1、中医医院特殊药品管理制度（安全保卫、购置、使用）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 中医医院特殊药品安全保卫制度 1、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品应单独存放，并按其性质分别专柜保管，门、窗增加防盗措施，牢固树立“安全第一的思想，杜绝各类差错事故。2、门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品周转库（柜）的，均应配备专柜。门诊、急诊、住院等药房调配窗口、各病室、手术室存放麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品均应配备必要的防盗设施。3、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒2、性药品储存各环节应指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。容器、包装要完整无损，如发现问题应立即进行安全处理。4、药品贮藏室，严禁烟火和引火物质，室内照明要求防爆灯，开关应装在室外，搬运要防止碰撞或人为的撞击，以免意外事故的发生。5、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品应办理退库手续。 6、收回的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。7、库房应设有专用的消防设备，并经常保持良好状态。中医医院麻醉药品、毒性3、药品、精神药品、放射性药品的购置、使用与安全保管管理制度（一）麻醉药品：1.严格执行国务院颁发的麻醉药品管理办法。2.根据本院临床需要按季购进当地行政核准范围的数量.品种。3.麻醉药品购进后需加强管理，禁止非法使用、储存、转让或借用，设有专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，处方保存三年备查，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂人员有权拒绝发药，并向当地卫生行政部门报告。4.使用麻醉药品每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天，处方书写完整、字迹清楚、签写开方医师姓名，配方要严格核对，配方和核对人应签字，医务人员不得为自己开麻醉药品。（4、二）毒性药品：1.按卫生部会同国家医药管理局、国家中医药管理局规定的毒性药品管理品种加强采购、验收、领发、核对制度，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂，做好“五专”管理。2.调配毒性药品需凭医生签字的正式处方进行调配，处方量不得超过二日极量，处方保存二年备查。3.调配毒性药品处方时，必须认真负责、计量准确，核对后方可发出。（三）精神药品：1.持当地卫生行政部门核发的精神药品购用卡在指定经营单位购进本院所需的精神药品。2.对精神药品建立收支帐，按季盘点，做到帐物相符，发现问题立即报告当地行政部门。3.医生应根据需要合理使用精神药品，严禁滥用，第一类精神药品处方每次不得超过三日常用量，第二类精神药5、品每次不得超过七日常用量，处方书写完整，不得涂改，保存二年备查。4.本院购进的精神药品仅限本院使用，不得转售。（四）放射性药品：1.严格执行国家颁发的有关规定。2.对放射性药品建立收支帐，按季盘点，做到帐物相符，发现问题立即报告当地行政部门。3.医生应根据需要合理使用，严禁滥用。4.仅限本院使用，不得转售、转借。中医医院病区不需要使用的药品退药制度为了规范我院药品管理，确保药品质量，避免药品过期浪费，现对病区不需要使用的药品办理退药做如下规定，望各病区遵照执行。1、各病区对不需要使用的药品应无偿退回住院部药房，不得留作他用。2、每日下午为各病区退药时间。3、药房应将所退药品分类造册登记，将包装6、完好、质量合格的药品按规定上架，将标签残缺、不清楚、过期的药品交回药库做报废处理。4、药库应根据住院部药房的登记册及时做好入库、出库或报废处理。中医医院高危险药品管理制度1、高危险药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易导致人体危害的药品。2、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒性药品等。3、药库存放高危险药品应设专用货位，药房应设置高危险药品专用药架，不得与其他药品混放。4、高危险药品存放药架应标识醒目，设置明显警示牌以示提醒。5、使用高危险药品前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。6、调配高危险药品处方要实行双人复核，确保发放准确无误。7、药学人员应定期和临床医护人员7、沟通，加强高危险药品的不良反应监测，定期总结汇总并及时反馈给临床医护人员。8、引进高危险药品新品种要经过充分论证，引进后应及时将药品信息告知临床，保证临床用药安全。中医医院第二类精神药品管理制度1、采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。2、根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。3、专柜加锁储存，储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。4、出账、入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。5、遵循专用处方和用量要求，处方8、至少保存2年。6、定期检查药品质量，对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。7、按照规定审核处方，包括临床诊断、用法、用量等，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后方可调配。不合理处方应拒绝调配，防止重复取药。8、对过期、损坏的药品要登记造册，逐级上报，药库、药房负责人报告药剂科主任、院领导及上级主管部门申报销毁。中医医院易混淆药品管理制度1、易混淆的药品是指药品名称相近、规格、剂型相同或相近的不同药品。2、易混淆的药品必须分类上架摆放，并贴有醒目的警示标签。3、在发放易混淆药品时，必须仔细核对药品名称、规格、剂型、剂量等事项，并由9、复核人复核后才可发药。4、易混淆药品处方必须由发药人、复核人双人签名。5、每天上班前清理药架，检查高危、易混淆药品的摆放是否归位，应特别检查是否混有其他药品。中医医院医疗用毒性药品管理制度1、毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。2、药库、药房要对医疗用毒性药品进行严格管理，按照采购、验收、保管、领发、核对等有关规定妥善管理，防止丢失和违规使用，保证医疗使用，防止发生事故。3、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。4、建立专门的收支账目，定期盘点，做到账物相符。5、调配毒性药品必须凭医师签名的处方，处方剂量不得超过2日极量。6、药剂人员对毒性药品10、处方要加强核对，审查剂量，对用药目的不明确、超范围、超剂量、超疗程等处方可以拒绝调配，严禁估计发药。7、调配处方时，必须认真负责，剂量准确，处方保存2年备查。8、对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。9、如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再进行调配。10、制剂室、中药房必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。11、需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁要有记录，包括销毁时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。12、因保管不当、配方错误造成不良后果者，应迅速追查原因并及时上报。中医医院效期药品管理制11、度1、在编制有效期药品进货计划时，一定从调查研究入手，掌握一般使用规律，再根据当年当季医疗单位的需要情况，慎重地制定、尽量避免计划的偏大或偏小，以免积压或缺货。在采购原则上宜分次少量，且失效期限不宜在三个月内。对用量较少的药品，其存量不得超过二个月的用量。2、加强验收，凡有效药品都存在不稳定的因素，因此在验收时，应特别注意其外观是否正常，外包装是否有标记。成批的、应按箱、按件清点，零星的应按盒、按支清点。如有怀疑，必须查清方可使用。验收后应逐批将失效日期注明在验收单据及警示牌上以供参考。3、各贮存使用部门的班组负责人，即药品质量管理员，应按药品性质分别贮于常温下，阴凉处或冰箱内。对效期药品于每12、月进行全面检查一次。4、效期药品应按效期分别存放，对距失效期六个月的药品挂黄牌警示。5、发放及使用效期药品应掌握近期先出，陈货未尽，新货不出的原则。6、对效期不足三个月的药品，由各部门应与药库联系，由保管员清理好整个品种总库存后告知采购员，由采购员与供货公司联系退库事宜。对无法退库的品种由药库向科室发出近期失效药品通知单，分交各科室和有关领导，以便及时处理。7、当药品改变原包装而置于其它容器时，应注意将药品的失效期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。8、超过有效期的药品或在有效期内怀疑有质量问题者，均应停止发出。对怀疑有质量问题者送当地药检部门检验合格后方可使用。对过期失效药品，应由保13、管员填写“药品报废、销毁审批表”，待相关领导批准后方可销毁。9、责任心不强，草率大意，未能按规定进行保管，以致造成药品过期、变质、失效而使国家财产遭受损失者，按情节轻重予以赔偿处理。中医医院西药药品采购供应管理制度1、根据相关法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂应由药剂科负责统一按计划采购、供应，其他科室不得擅自购销。2、药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得采购药品。药品采购员按规定两年轮换一次。3、药品采购计划及品种，应按医疗机构基本药物目录及结合临床需要制定。4、药品采购人员必须严格自律，不得以任何形式索取、收受药品供应商的回扣、红包、有价证券及其它礼品。514、所有药品必须从具有资质的正规药品经营企业采购，并将有业务关系的企业和业务员资质材料存档备查。6、凡临床急需的医疗机构基本药物目录外药品或新药时，必须由主治医生填写“临床科室临时购药申请表”，其所在科室主任签字同意后交药剂科，经药剂科主任审核，主管院长审批后方可少量采购，采购员不得自行决定。