。5、医务处、护理部相关人员负责全院在院患者病历的抽查，按照上述规范、 规定与条例内容检查。6、发现病历质量问题及时与科主任、护士长联系，及时反馈，提出整理和 修改意见，并做好记录。7、通过病案管理委员会或医疗、护理质量管理委员会对问题病历进行处罚， 落实整改措施。临终关怀护理制度1、为临终患者营造温馨、舒适、安静、整洁的修养环境，提供人性化关怀。2、保护患者的隐私，维护患者的尊严，尊重患者的权利，保留患者对治疗 护理方案的知情权。3、为患者提供舒适的生活护理，最大限度减轻患者痛苦，提高患109、者临终阶 段生命质量。4、做好生命体征的监测，护理过程中尽可能保留患者原有的生活习惯，尽 可能满足其生活习惯要求。5、做好临终患者家属的心理支持，护士需与家属进行必要的沟通，尽可能 解答家属对临终患者治疗护理过程中提出的疑问，取得家属的信任与配合。6、发生病情变化时及时通知医生及家属。7、关注临终患者的心理变化，加强患者的安全措施。8、尊重死者、尊重家属，尊重民族习惯，做好尸体料理。9、做好同病区患者的安抚工作。临终关怀护理措施1、为患者营造一个温馨、舒适、安静、整洁的修养环境。2、护士用诚挚、慈爱、宽容的态度去关爱和帮助每一个临终患者及其家属。3、经常巡视，询问患者不适和需要，尽可能满足其生110、活习惯要求，使患者 舒适，如采取合适的体位、使用各种方法消除疼痛等。4、安慰患者，关注患者的心理及行为反应5、倾听患者心声，了解患者的愿望，帮助患者达成愿望。6、保护患者的隐私，尊重患者的权利和尊严。7、加强与患者家属沟通，询问患者家属需要帮助和支持的事项，给予精神 上的支持与鼓励。8、尊重死者，鼓励患者家属参与尸体料理，缓解其悲痛情绪。9、倾听丧亲者的诉说，让其充分宣泄其悲痛情绪，减轻不良心理反应，必 要时请专业人员对其进行心理疏导和随访。护理评估制度护理评估是为了全面把握患者健康情况，满足患者的护理需求和预防意外风 险的发生，落实各项护理措施，促进患者的康复。1、护理评估必须由具有取得中华111、人民共和国护士执业证书并经过注册的护 理专业人员进行。实习护生评估患者后，必须由带教护士确认。2、门诊护士对就诊患者进行评估，对体质虚弱、高龄老人、突然病情变化 或病情较重的患者优先就诊，必要时协助抢救和转运。3、确定需要住院治疗的患者，护士应评估患者的病情，选择合适的转运方 式，做好安全指导。危重患者应由医务人员陪同转运。4、所有住院患者都需要进行护理评估，包括住院患者首次护理评估、生命 体征评估、病情评估、各种护理风险评估（包括跌倒/坠床、压疮、管道滑脱、 走失、自杀等）、健康教育需求评估、生活自理能力评估、疼痛评估、心理评估 等。5、患者入院后，护士应在4小时内完成首次评估，填写住院患者112、首次护 理评估单。6、责任护士每天对所分管的患者进行护理需求评估，提供适宜的护理服务。7、按照护理级别要求的频率进行巡视及评估，观察病情，有病情变化时， 通知医生，配合处理，并记录在护理记录单上。8、进行健康教育评估时，鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施， 提供必要的教育。9、对住院高危患者必须及时进行相关风险评估，包括压疮、跌倒/坠床、管 道滑脱、走失、自杀等风险。10、患者出院时，应对患者出院护理需求进行评估，并给予药物、自我护理、 复诊等方面的指导。11、患者出院后，按照出院患者护理随访制度对患者的康复情况进行随 访评估，给予病情观察、康复、药物、复诊、自我护理等方面的指导，并提113、供健 康教育咨询服务。护理教学管理制度1、教学管理体系由护理部、科护士长、各病区护士长及教学总辅导构成， 并参与带教老师的选拔与培养。2、护理部、科室定期对带教老师、实习学生教学计划的完成情况及实习学 生在岗情况进行全面督导检查。3、各科室带教老师负责实习学生在基础、专科操作及有关理论等方面进行 实际的现场指导。4、各科室对每轮学生入科后进行讲课或查房不少于2次，出科前进行理论、 操作考核并有成绩记录及保留考试原始资料。5、定期组织教学总辅导会议和学生座谈会，开展师生互评。护理查对制度(-)医嘱查对、执行制度及流程1、医生开出电子医嘱后，主班或值班护士及时核对并接收医嘱。若有疑 问，必须及时与114、医生沟通，确认无误后转抄或打印各种治疗单。2、各种治疗单与医嘱必须经2人核对。护士按治疗单准备药品及物品，双 人核对无误，方可配制药液。3、护士对本班新入院、转入、转床、术后患者及重整医嘱等医嘱进行双人 核对，以免发生遗漏或错误。4、凡需下一班执行的医嘱应认真交班，必要时釆取书面交接。5、一般情况下，护士不执行口头医嘱。遇特殊抢救情况或手术中执行口头 医嘱时，按口头医嘱执行流程执行，并做好记录。抢救结束6小时内，督促医 生据实补齐医嘱。6、科室所有患者的电脑医嘱每天核对2次。如果有问题及时纠正，查对结 束核对者在医嘱查对登记本上签全名。护士长每周参加查对医嘱一次。附：医嘱查对、执行流程所有患者115、的电脑医嘱每天核对2次(二）服药、注射、输液查对制度及流程1、严格执行操作规程和“三查七对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。2、领取、清点和使用药品前，仔细检查药品质量、标签、有效期及批号， 有无变质、漏液、浑浊、沉淀、絮状物等,药物瓶口有无松动、裂隙，不符合 要求不得使用。3、口服给药、执行各种注射、静脉输液时，经第二人核对方可发放或配制。4、给药前双人核对患者姓名、年龄，并使用PDA扫描腕带及治疗标签上 的二维码，确认无误后方可执行。5、对于易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。 使用高危药品、毒性药品、麻醉药品、116、精神类药品等必须认真执行查对制度。6、发药或注射时，如患者提出疑问，及时核查，确认无误，向患者解释后 方可执行。对各种原因患者未能执行给药，应及时报告医生。附：服药、注射、输液查对流程(三）口头医嘱执行制度与执行流程1.护士不得执行电话医嘱，口头医嘱仅限于现场抢救，非抢救情况下不得执行口头医嘱。2.在危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述两遍完整医嘱内 容，得到医生确认后方可执行。3.执行医嘱前，需经两人核对药物名称、浓度、剂量及用法等，以确保用 药安全，并立即执行。4.执行口头医嘱后，护士及时在抢救用药口头医嘱执行登记本上记录口 头医嘱执行情况，并由口头医嘱下达者和执行者签名。5.抢117、救结束后督促医生及时据实补开医嘱，6小时内完善各项抢救记录。 附：口头医嘱执行流程(四）医嘱澄清制度及流程1、医务人员执行医嘱时必须严格执行查对制度，确保医嘱准确无误地落实。2、对有疑问的医嘱，暂不予执行。执行者必须与开具医嘱的医生确定后方 可执行。3、若开具医嘱的医生不在场，执行护士应报告护士长，与上级医生或科主 任确认后方可执行。附：医嘱澄清流程(五）输血查对制度及流程1、釆集血型、交叉配血标本时，护士必须双人仔细核对医嘱、输血申请单、 标本标签、试管条码，床边PDA扫描患者的腕带，清醒患者请患者陈述自己的 姓名，确认各项信息无误后才能釆血。2、领血时，发放人员和取血者认真做好查对：患者床118、号、姓名、住院号、 血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量、血液的有效期、血液质量。3、输血前，由两名医护人员再次行三查八对，三查：血液的有效期、血液 质量、输血装置是否完好；八对：患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交 叉配血试验结果、血液种类、血量。查对输血医嘱及执行单，核对交叉配血报告 单及血袋标签内容，血型与受血者无误，血袋无破损渗漏，血液无凝块且颜色正 常，准确无误，方可输血。4、输血时，必须由两名医护人员带输血单、血型单、交叉配血报告单、血 型卡共同到患者床边，再次双人执行输血“三查八对”，并使用PDA扫描患者手 腕带及输血前用生理盐水袋上的二维码标识，确认一致后进行输血119、。5、输血完毕，再次执行“八对”，将血袋送往输血科并签字。附：输血查对流程(六）标本采集查对制度及流程1、根据医嘱釆集标本，结合检验目的与要求确定釆集时间、方法和试管种 类，并通知患者准备。2、双人核对检验项目、检验时间、试管种类、电子条形码上的科室、床 号、姓名、年龄、住院号，检查真空试管有无破损，做好登记。3、严格执行无菌操作，严禁在输液或输血侧肢体采集血标本。4、如同时釆集多个项目的标本，采血顺序：血培养-血沉一凝血功能-血 分析-血生化一促凝管。需抗凝的试管按要求轻轻摇匀。5、凝血功能障碍或经动脉釆血患者，拔针后按压时间延长至lOmin左右。6、血标本做到及时釆集，血量准确，及时送检，120、并做好与检验部门核对， 两人签字交接。附：血标本釆集查对流程(七）发放特殊饮食的查对制度与流程1、医生开具检查或特殊饮食医嘱，护士及时修改信息，通知患者及配餐员。2、每曰查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床头卡饮食种类，并向患 者讲解特殊饮食的目的及临床意义。3、发放饮食前，由配餐员核对床号、姓名、年龄，查对饮食单与饮食种类 是否相符。4、对禁食的患者，应在床头卡饮食栏设有醒目标志，并告诉患者或家属禁 食的原因。附：特殊饮食执行流程(五）输血查对制度及流程1、釆集血型、交叉配血标本时，护士必须双人仔细核对医嘱、输血申请单、 标本标签、试管条码，床边PDA扫描患者的腕带，清醒患者请患者陈述自己121、的 姓名，确认各项信息无误后才能釆血。2、领血时，发放人员和取血者认真做好查对：患者床号、姓名、住院号、 血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量、血液的有效期、血液质量。3、输血前，由两名医护人员再次行三查八对，三查：血液的有效期、血液 质量、输血装置是否完好；八对：患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交 叉配血试验结果、血液种类、血量。查对输血医嘱及执行单，核对交叉配血报告 单及血袋标签内容，血型与受血者无误，血袋无破损渗漏，血液无凝块且颜色正 常，准确无误，方可输血。4、输血时，必须由两名医护人员带输血单、血型单、交叉配血报告单、血 型卡共同到患者床边，再次双人执行输血“三查八对122、”，并使用PDA扫描患者手 腕带及输血前用生理盐水袋上的二维码标识，确认一致后进行输血。5、输血完毕，再次执行“八对”，将血袋送往输血科并签字。附：输血查对流程3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量表(NRS)”或“面部表情量表” 评估的患者，如年龄疼痛分值为0 3分者，每日I4: 00评估1次，把疼痛分值绘制在体温 单相应栏内。护理交接班制度1、值班人员必须坚守工作岗位,履行职责，准确及时地做好各项治疗和护理 工作。2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇到特殊情况应详细交班， 与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜 班工作。3、每班必须按时认真交接班，123、接班者应提前15分钟到科室清点物品、麻醉 药品及第一类精神药品，登记并签名，如遇接班者未到之前，交班者不得离开岗 位。4、交接班形式包括集体交接班、床边交接班、书面交接班、口头交接班等。5、集体交接班：由夜班护士报告病房24小时患者动态情况，包括住院患 者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩)、病危、病重、死亡人数等，详细报 告新入院、危重、手术和特殊情况患者的床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、 护理和特殊检查要点等。要求简明扼要，重点突出，用普通话交班。护士长小结 前一天工作，布置当天工作。6、床边交接班：各班均应进行床边交接班，重点是新入院、危重、抢救、手 术前后、特殊检查及治疗的患者。要124、求交接班时认真查看病房及患者，内容包括 病室是否清洁、整齐；外出患者去向；患者用药情况；患者的输液、各 种引流管是否通畅；患者皮肤有否破损、压迹。交班中发现的问题，应立即查 问，由交班者负责,并釆取相应措施，做好记录。接班后因交接不清发生的问题由 接班者负责。7、书面交接班：值班护士应认真书写护士交班本及护理记录,要求内容 简明扼要，重点突出，运用医学术语。患者转院、转科交接登记制度1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。2、患者转院、转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意 事项。3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资 料备妥随同转院，保障医125、疗信息资料连续性。4、转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。5、转科时填写好交接记录，交接时经现场核对后签字确认。附：患者转院、转科交接流程产科病房、产房之间的产妇和新生儿转接制度1、住院产妇需进入产房待产时，需经病区护士确认后根据情况用平车、轮 椅或扶行送入产房。2、病区护士严格执行查对制度，通过开放式询问、手腕带等方式核对产妇 身份，无误后方可交接。3、助产士与病区护士共同核对产妇身份，交接病情，并将病历、物品当面 交接。4、助产士与病区护士核对无误后，将信息准确无误登记于交接本，并签字。5、病区护士在护理站工作曰志上注明产妇进产房待产信息，并向相关人员交班。6、产妇分娩后126、转回病区时，由助产士用平车送回。7、助产士、病区护士、产妇或家属共同核对产妇和新生儿的腕带信息，确 保无误，并进行交接。8、助产士详细交待相关注意事项等，三方签字。9、病区护士在护理站工作曰志注明新生儿出生信息，并向相关人员交班。10、如遇两名及以上产妇和新生儿交接时，应按分娩时间顺序先后交接，当 前一位产妇和新生儿交接完好后，方能交接下一位产妇和新生儿。产房、产科病房与新生儿科之间的患儿转接制度1、产房和产科的新生儿因为病情变化需转往新生儿科治疗时，经医生同意 后方可转科。2、产科医师应向患儿家属交待病情及转科途中风险，：取得家属同意。3、产科医护人员及时通知新生儿科作好接收准备。4、产科医127、护人员护送患儿至新生儿科。5、转科途中，严密观察病情变化，发现异常及时处理。6、到达新生儿科后，产科医护人员应与新生儿科当班医护人员及家属通过 手腕带识别确认患儿身份，详细交接患儿的诊断、病情、相关处置及其他特殊 情况。7、交接完毕，双方及时填写交接记录并三方签名。附:产房、产科病房与新生儿科之间的患儿转接流程产科病房、产房、与手术室之间的产妇转接制度1、产科病房、产房产妇需手术时，需经病区护士或助产士确认手术信息。2、病区护士或助产士严格执行查对制度，通过开放式询问姓名、手腕带等 方式核对产妇身份，核对无误后通知手术室接患者。3、病区护士或助产士与手术室护士共同核对产妇身份，并将病历、药品当128、 面交接。4、病区护士或助产士与手术室护士共同核对产妇身份，确认无误后登记于 交接本，并签字。5、病区护士在护理站工作曰志上注明产妇手术信息，并向相关人员交班。6、产妇手术后转回病区时，由手术室护士平车送回。7、病区护士和手术室护士共同核对产妇腕带等信息，确保无误，并进行交接。8、手术室护士详细交待相关注意事项等，双方签字。