7、新药必须由药事委员会新药审批小组批准后才能按常规计划采购。特殊药品的采购必须严格按照相关法律、法规执行。中医医院药品入库验收制度1、药库质量验收负责人应严格按药品验收管理制度及药品的法定标准、购进合同所规定的质量条款、入库凭证等，对购进药品进行逐批验收。2、药品入库验收要对药品外观性状和药品包装、标签、15、说明书及有关证明文件进行逐一检查。3、对药品包装、标签、说明书及标识的检查验收在待验区进行。4、验收药品时应检查有效期，一般情况下有效期不足6个月的药品不得入库。5、药品入库验收应在当日内完成。6、生物制品等有特殊储存条件要求的药品，要求货到后即时验收，不得拖延。7、验收时应按品种分别验收，验收完一个品种，再验收另一个品种，严防混药事件发生。8、验收首营品种应有药品生产企业质量检验合格报告书。9、验收生物制品，加验由国家食品药品监督管理局签发的“合格证”。10、验收进口药品，必须审核其进口药品注册证、进口药品检验报告书复印件；验收进口生物制品、血液制品应审核其生物制品进口批件复印件。所有复印件16、必须加盖供货单位相关部门印章。11、特殊管理药品实行双人验收。12、验收中发现有质量问题的药品，应不予入库，并填写药库退货记录。13、药品的品名、规格、批号、生产厂家或数量与“随货同行单”不符时，要在“随货同行单”上注明，并通知供货方，经供货方核实确认后予以更正。14、验收合格的药品，方能办理入库手续。15、验收完毕，须填写验收记录并签名，验收记录按规定保留至药品有效期后1年，但不得少于2年。中医医院药品验收管理制度1、药品质量验收工作由药品质量验收负责人承担。2、购进药品必须经质量验收合格，才能办理入库手续。3、出库后退回的药品，亦应经过质量验收，验收合格的药品方能办理入库手续；不合格的，根17、据具体情况做相应处理。4、质量验收工作应在药库待验区进行。5、同时到货的同一品种、同一规格的不同批号药品，应按批号分别进行验收。6、进口药品、出库后退回药品验收时，应注意分别按各有关环节药品验收注意事项进行检查验收。7、验收人员主要查验与待验药品有关的证明材料凭证、药品外观性状检查和药品内外包装情况及标识的检查。8、验收人员应对验收符合规定的待验药品填写药品验收记录并签字，作为仓储保管员办理入库手续的依据；不符合规定的应不予入库，并填写药库退货记录。中医医院首次供货企业和首次采购品种的审核管理制度1、对首营企业应进行包括资格和质量保证能力的审核。审核内容包括： 1）索取并审核加盖有首营企业原印18、章的药品生产（经营）许可证、营业执照、质量体系认证证书等复印件以及有供货单位法人代表签章的企业法人授权委托书原件、供货单位销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性； 2） 审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式； 3） 经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的食品药品监督管理部门的批准文件。 2、对首营企业资料审核还不能确保其质量保证能力时，应组织进行实地考察，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。 3、首营企业审核的有关资料应按企业供货单位档案的管理要求归档保存。 4、“首营品种”指本院向某一药品经营19、企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装等）。 5、对首营品种应进行合法性和质量基本情况的审核。审核内容包括： 1）索取并审核加盖有供货单位原印章的药品生产批准文件、质量标准、价格批文、所购进批号药品的出厂检验合格报告书(生物制品批签发合格证)和药品的包装、标签、说明书实样等资料的完整性、真实性及有效性； 2）进口药品除需提供药品的包装、标签、说明书实样等资料外，还需提供加盖有供货单位原印章的以下资料复印件： a.进口药品注册证或医药产品注册证； b.进口检验报告书或已抽样的药品进口通关单； c.若为精神药品或麻醉药品，另需提供进口准许证； 6、了解药品的适应症或功能主治、储存条件以及质量20、状况； 7、审核药品是否符合供货单位药品生产许可证规定的生产范围，严禁采购超生产范围的药品。 8、当生产企业原有经营品种发生规格、剂型或包装改变时，应进行重新审核。 9、首营品种审核方式：由业务部门填写首次经营药品审批表，经企业质量部审核和企业主管领导批准后，方可购进。 10、验收首营品种应有首次购进批号的药品出厂质量检验合格报告书。 11、对首营品种，业务部门要充分做好市场需求调查，了解发展趋势，收集用户评价意见。中医医院麻醉药品、精神药品处方管理制度1.使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务，并经考核能正确使用麻醉药品，经医务科批准者。2.开具麻醉药品使用专用纸质处方。麻醉药品21、处方书写完整，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。3.医师开具麻醉、精神药品处方时，应在病历中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。4.麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释剂处方一次不超过十五日用量，其他剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其他剂型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。5.药房对使用的麻醉药品专用处方专册登记。登记内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日22、期、发药人、复核人、麻醉药品专用卡号、取药人姓名、身份证号。6.医院对凭麻醉药品专用卡使用麻醉、精神药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。对凭麻醉药品专用卡的患者，发药药房在麻醉药品专用卡上按要求填写发药记录。7.各药房对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年。专用帐册的保存期应当在药品有效期满后不少于2年。8.门（急）诊患者使用麻醉、精神药品注射剂，一律在本院注射，药房将药品直接交付注射室，患者凭注射单到注射室注射，注射后及时将安瓿收回，并记录收回的空安瓿、废贴数量。9.病室、手术室、注射室等调配使用麻醉、精神药品注射剂实行基23、数管理，定期补充。凭处方（专用注射单）、空安瓿到药房换取基数，药房收回空安瓿时要核对批号和数量，并做好登记。中医医院麻醉药品、精神药品安全保卫制度 1、麻醉药品、精神药品应单独存放，并按其性质分别专柜保管，门、窗增加防盗措施，牢固树立“安全第一的思想，杜绝各类差错事故。2、门诊、急诊、住院等药房设麻醉、精神药品周转库（柜）的，均应配备专柜。门诊、急诊、住院等药房调配窗口、各病室、手术室存放麻醉、精神药品均应配备必要的防盗设施。3、麻醉、精神药品储存各环节应指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。容器、包装要完整无损，如发现问题应立即进行安全处理。4、药品贮藏室，严禁烟火和引火物质，室内照明要求24、防爆灯，开关应装在室外，搬运要防止碰撞或人为的撞击，以免意外事故的发生。5、各病区、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉、精神药品应办理退库手续。 6、收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。7、库房应设有专用的消防设备，并经常保持良好状态。病室药房岗位责任制（一）核发各科室领药和医生处方：1.各科室来中心药房必须按周转药范围填好领药单，药剂人员按领药单发药，核发时要核对药品名称、规格、周转范围的数量、药品质量及有效期。2.核发医生处方要履行三查三对制度，保证病人用药安全有效。并注意价格变化动态，划价准确率25、应符合要求。3.核发麻醉药品时必须两人核对签字以示负责。（二）管理各科小药柜：1.医院规定各临床科室实行小药柜制，小药柜以数量控制、金额管理的办法实施，中心药房有专人管理小药柜。2.负责管理小药柜人员，每月下临床科室检查小药柜药品质量一次，发现裂片、失效、变质药品及时报废处理，确保病人用药安全有效。3.对小药柜药品每月进行一次盘点，结算并算出盈亏，对管理优良的科室提出表扬，对管理不当的提出处理意见，并上报药剂科及医院，经常吸收意见，不断改进管理办法。4.经常与医生联系，通报药品信息，介绍新药，为临床用药当好参谋。病室小药柜管理制度1.病室小药柜所有药品，只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员不得26、私自取用。2.各病室对小药柜应指定专人管理，负责领药和保管工作。3.定期清点、检查药品，防止积压变质，如发现有沉淀、过期、变色、发霉、标签模糊等药品时，应停止使用，并上报药剂科处理。4.特殊药品应设专用抽屉存放，严格加锁，保持一定基数，动用后凭医生用药处方向药房领回补充，每次交接班清点。5.药剂科对小药柜要定期检查，核对品种、数量是否相符，有无过期变质现象。特殊药品管理是否符合规定。中医医院临床药学室工作制度 1、临床药学室的任务是密切联系临床，协助医生制定合理用药方案，力求提高疗效及降低毒副反应，确保用药安全。2、定期对本院处分和病历进行调查分析，了解临床用药情况，向全院公布对药物不良反应及27、药物依赖病例及时上报。3、搞好临床药学情报资料收集工作，组织编写出版医院药讯4、开展临床用药咨询服务，逐步开展药物选择、药物相互作用、药源性疾病等工作，为临床提供用药信息。5、定期深入临床查房，参加危重和急诊、中毒病人的抢救，参与临床用药方案的拟定。6、开展临床药学研究，结合临床需要研制新制剂、新剂型，对药品进行技术考察，搞好药物临床评价工作。 7、对所开展的各项工作应有完整的记录和统计资料，定期总结。中医医院中药煎药室工作制度1、根据临床需要，按时、按剂、按要求煎药。 2、新入院病人和急诊病人作到随到随煎。 3、煎煮前应将药材浸泡半小时，特殊处理者按规定执行。 4、按药材的性质，掌握煎煮时间28、，需灌服或外用特殊处理者，遵医嘱执行。 5、认真执行先煎、后入、烊化、包煎等特殊煎法。 6、煎药器具应保持清洁，做到用后必须清洗干净备用。 7、发药认真仔细，做到药液、服药人姓名、床位准确无误后方能发药。 8、本室建立煎煮登记和差错事故登记以备查考，登记要认真仔细、准确完整。9、煎药室要注意安全、防火、防盗与工作无关人员禁止入内。 10、严禁中药煎枯后再加水继续煎煮，必须将煎枯的药渣丢弃，将煎 药器具洗净后，重新配方煎煮，以保证患者用药安全。 病室调剂室工作制度1.负责全院各科住院病人、出院病人、职工的处方及各科领药单的配发，指导各科室对药品的合理使用和管理。2.科室药品请领单由护士长或小药柜29、管理护士填写，领发药品时，双方认真核对，并签字负责。3.药品应按不同性质、剂型和药理作用，分别排列存放，急救药品可专柜集中存放，以便及时配发。4.接到处方后，应对处方内容做详细检查，如有错误或缺药时，应请处方医生更改，调剂人员不得擅自更改处方。5.每月对本室药品全面清查一次，每季检查病房小药柜的药品质量一次，看有无霉变、失效、缺药等情况，发现问题应及时请示领导处理。各科返回的药品应首先征得组长同意，仔细检查，合格后方可填写红字领药单，一式三联，一联交病室，一联存底。做好帐物处理。6.药袋、服药瓶要求注明科室、药名、数量、规格，凡乳剂、混悬剂等液体制剂应注明“用前摇匀”，外用药应帖上外用瓶签，并30、标明“仅供外用”或“不可内服”。7.加强与病房各科室联系，了解临床用药规律，供采购药品计划时参考，缺药或新增的药品应及时通知各科室。积极征求临床科室意见，并向各科室宣传药品知识，推荐新药。8.主动了解危重病人用药情况，及时请领，保证供应急救药品。9.建立差错事故登记、差错处方登记及新到暂缺药品登记、互换药品登记，建立好人好事簿、意见簿，室内备有有效药品一览表，药品做到近期先用，远期后用，估计在有效期内用不完的药品，应提前三个月与药库联系，及时处理。10.遵守劳动纪律，讲究室内清洁、整齐及个人仪表整洁大方。11.处方调配核对制度按门诊处方调配核对制度执行。中医医院煎药室清洁卫生消毒制度1.煎药室31、在完成日常工作后务必坚持室内消毒制度。 2.根据工作性质与特点,灵活选用消毒方法,确定消毒时间,同时做好清洁消毒工作记录。 3.煎药室人员应严格遵守无菌规则,室内门窗及工作台、工作用具要洁净无尘,每天清水清洗,空气净化l小时。4.洗涤间各洗涤池,工作完毕将池内外洗刷干净,清理滤水口杂物。 5.每日要进行清洁卫生,每周进行一次全室大扫除。中医医院劣质药品及药品破损报损处理制度 1.凡发现有伪劣药品或上级有关部门通知清查的伪劣药品，必须认真清查落实，一经发现要立即封存停止使用。各药房负责人要向及时科主任汇报，由科主任向主管部门及院领导汇报后妥善处理。2.各药房查处的伪劣药品（包括破损.霉烂变质等）32、，药房负责人要及时清理库存数量，作好质量情况、生产批号、生产厂家、所领数量及退库数量与时期登记手续，建立伪劣药品质量专用登记本。3.各药房查处的伪劣药品一律上交仓库保管员，药房负责人与保管员要有交接签字手续。4.保管员对于各药房退回的伪劣药品要有专册登记，并详细填写药品名称.规格.退货数量等。5.对所查处的伪劣药品，保管员要及时向科主任和采购员报告，并由采购员负责与供货单位联系协商后处理，处理结果要及时向科主任和保管员报告，由保管员负责执行。退回供货单位的药品要办理有关退货手续，双方必须签字，以示负责，采购人员要建立药品质量问题的处理结果详细记录。6.自然破损药品，每月各科室造表，一式三联，在33、年销售额0.5%范围内由药剂科主任批准，超过其范围经分管院长批准后方可销帐，其自然破损范围指：（1）必须常备药品未使用而变质者；（2）消毒中自然破损者；（3）正常使用中破坏者。中医医院临床药师工作制度一、临床药学室负责本院临床药学工作，紧密结合本院临床用药实践，积极开展临床药学研究，根据工作需要和可能，配备相应的临床药学技术人员和设备等。二、临床药师应主动深入科室，密切配合医、护人员合理用药，提高用药水平，确保病人用药安全有效。三、临床药师要虚心向临床医师学习临床知识，帮助临床医师拟定用药方案，指导临床合理用药。四、临床医师要经常收集医药情报，编写资料，为临床医师提供咨询，当好临床医药参谋。五34、条件允许时，可开展个体用药监测，及时为医师提供用药调整方案。六、临床医师要积极参加查房和病例讨论等，随时为临床解答有关用药问题。药剂科差错事故管理制度 (一)凡有下述情况之一者为差错(在本科内堵住未造成损失为缺点) 1不执行规章制度、操作规程、岗位责任制、查对不严、交接不清，造成质量不符或经济受损者。 2不认真执行药品管理法、 医院药剂管理法及有关规定，受到查处者。 3不按计划采购，数量差错或有假劣药者。 4入库验收不认真，造成不合格药品入库，品种、数量不符者。 5保管不善，造成虫蛀、鼠咬、变色、变质、过期失效而不能药用者。 6帐目不清，帐物不符，统计不规范造成药品管理混乱者。 7对医生开出35、的不合规定处方，未指出纠正，未登记，已按错误处方发药者。 8擅自涂改处分，增减或更换药品及剂量者。 9写错姓名、药名、剂量、用法、贴错标签、划错药价、错配错发药物者。 lO配制制剂不按工艺规程，岗位责任制操作，造成制剂成品质量不合格者。 11检验结果与药检所不一致，超出允许误差范围之外者。 12有药未领发，影响病人治疗者。 13未执行“特殊管理的药品”管理办法规定，管理不善、帐物不符、使用不当者。 (二)凡因责任心不强或工作失职，造成药品及物资丢失者，按差错认处，依据造成直接损失经济大小，按院有关规定予以扣奖和负责经济赔偿。 (三)凡属差错缺点应该逐次进行登记，差错应及时上报，凡属医疗事故要在36、24小时内报告科主任，科主任及时组织讨论，分析原因，总结教训，提出处理意见，并填写登记表备查。 (四)发生缺点，差错事故不及时登记，讨论与上报者，根据情况扣科主任和班组长奖金，并给予行政处分。 (五)差错事故参照医院奖罚条例扣奖。药房急诊工作制度1.完成急诊处方的调配任务，保证24小时工作制，急诊处方随到随取。2.上班时间不准串不准串岗、干私活。3.遵守处方调配操作规程，调配发药应认真复核，确认无误后方可发出（调配人自己双签名）。4.特殊药品按有关规定严格管理。5.每日清点处方，统计处方金额送门诊调剂室统一保管，每日补充药品一次。6.担负全院中、晚班急诊处方的调配。7.非本室工作人员严禁随便入37、内。西药调剂室特殊药品交接班制度 1.特殊药品应严格按规定专人保管，由专管人备少量基数供中、夜班急诊取药。 2.严格履行交接班手续，每天出夜班交给成人取药窗口上午一盒配方人员，中班交给下午一盒核对人员，交接双方应当面清点本班发出的处方数量和所剩药品，做到帐物相符，否则交方应及时查找原因。 3.基数用完后，由交班人员凭处方向专管员领药补充基数后交班。西药调剂室工作制度1.调剂人员收方后应对处方内容、病人姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查以后方能调配。2.配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。3.遇有药品用量、用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系38、更正后再进行调配。4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。6.特殊药品的处方调配按国家有关规定办理。7.配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象以及标签模糊的药品需要问清楚或鉴定合格后方可调配。8.处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作的，一人配好后应经另一人核对，对剂型、色、嗅、味等进行检查，核对准确后，处方调配人员及核对检查人员，均必须在处方上签字。9.投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、美观。10.39、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服用前摇匀”。外用药注明“用前摇匀”以及“不可内服”等字样。11.发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项；不得随意向病人介绍药品的性质和用途，避免给病人增加不必要的顾虑。12.急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。13.调配室内药瓶补充药品时，必须细心核对。14.调剂用具及储药瓶应保持清洁，并固定地点放置，用具使用后立即洗刷干净，放回原处。15.其他人员不得非公进入调剂室。中医医院抗菌药物分级管理制度根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则（下称指导原则）和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理40、的通知（卫办医发38号）精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。一、分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需41、要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。二、使用原则与方法（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。（二）具体使用方法1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。3、三42、线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。4、下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。三、督导、考核办法（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据指导原则和实施细则，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。（三）43、检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。2、住院病人抗菌药物检查考核要点：（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录44、；（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。新药、缺药的通知制度1.凡购进的新药品种验收入库后，由采购人员负责向药品会计和药库保管员报价，保管员要建立专用新药登记本，内设药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、到货时间、供货单位等栏目。采购人员要及时办理报价后的签字凭证。2.保管员接到新药报价通知后，要及时通知各用药单位负责人。3.常用药品因市场短缺进不到货，各用药单位负责人要及时通知医生用新药，并将45、新药说明书送临床药理室，临床药理室要及时做好新药介绍和宣传工作，以便医生更改用药医案。4.缺药品种来货验收入库后，在24小时内保管员要及时向各用药单位负责人通知请领，当面点交，并办理领收凭证。5.凡到的新药品种，采购人员未及时报价给保管员，而造成临床医生用药不及时，其责任由采购人员承担。