附：产科病房、产房、与手术室之间的产妇转接流程新生儿科与病房之间的患儿转接制度1、新生儿科的患儿如需转往其他科室治疗时，须有医师开出转科医嘱后方 可转科。2、新生儿科医师应向患儿家属交待其病情及转科途中的风险，取得家属同3、新生儿科医护人员及时通知接收科室。4、根据患儿病情129、，新生儿科医生或护士护送患儿转科。5、转科途中，严密观察病情变化，发现异常，及时处理。6、到达接收科室，新生儿科、病房和患儿家属三方通过开放式询问、核对 手腕带等方式识别、确认患儿身份，详细交接患儿的诊断、病情、相关处置、皮 肤情况、静脉治疗管路及其他特殊情况。7、交接完毕,三方及时填写交接记录并签名。附：新生儿科与病房之间的患儿转接急诊科与ICU、病房、手术室之间的患者转接制度1、急诊的急危重患者待病情基本稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关 科室住院治疗，住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医生向患者交待清 楚，必要时由患者家属签字同意。急诊危重患者转运，由急诊科医护人员护送， 一般急130、诊患者的检査与入院，急诊科护士应指导护工或助理护士安全护送。2、为保障危重患者绿色通道畅通，急诊科护士及时电话通知相关科室，并 告知入院患者的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情，以便提前作好接待危重患 者的抢救准备。3、接收科室接到电话后，立即通知值班医生，并作好接待准备，根据患者 情况准备好床单位及抢救用物（呼吸机、心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等） 并检查设备的性能情况。4、急诊科护士护送危重患者到达相关科室后，应主动协助科室护士安置患 者，与科室值班的医护人员共同识别患者身份，详细交接如下内容：患者姓名、 性别、年龄、诊断、简要病史及病情、包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经 过、所做131、检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、就诊时间。双方在 患者交接记录本上签字。5、对于需要急诊手术的急诊患者，待病情基本稳定后，急诊科护士及时电 话通知手术室及收治科室做好接收准备，并电话告知患者的姓名、性别、年龄、 诊断，简要病史、病情及到达手术室的时间，以保障急危重症患者绿色通道的畅6、护送急危重症患者到达手术室后，应与手术室护士详细交接，共同确认患 者身份，内容包括：患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情、抢救经过、 病历、所做检查及结果、目前输液及用药情况、各种管道、患者财产等。双方在 患者交接记录本上签字。ICU与普通病房之间的患者转接制度1、患者需要转出时，由医生向家属132、交代转运途中风险。2、根据转科医嘱，进行患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班 护士，预约床位。3、检查患者各护理文书的记录情况，保证记录内容完整。4、检查患者的个人卫生如患者面部、手足、会阴、皮肤等处的清洁及皮肤 完整性。5、检查各种管道的清洁通畅，并妥善固定。保证各管道名称、置管曰期及 责任人的记录清楚齐全。伤口敷料干燥清洁。6、检查静脉穿刺部位，保持静脉输液通畅，所有药物标识清楚。7、备妥病历文书，各种检查胶片、有关药品和患者的生活用品及检验化验 单等准备移交。8、根据患者病情危重程度，安排医生和护士陪同。9、备好抢救药品及器械，护送患者到相应科室。转科途中，认真观察患者 病情变化133、，妥善固定各种管道。10、护送医务人员与接收科室医务人员双方核对患者姓名、住院号及手腕带, 向接收科室介绍患者情况：诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况等。11、妥善安置患者，认真与该科护士进行床旁交接班，由交接双方填写“icu 患者转出交接记录单”。ICU与手术室之间的患者转接制度1、择期手术者需提前一天通知手术室，以便手术室做好准备。2、需要急诊手术的患者，由病源科室联系好手术室，手术室护士准备好手 术间及器械等。3、护士按医嘱做好术前准备，完善护理记录。为患者戴好腕带，整理好患 者病历资料及药物。4、手术室护士到ICU接患者入手术室，病情危重者必须由医生陪同。5、ICU护士与手术室护士交接134、患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体 征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。6、ICU护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。7、手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。8、巡回护士与ICU护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核 对后在接送患者核对单上签名。附：ICU与手术室之间的患者转接流程手术室（麻醉科）与ICU、病房之间的患者交接制度1、手术室人员（护士或护工）携带手术患者转运交接单到病房，将患者接 入手术室。急危重及高龄（70岁以上）的手术患者应有参与手术的医师负责陪送。2、接患者时，认真核对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、部位135、 住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病 历、影像资料和术前抗菌药物等，贵重物品及首饰不得带入手术室内。与病房护 士交接清楚后，带入手术物品并签字。3、进入手术室，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手 续，患者移至手术床上并固定。4、术后送至ICU的患者（巡回护士提前20分钟通知ICU)由麻醉医师、手 术医师和手术室护士一同护送；并分别与ICU护士、医生交班。5、送到病房的患者由麻醉医师、手术室护士（经过培训的护工）送至病源 科室；高龄（70岁以上）、儿童（3岁以下）及术后需呼吸道管理的患者，由手 术医师、麻醉医师、手术室护士或经过培训的护工护送136、送至病源科室。6、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。注意保暖，保持 输液及管道通畅，防止脱落。1、送至病房或ICU后，与值班护士再次核对患者基本信息，做好交接（包 括引流管、皮肤、输液输血、衣物、影像资料等情况）并签名。导管室与病房之间的患者转接制度1、患者由病房护士或护理员携带病历护送入导管室，危重患者应有医师陪送。2、患者进入导管室后，病房护士或护理员与导管室护士做好交接，共同查 看腕带，核对科室、床号、姓名、住院号、性别、年龄、手术名称等。3、导管室护士将患者安全移至手术床上，注意保暖，防止坠床。4、术后导管室护士与病房护士或护理员再次核对确认患者身份，详细交代 病情及术后137、注意事项，重点交接患者皮肤、手术伤口、术中用药情况，交清病 历和随带的物品等。5、由病房护士或护理员护送患者返回病房，途中注意观察患者病情变化， 保持输液及管道通畅，防止脱落，危重患者由手术医生亲自护送回病房，并与 当班护士做好床边交接。附：导管室与病房之间的患者转接流程腕带标识制度1、所有住院患者、手术患者、新生儿科和急诊科留观患者等，均须戴腕带 作为身份识别的标识。并只能一次性使用。2、无药物过敏的患者戴蓝色腕带进行身份识别；对药物过敏等特殊患者除 有床头标识外，有药物过敏者在腕带上用红色标记，并注明过敏药物的名称；有 传染病者在腕带上用黄色标记。3、住院患者使用二维码腕带，包括姓名、性别138、年龄、住院号、药物过敏 名称信息。急诊科、门诊手术室、产房等使用普通腕带，需填写姓名、性别、年 龄、病历号等，要求字迹清晰、书写规范。4、护士给患者佩戴腕带前，应让患者或其家属陈述患者姓名，确认无误后 为患者佩戴。并充分告知患者及家属佩戴腕带的目的、重要性和注意事项，保证 腕带完好。5、佩戴腕带时注意检查局部皮肤和腕带松紧度是否合适，避免损伤。腕带 破损及时更换。6、护士进行治疗护理操作前，除核对患者姓名、腕带信息外，需用PDA扫 描腕带核实身份，无误后方可执行。7、急诊昏迷或神志不清的无名氏患者佩戴的腕带标记为“无名氏+大写字母” 作为临时姓名。8、患者在病房、手术室、ICU等科室之间交接139、时，除使用腕带作为识别身 份的标识外，另按交接程序进行严格交接并签名。患者身份识别制度与流程一、住院患者身份识别制度1、患者住院期间均须佩戴腕带。2、护士为患者进行输液、输血、给药、标本釆集、发放特殊饮食等各种治 疗、护理操作和转运前，禁止用床号作为唯一识别依据，必须使用2种以上患者 身份识别方法（如姓名、年龄、PDA扫描腕带等），各项信息无误后方可执行。3、对重点患者和无法进行有效沟通的患者（产妇、新生儿、手术、ICU、儿 童、昏迷、意识不清、危重且无自主能力患者、语言不通或交流障碍等原因无法 向医务人员陈述自己姓名的患者），由患者陪同人员陈述患者姓名，并用PDA扫 描患者腕带，准确识别患者140、身份。4、患者在医技科室做相关辅助检查或治疗时，操作前均须使用2种以上患 者身份识别方法核对患者信息，确保身份正确。5、对有药物过敏或传染病等特殊患者，腕带和床头卡有相应标识。6、向患者做好宣教，以取得配合。若腕带损坏时，应及时更换，护理质量 控制小组定期检查腕带使用情况，有督导并有记录。附：住院患者身份识别流程二、门、急诊患者身份识别制度1、门、急诊患者由患者本人或其家属提供患者信息并填写病历楣栏中姓名、年龄等信息，确保准确；若患者为昏迷或神志不清的无名氏者应佩戴腕 带，腕带标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。2、急诊留观、昏迷、危重、抢救患者等均须戴腕带。腕带完好，信息准 确、字迹清晰141、。3、护士为患者进行各项治疗、护理操作和转运前，均须严格执行查对制 度，至少用2种身份识别方法。附：门、急诊患者身份识别流程三、患者转科或转运身份识别制度1、患者需转科时，护士办理好相关手续，电话通知相应科室，并简要介绍 患者情况，接收科室做好准备。2、转送前核对患者身份和腕带信息，填写转运登记本。准备好相应物品。3、与接收科室交接时，接收科室护士认真做好患者身份识别，无疑问后在 转运登记本上签字。4、转送交接时，若有问题由交班科室负责并记录。接班后因交接不清发生 的问题，由接班科室负责。附：患者转科或转运身份识别流程输液质量与安全管理制度为确保患者输液治疗安全，杜绝护患纠纷及医疗事故的发生，142、护理部根据静 脉输液操作规范，并结合我院静脉输液过程中的不安全因素，特制定以下管理规 定。一、环境管理治疗室整洁、干净，不堆放杂物，无菌操作前需要湿式清扫台面，空气消毒 每日2次,非工作人员禁止入内。二、配药管理1、配药护士严格无菌操作，洗手戴口罩。检查液体有无混浊、变色、絮状 物;检查瓶体及软包装有无裂痕或漏液、液体的生产曰期及有效期。配药前核对 所加药物的有效期，检查药品质量，确保输液安全。配药时要对输液瓶进行消毒, 同类药液可共用一具注射器，但注意需要放置在无菌治疗盘内，在更换治疗巾时 一同丢弃，如有污染，应立即丢弃。2、药物应现用现配，抗菌药物和性质不稳定的药物配置后2-3小时内用完，143、 其他性质稳定的药物在4小时内用完，胃肠外营养药物（PN) 24h内输注完毕， 配药后必须签名签时间。3、肿瘤药配置按相关规定落实。三、查对管理1、摆药查对长期液体由治疗班摆药，主班与治疗班查对；临时液体由1 人摆药，另一人查对。2、输液贴瓶贴查对主班医嘱确认，打印输液贴瓶贴需由另一名护士再次 查对。3、输液查对输液前严格执行“三查七对”，釆取开放式的方法核对，并 用PDA扫描腕带信息及输液瓶贴信息一致。4、皮试查对凡需要行过敏试验的药物，护士需根据医嘱行皮试操作，首 次使用该药物时，要查对药物过敏试验的结果，阴性方可使用，杜绝未做皮试就 输注药物的严重违规行为。5、拔针查对液体输完后，检查治144、疗台上有无新增液体或遗漏液体，再次 准确核对无误后方可拔针。6、微量泵、输液泵使用查对更换及巡视、交班时应认真查对，药名、剂 量等标识是否清楚，泵速是否准确，管道是否通畅。四、操作管理1、输液前应先评估患者病情、年龄、治疗方案、药物性质及血管等情况， 选择最有效的输液方式，若患者病情需要或药物刺激性大，可报告医生申请CVC 或者PICC静脉置管。2、穿刺前及更换敷料时，用合格的消毒剂（0.5%碘伏，75%酒精，2%葡萄 糖氯已定已醇)消毒皮肤（一次性静脉输液钢针穿刺处皮肤消毒范围直径5cra, 静脉留置针穿刺处皮肤消毒范围直径 8cm )，干燥后才能进针，如穿刺失败2次， 应换人操作，并真诚向145、患者道歉，每次穿刺都必须更换输液针头。3、穿刺后或更换液体时，应根据患者病情、年龄、药物性质、有无心脏疾 病等因素调节输液滴数，并告知患者及家属不擅自调节滴数。4、操作完成后签名、签时间，但需注意此“时间”为实际操作的时间，据 实填写，不可随意修改。5、在输液过程中应做到主动巡视，观察液体滴数、佘量，输液管内有无气 泡，穿刺点有无红肿外渗，患者有无输液反应，生活上有无特殊需要，如巡视中 发现液体渗漏等异常情况应及时处理并给予指导。6、留置针和CVC、PICC等若使用透明贴膜可一周更换1次，若使用纱布需 每48h更换1次，若敷料有污染、浸湿、松散需及时更换，更换时注意无菌操作， 并注明穿刺时间及146、更换敷贴时间，（注明：留置针使用透明贴膜6*7cm，CVC, PICC 使用透明贴膜10*12cm)。7、冲管及封管留置针输注药物前，静脉输入生理盐水确定导管在静脉内； 经CVC、PICC、PORT输注药物前回抽血液确定导管在静脉内；CVC、PICC、PORT 的冲管和封管必须使用10ml及以上注射器或者专用冲洗装置；封管使用生理盐 水，使用肝素封管要遵医嘱执行，PORT用为100U/ml的肝素稀释液，CVC及PICC 用为0-10U/ml的肝素稀释液；外周留置静脉常规使用35ml即可，中心静脉置 管最佳封管方法为先使用1020ml的生理盐水脉冲式推注，35ml正压封管。8、2条以上的静脉通道147、需标明通路名称，规范使用正压接头，最多只能使 用一个三通接头，使用无菌治疗中包裹三通及输液通道连接处，以减少污染。9、使用密闭式输液器或者精密式输液器；对持续输液的患者，应每曰更换 输液器，包括延长管等辅助装置；不能用输过血的输血器进行静脉输液。10、特殊用药需要严格控制滴速，并提醒患者或家属；需要避光药物一定要 避光输注。11、对有静脉置管患者，若出现不明原因发热，应警惕置管感染，需及时釆 取处理措施，并暂时保留液体及输液器，以便进一步寻找原因。12、根据配伍禁忌及合理、准确用药原则，对患者输注液体进行排序，以避 免药液衔接时出现不良反应，同时应按抗菌药物的血药浓度时间及时正确给药。安全输血148、管理制度一、申请血制品1、医生根据患者病情，严格掌握输血指征，合理用血、科学用血。2、履行告知义务，管床医生与患者或委托人签署输血治疗知情同意书。3、医生在电子医嘱系统录入医嘱：输血申请、血型、血常规和感染性疾病 筛查检查，护士确认并打印釆血条码各2张，打印输血申请单和检验申请单，主 管医生和上级医生在输血申请单上签名。4、主班护士和责任护士双人核对并确认输血医嘱。二、釆集血标本1、责任护士向患者解释输血目的和注意事项。2、准备采血试管，将条码贴于申请单和试管上。