6.凡新药、缺药品种来货后，未按规定通知各用药单位负责人请领，造成临床医生用药不及时，其责任由保管员承担。7.凡新药、缺药品种来货后，已通知各用药单位负责人请领而未及时领取者，造成临床医生用药不及时，其责任由用药单位负责人承担。中医医院西药库房工作制度1.根据本院临床、科研对各种药品的需要，药品采购计划每月二次46、，既要保证供应，又要少贮存、快流通。库存金额不超过月消耗量的2倍，做到不脱销、不积压。2.药库要建立按剂型分类的各种明细帐目，帐目不能随便涂改，如有错误，除办理更正手续外,应在更正处加盖印章，以示负责。3.药品入库及时验收，由保管员与采购员共同逐件验收，一般药品24小时内要验收完毕，贵重、麻醉药品随到随验，质量可疑药品，要进行退货与调换处理。4.药品出库、领发，必须凭领货单、出库单按时上下帐，做到帐物相符。其各种收支凭证，应分类按月保存备查。5.按药品性质分类保管，注意通风、防潮、防霉，防止药品过期失效。6.麻醉药品、毒剧药品等特殊药品要按有关管理办法执行。7.建立定期质量检查制度，每月全面清47、点检查一次，对有怀疑药品，应立即进行检验，合格后方能进行使用。8.库房保管人员在工作调动时，必须办理交接手续。9.保持库房干净、整洁，并注意防火防盗。10.药检室到库房取样检验，必须填写领料单，注明规格、数量及取样原因，报科主任审批后，送药品会计作为列帐凭据。中医医院药品出入库验收制度1.药品入库应认真进行验收，注意包装标签上有无卫生行政部门的批准文号，逐件检查药品质量、数量、品名、批号、生产厂家等，查核无误后，方能填入库单。2.毒、麻、精神药品均要求逐盒打开，详细查看，不符合质量者拒绝入库。3.如发现有变质、破损、数量不符者，保管人员可拒绝入库，由采购员联系，退货或补货。4.在库药品领发时先48、要填好领药单，药库在发药前需要开一张三联单（一联存领药部门，一联存会计作帐，一联存库保管），发药时认真复核，检查药品的名称、规格、单位、数量、单价以免发错，领药部门再次清点后签字，以示负责。5.库房在发药时应掌握先进先出、后进后出、有效期药品以近期先用的原则。中医医院药品不良反应报告、监测制度 1严格执行国家食品药品监督管理局颁发的药品不良反应报告和监测管理办法。 2药品不良反应实行逐级、定期报告制度。 3有指定兼职人员负责药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理、并填写药品不良反应事件报告表其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内49、报告，死亡病例须及时报告。 4药品不良反应事件报告表的填报内容应真实、完整、准确。 5新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应。 6发现群体不良反应，应立即向食品药品监督管理局、卫生局报告。 7发现药品引起的新的或严重的不良反应，应立即向食品药品监督管理局报告。 8药品所发生的不良反应应进行分析、评价，并应采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。 9对不良反应大或者其他原因危害人体健康的药品、已被撤消批准证明文件的药品，不得购进、销售、使用。 10。对有关工作人员在药品不良反应监测管理工作中违反、延误不良反应报告、未采取50、有效措施控制严重药品不良反应重复发生并造成严重后果的，依照有关规定给予行政处分。医院药剂管理办法第一条 根据中华人民共和国药品管理法的有关规定制定本办法。 第二条 医院药剂工作是工作的重要组织部分是提高质量、保证患者用药安全效的重要环节，卫生行政部门和医院领导必须予以重视，切实加强领导。 第三条 医院药剂科(部或处)负责本院药剂工作。在院长直接领导下，按照药品管理法及其实施细则监督、检查本院各医疗科室合理使用药品，防止滥用和浪费。 第四条 医院药产(部或处)根据医疗科实际需要及时准确地调配处方和制备制剂，做好药品供应和管理，其他科、到不得自制、自购、自销药品。 第五条医院药剂科(部或处)必须配51、备热爱本职工作，具有职眯道德，认真学习业务与其工作相适应的专业技术人员。第二章 医院药事管理委员会 第六条 为协调、指导全院合理用药和科学管理，县以上医院(含县)要设立药事管理委员会，药呈管理委员会由主管院长、药剂部门有关科、室负责人组成。 ，第七条药事管理委员会的任务是，审定本院用药计划，制订本院基本用药目录和处方手册：本院新制剂；组织评价新老药物的临床疗效与不良反应；提出淘汰品种意见；及时研究解决本院医疗用药的生大问题；监督检查本院贯彻执行药政法规的执行情况，药事管理委员会日常工作由药剂科负责。第三章 药剂科的组织与任务第八条 医院药剂科(部或处)根据医院规模设中、西药调剂、制剂、中、西药52、库、药品检验、药学研究、临床药学、情报资料等专业室(科)，并设室(科)主任。 第九条 药剂科(部或处)的技术人员编制应按有关规定而定。第十条 药剂科(部或处)所需财会、统计、划价及清洗用具、消毒、蒸馏等非药学技术人员应由医院按实际需要另增，不在药学技术人员编制之内。 第十一条 医院药剂科(部或处)的任务：(一)根据本院医疗和科研需要，按照基本用药目录采购药品，搞好供应。(二)及时准确地调配处方，按临床需要制备剂及加工炮炙中药材。(三)加强药品质量管理，建立健全药品监督和检验制度，以保证临床用药安全有效。(四)做好用药咨询，结合临床搞好合理用药、新药试验和药品疗效评价工作，收集药品不良反应，及时53、向卫生行政部门汇报提出需要改进和淘汰品种意见。(五)根据临床需要积极研究中、西药品的新制剂，运用新技术制新剂型。(六)承担医药院校学生实习，药学人员进修。第四章调剂与制剂 第十二条 调剂应严格执行操作规程，认真审查、峰持核对，药品处外包装应注明品名，服法、用量，并交待注意事项。 第十三条 对违反规定，滥用药品，有配伍禁忌，涂改及不合理用药的处方，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导及卫生行政部门检查处理。 第十四条调剂、制剂必须具备相应的设备和条件，建立严格的操作规程和质量检验制度，儿不具备条件未取得卫生行政部门核发的制剂许可证者，不得配制制剂。第十五条 医院自配制剂必须坚持为医疗和科54、研服务的方向，峰持自用原则，不得进入市场。自配制剂必须制订操作规程和质量标准，按要求检验合格后方使用。 第十六条 一占给医疗单位的制剂品种属于国家标准，地方标准及卫生行政部门颁布的制剂所收载的品种，可向县以上卫生行政部门报备，其他制剂品种包括本院协定处方、经验处方及研究的新制剂经本院药事管理委员会审议后，报地，市以上卫生行政部门批准后方可制备，并按规定注册。 第十七条调剂和制剂所需原料、辅料应符合药用标准，设有药用标准的经过安全试验并经药事管理委员会审核批准后方可使用。第五章药剂的检验 第十八条 医疗单位应设立药品质量检验室(科)负责本单位药品质量的监督、检验工作。第十九条 药检室(科)科有与55、所承担工作任务相适应并符合工作要求的仪器设备及专职人员等。 第二十条 药检室必须建立健全药检工作制度，所配制剂经验合格后方可在临床应用。 第二十一条 检验记录(原始记求、榆验依据)必须完整，检验报告要书写清楚，并经复核签字存查。第六章药品的储存与供应 第二十二条 药品出、入库要严格报告执行验收制度，对质量可疑的药品须经检验合格后可出、入库。 第二十三条对麻醉药品、精神药品、毒性药品，应按特殊药品管理办法进行管理并监督正确使用。 第二十四条药品仓库应有必要的仓储条件，能做到分类定位，整齐存放，并具备冷藏、避光、防潮、通风、防鼠等措施。易燃、易爆、易腐蚀等危险性药品要注意安全，另设仓库、单独存放。56、 第二十五条对库存药品要定期检查，防止变质失效。中药要根据其特点加强保管。对过期失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品得使用，报经领导批准后予以核销处理。第七章 医院药剂的科学研究 第二十六条医院药剂科(部或处)应积极开展以下科学研究工作，以确保临床用药的安全有效。(一)结合临床进行有关药物的性质、剂型、药检、药品质量、配伍禁忌等研究，以不断提高医院药学工作水平；(二)积极丌展临床药学研究，结合临床制定个体化给药方案，围绕合理用药开展药效学，药代学，生物利用度，监测药物在体内的作用以及药物不反应等研究。(三)药剂科(部或处)必须实行科学管理。配备必要的仪器设备，完善各项措施，变经管理为科学管理，不57、断提高管理水平。第二十七条医院领导对药剂科的科学研究工要在人力，物力和财力上予以保证，逐步实现医院药学工作现代化、自动化、科学化。第八章药学人员的培养与提高第二十八条卫生行政部门和医院药学人员的培养列入培训计划，不断提高药学技术人员的业务水平。 第二十九条医院对药学技术人员的职务任聘安卫生卫生技术人员职务试行条例的规定办理：第九章附则 第j十条本办法自公们之F=i起施行。 第三十一条各省、自治区、直辖市卫生厅、局可根据本办法制订具体实施方案。 第三十二条本办法由中华人民共和国卫生行政部药政管理局负责解释。中医院药事委员会会议制度 1药事委员会每季举行例会一次，研究讨论有关合理用药和科学管理等工58、作，会议由药事委员会主任召集并主持，药剂科科长负责向药事委员会报告工作。如涉及相关科室协同工作问题时，可邀请相关科室负责人参加会议。 2例会期间，药剂科科长副科长班组长有责任回答委员们提出的咨询，并接受委员们的监督。 3如遇重大问题，需要立即召开药事委员会会议讨论决定的事项，由药剂科科长提出申请，报经药事委员会主任同意，可召开药事委员会临时会议。 4药事委员会会议期间，对会议内容应进行详细记录，保存备查。中医医院在库药品保管制度1、药库内药品的存放要求整齐、清洁，西药应按针、片、酊水、糖浆、原料、外用药品分类上架贮存，每类药品要按一定顺序编号，帐册品种编号要与药柜编号一致，中药应按根及根茎、种59、子、果实、全草、花、叶、皮、藤木、树脂、菌藻、动物、矿石及其它类贮存，便于查找、盘点。2、建立有效期药品一览表，在表内注明有效期、数量等，以便随时了解掌握使用情况。3、毒、麻、精神药品的管理遵照有关条例严格执行。4、对易燃易爆药品应存放在地下室，需低温冷贮的药品，需避光、紧盖密塞的药品，在保存期要根据药物性质，分类保管，不能混淆。5、药库要注意做好防潮、防霉、防鼠、防火、防盗等安全保卫措施。药品清点制度 1.每日调入品种.数量，调出品种.数量登记。 2.每月清点一次药品实物，查看是否与帐物相符。 3.发现帐物布相符，及时查找原因，报药剂科长。中医医院医疗器械采购、使用、管理制度制度 根据上级文60、件精神，我院历来十分重视医疗器械质量管理，制定了一系列保证医疗器械质量的管理制度。随着医院的发展和适应医院标准化、规范化、科学化管理，特对医疗器械计划采购、使用管理制度作如下规定： 一、药事委员会对医疗器械采购行使监督权。 二、采购医疗器械以本院基本使用情况为依据。库管员根据库存数量预估临床使用情况等拟定一个一式三份的采购计划，经药剂科主任认可签字，交药事委员会审批后交采购员采购，采购员不得擅自更改计划。 三、坚持网上招标采购，对达不到质量要求者，一律不予采购。 四、采购的所有医疗器械必须经质检员进行质量验收，合格后方能入库，库管员负责清点保管。 五、严禁采购员收取回扣和擅自提高医疗器械等级或61、以次充好，以假乱真，牟取私利。 六、实行采购、质检、付款三分离，凡未经质检和库管人员验收签章的购货发票，财务室不得付款。 七、医院“内部审计小组”定期对医疗器械采购进行审计，审计内容为进货渠道、医疗器械品种、数量、质量、价格等。 中医医院中药材加工炮制制度1.中药库购进的饮片，必须按照中华人民共和国药典或按照湖南省中药材炮制规范加工炮制后，才能发放到药房配方或制剂。特殊炮制按医生要求进行处理。2.中药的加工炮制工作，应在中药师（士）的指导下，由经过训练，具有一定中医药知识的人员但任。3.对加工炮制的原药材，应严格检查质量，除出非药用部份及泥沙杂质后，方可进行加工，凡已霉坏变质、混有杂质、品名不62、清和不符合药用质量要求的药材，一律不得发放使用。4.炮制工作要加强计划性，根据需要做到供应及时，加工炮制药品要有领交手续，炮制过程中的合理增减，应填写增减手续，由药剂科主任批准办理增减。5.浸泡药材应用新鲜清洁水，放在水泥池或缸内，不得使用金属容器，浸泡一种药的水不得再浸泡其它药。药材的浸泡、加水量、浸泡时间应掌握适度，注意季节性，经常检查，以防发霉变质。6.炮制过程中，应严格掌握炮制质量（火候、成色），切片时应注意规格，饮片晾晒不得放在土地上，可采用烘干法，要注意清洁，自然干燥可设置晾晒台。含挥发油和易变质的药材，宜使用阴干法或低温干燥，要保持通风，做到防蝇、防虫、防鼠、防尘沙等。喷洒液体，63、严禁口含喷洒。7.炮制炭类药，应隔置24小时后，再进行检查，确无复燃后方可入库，存放在不能燃烧的容器内。8.炮制毒、剧药品和有强烈刺激性药品，应有药师专人负责，单独存放。操作人员必须穿戴防护用具。加工毒、剧药品的一切用具应专用，用后彻底清洗干净。从毒、剧药中挑出的杂质和浸泡过毒剧药的水要妥善处理。中药饮片加工炮制操作规程1.中药炮制严格遵照中华人民共和国药典和湖南省中药材炮制规范规定方法炮制，须按净制、切制、炮炙三大工序进行。2.原药材必须经过挑选、筛选、风选、洗漂、清除杂质、分离和除出非药用部位。3.干燥药材切制前必须进行适当水处理，使质地软化，以利于切制，常用的水处理方法有淋、洗、泡、润等64、方法。在水处理的过程中，要“看水头”，避免润制过头和不足。4.净制时用水必须是清洁卫生的饮用水，净制后的原药材应是清洁干净、无泥沙、杂质、灰屑、虫蛀霉变等，保持原药材的质量。5.饮片加工必须根据湖南省中药材炮制规范切制成各类不同类型的饮片。6.炮制的火分文火、中火、武火。应严格按规定进行，以免火候不足或太过。7.详细记录炮制品名称、日期、依据、炮制前后数量、加辅料名称和数量、制法等。8.对毒性中药及贵重细料药材的炮制必须要有专用工具，由专业技术人员负责，用专用卡登记，记录并核对。毒性中药的炮制要在通风处进行，避免对环境的污染，用过的器具要清洗干净。9.加工炮制的饮片必须经过晒干或烘干等方法使饮65、片的含水量达到规定标准。10.炮制后的饮片，须经检验合格后，签名入库。中医医院中药饮片储存管理制度1、中药库内药品的存放要求整齐、清洁，按根及根茎、种子、果实、全草、花、叶、皮、藤木、树脂、菌藻、动物、矿石及其它类贮存，便于查找、盘点。2、中药房内药品按功效排列整齐合理，标签完整准确，与内装药品相符；随时检查，防止霉烂变质、虫伤鼠咬，做到帐物相符。3、毒、麻、精神药品的管理遵照有关条例严格执行。4、对易燃易爆药品应存放在地下室，需低温冷贮的药品，需避光、紧盖密塞的药品，在保存期要根据药物性质，分类保管，不能混淆。5、药库、药房要注意做好防潮、防霉、防鼠、防火、防盗、除尘等安全保卫措施。中药库管66、理制度一）计划、预算、采购：1.药库主管人员应根据治疗需要，有计划地采购各种药品，采购计划需经药剂科主任审批（必要时呈院长审批），然后交采购员采购，未经批准。采购员不得擅自购进。2.库房药量一般以不超过3个月周转量为宜。对季节性较强和紧缺品种，可适当增加库存量。3.采购时应认真核对药品种类、质量、等级、数量、单价等，注意品种的真伪。严格按计划采购，做到有药用、不脱销、不积压，特殊情况应向药剂科主任报告。4.临时急救所需药品，可先行采购，随即补办有关手续。二）验收入库：1.购回药品应及时验收入库。购入、调进或退库的药品，由采购员或经手人根据原始凭证入库，药库人员负责验收。验收时如发现药品与原始凭67、证所载数量、规格、质量不相符，应根据情况查明更正或退换、凡变质失效及伪劣药品应拒绝验收入库。2.贵重药品、毒、剧、麻药品入库时，必须有固定保管人在场，共同验收入库封存，并用专本登记入册。3.本院自制药品入库。必须附有药检合格通知书，方能验收入库。三） 药品保管：1.库存药品要建帐立卡，按进货发票和领药单据及时进行登记。做到出入有据，帐物相符。一般误差在3-5%以内。2.库存药品应根据四季气候变化，特别是雨季要勤查、勤晒。要设专人负责定期、定时检查，每季度要注意药库的温度、湿度、通风、光线等，防止药品虫蛀、鼠咬、发霉、泛油、变色、风化、升华等。要做到用旧储新、先进先用、后进后用，以防存放时间过长68、，降低疗效，甚至变质造成浪费。3.库存药品应按性质分仓位存放，排放整齐，经常保持清洁卫生，并标明名称，防止差错。4.库管人员要经常与调剂、制剂、采购人员联系，介绍库存药品情况，对计划供应的短缺药品，应“先危、急、重、住院，后一般门诊”的原则。药库每季度清点一次，年终大清点一次，做好销存统计工作，发现问题，应及时报科主任处理。5.剧毒中药的保管，按麻、毒、剧药品管理办法管理。贵重中药固定专人专柜保管。6.药库门窗注意关锁，严禁吸烟，防止火灾。其他人员非公不得进入药库。四） 药品领发：1.领发药品时必须依据正式领药单方能发出，领发时要按数量点交，库管员与领药者核对无误后共同签字或盖章，如有不符立即69、核对更正。2.剧毒中药，应按麻、毒、剧？药品管理办法领发。贵重中药应由专管人领发，并严格执行当面点交制度，定期检查质量情况。3.药库不得凭处方直接发放药品（急救、特殊情况除外，但应及时补办手续）。4.药库未经医院领导同意，不得对外代收、代购、转让药品。中医医院中药毒性药品管理制度1.按照湖南省毒性中药、成药及制剂管理规定，认真做好毒性药品的管理，对此类药品必须有健全的药品出入帐目、实行“五专”管理。2.领取毒性中药及制剂成品应清楚填写规格、数量、实发数、领用用途并签字。3.配制、加工炮制此类中药由专人负责，严防与其他药品混杂。每次配制、加工炮制需经二人核对无误，并详细记录每次配制、加工炮制所用70、原材料和成品数，经手人要签字备查，所用工具、容器要处理干净，并且专用，严防浪费与污染。4.毒性中药、成药及制剂的标签应有明显标记，并标明用法、用量，在标签显著位置用黑色标注“毒”的字样。5.调配毒性药品处方时，必须认真负责、计量准确，核对后方可发出，对未注明“生用”的毒性中药必须采用炮炙品；处方一次有效，取药后处方保存2年。6.定期检查，核对帐物是否相符，严防霉变、虫蛀等变质现象，一经发现，按有关规定妥善处理。中医医院中药饮片验收制度1、为加强医院中药饮片管理，保障人体用药安全、有效，根据中华人民共和国药品管理法、实施条例、医院中药饮片管理规范等法律、行政法规的有关规定，制定本制度。2、医院的71、中药饮片采购验收管理由本单位法定代表人全面负责。单位的药事管理委员会监督指导，药学部门主管，中药房主任或相关部门负责人具体负责。药事管理委员会的人员组成和职责应当符合医疗机构药事管理办法的规定。3、采购中药饮片，由仓库管理人员依据本单位临床用药情况提出计划，经本单位主管中药饮片工作的负责人审批签字后，依照药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片。4、 医院应当坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。严禁擅自提高饮片等级、以次充好，为个人或单位谋取不正当利益。5、医院采购中药饮片，应当验证生产经营企业的药品生产许可证或药品经营许可证、企业法人营业执照和销售人员的授72、权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。6、医院对所购的中药饮片，应当按照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验收不合格的不得入库。7、购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当检查核对批准文号。8、发现假冒、劣质中药饮片，应当及时封存并报告当地药品监督管理部门。9、 对违反规定的直接负责的主管人员和其他直接责任人，医院给以通报批评，并根据情节轻重，给以行政处分；73、情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。中药的特殊煎服法处方中有些药材性质特殊，不能与群药同煎，其特殊煎服法医生会在处方中注明，药房在配药时会另包并加以说明。特殊煎服法的操作方法见下，请您按照药房人员交代的所需方法选择：先煎：宜先煎3060分钟（以煮沸后计时），再加入其他药同煎。后下： 先将其他药物煎煮2030分钟（以煮沸后计时），再加入应后下的药物同煎煮510分钟。 包煎：用小纱布袋包好，再与其他药同煎。烊化：用适量开水或黄酒加热化开后兑入药汁服用。 另煎：单独另煎，单独服或兑入药汁服用。另煎的药物一般亦需久煎。 冲服：用其他煎好的药汁搅拌后服用。泡服：用沸水或煎好的药液趁热浸泡30分钟后服74、用，浸泡时容器应加盖。中医医院中医医院防止违规统方制度根据卫生部关于进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作的通知（卫办发59号）的有关工作要求，为确保医院正常医疗秩序，结合我院工作实际，制订本制度。一、“统方”是医院对医生用药信息量的统计。所谓为商业目的“统方”，是指医院中个人或部门为医药营销人员提供医生或部门一定时期内临床用药量、医用耗材用量等信息，供其发放回扣的行为。二、严格按照卫生部要求，对医院各个部门通过计算机网络查询医院信息的权限实行分级管理。根据不同科室的职能，限定各个科室通过计算机网络查询有关信息的权限。各岗位根据岗位工作需要设定权限，通过用户名和密码登录使用。三、严禁医院工作人75、员为不正当商业目的统方。医院工作人员不得利用工作之便为医药购销人员牵线搭桥，为其提供相关信息，干扰正常医疗秩序。四、建立审批权限。建立所有对药品、高值耗材进行相关统计和查询，必须在网络信息科建立名册，工作人员只能在授权范围内查询本职责范围的相关信息，医院信息系统中要设置重要（敏感）信息查询留痕功能，有效地控制药品、高值耗材信息的传播范围。五、加强风险岗位廉洁监督。对有条件统方的岗位，建立监督机制。加强对工作人员的教育，相关工作人员签订信息保密承诺书，对违反规定进行商业目的统方人员，应立即组织处理，除追究当事人责任外，还要追究当事人所在科室负责人的责任。六、强化信息监督管理。