首次输血患者采集两管血 标本，打印四张条码，其中两张贴于血标本上，另两张分别贴于相对应的输血申 请单和输血检查申请单上。护士必须双人149、仔细核对医嘱、输血申请单、标本标签、 试管条码。3、持贴好条码的输血申请单和试管，床边核对患者姓名、住院号等，使用 PDA扫描患者腕带，确认无误后釆集血样。血样要求：无凝块、无溶血、无乳糜 微粒、无污染，用EDTA抗凝剂管，标本量至少3-5ml，能准确反映患者当前体 内的免疫学状态。釆集完成后再次核对标本的标识与患者是否相符。4、每位患者输血前釆集血标本共2份，在不同时间由不同护士分别进行2 次釆血。严禁一位护士同时为两个患者釆血。三、标本送检1、血标本要求：条码字迹清晰、血量符合要求。2、由护士或经过培训合格的专门人员将血标本与贴有患者信息条码的输血 申请单、检验申请单送交输血科，双方逐项核150、对无误并签字。3、输血科工作人员核对输血申请单后，根据实际情况确定发血量。如果输 血科血量不足，不能满足科室需求，及时向科室反馈。四、领取、转运及交接血制品1、接输血科通知可以取血后，先测量患者体温，体温正常者按照规范取血 输血，发热者询问医生后决定是否取血输注。2、打印取血通知单，护士或经过培训合格的专门人员，携带取血箱和取血 通知单至输血科，与输血科工作人员共同核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、 血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量、血液的有效期、血液质量。核对准 确无误后发放，临床科室签字验收。3、将配好的血制品放入血液运输箱内取回科室。五、执行输血1、血液取回后由两名医护人员持受血151、者病历、血型单、交叉配血报告单、 血制品共同核对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血 液种类和血量，血液的有效期、血液质量和输血装置是否完好等。取回的血应尽 快输注，科室不得自行储血，不得长时间放在室温中或置于无温度监控的冰箱中， 如不能马上输注应立即送输血科保存。2、两名医护人员一次只能为一位患者核对输血相关信息。3、护士携带输血卡、血型卡和血制品到床边，床边再次由2名护士开放式 核对患者身份，使用PDA扫描患者腕带和血袋条码，确认患者和血袋信息是否一 致，无误后用符合标准的输血器开始输注。输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避 免剧烈震荡，血液内不得加入任何其它药物。输血前用152、生理盐水冲洗输血管道。4、调节输血速度时，应遵循先慢后快原则，再根据病情、血制品种类和年 龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。(1)1U红细胞血液要在30-40分钟内输注完毕较适宜（室内温度过高要适 当缩短时间）。(2)每袋血小板应以患者可以耐受的最快速度内输注完毕。(3)成年患者200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完。(4)1U冷沉淀应在10分钟内输完。(5)取有多种成分血液时，一般输注顺序为：血小板、冷沉淀、新鲜冰冻 血浆、红细胞。紧急情况时可多通道输注。(6)更换每袋血制品及输血结束时，使用生理盐水进行冲管。连续输血12 小时或输血器有堵塞时应更换输血器。5、输血完毕，再153、次核对输血信息。六、输血观察与记录1、输血开始后的最初15分钟应严密观察，以防不氣反应发生；其他观察时 间有：输血过程中每小时、输血结束后4小时对患者进行监测。2、输血时要严密观察患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液 平衡情况。3、规范书写输血护理记录，按照输血开始时、输血过程中、输血结束后三 个环节进行记录。出现输血不良反应或异常情况时应随时记录。4、医护人员应填写输血登记本和输血不良反应报告单，将交叉配血报告、 血型报告单贴在病历中永久保存。七、血袋回收和处理输血完毕立即将血袋送回输血科，冷藏保留24小时，到期后由输血科保洁 员送医院集中处理。八、输血不良反应处理及上报1、患者发154、生输血反应时，应立即停止输血，更换输液器，输注生理盐水。2、报告医生及病房护士长，按医嘱进行处理。3、病情危重者，给予氧气吸入，备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急 救治。4、病情较轻者，安慰患者，减少患者的焦虑，根据医嘱给予抗过敏等药物治疗。5、密切观察病情变化并做好记录。6、将未输完的血液和输血器材，立即低温保存。7、怀疑溶血反应时，应立即核对血型、血液质量、交叉配血单等，并将未 输完的血液、并抽取患者血标本一起送输血科及检验科进行相关检査。8、一般输血反应24小时内填写相关报表上报，严重输血反应应立即上报。 输血不良反应回报单送输血科。9、分析输血反应原因，预防输血反应发生。(九）输血通155、报和分析评价1、主管部门定期对临床用血情况进行督导检查，并按规定将检查情况在全 院通报，促进临床用血水平提高。2、护理部及科室定期对输血过程的质量监控结果进行效果评价和分析，持 续改进输血护理质量。输血器的使用规定与流程1、使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证”齐全。2、检查产品包装密封性是否完好，应注意检查质量和有效期，核对产品型 号，静脉针规格符合要求。3、严格遵行无菌操作原则，执行输血查对制度（即三查八对)。4、在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免由于液体快速 冲向输血器的莫菲氏滴管，而产生大量的混入液体内的气泡.应排尽输血器内的 空气，莫菲氏滴管内的液面高度应以2/156、3为宜，最低不可低于1/2高度。5、输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间 应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。6、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察 患者有无输血不良反应（包括溶血反应、发热反应、避免引发各种传染病等）， 如出现异常情况应及时处理，并报告医生。7、输血过程中加强巡视、观察病情变化，询问患者的感受，注意观察输血 过程中常见问题（如溶液不滴、茂菲氏滴管液面自行下降、血液滴漏现象等）， 出现异常及时处理。8、一次输血器使用后，放入防滲漏的双层黄色袋内，针头分离后放入利器 盒，进行无害处理。附：输血器使用流程输血反应处理及报告制度157、流程1、输血过程中，一旦出现输血反应，应立即停止输血，更换输液器输注生 理盐水。2、通知医生及护士长，按医嘱进行救治处理，并启动输血反应应急预案与 流程。3、做好病情观察，记录病情变化和处理经过。4、将未输完的血液和输血器材，立即送输血科低温保存。5、一般输血反应24小时内填写相关报表上报，严重输血反应应立即上报。 输血不良反应回报单送输血科。6、分析输血反应的原因，预防输血反应的发生。附：输血反应处理流程输血观察及输血反应的预防措施1、输血的患者要严密观察患者的病情变化，包括患者的一般情况、体温、 脉搏、呼吸、血压等。尤其应注意对婴幼儿、意识不清、全麻、用大剂量镇静剂 不能表述自我感受的患158、者。2、输血过程中，加强巡视，注意输血速度，保障安全有效输注。3、注意患者的主诉，了解有无输血反应的症状及体征，严密观察有无溶血 反应的发生。4、输血反应的预防措施主要有：(1)取回的血应尽快输注，科室不得自行储血，不得长时间放在室温中或 置于无温度监控的冰箱中，如不能马上输注应立即送输血科保存。从发血到输血 结束的最长时限为4小时。(2)成分输血按说明要求在规定的时间内完成输注。(3)输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。(4)血液内不得加入其它药物、低渗性或高渗性液体。(5)输血前后用注射用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血 液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器159、。(6)输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的15分钟内要慢，不超过 20gtt/min,然后根据病情和年龄调整输注速度。(7)加压输血的患者，应有专人守护，防止空气栓塞的发生。血液运输箱使用规定为规范取血行为，保证血液在运输中的质量，保持血液成分的生物活性，防 止jk液污染和损坏，特制定此规定。1、血液运输箱为临床科室取血专用设备，不得用作它用。2、箱体在盖合后应整体密闭，防尘、防雨；箱体外观和内壁光滑平整，无 裂痕，能防止液体渗漏。3、在装入血液前应保持清洁。定期进行清洁、消毒。4、领取血液前先对温度进行确认（如箱体无液晶温度显示时应放专用温度 计)，红细胞类制品、融化的血浆制品运输温度在160、210C之间；血小板制剂应 尽量保持在2024C之间。5、冰点材料（冰块）应置于运输箱内隔离托盘上，血液制品放下层，冰块 不得与血制品直接接触。6、箱体上有明显标识，如“血液运输箱”或“取血箱”等。7、运输过程保持平稳，不得随意摇晃、摔打和挤压，避免剧烈震荡。8、血液制品装入运输箱开始至达到临床用血科室之间禁止打开运输箱。9、血制品取回后应尽快输注，不得将血液运输箱作为血液制品储存或保存 的设备。临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度一、输血前质量管理监控1、护士接到输血医嘱后，从电脑上确认医嘱并打印条码，正确准备试管， 并将条码粘贴在试管上。2、双人核对病历：姓名、床号、性别、年龄、住院161、号、输血种类、用血量、 用血时间、血型，床边釆血：PDA扫描患者的腕带，清醒患者请患者陈述自己 的姓名，确认患者姓名、性别、年龄、住院号等信息无误后才能采血。3、血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。.4、床边抽血后，再次核对患者信息。5、取血时，认真做好“三查八对”（三査：查血液的有效期、血液质量和输 血装置是否完好；八对：核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配 血试验结果、血液种类、血量)。核对相关信息无误时，双方共同签字后方可运送。6、釆用取血箱转运，勿剧烈震动。库存血取回后不得加温，也不可放入冰 箱冷藏。二、输血中质量管理监控1、输血前查对：输血前用药、检查162、所用的输血器及针头是否在有效期内。2、输血时，由两名医护人员（携带病历及发血单）共同到患者床旁核对， 由患者或家属复述患者的名字，并用PDA核对患者腕带信息，确认患者。3、输血完毕，再次核对患者信息。4、输血前15分钟，滴速一般为20滴/分，如无不良反应再根据患者病情和 年龄调整滴速。5、输血过程中要严密观察，注意有无输血反应。在护理记录单上记录。三、输血后质量管理监控1、输血完毕，医务人员将交叉配血报告单贴在病历中2、填写输血不良反应报告单，24h内将血袋和输血反应报告单送回输血科 统一处理。四、输血质量效果评价1、各科室每月对输血进行质量检查督导，对存在的问题及时进行整改，每 月对输血质量163、进行分析评价。2、护理部每季度对全院的输血质量进行检查督导，对存在的问题进行汇总、 分析、评价，持续改进输血质量。病区安全用药管理制度与流程1、遵医嘱及时准确用药，护士应掌握常用药品的疗效和不良反应。对有疑 问的医嘱必须询问清楚后方可执行；对不规范的医嘱，需请开具医嘱的医生重新 开具并签名，核实无误后护士方可执行。2、护士禁止执行电话医嘱。一般情况下不执行口头医嘱，只有在患者抢救 过程中方能执行口头医嘱，并严格执行口头医嘱执行制度与流程。3、在摆药及配药时，严格执行“三查七对”制度，经2人核对无误，方可 执行。4、静脉用药应在药瓶上粘贴二维条码信息标签，包括患者的姓名、年龄、 床号、药品名称、164、剂量，配药者须签名及配药时间。5、配制输液时，注意药品的配伍禁忌，并做到现配现用。6、药品包装内配有专用溶媒、加药器或输液器等的药物，都必须使用该药 品包装内的专用产品。I、执行给药时，床边釆用PDA扫描患者的腕带与药袋（瓶）上的二维条码 信息，确认患者的身份，核对姓名、年龄、床号、药品名称、给药的剂量、浓度、 方法和时间，无误后方可执行。8、根据病情有计划进行药物治疗，多种药品同时使用时，注意相邻两组液 体间的配伍禁忌，若已知相邻两组液体间会发生药品反应，应避免连续输入，可 用生理盐水冲管或更换输液器后再输入。9、根据患者年龄、病情和药品的性质调整输液滴速，定时巡视病房，发现 异常及时通知医165、师并配合处理。10、易发生过敏的药品使用前应详细询问过敏史,按要求进行药品过敏试验， 皮试结果阴性方能使用，并严密观察药物反应及疗效。II、口服药单剂量调配，每餐发放，做到看服到口。患者自备口服药必须有 医嘱，按医嘱督促、指导患者服用。12、发生药品发生不良反应后，应按照药品不良反应上报流程24h内上报 至药学部、护理部等相关部门，并及时组织相关科室人员分析原因，以保证用药 安全。摆药及配药，执行“三查七对”和2人核对患者信息等静脉药物标识清楚，现配现用告知注意事项；根据情况调节滴数；巡视患者有异常及时处理发现不良反应及时处理，按要求上报相关部门病区预防给药错误的措施1、切实落实查对制度：有效166、落实查对制度是保证护理安全的有效措施。严 格落实双人核对制度，认真核实患者信息，要求患者或家属陈述患者的姓名，并 核实手腕带及床头卡，确保对正确的患者实施给药。使用PDA进行核对无误方 可执行，做到“谁核对，谁签字，谁负责”。2、认真执行岗位职责：切实落实责任制护理，主动跟医查房，及时了解患 者的治疗方案，全面掌握患者“十知道”，做到对患者病情、治疗、用药、需求、 护理清楚，杜绝医嘱漏执行错误的发生。3、落实医嘱执行及核对流程：认真执行电子医嘱执行流程，各类执行单按 要求打印，做到双人核对。4、按规范摆药、配药：注射用药按执行单摆药，必须经2人核对后方可配 药，药物配好后及时签名，实行谁加药，167、谁签字，谁负责。特殊药物、特殊剂量 必须严格交接、核对。5、口服药单剂量包装、发放：根据医嘱自动摆药机单剂量摆药，每餐药品 包装袋上打印患者床号、姓名、住院号、药物名称、剂量、二维条码等，2人核 对单剂量药品的正确性，：发药时使用PDA确认无误后方可执行，并看服到口。6、看似、听似及高危药物标识清晰：看似、听似及高危药品标识清晰，规 范存放，必须经2人核对无误后方可执行，病区加强相关药物知识的培训学习。7、麻醉药品规范使用：经2人仔细核对后方可使用，余量双人监督、销毁 并登记。8、严格遵守操作规范：操作时严格执行三查七对制度及操作流程。不同的 静脉推注药物不应放在一个治疗盘中，以免发生混淆。9168、加强患者自备口服药管理：对有自备口服药的患者，应开具自备口服药 的医嘱，并督促患者按时服药，并做到“看服到口，服后再走”。10、强化安全教育：护士长应提高护理安全管理意识，评估护理工作中的薄 弱环节，如特殊用药严格交接班，切忌主观臆断，杜绝差错的发生。药物过敏试验管理制度1、护理人员按医嘱给患者进行药物治疗前，应详细询问是否有该药物过敏 史，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。2、做药物过敏试验前应严格执行查对制度。为了防止发生过敏反应，治疗盘 内常规准备过敏试验药液外，还应准备盐酸肾上腺素注射液和地塞米松注射液。