对因工作需要的相关模76、块，由网络信息科加强监管，并建立查询日志，进行登记(包括计算机编号、操作者代号、操作时间等)，定期监管分析，保障药品、高值耗材信息的安全。七、实行医院、企业规范药品、高值耗材购销双向承诺制和不良行为记录制度。推行医院与医药生产、经营企业建立医药购销廉洁自律承诺书。将禁止违规统方列为承诺书的内容之一；实行医药购销不良行为记录制度，对从事违规统方的医务人员按规定严肃处理，对从事统方的医药代表和医药生产及经营企业建立“黑名单”，按要求给予取消其供货资格，并在两年内不准其参与招标的处罚。 八、本制度自下发日起执行。中医医院医院文化建设工作制度 一、工作机构及工作职责 （一）、文化建设领导小组 院长或党77、委书记担任组长，其他院领导同志担任副组长，各科室负责人任委员，院办或工会责任人担任办公室主任。负责完成医院文化建设的日常具体事务。 1、制定医院文化建设阶段规划和年度计划，确定方向，明确责任，指导工作。 2、确定文化规范管理标准，统一行动，督促检查。3、组织实施文化建设大型活动，指导策划，进行评估。文化建设领导小组下设办公室（地点：工会办公室）（二）、文化建设办公室 文化建设办公室是文化建设委员会下设办事机构，在文化建设领导小组领导下开展工作。具体职责是： 1、实行理念文化、行为文化、视觉文化三个系统的应运管理。 2、开展专题调研工作，提出医院文化建设现状分析报告和建议，起草方案，拟订计划，预78、算经费 3、协调督导全院文化建设方案的贯彻与实施，规范和协调群众文化体育活动。 二、工作规则及管理规定 l、根据医院文化建设规划进行整体策划，明确阶段目标，安排年度计划，分步实施到位。 2、坚持党委领导、行政负责、群团协作、群众参与的工作机制，实行又化建设工程项目负责制。全院一切文化建设活动要本着“凝聚人心、促进医疗、营造和谐、倡导新风”的原则来开展，做到步调一致，特色鲜明 3、文化建设委员会及其办公室应每季度研究、总结和通报全院文化建设与管理工作情况。每年召开一次医院文化建设专项会议，研究部署年度医院文化建设工作。 4、按照管理部门的工作职能划分，在制度管理、典型示范、行为仪表、公关形象、环79、境美化、节日活动、信息传媒等方面实行文化建设工程项目负责制，谁负责，谁策划，谁实施，谁结算。 5、医院员工手册是本院文化理念、行为规范、标识形象的统一标准，任何人不得擅自更改和偏离使用。 6、全院职工应人手一册医院员工手册，学习掌握文化理念、行为规范、标识形象，自觉执行规定的标准。 7、严格程序管理，凡涉及员工手册中的用语、行为、视觉等规定的，必须按程序审批，严格执行规范标准。否则，将以造成影响后果的情节轻重，追究当事人的责任并给予批评与处罚。 中医医院服务差错及事故防范制度 1工作人员要坚守工作岗位，遵守工作纪律，不迟到，不早退，严格执行岗位责任制，遵守行为规范。 2严格执行各项规章制度和各80、项技术操作规程。 3刻苦钻研，工作认真负责，技术精益求精，努力提高业务技术水平。 4建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故定期讨论，总结经验教训。 5发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并及时上报，做好善后工作。 6对已发生事故的责任人根据情节轻重进行严肃处理。 7工作人员之间团结协作，互相尊重，互相支持，互相补充，互帮互学，自觉维护集体荣誉。中医医院健康档案管理制度1.居民健康档案是社区卫生服务中心进行卫生保健服务与流行病学调查的基础资料，是医师工作的一项重要依据。2.居民健康档案是在生物心理社会医学模式指导下，为社区居民提供连续性、综合性、协调性全程服务的动态记录。对社区卫生服务的81、评价、科研、医学教育及司法具有重要意义，必须认真如实填写。3.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。4.居民健康档案具有医疗保密性，未经准许不得随意查阅和外借。5.对填写健康档案的医务人员应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠，符合逻辑，不得随意涂改。如有改动，责任者必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。6.居民健康档案应由专人负责填写，做到及时收集，及时记录，统一编号，归档保管，以便查阅。并应逐步输入计算机，进行系统管理。7.按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。82、8.应用中医药方法，提供中医健康服务，相关信息记录纳入健康档案管理。 9. 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，健康档案存放处要做到防火、防潮、防光、防虫蛀、鼠咬，应妥善保存。指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。中医院体检中心诊室工作制度 一、应用中医药养生保健、康复理疗等理论与方法为居民提供疾病预防、养生保健、伤病康复、健康教育等公共卫生服务，突出中医特色，充分发挥中医药的优势，运用辨病与辨证相结合的中医医疗方法，指导群众防治疾病。二、严格执行各项医疗制度，遵守国家有关中医诊断治疗原则、行业标准和技术操作规范，努力提高中医药治疗率和中医药参与治疗率；不断提高83、中医临床技术水平，保障医疗质量与医疗安全。 四、认真做好接诊登记，建立健康档案。 五、实行保护性医疗制度，尊重病人的人格，保护其隐私，正确处理好病人对病情的知情权和对接受治疗的选择权。 六、严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术操作规程，坚持查对制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 七、胆大心细，行方智园，遵守规章，坚守岗位，保持医疗环境整洁舒适。中医医院登记、统计制度及规范 1中心必须建立健全登记和统计制度，并有专人负责登记和统计工作。 2各种登记要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。 （医疗登记包括门诊登记、出诊登记、家庭病床、化验、放射、心电图、B超检查的数量和质量登记及各项治疗、康复登记等84、。 （预防保健登记包括计划免疫、爱国卫生、妇女保健、儿童保健、老年保健、生殖保健、传染病报告等各项工作数量和质量登记） 3工作质量统计包括诊断符合率、治愈率、抢救成功率、差错事故发生率、各医技科室工作数量、质量和预防保健、健康教育、计划生育等各项工作数量与质量。 4.中心应根据统计指标，定期分析工作效率和工作质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5按期完成各项统计报表，经主任审阅后上报。中医院计算机房工作制度一、在医院领导的领导下，按时完成各项工作。二、了解全院网络内、外网络线路布置和各科室电脑设备的运行情况，做好网络内、外网络线路和各科室电脑设备维护,保证医院网络的正常运行。三、认真学习85、业务知识，熟练掌握操作技能，不断提高网络质量，以保证医院网络运行正常。四、执行计算机房工作职责和有关操作规程，保证网络畅通。五、及时消除隐患，确保网络安全，发现问题，立即向领导报告，并采取相应措施。中医院临床实验室“危急值”报告制度为了保证临床实验室准确、迅速、及时地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息和数据，有效指导临床医生对患者开展快速诊断和治疗干预，确保病人安全，结合我院临床实验室工作开展情况，特制定临床实验室“危急值”报告制度。一、危急值报告范围：生化：K2.8mmol/L或6.0mmol/L ,Na120mmol/L或160mmol/L,CL85mmol/L或120mmol/L, C86、a1.75mmol/L或3.5mmol/L,Glu2.7mmol/L或22.2mmol/L, Urea36mmol/L, Crea 352mol/L,血 Amy160U/L（或正常值的3倍）, 尿 Amy1200U/L。血液：PLT25109 /L或PLT600109 /L（肿瘤病人PLT10109 /L），WBC2.0109 /L或50109 /L（肿瘤病人WBC1.0109 /L）， Hb 45g/L 或 250g/L，Fg1.0g/L或10g/L, PT8 S或30 S,APTT20 S或80 S ，CSF 常规WBC8106/L或可见细菌。新生儿：K2.6mmol/L或7.7mmol/87、L，Glu2.2mmol/L或16.5mmol/L， TBIL239mol/L， CRP5mg/L。二、当检验科检出上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录。三、临床医生接到电话通知后及时分析结果是否与临床症状相符，如果检验结果与临床症状不符，及时与检验科沟通联系并分析原因，必要时重留标本，免费复查。四、为了避免错误危急值的出现，临床科室在采集、送达标本时按要求规范操作，保证标本质量；检验科在检测过程中严格按检测技术规程认真开展检测工作。五、检验科与临床科室之间应经常性开展沟通联系，保证危急值报告工88、作规范开展，有效指导临床诊疗工作，确保病人诊疗安全。病案借阅制度一、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，阅后按期归还，一般每次借阅不得超过20份，借期不得超过1个月。 二、进修、实习生必须持有带教医师或病区主任签名借条，方可借阅。三、非医务人员一律不得借阅病案。四、需要续借病案者，必须办理续借手续，但续借期最长不得超过两周。五、住院病案一般不准外借。特殊情况需经公安、司法部门或上级主管部门证明，经医务科批准方可借阅、摘录或复印，摘录或复印件须经病案室盖章。六、借阅者对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。七、由信息统计科办理病案借阅手续和借阅后病89、案的回收工作。中医医院抗菌药物合理使用管理制度为规范抗菌药物的合理使用，避免滥用，达到使用安全、有效、经济的目的，根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发38号）和抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）文件精神，制定本制度。一、 合理使用抗菌药物的基本原则1、 使用前提：凡使用抗菌药物的患者，必须有明确的感染指征。2、 选用依据：必须按抗菌药物的抗菌谱选用。有条件时，用药前必须确定病原体，并根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物。无条件时，应根据传统经验选用相应抗菌谱的抗菌药物。