3、过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断均应按要求规范操 作，过敏试169、验结果阳性者禁用，并在该患者医嘱单、病历夹及床头卡上,注明过敏 药物名称和过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。4、药物过敏试验阴性者，第一次注射后观察20 30分钟，注意患者有无过 敏反应，以防迟发性过敏反应的发生。5、凡经药物过敏试验后接受该药物治疗的患者，停用此药3天以上、更换 药物或批号者，均需重做过敏试验，方可再用药。观察和处置患者用药与治疗反应的制度一、护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应，对易发生过敏的药物和特 殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。二、应用特殊药物如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰、化疗药物等，应加强 巡视，密切观察用药效果和不良170、反应，发现问题及时处理，并逐级报告护士长、 护理部和药学部，确保用药安全。三、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮 疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。四、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确 用药。五、发现给药错误时按应急预案处理。六、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。七、加强药物与治疗反应的观察，经常巡视病房，了解和观察患者的用药和 治疗反应，除按分级护理要求巡视外，还应根据患者的实际情况如使用特殊药物、 婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强 沟通，注重了解患者感受，171、一旦发生药物与治疗反应当班护士应做到：(一）立即停止药物的使用。(二）立即报告护士长，同时报告值班医生。(三）根据医嘱进行处理，情况严重者应配合医生立即抢救。(四）落实相应的护理措施，做好抢救观察记录。(五）发生输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并用无菌治疗巾 包裹，标明时间，冷藏备检。八、加强高危药品使用观察(一）高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓 度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒性药。(二）高危药品使用前：1、应掌握药物基本知识和不良反应等。2、询问患者药物过敏史及用药史，必需时监测生命体征。3、认真执行医嘱，严格执行查对制度，注意配伍禁忌。4、告知患者和172、家属将要使用药物名称、用法用量、可能出现的不良反应。(三）高危药品使用中和使用后：1、观察输液滴数，按患者病情、年龄及药物性质，合理调节滴数。2、告知患者及家属不得自行调节滴数，用药中如有不适及时告知医护人员。3、加强巡视，观察生命体征和用药反应，及时询问和听取患者主诉。4、必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班。5、患者出现用药不适或不良反应，应立即停药，及时通知医生采取有效措 施，遵医嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班，并填报不 良事件表，上报护理部。病区静脉用药配置与使用管理制度1、医生开具静脉用药医嘱，主班或责任护士核对、确认医嘱。2、准确打印静脉用药执行单，将执行173、单与电子医嘱进行双人核对。3、治疗护士或责任护士按执行单摆药，严格执行双人核对，并签名。4、严格按无菌操作技术原则配置药液，保证药物配置准确，药物必须现配 现用，一般情况放置时间不超过2小时，特殊情况按说明书规定配制使用。5、化疗药物应在生物安全柜中配置，应做好环境及个人防护；肠外营养等 静脉输注药物应在洁净环境下配置。6、执行用药医嘱时，请患者或家属陈述患者的姓名，并用PDA扫描患者的 腕带与药物标签上的二维码，核对患者信息及药物无误，保证对正确的患者给正 确的药物。7、使用过程中加强巡视，严密观察有无药物不良反应及输液反应，如有发 生，立即启动药物不良反应的应急预案与流程，及时上报。8、加174、强用药宣教，取得患者配合。化疗药物配置管理制度一、操作环境安全管理1.条件允许，应配备生物安全柜：办公室和化疗配置间应有明确的分区，配置间为限制区，须有单独的洗 手、干手设施。只有授权人员才能进入配置间，配置间入口出应有醒目的标识。操作中不要在工作区外走动，尽量避免频繁的物流及人员进出。在储存药物的区域设置适当的警告标识，提醒工作人员注意职业防护。在药物配置区域不允许做与配置药物无关的事情，如进食、喝水等。操作人员不得将个人防护器材穿戴出配置间。2.如条件不允许，可在治疗室内安装排风扇，保证空气流通，及时排除含 有药物微粒的气溶胶或气雾，减少被化疗药物沾染的机会。二、配药时工作人员个人防护操作175、者应穿防护衣，戴口罩、圆顶帽子、双层手套(在聚乙烯手套外加戴一 层乳肢手套)、鞋套；在无生物安全柜条件下配药时还需戴护目镜、必要时戴面 罩。三、配药过程感染控制要求1.操作前准备好化疗药物配置防护工具包1个，包括一次性无渗透个人防 护服1件、口罩1个、圆顶帽子1个、双层手套(聚乙烯手套外加戴一层乳胶手 套）、鞋套、护目镜1个、双层可系带的医用厚塑料袋2个(预先贴上“危害性 废弃物”的警示标识）、一次性镊子1把、一次性刷子1把、一次性小铲子1 把、一次性无纺纱布4块，另备锐器盒1个、警示牌。在操作过程中，若出现喷 溅药物，应立即医疗垃圾箱，并清洗消毒操作台。2.在配药时选用一次性注射器，尽量选择176、容积比所吸药品体积稍大的注射 器，注射器中的液体不能超过注射器容量的3/4，防止吸得太满使针栓滑脱。3.打开安瓿前，轻拍瓶颈和瓶身上部，使瓶颈上的药液沿瓶壁流入瓶底， 开启时用无菌纱布包住瓶颈。4.配好的药液置于化疗配药间专用药品转运容器内，加盖后放入传递窗备用。5.注意在戴上手套之前或脱去手套后应立即洗手，手套和制服若被污染应 立即更换。四、化疗废物的安全管理1.配药过程中产生的医疗废物如密封瓶、一次性注射器及多余的药液等及 时弃于配置间内的密闭化疗专用医疗垃圾箱内，利器如安瓿等放入锐器盒中。2.所有一次性个人防护用具脱卸后直接丟入化疗专用医疗垃圾箱。3.当盛装的医疗废物达到垃圾箱的2/4时177、，及时将废物密闭式运送至医院 定点存放处，再转运至医疗废物定点处理单位焚化处理。五、定期检查生物安全柜每年全面检查1次。以下情况必须检查：1.安装之后、使用之前。2.凡移动安全柜后。3.更换高效过滤器后。4.高效过滤器有如下情况应更换：(1)经检查，确定高效过滤器泄漏；(2)连续使用时间超过1年。生物安全柜风机在配药期间应持续运转。因 危险药品通常在生物安全柜中大量沉积，而工作区通常为负压，一旦关掉风 机，这些危险药品便会污染环境。如必须关风机或操作结束后关风机，应先彻 底消毒、清洗生物安全柜。六、定期消毒、清洗生物安全柜每天操作结束后清洗1次，每周至少消毒清洗1次，当有喷溅物洒出或移 动、检178、修生物安全柜后应立即消毒、清洗。病区药品一般管理制度一、病区药品基数管理1、病区应根据专科病种的需要，经护士长、临床药师、专科主任或医疗副 主任审核，设定病区药品种类和基数，交药学部、医务处、护理部审定并备案， 以便于临床应急使用。2、基数药品应定位、定点、按药品分类摆放。二、护士长为所在病区药品管理的第一责任人，督促科室药品管理。病区治 疗班护士负责药品的领用、保管和每曰清点和定期检查。三、根据药品种类与性质分区存放、标识明显，标签应规范、完整、清晰， 并分区存放。内服药与外用药分开放置；静脉与胃肠药品分区放置；外观相似(看 似）、药名相近(听似）的药品分开放置，有特殊警示标识；同类药品单放179、，不同 规格的分开放置。四、药品应贮存在固定位置，如需避光及低温保存的，按药品说明书合理存 放和使用。口服药必须原瓶或原盒包装存放，药瓶或药盒内不能混放不同规格、 片型、颜色的药片。五、贵重药品及专用药品必须专柜加锁保存，因出院、死亡或其他原因停用 药品时，及时清退。六、需要冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等)应放置在冰箱内，以 免影响药效，冰箱实施温度监测，做好每天登记管理。七、治疗班护士负责药品的领用、保管，以保持在规定的基数内，并在病 区药品交接检查登记本上记录。八、治疗班护士每天清点备用药品基数，每2周检查一次，护士长每月检查 一次，护理部每季度督查。包括清洁药柜、清点药品数量、180、检查药品质量及有效 期，发现过期药品及变质药品，及时清理，每次检查情况均应记录在病区药品 交接检查登记本上并签全名。九、对效期在6个月内的应在检查表中标注，提醒近效期药品优先使用；距 失效期3个月内的备用药品，应及时列出明细表，由科主任、护士长签字后和实 物一并交到药库，统一报损、销毁。报损后，临床科室填写领用药品单，财务记 账后，在药库领用相应药品，补齐基数。有特殊原因需继续使用的药品可延长用 至临近失效期1个月，但需在药品基数一览表中备注原因，并做相关警示标识。十、患者的药物专药专用，停药后及时退药。工作人员不得擅自挪作私用。十一、药品使用按先进先出原则，应坚持效期近的药品先用，不得使用过181、期、 变质的药品。病区急救车药品管理1、急救药品的种类和数量要确保满足专科急救需要。2、急救药品必须严格进行每班交接，交接时特别注意药品效期的核对。3、急救药品必须按基数保存于急救车内，做到四定(定人管理、定位放置、 定品种数量、定期检查与补充），急救备用药品要求统一储存位置、统一规范管 理、统一清单格式并每曰检查，保证随时取用。4、急救车应在指定区域或位置存放，方便使用，标识醒目，治疗班护士每 周清理检查1次并记录，清理检查完后加封条管理，封条上注明封存时间及责任5、急救药品专人管理，非抢救情况不得使用。急救药械交接检查登记本 记录急救药品种类、规格、数量、质量及有效期等，确保急救药品的数量182、和质量。6、急救车使用后，当班责任护士及时清理和补充物品，由治疗班护士或责 任组长核对后贴上封条。保证急救车内的药品和物品处于应急、备用状态。治疗室冰箱内药品管理规范1、治疗室冰箱由专人管理，负责清理、登记及定期维护。2、治疗室内冰箱用于放置需冷藏的药品、血液制品、物品，不得存放各种 标本等，禁止放置日常生活物品和食品。3、冰箱内物品、药品放置规范、整齐，并有明显的标识。不得有过期的药 品及物品。4、特殊情况下，患者自备药需冷藏保存，应做好登记和交接工作。5、每天检查冰箱内药品、物品存放情况，并保持冰箱内清洁，运行状态良好。6、每台冰箱的冷藏室应放置温度计，每天定时监测2次并记录，若超过冷 藏183、温度范围，需查找原因，必要时联系维修人员维修。标本采集送检制度1、各临床科室必须建立患者标本送检专用登记本，并按要求详细记录科室、 床号、姓名、住院号、标本名称，送检及接收人员签名等。2、采集标本时严格执行查对制度，标本釆用正确的容器和方法采集。3、标本釆集后应及时送检，急查标本于釆集后立即送检，送检标本时应仔 细核对，严格执行查对制度。并与检验科严格交接并签名。4、手术标本在手术标本送检记录本上登记，由专人负责管理，登记标 本时须详细注明科室、床号、姓名、住院号、标本名称等，并与病理科严格交接 并签名。住院患者风险评估制度1、为保证住院患者安全，责任护士或值班护士对住院高危患者必须及时进 行184、相关风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、走失、自杀等风险。2、患者入院时，进行首次风险评估，准确地填写住院患者首次护理评估单。3、住院期间，对于压疮、跌倒/坠床、管道滑脱等高危人群进行相关风险评 估单并记录。4、根据患者危险程度，给予相关的风险告知、床头挂警示标识、交接班等 处理，并落实防范措施。5、护士长应加强对风险患者的管理，对于各种高危风险的患者，及时按要 求上报护理部备案。6、一旦发生压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、走失、自杀等，按相应的应急 预案与流程处理，并按护理不良事件上报护理部。7、科室有意隐瞒不报，事后发现将情节轻重给予严肃处理，并纳入所在科 室质控考核。8、护士长定期组织185、科室护士认真进行患者风险分析与讨论，制定改进措施, 不断改进工作，保证护理安全。9、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。常用仪器、设备管理及使用、维护制度与流程一、仪器设备管理制度1、科室建立仪器设备档案，同类仪器进行编号管理。2、指定专人负责管理，进行仪器设备的日常保养和维护，做好防寒、防 热、防潮、防尘、防火“五防”工作，每周填写仪器维护保养登记本。3、仪器设备需制订操作及维护保养规程。4、每周检查仪器设备的性能，挂好标识牌，性能良好者挂“完好备用”标识，如出现故障，挂“故障待修”标识，及时与维修人员联系维修，并记录维 修情况。1、仪器设备定期进行检测，贴上检测合格标186、识，包括检测曰期及检测责任 人，检测合格方可继续使用。2、定期组织对仪器设备操作的培训，要求人人熟练掌握。3、操作者必须严格遵守操作规程，并进行维护保养。新进或进修人员在未 掌握使用方法之前，不得独立操作仪器，以免造成仪器损坏。4、未经科室批准，仪器不得外借。有计划的做好仪器设备更新工作。附：仪器设备管理流程3、发现仪器设备异常情况，及时更换并观察运行情况。异常仪器设备及时1 维修处理。4、停止使用仪器设备前，应做好病情评估。5、按仪器设备的使用说明落实备用电源充电，保证储备电源的应急使用。：6、仪器设备使用后，按程序关机，做好仪器设备的清洁、消毒及保养工； 作，悬挂“完好备用”标识。抢救物品187、使用制度与流程1、抢救仪器及物品包括呼吸机、心电监护仪、除颤仪、呼吸气囊、不同型 号的通气导管、氧气袋、吸氧面罩、吸引装置、吸氧装置、输液装备、血压 计、听诊器、应急灯、手电筒、牙垫、舌钳、开口器、压舌板、心脏按压板、 插线板等。2、抢救车内物品做到五定：定人保管（每曰清点并记录）、定期检查（查 数量、质量并签名）、定点放置（标识明显）、定量供应、定期消毒.3、抢救车内按专科要求配备其它抢救用物，有抢救物品清单及定置图。抢 救车内物品仅供抢救时使用，用后及时补充。4、抢救物品性能完好，处于良好备用状态，损坏的抢救仪器不得出现在抢 救车内。5、抢救仪器不得随意外借。附：抢救物品使用流程危重患者安188、全护理制度1、危重患者要有标识：住院患者一览表病重为“蓝色”标识，病危为“红 色”标识。2、建立危重患者风险评估单。3、各种抢救药品、器材保持备用状态。4、责任护士要掌握患者的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检査结果 和阳性体征，并严密观察病情变化。5、认真执行查对制度。6、各科室有疑难护理问题及时申请护理会诊。7、危重患者使用约束带应告知患者和家属，签署知情同意书。8、严格落实转科、检查科室之间的交接。危重患者风险评估制度一、评估对象1、新入院的危急重症患者。2、住院期间突发病情变化的患者。二、评估形式根据患者病情变化及时动态评估。三、评估程序1、责任护士对危重患者进行跌倒、坠床、脱管、压189、疮等护理风险评估，及 时填写护理记录。2、危重患者发生特殊情况，责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长 请示，必要时可申请护理会诊。3、对症状危急、有生命危险的患者，实行先抢救后评估，评估时以保证患 者安全为原则。4、护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作， 对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。危重患者病情变化风险评估制度1、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、 呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、 实验室检查、护理风险的评估等。2、每班护士均需根据患者病情评估分管患者，密切监测与记录，给予190、相应 的护理措施，并需班班床头交接3、患者病情加重时再评估，应由责任护士执行，并落实相应的护理措施。4、责任护士每日评估后，釆取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记 录单上。告病危患者护士长三曰内查房一次，并护理记录单上记录查房情况。危重患者病情变化安全防范措施一、根据患者病情严密监测意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情 况评估患者病情变化(一）中枢神经系统1、患者入院时，了解有无颅脑损伤、脑血管疾病、中毒等相关疾病，是否 使用麻醉镇静类等特殊药物后的病情变化。2、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、 眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。(二）呼吸系191、统1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变 均提示病情危重。2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视 诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。3、呼吸机运行情况。4、两肺呼吸音。听诊时注意有无痰鸣音。5、血气分析情况。6、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引流水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。(三）心血管系统1、心电监护连接情况。2、心电血压监护结果评估并记录。(四)排泄系统1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。2、液体平衡、特殊生化指标等情况。3、异常排尿观察、记录及处理。4、异常排便观察、记录及处理。(五）实验室检查：重点观192、察实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肝 肾功能、血常规及凝血指标。(六）风险评估：按照压疮、跌倒/坠床等危险因素分类评估并执行相应护 理措施，并做好记录。二、当发现病情变化或潜在变化时，及时通知医生，并密切观察，积极配合医生及时处理1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胃管、胸腔闭式引流管、尿管通畅 并正常工作。3、确认所有的监护报警设置适当。4、确认呼吸机连接正确。检查气管插管的位置和气囊容量。5、确认胸腔闭式引流管开放并引流通畅。6、检查心率和心律。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静 脉压、肺动脉压等，监测生命体征。7、检查术后出血情193、况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。8、判断意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。9、检查特殊用药输注情况，确保给药正确。10、遵医嘱留取各种标本，并观察实验室检查指标。11、备好必要的抢救药品和设备。危重患者院内交接转运制度及流程危重患者院内转运包括危重患者外出检查、特殊治疗、手术、转科等过程。一.转运前的护理1、根据医嘱电话通知相关科室，做好接收准备。2、护士充分评估患者病情，向患者及家属做好解释。3、选择合适的转运工具，携带转运途中所需相关资料及急救用物。4、妥善固定静脉通道和各种引流管。5、由医护人员陪同转运，通知电梯准备，确保患者安全转运。二.转运中的194、护理1、患者体位舒适，注意保暖，保持头部处于高位。2、转运过程中注意安全，拉起护栏，推床平稳，防止意外发生。3、严密观察患者病情，必要时配合医生进行紧急处理，或将患者送入途中 最近的医疗单元实施急救，及时通知病房主管医师、护士长。4、观察仪器运转是否正常，引流管有无异常，保持输液通畅。三.转运后的护理1、核对患者信息，妥善安置患者。2、做好患者及物品的交接工作，重点是患者病情、管道、用药及皮肤情况。 对交接中存在疑问之处，应及时进行核对。接收护士详细记录患者的神志、生命 体征、皮肤、管道、用药等。3、交接双方在危重患者转运登记本签字确认。附：危重患者交接转运流程转出科室护送患者至转 入科室危重195、患者抢救护理管理制度1、抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。对重大抢救须 根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导；凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。 医生未到达前，护士应根据病情釆取应急措施。2、抢救人员要求有较强的抢救意识，必须熟练掌握各种器械、仪器性能及 使用方法。3、抢救器材及药品必须数量齐全、性能完好，呈备用状态。做到“四定”， 即定位安置、定数量品种、定专人管理、定期检查维修及消毒灭菌，用后及时补 充。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。4、严格查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医 嘱时，需复述医嘱2次无误再执行。保留安瓿至抢救结束,所有药品的空安196、瓿， 须经二人核对后方可弃去；以便查对和补开医嘱。5、抢救完毕，做好抢救记录、登记和消毒。特殊情况应在6小时内补记完 毕。对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交接及记录，记录要及时详细， 用药处置要准确。急、危、重症患者转入、转出制度1、急诊患者在院内就诊需要外出检查或转入病房时，应根据病情安排专人 护送，病情危重者应有医、护人员共同护送，并带齐抢救设备和药品。2、住院患者在院内转科时，需专人负责转运。对于病情危重、随时可能发 生危险、需要严密观察病情和生命体征变化的患者，必须由管床护士亲自护送转 运。3、急诊患者转入病房时，必须携带门诊病历，住院患者在院内转科时，要 求患者病历与患者同时转197、入接收科室。4、在转运前，转出科室应认真检查转运工具，保证转运工具完好无损，确 保转运过程安全快捷有效。5、转出科室在转运患者时，应认真填写并携带患者转运登记本、患者的 相关物品及必要的急救物品转入科室。转出与转入科室护士应对患者病情进行认 真交接与核对，如患者生命体征、腕带标示信息、各种管道、皮肤状况、病情及 用药等情况，对交接中存在疑问之处，应进行及时核对，并在登记本上签字。6、转入科室护士必须认真填写护理记录单，详细记录患者的神志、生命体 征、皮肤、管道、用药等。7、交接完成后及时通知管床医生或值班医生，如需抢救者需立即通知护士 长、老总或主任、值班医生。预防患者跌倒/坠床管理制度一、跌198、倒管理制度(一）所有住院患者均按Stratify跌倒危险评估表进行评分。(二）评分3分者，为跌倒高危人群：1、床头挂防跌倒提示牌，并告诉患者和陪护者目的及注意事项，遵医嘱落 实24小时陪护。2、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑倒；告知患者穿防滑鞋（禁穿一次 性拖鞋）、正确使用助行器等。3、每班密切观察有无跌倒隐患并认真交接。每周一、周四护理记录单上记 录跌倒评分。4、填写跌倒高危病人报告表，告知患者或家属相关情况，并签署护理风 险知情告知书。5、病区护士长核实后，24h小时内网报大科护士长和护理部干事，便于跟 踪管理。(三）评分为1-2分者：床头挂防跌倒提示牌，告知患者或陪护者目的、注 意事项199、，并签署护理风险知情告知书，每班加强监控。(四）患者转科时，将护理风险知情告知书随病历一起交接。(五）患者出院当天完善相关记录。(六）若患者发生跌倒，进行相应的处理及上报。1、填写跌倒病人报告表24小时内上报护理部主任、大科护士长、干事。2、护士长及时组织讨论，分析原因，制定改进措施，减少患者跌倒的发生。二、坠床管理制度1、住院患者有坠床危险因素者，均按坠床风险评估表进行评分。评分 在12-11分提示轻度危险；评分在109分提示中度危险；评分8分者提示 重度危险。2、评分在109分者，要求在护理记录单中记录评分结果，并釆取防范措 施。如，挂防坠床标识、告知患者及家属要求有专人陪护、签署护理风险200、知情告 知书、指导上下床方法及床上活动注意事项等。3、评分在8分及以下，要求填写坠床高危病人报告表，告知患者或家属 相关情况，并签署护理风险知情告知书。4、病区护士长核实后，24h小时内网报大科护士长和护理部干事，便于跟踪管理。5、每班密切观察有无坠床隐患并认真交接。每周一、周四护理记录单上记 录坠床评分。.6、当患者转科时，患者转科时，将护理风险知情告知书随病历一起交接。7、患者出院当天完善相关记录。8、若患者发生坠床，进行相应的处理及上报。填写跌倒病人报告表24 小时内上报护理部主任、大科护士长、干事。护士长及时组织讨论，分析原因， 制定改进措施，减少患者跌倒的发生。预防患者跌倒/坠床的防201、范措施一、对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，进行动态评估及记录，并 釆取相应预防措施。二、加强巡视，及时发现并满足患者需要，如对年老、走路不稳的患者，行 动时有人照顾或搀扶，帮助其选择合适的运动方式。三、指导患者正确用药，告知用药的反应及注意事项。四、对易发生跌倒的区域放置“小心跌倒”、“防跌倒/坠床”标识牌，警示 各级工作人员、患者及家属。五、护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患 者，及无陪护的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，必要时有专人监护 或家属陪伴，并做好交班。六、提供足够灯光，将物品置于患者易取处，保持病房及卫生间地面干燥， 清除病房及床旁走道202、障碍物。七、健康教育.(一)告知患者及家属患者有跌倒/坠床的危险性及重要性。(二）告知患者及家属关于药物作用的注意事项。(三）告知家属24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，若离 开请与值班护士联系。(四）告知患者在住院期间、起床活动时穿防滑鞋，穿合适的裤子，以免绊 倒；外出检查时有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。1、告知患者改变体位、活动前遵守“三部曲”，即平卧30秒一坐起30秒- 床边站立30秒，无头晕后再行走。避免突然改变体位，引起体位性低血压，特 别是夜间。2、告知患者如出现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原 地坐/蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。3、指203、导患者使用病房及卫生间扶手。4、疾病需要卧床休息的患者，不要随意下床，以免跌倒。5、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，避免活动 过大、过急，如有需要护士及时给予协助。附1:跌倒高危人群1、年龄大于65岁的患者2、曾有跌倒病史者3、贫血或血压不稳定者4、意识障碍失去定向感者5、肢体功能障碍6、营养不良、虚弱、头晕者7、步态不稳者8、视力、听力较差、缺乏照顾的患者9、使用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者10、其他患者跌倒/坠床的伤情认定制度1、患者发生跌倒/坠床，立即协助医生检查患者确定有无造成伤害，并向护 理部上报。2、向患者了解当时跌倒/坠床的情景，分析跌倒/坠床的原204、因。3、科室负责人及时组织讨论，查找原因，釆取针对性整改措施，做好安全 指导，提高患者的自我保护意识，减少患者跌倒/坠床等意外事件的发生。4、如未造成伤害，安慰患者并做好交接班，记录事件经过及患者情况，按 照护理不良事件上报流程上报护理部。5、如有伤害，协助医生釆取措施，将损害减至最低；上报相关科室，协助 有关部门根据国家规定对损伤程度评定。压疮风险评估、管理制度与流程一、压疮管理制度1、对新入院的患者要进行皮肤状况评估，有可能发生压疮的患者，护士要 及时运用压疮评分量表，动态地给予客观、准确的评估。2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神 系统损伤、心力衰竭III。205、等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在 大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等高危因素中的1项或几项，Braden评分疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等9、严重的慢性或终末期疾病患者：心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等10、大小便失禁患者11、呼吸机辅助通气的患者12、手术时间超过4h的患者13、使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者14、高龄或75岁的患者15、心脏外科手术患者术后当天至术后第六天内默认为皮肤高危患者，常规 给予预防护理措施16、其他特殊情况：如床旁血滤等(二）应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分。(三）压206、疮风险评估判定标准及评估频次：1.评分标准：评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度 危险；评分在1012分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分 作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应系统落实预防压疮的措施， 密切观察皮肤变化，及时准确记录。2.评估频次：评分13-18分的患者，病情稳定者每周一、四评估记录一次, 病情变化时随时评估记录；评分12分的患者，每天至少评估记录一次，病情 变化随时评估记录。