3、 选用原则：一般情况下，应遵“三先三后”的选用原则，即先用“一级”抗菌药物，后90、用“二、三级”抗菌药物；先选常用、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药。危重病人除外。4、 抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：（1） 病原菌尚未查明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。（2） 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3） 单一抗菌药物不能有效的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4） 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5、 合理使用的标志：抗菌药物的使用，应符合合理用药的三大特征：安全、有效、经91、济。6、 合理使用抗菌药物的三级分类管理。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药物价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用，限制使用与特殊使用三类进行分级管理。二、 分级原则1、 非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。此类药物有：青霉素类、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、磺胺类，呋喃类、磷霉类、制霉菌类、甲硝唑、抗结核杆菌药、红霉素等。2、 限制使用（二级）：与非限制使用抗菌药物相对比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。此类药物有：一代头孢、二代头孢、92、三代头孢、克林霉素、大环内脂类、氨基糖苷类、四环素类、内酰抑制剂、喹诺酮类、替硝唑等。3、 特殊使用（三级）：不良反应明显。不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。此类药物有：碳青霉烯类、三代头孢复方制剂、第四代头孢、盐酸卷曲霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、抗真菌药、奥硝唑等。三、 使用原则住院医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务责任资格的医师同意并签名；需要应用“93、特殊使用”类抗菌药物，应具有严重临床用药指征或诊断依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，事后必须报告相应级别医师补签字。四、 合理用药管理1、 实行科主任全面负责制。科主任要及时查房掌握病情，认真查阅病历和治疗方案，指导临床医师合理使用抗菌药物，发现问题及时纠正，监督医师修正治疗方案。凡医院检查发现以下问题时，均要与科室目标管理及管理质控分挂钩，并与科主任目标管理挂钩。2、 院感控办协同检验科每月公布抗菌药物耐药情况，为临床使用抗菌药物提供依据。3、 药事管理委员会根据院感科、检验科提94、供的抗菌药物耐药情况，每季度对医院内使用的抗菌药物进行评估，必要时进行调整。并定期公布前十位的抗菌药物。4、 医院纪委紧系监督，对违反抗菌药物使用原则的医师以及违规的药品提出处理意见。5、 临床药学负责对门诊处方、死亡病例、运行病例进行抽查，检查是否存在无指征使用、与诊断不符是使用及其他违反抗菌药物使用原则的问题，每月对抗菌药物使用欠款进行统计及分析及时向医务科、主管院长汇报。本细则自年8月1日起实施，解释权归院委会。中医医院手术部位标识确认制度为进一步推进和完善手术管理，确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中手术患者、手术部位出现识别差错，根据卫生部的患者安全目标、手术安全核查制度等相关文件95、规定，特制定本制度。 一、医务人员在医疗活动中要严格执行术前讨论制度、围手术期管理办法。 二、经治医生在术前要确定手术切口位置、手术方式及手术目的，并告知患方，签署手术知情同意书。 三、手术患者在离开病区到手术室前，由经治医生在即将手术的患者身体切口位置用不掉色的油彩笔以 “+”字进行标识，再与患者或家属共同确认及核对。 四、病区护士将手术患者送到手术室前，由两名护士查看是否有手术标识，以及标识的位置是否正确。若无标识或标识与手术部位不一致，及时与经治医生联系。 五、手术患者到达手术室时，由两名手术室护士与患者或家属共同查看即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若无标识96、或标识与手术部位不一致，禁止将患者接入手术室。 六、麻醉医生为手术患者进行麻醉前，严格遵守查对制度，与手术护士、患者共同查看即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若发现无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生要拒绝为患者进行麻醉手术。 七、手术者为患者手术前，由手术者和一助共同查看即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若发现无标识或标识与手术部位不一致，要拒绝手术。 八、手术部位有纱布、石膏等包扎物时，标识在包扎物上方。 九、手术患者或家属拒绝做手术部位标识，或标识部位在解剖学角度来说是不可能或不可行时，经治医生要采用书面的手术部位确认方式进行替代97、。 十、在每一环节未按要求标识或核查标识者，给予经济处罚100元及院内通报。因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室及相关责任人承担。四十四、输血标本采集流程和输血前核对制度1、 护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。必须在采血管上贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采血时间。 2、 抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时98、采集二名患者的血标本。 3、 血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。 4、 配血合格后，由护理人员到输血科取血。 5、 取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出。 6、 输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。 7、 输血时，由二99、名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后方可离开。 8、 输血核对内容记录于输血查对记录单上。中医医院手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。 1、手术患者都应进行手术风险评估。 2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估100、时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。4、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5、手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回101、护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根102、据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ ”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。手术风险评估流程 1）病情评估 术前医师按照手术风险评估表对病人评估内容包括 2）心理评估 评估结束后拟定手术方案 告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名 评估有疑问或困难组织会诊并上报医务科 三十七、患者身份识别查对制度1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、年龄、性别三种方法确认患者身份。2、在实施任何介入或有创103、诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。3、完善并落实各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。4、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗、护理操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。5、由病房责任护士负责填写腕带的识别信息，且必须经另一名护士核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。7、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，104、皮肤完整无破损。急诊分诊制度 分诊应由有经验的护士主持，一般急症要分清轻、重、缓、急依次就诊，对危重病人要立即通知医生和护士长等，迅速组织抢救。1. 对患有或疑患传染的病人，均应到隔离室就诊，以预防交叉感染和传染病扩散。2. 必要时，挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办。3. 扼要了解需要，重点观察体征，并进行必要的体格检查。4. 根据病情需要，填写血、尿、粪等检验申请单，并记录在病历上。5. 急、危、重病人应先行抢救，而后补办手续。采取首诊负责制，各有关科室接到分诊护士通知后要积极主动配合，不得以任何借口推诿病人。6. 遇到大批伤病人或突发性灾难时，应立即报告科主任、医务科或总值班等105、协同抢救，遇到涉及法律等问题应向公安部门报告。7. 在分诊中遇到困难时，应由护士长组织护士共同会诊解决，以提高分诊质量，分诊符合率应在90以上。8. 遇传染病病例转到传染病医院，疑似传染病病例，应当将病人分诊至第一诊室就诊，GPT正常到第二诊室，GPT升高转到传染病医院，并按传染病报告制度及时汇报，不能遗漏；遇为T380C、伴有呼吸道症状的病例，应当将病人分诊至发热急诊就诊，同时对预检处采取必要的消毒措施。9. 遇涉及刑事、民事纠纷的伤员按院规上报医院办公室。10、遇急、危、重病人立即进入急诊绿色通道。