(四）压疮的预防及治疗措施：1、保持皮肤清洁、干燥，及时清洗；2、保持床铺和衣裤清洁，及时更换；3、做好翻身护理，Q24h次；4、给予减压用具：翻身枕、气垫床等；207、5、加强营养，釆取适当的营养支持措施；6、使用减压贴进行骨隆突部位的保护；7、使用溃疡贴或透明贴等新型敷料处理创面，或按外科换药处理；8、局部涂抹药物，增强血液循环或促进伤口愈合；9、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录。附：压疮管理流程压疮诊疗与护理规范一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营 养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压 力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突 处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆208、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于 骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及 内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、 髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断规范(一）压疮I期：又称为瘀血红润期。受压部位出现暂时性血液循环障碍， 局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能 恢复正常。(二）压疮II期：又称炎性浸润期。如红肿部位继续受压，血液循环得不 到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬; 皮肤颜色转紫红色，压之不209、退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。(三）压疮III期：又称浅度溃疡期。表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的 创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形 成，疼痛加剧。(四）压疮IV期：又称坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有 臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重 者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。(五）不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损一一深度未知缺损涉及组织 全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或 棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非 彻底清除坏死组织210、和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者 IV期。(六）可疑深部组织损伤期一一深度未知：皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。四、护理规范(一）压疮的预防所有患者，应釆取压疮预防措施。评分3L 3C到发热门 诊就诊；T根据患者病情实施心理护理和健康教育。9、床头交接班认真、仔细，交班前写好病室报告及各项护理记录，特殊情 况详细交代。10、认真落实各项基础护理，做好晨、晚间护理。保持床单元整洁，患者卧位舒适，定时翻身，预防压疮。儿科门诊观察室管理制度1、根据病情尚需留院观211、察的患儿可留观察室进行观察。2、观察室值班医师和护士应严密观察留观患儿的病情变化，及时填写门诊 病历，随时记录病情及处理过程。3、观察室值班医师早晚各查房一次，主任每日查房一次。4、观察室值班护士主动巡视病房，及时执行各项治疗及护理，并做好护理 记录。5、当患儿的病情发生变化时，值班护士需应及时报告医生进行处理，以免 贻误病情。6、观察室值班护士及时、正确的填写留观登记本，详细登记患儿去向，填 写入、出观察室时间要具体到分钟。7、严格执行查对制度、交接班制度、消毒隔离制度，遵守各项操作规程和 护理常规。PICU管理制度1、PICU病房在科主任领导下，由护士长负责管理，严格遵守各项规章制度 和管212、理要求，防止差错事故的发生。2、PICU医务人员统一着装，仪表端庄、大方，作风严谨。3、保持病房整洁.安静、安全，避免噪音，医务人员不得在病房吸烟和大 声喧哗。4、病房物品按要求规范放置，急救物品和药品定位放置，专人管理，使用 后及时补充并放回原处，保持急救物品完好备用状态。5、患儿住院期间，除特殊物品外，不得接受、存放其他物品，对特殊物品 应妥善保管，认真交接。6、密切观察病情，定时巡视，及时完成生命体征的监测，动态观察病情， 防止意外发生。7、认真及时完成各种医疗文件的书写并加签，防止医疗纠纷。PICU危重患者抢救工作制度1、抢救工作由科主任、护士长及住院总医师负责组织和指挥。对重大抢救 213、须根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导；凡涉及法律纠纷，要报告医务 处。医生未到达之前，护士应根据病情釆取相应急救措施。2、抢救人员要有较强的抢救意识，技术熟练、动作敏捷、注意力集中、精 力集中。3、抢救程序严谨，分工明确，配合密切。4、抢救药物、仪器应做到“五定”，即定点放置、定数量品种、定专人管 理、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。5、严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行 口头医嘱时，护士需复述医嘱2次无误后方可执行，保留空安瓿至抢救结束， 以便查对和补开医嘱。6、抢救完毕，做好抢救记录，特殊情况应在6小时内补记完毕。对病情变 化、抢救经过、各种用药等214、要详细交接并记录，用药处置要准确。7、做好抢救后做好物品的清理、消毒，及时补充药品补充及，安抚好家属 的安抚工作，使急救仪器保持急救仪器、设备、物品随时处于备用状态。PICU仪器设备管理制度一、PICU仪器设备管理制度1、picu对所有仪器设备备有明细账目，由护士长负责管理，另设一名护士 负责清点、管理、定期维修。2、仪器专人管理、定位放置、定期检查。抢救仪器每日检查，其他仪器每 周检查，并挂标识牌，出现故障及时维修、登记，保持在完好备用状态。3、10万元以上的仪器设备需制订操作及维护保养规程。4、仪器设备定期进行检测，贴上检测合格标识，包括检测日期及检测责任 人，检测合格方可继续使用。5、定215、期组织对仪器设备操作的培训，人人熟练掌握。操作者必须严格遵守 操作规程，并进行维护保养。新进或进修人员在未掌握使用方法之前，不得独 立操作仪器，以免造成仪器损坏。6、未经科室批准，仪器不得外借。特殊情况需外借，必须经科主任、护士 长同意，并按要求填写仪器外借登记本，归还后当面检查仪器性能。1、有计划的做好仪器设备更新工作。二、PICU仪器设备使用、维护制度1、严格按照仪器设备操作规程使用，以免损坏仪器或影响检查结果及治疗 效果。2、使用过程中，加强巡视和观察，按要求记录数据。3、发现仪器设备异常，及时更换，并观察仪器运行情况，异常仪器及时维 修处理。4、停止使用仪器设备前，应做好病情评估。5、216、按仪器的使用说明落实备用电源充电，保证储备电源的应急使用。6、仪器设备使用后，按程序关机，做好仪器的清洁、消毒及保养工作，悬 挂“备用”标识。PICU探视制度1、探视时间每天下午16:00至17: 00家属通过视屏探望，其他时间一律谢绝探视。2、特殊情况下，经医务人员同意方可进入病房探视。3、家长入病房探视前按要求规范洗手，戴口罩、帽子，更换隔离衣、拖鞋。4、入室探视者仅限于患儿父母，若患有上呼吸道感染或传染性疾病时谢绝 进入。为保证监护设备正常运行，勿使用手机；为防止患儿过敏，勿带鲜花， 禁止携带危险物品及宠物进入。5、探视家长自觉听从医生或护士安排，保持病房安静、整洁，避免喧哗， 不得随处217、走动和动用各种医疗物品。6、探视时间限制35分钟，特殊情况例外。7、探视结束，请家长换下隔离衣、拖鞋，尽快离开。PICU患者饮食管理制度1、患儿饮食种类由医师根据病情制定，并开医嘱，由护士通知营养科，在 床头卡标识清楚。2、根据病情需要家属送餐者，向家属仔细交待饮食要求，认真交接所送食 物，标识清楚。3、保持良好的进餐环境，做好餐前准备，协助患儿洗手进餐。4、鼻饲患儿按要求规范落实患儿的饮食。5、护士应主动关心患儿的进食情况，根据病情鼓励患儿进食。6、对检查、治疗需禁食、禁水者，应向患儿和家属说明原因和禁食时间； 对治疗饮食患儿做好解释；对有饮食禁忌和限制的食物要加以劝阻。PICU护理工作制度218、1、凡PICU护理人员需着工作衣、帽、戴口罩，穿工作鞋，严格执行查对 制度、交接班制度、消毒隔离制度，遵守各项操作规程和护理常规。2、护士应熟悉自己所分管患者的病情、诊断、治疗及处理等情况，严密观 察生命体征及病情变化，危急情况下可行必要的处理并及时报告医生。3、按时完成各项治疗及护理措施，及时评价护理效果，准确记录24h出入 量，认真做好护理记录。4、保持各种管道固定通畅，按常规做好护理。5、保持急救药品、器材处于完好备用状态，需要时准确配合医生进行抢救工作。6、使用药物必须遵医嘱执行，特殊药物剂量浓度要精确计算，必须双人核 对无误，方可使用。7、护士熟练掌握仪器操作规程，及时正确处理异常情219、况。8、根据患儿病情实施心理护理和健康教育；认真落实各项基础护理，保持 床单元清洁，患者卧位舒适，定时翻身、预防压疮。新生儿重症监护病房（NICU)工作制度1、NICU是集中收治早产儿和各种急危重新生儿的病室，实行无陪护封闭 管理，要求医护人员必须经过新生儿专业的严格训练。2、对于早产儿、特别是极低出生体重早产儿，生命更加脆弱、病情变化 快，要求医护人员必须具有高度责任心、工作上要更加细心。3、对各种急危重新生儿、特别是早产儿，入院后必须详细向患儿家属做好 病情告知，并及时履行各种签字手续。4、对入院新生儿必须进行详细的病史询问（特别是孕产期情况）和仔细的 体格检查，以免漏诊和误诊（包括骨折、220、产伤、畴形等）；接收转诊患儿还应详 细了解患者的院外诊治情况。及时开具医嘱并执行医嘱，并做好各项生命体征|的监护。完善各项辅助检查，包括X线、血糖、血气及各种生化检查等，并根j据病情变化动态监测。|5、及时完成各种医疗文件的书写，并随时加签。|6、对疑似外科等疾病的患儿，应及时进行会诊；对疑难危重患儿或病情突|发变化的患儿应及时请示上级医生查看，并及时告知患儿家属。j7、交接班除书面报告外，并进行逐一床边交接。8、严格遵守消毒隔离制度。|NICU隔离室制度1、隔离室为独立区域，收治特殊或不明原因感染患儿。2、进入隔离室工作人员应换鞋、戴口罩、帽子、穿隔离衣。穿隔离衣前， 将所需物品备齐，牙隔离221、衣后只能在规定范围内活动。隔离衣按规定挂放，并 保持衣领清洁，每天更换，如有潮湿或污染应立即更换。3、不同病种传染患儿分室安置。衣服、床单每日更换，如有污染，及时更 换。接触患儿的一切用物相对固定，彻底消毒后，才供第二人使用，患者出院 或死亡后医疗器械、用品等用物须作终末消毒。4、保持室内整洁，每天用消毒液拖地2次，桌面及物体表面用消毒液擦拭 2次。打扫卫生用的清洁用具按病种分室专用，并有明显标志，用毕消毒。5、传染性分泌物三次培养结果均为阴性或已渡过隔离期，医生开出医嘱 后，方可解除隔离。新生儿沐浴室医院感染管理制度1、工作人员入室前应洗手。为每一个患儿洗澡前后应用洗手液洗手或使用 快速手消222、毒液。2、沐浴时遵循先洗非感染患儿，再洗感染患儿的原则。3、患儿用的眼药水、油膏、洛巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用， 避免交叉使用。隔离患儿用具单独使用。4、新生儿沐洛液等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消毒。6、每曰对地面、物体表面进行清洁消毒。用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒 新生儿洗澡台、护理台、体重秤、门、桌、椅等内部设施。7、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行微生物监测，符合医 院感染管理监测规范要求。奶具清洁消毒管理制度1、奶具清洗间内设有专用的清洗设施,各类设施必须标识明显，使用的洗 涤剂应符合卫生要求。2223、奶具使用后应及时清洗，并送中心供应室进行压力蒸汽灭菌。3、消毒后的奶具取回病房后专柜定位存放，存放柜内保持清洁、干燥。4、消毒后的奶具感官指标必须符合卫生要求：表面光洁、无油渍、无水 溃、无异味，无不溶性附着物。5、病房所备奶具应有足够数量周转,要求达到最高使用量的2倍以上。6、保存奶制品的冰箱要每曰清洁与消毒。新生儿重症监护室配奶间工作制度1、配奶间工作人员每两年进行一次健康体检。凡患有痢疾、伤寒、病毒性 肝炎等消化道传染病，活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍 食品卫生疾病的，不得从事配奶和喂奶工作。2、配奶间内不得堆放杂物。非配奶人员不得进入配奶间，配奶人员配奶前 后必须执224、行手卫生-3配奶所用奶具用后必须及时清洁、晾干，经灭菌后保存备用。4、为确保患儿饮食卫生和安全，重症监护室提供由医院统一釆购的辅奶。5、储奶冰箱内除存储母乳及辅奶外，不得储存任何其它物品。6、保持储奶冰箱的清洁。每曰检查贮奶冰箱温度，保持冷藏室温度在2 C8C，并做好相关记录。配奶间消毒隔离管理制度一、物品的清洁消毒要求1、奶嘴、奶瓶、配奶杯：使用专用的水池和刷子清洗干净后送供应室进行 高压灭菌，灭菌后奶瓶及时规范地放置于存放柜中，以防污染。2、配奶应保证使用50-6(TC温开水进行配制。3、配制后奶液：现配现喂。4、外送的母奶：原则要求现送现喂，特殊情况下的母乳放置于冰箱保存24小时。二、环225、境及物体表面清洁消毒要求1、储奶冰箱、奶瓶奶具存放柜及配奶操作台，每天用500mg/L含氯消毒液 擦拭2次；地面每天用500mg/L含氯消毒液拖地2次。如污染随时清理。2、对配奶间的空气、操作台表面、工作人员手、消毒后的奶瓶奶嘴等每月 进行微生物抽样监测，发现问题及时查找原因并落实相应的改进措施。三、工作人员要求配奶工作由护士负责完成，进入配奶间应戴口罩并规范清洗双手，配奶过 程中疑有手污染时应及时清洗双手，保持操作台清洁干燥。新生儿重症病房(NICU)探视制度1、为促进患儿早日康复，确保医疗护理安全，防止交叉感染，入住NICU的患儿谢绝探视，管床医生会在每周一、三、五讲解患儿的病情及治疗。2226、特殊情况下经医护同意方可探视，探视时间限制35分钟。3、探视者仅限于患儿父母，患有感染性疾病者谢绝进入病房。4、家长探视前按要求规范洗手或用快速手消毒剂擦拭，戴口罩、帽子，更 换隔离衣、拖鞋。5、探视家长请自觉听从医生或护士安排，保持病房安静，避免喧哗。6、探视结束，请家长换下隔离衣、拖鞋，尽快离开病房。新生儿重症监护室消毒隔离制度一、严格控制新生儿室进出人员，限制非工作人员进入，患感染性疾病者 严禁入室。