急诊科首诊负责制 (1)凡急症病人经分诊护士分诊后，各科室急诊值班医师必须热情接待，不得以任106、何借口推诿或延误病人的救治，并做好病人登记，否则按重度缺陷处理罚款50元/人次，造成严重后果的按医院有关规定处罚。经认真检查并书写病历后，确非本科病人者，由首诊医师请有关科室会诊，不再另行挂号。 (2)对危急病人，应边抢救边办理手续，不能因未办手续而延误抢救。如属三无人员，及时通知科主任或院总值班，如紧急情况，可由医师直接护送到住院部病房或手术室抢救。违者造成后果按差错事故处理。(3)病危需住院治疗者，应派医师护送至病房，违者按重度缺陷处理。病人因经济等原因不能入院者，首诊医师应及时与总值班联系，并在病历中记录不住院的理由，违者按中度缺陷处理罚款50元/人次。（4）出车接来的病人，出车医生要做107、好各种检查，开出各种费用处方，如果病情重或无家属的情况下，出车医生要陪伴病人做完检查，如要住院的，病情重的先送抢救室，再通知相关科室医生来接病人，不能由病人自行入院，违者罚款50元/次。 中医医院患者满意度评价制度一、为加强患者满意度测评工作，提高患者对医院的满意度，制定本制度。二、患者满意度测评是社会对医院及医务人员满意度评价的重要组成部分，这有利于持续改进和提高医院医疗服务质量。三、患者满意度测评医院副院长督办，由医务科、护理部、质控科具体执行，组织实施，实行院科两级考核。医院各科室设立病人满意度意见箱，接受患者评价和监督。四、对患者满意度测评采取定期与不定期测评方法，并加强督查。医院不定108、期对门急诊、病房患者满意度进行测评，测评结果与科室及医务人员医疗服务的奖励性绩效工资考核挂钩，实行奖优罚劣，部分服务窗口在满意度测评中工作成绩突出的另行给予一次性奖励，以资鼓励。五、满意度测评形式采用明察暗访，每月由测评人员以现场问卷调查形式向门急诊病人、病房住院病人进行测评，满意度测评分为满意、较满意、不满意三个类别，由医务科统一做好统计分析和汇总，并结合患者投诉举报记录，最终作出评定意见，并报告分管领导，同时反馈至各部门。六、对于满意度测评中发现的问题，在院周会上通报，具体反馈至各科室，以整改通知书形式通知问题所涉及科室限期整改，科室接整改通知书后，应立即制定相应整改措施，并将整改结果如实109、报办公室备案。七、对病人满意度测评实行定量定性测评的方法，门急诊病人、住院病人测评每个病房、科室510份。八、门急诊、住院病人满意度测评内容详见满意度调查表。九、医务科、护理部、质控科测评完成后及时将测评结果提交院委会讨论，对于与满意度测评有关的重大或严重问题，作出奖惩处理意见，并记录医德档案。十、病人满意度测评考核工作结束后，医院应及时做好资料保管及归档工作。中医医院年1月22日中医医院药品采购制度1、药剂科在药事委员会的领导下，负责全院的药品采购、储存和供应工作。除放射性药品可由核医学科按有关规定采购外，其他科室和个人不得自购、自制、自销药品。2、药剂科应设置药品采购员负责药品的采购工作。110、药品采购人员必须具有中药师以上职称，并具备良好的政治思想素质和专业技术知识。3、采购药品必须向证照齐全的药品生产、经营批发企业采购。要选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位。供货单位有药剂科提名，药事委员会集体讨论决定。药剂科必须将供货单位的证照复印件存档备查。4、采购人员根据临床与科研的需要，依据医院基本用药目录科学地制定采购计划，交药剂科主任初审，主管院长审核后方能采购。新品种必须由临床科室提出申请，药剂科初审，医院药事委员会通过后方可采购。5、采购进口药品时，必须向供货单位索取进口药品检验报告书，并加盖供货单位的红章。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。6、采购药品必须执行质量111、验收制度，如发现采购药品有质量问题，要拒绝入库。对于药品质量不稳定的供货单位，要停止从该单位采购药品。7、要强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收、药品付款三分离的管理制度。药剂科必须 每年向药事委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况，接受药事委员会的监督。8、药品采购人员不得收取供货单位的回扣费。供货单位给予的药品让利按有关管理规定执行。药品采购人员每两年轮换一次。 医疗服务价格公示及查询制度（一）严格执行物价政策和医疗服务收费标准，实行价格公开制度，主动接受社会和群众的监督。（二）严格执行医疗服务价格、药品价格公示制度，将常用的医疗收费项目、收费标准和药品价格进行公示，112、。（三）建立住院费用一日清单制，住院部常用医疗收费价格上墙公示，增加医院收费透明度。（四）不准在物价部门规定的收费项目和收费标准之外自立、分解项目收费或提高收费标准增加费用。（五）设置意见举报箱和举报电话，维护患者的合法权益，发现有违反规定项目的收费情况，可向医院或有关物价部门举报。中医院年2月医院经济活动决策机制和程序实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度为规范医院经济活动决策机制和程序，监督医院重大经济事项的集体决策行为，提高医院重大事项集体决策的民主性、科学性，特订立本制度。一、重大经济事项内容界定：(一)、医院基础设施建设，对外投资项目、经济合作项目等涉及医院经济发展大局的重大事项113、。(二)、医院年度计划和中长期规划。(三)、医院劳动人事分配制度改革、综合目标管理方案、奖励与惩戒等重大事项。(四)、10万元以上的各类设备购置、大型修缮、基建工程。(五)、其它重大经济事项。二、研究决定重大事项的程序及规定：(一)、研究决定重大经济事项的会议，须有三分之二以上院领导班子成员到会方可举行，其中分管领导必须到会。 、(二)、医院决定重大事项，实行院长负责制，严格遵守“集体讨论、民主集中、会议决定”的程序，实行集体议事，讨论中班子成员应表明赞同或不赞同意见，不得以传阅、会签或个别征求意见等形式代替集体议事和会议决定。(三)、对重大事项的决策程序为：（1）分管部门立项或申请部门提出报114、告；（2）由申报或执行部门拟定二个以上的方案；（3）相关领导和有关方面的专家对方案进行论证，作出书面的可行性报告，财务、审计部门对有关数据进行审核；（4）将方案上报院办，请求院班子审议；（5）院班子会议对方案进行决策，在会议上，与会成员对议定事项达成共识或主导性意见，形成决议；（6）对形成决议的事项进行实施，院办督促相关科室及时办理；（7）执行部门对方案实施后的执行情况进行反馈，需要局部调整的，上报院领导同意后进行备案。(四)、会议讨论重大事项后形成会议纪要，进行院务公开。涉及医院长远发展或与职工切身利益相关的重大事项，还需提交职代会讨论通过。如需通过政府采购和公开招标的项目，还须按照国家的相115、关规定执行。(五)、如遇突发性事件，需紧急实施的重大事项，在请示主要领导同意后，可临时处置，事后再向领导班子成员汇报。(六)、实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，对于已决定实施的重大事项，事后发现是决策失误或有关人员的工作失误的，如造成损失，要追究相关人员的责任。违规收费投诉处理制度为使我院违规收费投诉处理工作制度化、规范化，强化内部监督检查机制，充分尊重病人知情权和选择权,建立完善的病人投诉处理制度，构建和谐的医患关系，现结合我院的收费工作实际，制定本制度。一、凡有患者或家属采用书信、电话、直访等形式向我院提出投诉意见的，均属投诉处理范围。二、院办公室负责受理和办理本院的病人或家属有关违116、规收费的投诉处理事项，其主要工作是：1、全面负责医院各种违规收费投诉，减少患者或家属投诉的环节和渠道，加快投诉的处理速度，设立病人投诉处理登记本，在门诊部公布投诉电话号码，并设置意见箱。2、对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，并按规定的投诉处理程序办理,及时向分管领导反馈情况。3、及时受理、处理投诉事项，发现问题，坚决整改。同时，设立患者意见征询表，通过意见征询表调查，倾听病人呼声，收集病人意见，及时改进不足。 三、办公室要认真做好收费投诉意见的信息收集、分析、整理和综合工作。凡有信访投诉违规收费，来信要及时拆阅，并按信访内容分类登记，注明来117、源、内容摘要、承办去向和办理结果等，并对存在的突出问题，要提出意见和建议。四、对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访件，办公室要及时组织、协调、协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见上报。五、凡有患者直接向科室或职能部门投诉，受投诉的部门应将投诉意见、建议完整收集，并将各种意见、建议报院办公室交院长办公会议审议。六、办理的投诉事项应在收到投诉意见的当天解决或在15个工作日内办理完毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的,时限可以适当延长。对上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期办结的，应当说明情况。七、投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈118、记录、函询答复等投诉意见的办理结果记录要在15个工作日内立卷归档。八、各科室办理投诉事项，应当恪尽职守，秉公办理，及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害关系的，应当回避。中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 为了充分发挥中西医两种医学优势，提高临床疗效，缩短疾病进程，减少医疗费用。建立中医临床科室与其他临床科室之间建立会诊，转诊协作机制。通过加强中西医合作，将中医药服务拓展到医院各临床科室，使患者在综合医院接受西医药服务的同时也能够享受到安全、有效、及时、方便的中医药服务。会诊按抚矿总医院会诊制度有关条款执行。 （一）会诊转诊 中西医相互会诊119、转诊制度。在明确中医、西医治疗各自的优势病种、优势环节的基础上，中医、西医临床科室之间应主动向对方临床科室请求会诊或转诊。 （二）诊疗方案制定 中医药参与诊疗方案制定。综合医院要集中优势力量，针对中医药治疗有优势的病种，通过专家共识、临床路径、诊疗方案等方式，找准中医药切入点和介入时机，明确中医药参与治疗的方案。中医临床科室要主动参与医院各临床科室常见病和重点病种的诊疗方案制定，发挥中医药在优势病种和优势环节上的治疗作用。 （三）病例讨论 中西医共同参与病例讨论制度。在对急危重症、疑难病等疾病进行病例讨论、确定治疗方案时，西医临床科室应针对中医药治疗有优势的病种或优势环节，主动邀请中医临床科室参与本科室急危重症、疑难 病等疾病讨论，听取中医临床科室的意见与建议，发挥中医药在优势病种和优势环节上的治疗作用。