医务人员进入新生儿重症监护室须穿洁净的工作服，戴口罩、帽 子、换专用鞋。二、对有感染高危因素的新生儿积极进行相关病原学检测，以釆取针对性 措施，避免造成医院感染。对患具有传播可能的感染性疾227、病、有多重耐药菌感 染的新生儿釆取隔离措施并作标识。三、严格执行手卫生，医务人员接触新生儿前要洗手或使用速干型手消毒 剂，诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿 的原则进行。探视人员必须遵守手卫生规范。四、空气净化设施、设备定期维护。回风口过滤网每周清洁一次，每年更 换一次，如遇特殊污染，及时更换。五、按照规定开展医院感染病例监测和环境卫生学监测，针对监测结果进 行分析，如有问题及时进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接 收新患儿，并将在院患儿转出。六、新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：1、接触新生儿无菌组织和器官、破损皮肤和粘膜的医疗器械、228、器具及物品 必须达到灭菌标准。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，且保存环境清洁、干燥， 无过期。3、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。使用中呼吸机管路应每周 更换1次，使用后送中心供应室集中消毒处理。4、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。连续使用 的暖箱和蓝光箱，应当每周更换并行终末消毒。5、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如体温 表、听诊器、浴巾、浴垫等。6、患儿使用后的奶具和配奶间的管理遵照奶具清洁消毒管理制度和配奶间 消毒隔离制度执行。7、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日更换一次，污染后及时 更换。患儿出院后床单元要进229、行终末消毒。七、每天用含有效氯500mg/L消毒液擦抹物体表面及湿拖地面2次。八、医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格遵守无菌操作技术。九、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间 隔离、专人护理，并釆取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一 次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。十、新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规 定进行分类、处理。新生儿安全管理制度1、所有医务人员均挂牌上岗，工作牌上有本人职称、姓名。管床医生及主 班护士向患儿家属介绍自己。2、对患儿家属进行新生儿安全管理制度的宣传。3、患儿入院行脚印采集并家属确认签字，告230、知家属留下身份证号码及电话 号码，方便联系。4、给患儿佩戴腕带以便识别，每班严格交接班。5、科室实行电子监控管理。6、若患儿外出检查必须有本病区工作人员及家属陪同。7、建立患儿转运登记本、转科交接班本，并严格执行。8、患儿出院时，责任护士核对家属身份信息，与家属共同核对患儿无误 后，方可出院。主班完善出院相关记录，并做好出院指导。新生儿暧箱消毒隔离制度一、日常消毒：每天用含有效氯500mg4消毒液或一次性消毒湿巾擦拭暖箱丨内、外和操作窗口。治疗护理操作后，暖箱如被奶、糖水或分泌物、排泄物污 染，应及时擦净。医务人员每进入暖箱操作前后均需落实手卫生。二、终末消毒：暖箱使用7d或出院患儿的暖箱需终231、末消毒。1、清洗除菌：用含有效氯500mg4消毒液擦净暖箱内壁及床垫上的各种污i 溃，操作窗口的皮圈需拆下浸泡在“84 ”消毒液中30m in后再清洗。若系特 殊病原体感染，用含有效氯2000010消毒液擦拭消毒。2、空气过滤装置清洗消毒:装置在暖箱背面，每2月清洗消毒一次。3、风机清洁：每3月一次，有记录。产房管理制度1、产房24小时内必须有人值班，值班人员不得擅自离开工作岗位。2、工作人员进入产房必须戴口罩，帽子、更衣换鞋3、非产房工作人员未经许可一律不准进入产房，入产房进修.实习、参 观，必须经医务处、护理部同意，并出具相关证明。4、值班人员应热情接待产妇、认真负责、态度和蔼，关心体贴产232、妇；做好 产妇心理护理，解除产妇的思想顾虑，鼓励产妇进食饮水，支持和促进自然分5、严格执行床边交接班制度及查对制度，接班者应监测胎心、血压、宫缩 及宫口开大情况，并及时记录。接班者因各种原因未到岗位时，交班人员不得 擅自离开工作岗位。6、严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。严密观察产程，加强胎心监 护、做好产程记录。发现异常，及时汇报。7、检查产妇前后要洗手；接产和各类助产按常规进行外科手消毒；严格遵 守无菌技术操作规程及各项规章制度。8、产包打开后1小时，产妇未分娩者，应更换产包再进行接生。助产士接 生前后均应与巡回班一起清点带尾纱布。9、新生儿娩出脐带处理完毕后，先抱给产妇确认性别，仔细233、核对母亲床 号、姓名、住院号新生儿性别等，及时落实腕带标识制度及各项记录，做好早 吸吮。产妇在产房观察2小时，无特殊情况方可送回病房，详细交接班。10、产房应保持清洁、整洁、通风、无杂物。家具、门窗、地面每曰用消 毒液擦拭，空气每天用动态空气杀菌机消毒2次。11、每月对空气、物表、医务人员手进行细菌学监测一次；并符合标准， 如出现异常，应有整改及跟踪监测记录。12、无菌物品与非无菌物品应分开放置，标识醒目，定期检查。13、严格执行消毒隔离制度，疑有传染病的产妇，必须在隔离产房分娩， 用物及床单元按终末消毒处理。产房医院感染管理制度1、产房周围环境必须清洁、无污染源、相对独立，便于管理。墙壁、天234、花 板、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。2、布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区，区域之间标识明 确。限制区内设置刷手间、正常分娩室、隔离分娩室、治疗室；半限制区内设 待产室、到宫房。3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似患有传染病的产 妇，应隔离待产、分娩，并严格执行隔离技术。所有物品严格按照消毒灭菌要 求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无 害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。4、工作人员穿专用工作鞋、工作服，按照各区域要求着装，并做好个人防护。5、接触皮肤、粘膜的器械、器具及物品必须一人一用一消毒。吸痰用生理 盐235、水一婴一瓶一更换，不得共用。6、科室按要求每月对空气、物体表面、医护人员的手进行卫生学监测、评 价，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测；医院防保感控处定期抽查。7、一次性消毒器械和无菌医疗用品规范使用。8、医疗废物按规定收集分类、储存、移交并登记，胎盘作为病理性医疗废 物处理。9、严格执行其他相关医院感染管理制度。产房消毒隔离制度1、产房布局合理，区域间标识明确，符合功能流程。2、分娩室要求无尘，环境清洁、空气新鲜。对空气、物品表面、医护人员 的手，每月作细菌监测，并记录，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。3、每日通风两次，每日用动态空气杀菌机消毒2次，产妇出产房后进行终 末消毒236、。4、每曰用消毒液擦拭全部用具，用浸有消毒液的拖把擦地面2次。5、拖把分区专用，设有标志。6、产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。7、无菌物品与非无菌物品应分开放置，标识醒目，定期检查。一次性物品 严禁重复使用。8、感染性疾病患者应在隔离产房分娩，医护人员釆取相应隔离措施，器械 用后，要先用消毒液浸泡，然后用清水冲洗，装入双层黄色塑料袋内供应室回 收，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理。对疑似传染病的产妇，应隔离 待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产分娩结束后房间应严格进行终末消毒 处理。9、非感染性疾病的胎盘遵从产妇及家属意愿，交由患方或医院焚烧处理， 感染性疾病的胎盘必须放237、入黄色塑料袋内，按病理性医疗废物处理。10、工作人员发生职业暴露后按流程进行处理。胎盘处置管理制度1、胎盘的处置权由产妇自行决定。2、在产妇明确胎盘的处置方法后，应有书面的胎盘处置意见，助产士按照 产妇的意愿处理胎盘。3、产妇分娩后，助产士将每一个胎盘放入黄色塑料袋内并注明产妇姓名、 床号及住院号。委托医院产科处置者统一按照医院病理性废物处置，并建立胎 盘交接登记本。4、胎盘要求自行处置者，应及时将胎盘交给产妇或其家属带走并妥善处 置，不得随意丢弃。5、对需要行病理检查的胎盘，应及时送检，并告知产妇。6、感染性胎盘不得由产妇自行处理，应及时告知产妇，由医院按规定处理。产房更衣换鞋制度1、进出产238、房的工作人员必须严格遵守产房消毒隔离制度。2、除产房工作人员外，其他人员未经许可，不得擅自进入产房。3、凡进入产房者，一律更换产房专用衣、帽、口罩、鞋，出产房将衣、 帽、口罩、鞋放到指定地点，严禁乱丢乱放。4、产妇入产房时应换产房专用鞋，家属陪伴待产时需更换产房专用衣、 鞋、戴口罩、帽子方可入产房。5、工作人员外出时，更换外出衣、鞋。产房仪器设备管理制度1、产房所用的仪器设备由专人负责管理，并有明细账目。2、产房仪器设备定位放置，定人负责日常清洁保养，及每周监测，发现损 坏应立即报告维修，确保处于备用状态。3、仪器设备必须悬挂操作规程及保养制度，便于管理和使用。4、所有工作人员必须正确掌握仪器239、设备的使用方法，注意事项及常见仪器 故障的排除方法。5、每次搬动应防止震动和碰机，用后应检査是否完整。6、每日清点、每周保养、定期检修并做好登记。7、严格执行交接班制度，确保各种仪器的完好备用状态。待产室分娩室工作制度1、一般情况下初产妇宫口开大3cm左右、经产妇宫口开大2cm或有规律宫缩进入待产室。2、工作人员应热情接待产妇，态度和蔼，关心体贴产妇，宣传有关临产时 的相关知识，增强产妇自然分娩的信心，解除产妇的思想压力，促进产程进 展。3、严密观察产程，并详细记录，如有异常情况应及时通知值班医师。4、待产过程中鼓励产妇进食，以增加体力。5、严格交接班制度，接班时必须监测胎心，、血压，宫缩及宫240、口开大情 况，并作好记录。6、一般情况下，初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3cm，送入产房，做好接 产准备。7、检查产妇前后要洗手；接产和各类助产按常规进行外科手消毒；严格遵 守无菌技术操作规程及各项规章制度。8、产包打开后1小时，产妇未分娩者，应更换产包再进行接生。助产士接 生前后均应与巡回班一起清点带尾纱布。9、新生儿娩出后，及时给产妇确认性别，仔细核对母亲床号、姓名、住院 号、新生儿性别等，认真落实腕带标识制度及各项记录，做好早吸吮。10、产后2小时内严密观察产妇生命体征、子宫收缩、阴道出血情况，无 特殊情况2小时后方可送回病房，并详细交接班。11、工作人员应进行有关母乳喂养知识的宣传。助241、产质量管理制度1、助产技术人员应按照相应的职责、任务开展助产技术服务，遵守国家的 规章制度及职业道德。2、助产技术人员应当严格遵守有关临床诊疗技术规范和各项工作制度，提 高助产技术和服务质量，预防和减少产科并发症。3、助产技术人员必须严格执行国家规定的医院感染管理规范，严格控制院 内感染。4、助产技术人员应接受助产技术业务培训，积极参加继续教育课程，不断 学习掌握助产新知识、新技术。5、严格按照助产人员的准入制度配备产房工作人员，并加强监督和管理。6、定期开展助产质量会议,不断提高助产技术。产房安全管理制度1、健全各项工作制度，严格执行各项技术操作规程。2、产房护理人员应坚守工作岗位，工作积极242、主动，认真负责，协助精神 强，业务技术高，确保母婴安全。3、认真执行交接班制度及查对制度，严密观察产程，防止差错事故发生。4、专人负责产房安全管理，产房风险应急预案每半年演练一次。5、保证各种医疗器械性能完好，专人管理、定位放置、定期检查，维修， 并严格按操作规程使用。6、胎盘和死婴按有关规定严格执行。7、认真执行患者身份识别制度、交接制度、腕带识别制度及三方查对制 度，确保母婴安全。8、如发生不良事件，应按要求及时上报。定期分析、讨论、提出改进措母婴安全管理制度母婴安全是指为保证孕产妇和新生儿安全，对孕产妇及新生儿所采取的一 些相关的产科安全措施。1、严格准入制度，未取得母婴保健技术服务合格243、证者不得单独从事母 婴保健技术工作，未按要求依法注册执业范围的，不得跨类别、超范围执业， 超范围执业属违法行医。2、严格遵守消毒隔离制度，工作人员进入分娩室，必须戴帽子、口罩、穿 产房专用衣及专用拖鞋；检查孕产妇前后，严格洗手，戴手套；接生和手术助 产按常规刷手，严格遵守无菌操作规程。3、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范，发现异常情 况，及时报告医生，给予紧急处理，并耐心陪产，做好人性化服务。4、严格执行交接班制度，对胎心、产程进展及高危因素进行重点交接。5、工作人员态度要严肃认真，工作期间不得擅离职守。6、高危孕妇分娩时助产士应提前联系儿科、麻醉科医生到场，配合医生进 行新244、生儿复苏。7、新生儿转运途中，注意保暖，并与新生儿监护病房人员、患者家属共同 核对新生儿腕带（母亲姓名、性别、住院号、出生时间），认真填写产房与新生 儿科交接登记本并签名。8、严格执行产房与病房、产房与新生儿科、产房与手术室交接规范及流 程，交清病历、床号、姓名、腕带、分娩经过、子宫收缩、阴道出血、会阴伤 口、新生儿性别、出生曰期、时间、腕带、脐部有无滲血、物品等情况，认真填 写交接登记本并签字。9、新生儿辐射台、复苏设备应处于备用状态。10、所有用物、急救药品、器械设备齐全，做到专人管理，定期检查，及 时补充、更换。产科新生儿安全管理制度1、入院时向产妇及家属宣教识别科室工作人员身份的方法，245、如责任护士姓 名、工作服、工作牌、科室宣传栏工作人员信息等。任何人不得抱新生儿离开 病房，若治疗护理需要离开病房，家属必须全程陪同。2、新生儿出生后，应让产妇或家属确认新生儿性别，巡回护士填写新生儿 腕带（内容包括产妇床号、姓名、住院号、新生儿出生曰期、时间、性别、体 重），然后由巡回护士、接产者、产妇或家属三方共同核对腕带信息，确保无误 后系于新生儿双手腕，回病房时由产房护士、病房护士和产妇及家属再次落实 三方核对。3、新生儿住院期间，备新生儿专用床，新生儿父母必须24小时全程陪 同，预防新生儿丢失、坠床及窒息。4、全体员工务必挂牌上岗，做好自我介绍。5、为保证新生儿安全，产科病区实行24小246、时门禁管理，进出病区必须刷 卡。医务人员巡视病房时，注意闲杂人员，对可疑人员务必核实其身份，发现 异常情况立即联系保卫处。婴儿沐浴间安全管理制度1、婴儿沐浴前必须检查婴儿腕带、胸卡是否齐全，若发现缺失应完善后再 行沐浴。2、婴儿沐洛间婴儿的身份识别必须实施2种以上的识别方法，并遵循先体 检后沐浴的原则。3、沐洛时注意保护婴儿的耳朵、眼睛，避免水浸入耳朵，沐浴后务必用干 棉签擦干耳朵。4、游泳前再次检查游泳圈性能，并根据婴儿颈部粗细选择合适的型号，妥 善固定，调试好水温，将婴儿放入水中，并再次检查游泳圈是否固定妥善，游 泳过程中必须有一名家属全程陪同，预防溺水或者溢奶。5、婴儿沐浴、游泳、抚触过247、程中，工作人员务必抱紧婴儿，避免绊倒、撞 倒、滑倒。6、按正确的方法做好脐部护理预防脐部感染。7、婴儿沐浴期间，仅限一名家属全程陪同以保证安全，预防感染。8、沐浴间工作人员严格落实手卫生制度，所有婴儿用物一婴一用一消毒， 防止交叉感染。新生儿核对制度1、新生儿娩出断脐后接产者托起新生儿臀部给产妇辨认性别，由三方（接 产者、巡回护士、产妇及家属）确认婴儿性别。2、填写双腕带，内容为母亲床号、姓名、住院号、新生儿出生日期、时 间、性别、体重，经三方确认无误后松紧适宜系在新生儿双手腕。3、送出产房前，再次核对新生儿性别、手腕带内容、病历及分娩登记，确 认无误后方可送回病房。4、新生儿入病房时，三方（248、病房护士、产房护士、产妇及家属）必须认真 查对新生儿性别、母亲姓名、床号及各种标识是否相符。5、沐浴前应严格核对新生儿胸卡及腕带信息，如有发现无胸卡、腕带脱 落、信息不清、应完善后再行沐浴。6、沐浴过程中和沐洛后须再次核对新生儿胸卡及腕带，确保信息无误。消毒供应中心工作制度1、消毒供应中心承担医院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品的 清洗、消毒、灭菌及无菌物品的供应。2、工作人员必须熟悉各类器械的性能、用途、分类清洗方法、消毒、保 养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证器械物品完整、性 能良好。3、各区人员相对固定，工作人员必须遵守标准防护原则，认真执行规章制 度、职责及操249、作流程，有效防范工作缺陷和安全事故的发生。4、工作人员应分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。5、爱护科室环境和财产，勤俭节约。6、严格控制人员出入，非本科室人员未尽许可不得随意进入工作区域，各 区人员不得随意跨区。7、树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。8、加强与服务对象的沟通，定期收集意见及建议，不断改进工作。消毒供应中心消毒隔离制度1、严格区域管理：分工作区域和辅助区域.各区有实际屏障相隔；各区设 有缓冲间及洗手设施；人员岗位相对固定。2、人员进出管理：工作人员进入各区严格按照各区的要求更换圆帽、工作 服、工作鞋、及洗手；进入去污区操作时必须遵循标准预防原则规250、范操作，防 止职业暴露；工作人员不可在去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区之间 互相穿梭。非消毒供应中心工作人员未经许可不得进入工作区，进入工作区必 须穿工作服、戴帽子、换专用拖鞋。3、区域环境管理：环境保持整洁，各区域清洁工具标识清楚，分区使用； 各区域台面、地面每日清洁消毒二次，各水池每日清洁消毒一次。4、空气质量管理：空气流向遵循由洁到污，去污区相对负压，检查包装灭 菌区保持相对正压；室内空气每曰消毒二次，每月做细菌检测一次，结果符合 规范要求。5、洁污物品管理：严格区分污染、清洁及无菌物品；物品在工作区域内流 向釆取由污染-清洁一无菌的单项流程，不得交叉和逆行。6、特殊污染物的管理：251、各类器械、器具和物品清洁、包装、灭菌必须严格 按操作规程进行。通常情况下遵循先清洗后消毒的处理程序；被朊毒体、气性 坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品遵循先消毒 后清洗的处理程序；使用过的消毒剂、清洗剂应每次更换，每次处理工作结束 后，立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，落实手卫生。7、关键环节控制管理：认真检查器械、物品的清洁度和功能性状，确保闭 合或密封包装的完好性，无菌包外有化学指示物，高度危险物品包内必须有包 内指示物，无菌物品标签清晰、内容齐全，具有可追溯性。8、物流过程管理：下收下送有专用车，并分开放置、分开清洗、分开消 毒，并记录。9、无菌物品管理：一次性252、使用的无菌医疗用品，须拆除外包装后方可放入 无菌物品存放室。无菌物发放遵循先进先出的原则。消毒供应中心查对制度1、回收物品时，认真查对物品的名称、数量，以及包内器械的品名、规 格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液的品名、规格、有效浓度、 配制的方法、配制的浓度和注意事项。3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人检查包内器械和敷料的品名、规 格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外 的名称标签、化学指示胶带、灭菌日期、失效期、配包人和核对人签名等标记 是否完善、正确，灭菌包的体积、重量、严密性是否符合要求。抢救包和手253、术 器械包必须经二人核对无误后方可封包。4、消毒灭菌员装载前：查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式；装载 后：查压力、查温度、查时间；卸载时：检查有无湿包、破损包，查灭菌包有 无松散，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到要 求。5、发放消毒灭菌物品时，必须认真查对包的名称、数量、灭菌曰期、有效 期、化学指示胶带变色情况及包装的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要 求，确认无误后，方可发放登记。6、物资入库必须查对厂家批号、品名、规格、数量、质量、灭菌标识和日期。消毒供应中心交接班制度1、接班者应提前15分钟到岗，按规定更衣、换鞋，着装整洁、规范，淡 妆上岗。2、交班者应保254、质保量地完成本班工作，交班前清洁、整理工作区，各类物 品定位放置，保持工作区整洁、规范。3、严格交接各种物品、器械，做到帐物相符，情况不清时立即查明原因， 明确责任，必要时照价赔偿。4、交接班时如有设备正在运行，需交接设备的运行情况。接班后每30-60 分钟巡视一次并做好记录，发现异常，及时报告。凡交班前出现的设备故障， 由交班者负责：接班后出现的设备故障，由接班者负责。5、连班、夜班下班前应清洁、整理办公室、值班室、更衣室，保持三室的 清洁整齐，做到清洁交班。6、严格按规定时间交接班，如接班者未到岗时交班者严禁脱工作服、下 班，否则其间出现的临时供物无人接待引起投诉等一律由交班者负责。消毒供255、应中心安全管理制度1、消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，做好防火、 防盗、防职业暴露及意外事件应急预案工作。各班下班前必须关闭水、电、气 和设备等开关。2、凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防 护：穿隔离衣、戴口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌 徒手处理，以防刺伤。3、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好曰常保 养维护，严防事故的发生。4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜 门，防止气体泄漏。取放物品时应戴口罩和手套：256、满或空气体罐均应专门放 置，专人管理。6、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。7、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。消毒供应中心下收下送制度1、按时、保质保量完成下收下送各种用物的任务。2、服务热情，态度端正，以临床科室满意为工作准则。3、搬运、发放无菌物品时，严格遵守无菌技术操作原则。4、发放无菌物品时，认真查对、严格交接，如有疑问必须当面查问清楚， 实行双签名，防止差错。5、下收下送时对当天回收而未发放的物品，由下收下送班详细记录于备忘 本上，第二天由下收下送班负责督促发放，发放时在相应科室兑换单上注明品 名、数量后签名备査。6、重复使用257、的诊疗器械、器具和物品使用后直接置于封闭的容器中，由消 毒供应中心集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原 体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应用黄色塑料袋双层封闭包装并标明 感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。7、下收下送车辆和运物工具要有“污”、“洁”标记，专物专用，分区存 放。每天用后先用500mg/L含氯消毒液(或酸性氧化电位水）擦拭消毒，再用清 水抹布擦干，定位放置，摆放整齐。消毒供应中心清洗质量监测制度1、认真遵守各项监测技术操作流程，专人负责监测工作并记录。2、每天对器械、器具和物品清洗质量进行监测，清洗后的器械表面及其关 节、齿牙应光洁，无污溃、血渍258、水垢等残留物质及锈斑。3、每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测 结果。4、监测每批次清洗消毒器的物理参数及运转情况，并有记录5、工程项目部定期对超声波清洗机、清洗消毒器的质量进行检查维护，保 证设备正常运行。6、清洗消毒器新安装、更新、大修、以及更换清洗剂、消毒方法、改变装 载方式时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行监测，清洗消毒质量监 测合格后，清洗消毒器方可使用，7、更换清洗剂、润滑剂时，检查有效期及性状。8、回收工作人员每日对纯水电导率进行监测并记录。消毒供应中心消毒质量监测制度1、认真遵守各项消毒技术规范，专人负责监测工作并记录。2、监测并记录每次消259、毒的温度或时间或A0值，检测结果符合医院消毒供 应中心管理规范要求。3、医学工程部人员定期对清洗消毒器质量进行检查维护，保证设备正常运行。4、回收人员每日对酸化水进行监测并记录，结果应符合该消毒剂的规定。5、每季度监测3-5件消毒后直接使用的具有代表性的物品，检测方法及监 测结果应符合医院消毒供应中心管理规范要求。消毒供应中心灭菌质量监测制度一、认真遵守各项消毒技术规范，专人负责监测工作并记录。二、预真空压力蒸汽灭菌器物理监测：应每批次进行物理监测，记录温度、 压力、灭菌时间、装载的主要物品。三、预真空压力蒸汽灭菌器化学监测：每日开始灭菌运行前进行B-D试 验，结果合格灭菌器方可使用。每批次进260、行化学监测，检查包内外的化学指示 物变色情况。合格后方可发放使用。四、预真空压力蒸汽灭菌器每周一次生物监测。生物监测不合格时，应尽 快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理并分析不合 格原因,改进后生物监测连续3次合格后方可使用。植入物每锅次行生物监测五、灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理、化学和生物监测，预真空 压力蒸汽灭菌器应进行B-D试验并重复3次，连续监测合格后灭菌器方可使用。六、低温灭菌的监测：1、应每灭菌批次进行物理监测，灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作 手册的要求。每个灭菌包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每 包内最难灭菌位置放置包内化学指示物261、，通过观察其颜色变化，判定是否达到 灭菌要求。2、环氧乙烷灭菌每批次进行生物监测， 测，检测方法符合国家有关规定。七、定期抽查灭菌物品的灭菌效果监测，消毒供应中心质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追踪制度，并严格落实。2、每天记录清洗、消毒设备的运行情况和运行参数。3、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌曰期、灭菌器编号、批次号、装载 的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的 监测结杲等，并存档。4、灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌 器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。5、使用者应检查并确认包内化学指示剂变色合格、器械干燥、洁净等，合 262、格后方可使用。同时将包外标识留存或粘贴于手术护理记录单上。6、应对清洗、消毒、灭菌质量的曰常监测和定期监测进行记录。7、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个 月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。8、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）的记录，并妥善留存。消毒供应中心物品召回制度1、对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。2、发出物品中一旦发现化学监测、生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时书面报告相 关管理部门，说明召回的原因。3、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的患者进行密切 观察。4、检查263、灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改 进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。5、对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。6、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时， 应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，查找原因，重新处理， 再次进行相应监测。7、质量监测员随时收集内部、外部的质量意见、建议，及时改进，不断提8、消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。消毒供应中心职业安全防护制度1、消毒供应中心工作人员必须树立职业安全防护意识，工作时严格遵守职 业安全防护的各项规定。2、进行清洗操作及接触污染的物品、尖锐的器械、刺激性的气、液体时， 必须做好职业防护：穿隔离衣、戴口罩、手套、护目镜、穿专用鞋等。3、不应用手直接接触清洗