1、医院手术安全核查及风险评估等制度附表编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 手术安全核查制度为进一步提高医疗质量，确保手术安全，更好落实xx年患者安全目标，严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，根据卫生部xx年“医疗质量万里行”活动方案、医院手术部（室）管理规范（试行）及卫生部办公厅关于印发（手术安全核查制度）的通知等有关标准、规章及文件的要求，制定本制度。一手术确认制度术前各级医师应按规定对手术患者进行查房，尤其上级医师和主刀医师查房必不可少，通过查房以明确手术患者的术前诊断和手术适应症。术前对中等难度以上的手术2、应做好术前讨论，通过讨论进一步明确术前诊断、手术指征、手术方式、术中可能出现的意外及手术并发症防范措施等。讨论内容应详细记录在病历和科室术前讨论记录本中。术前对每一例手术应按规定履行审批手续，各级审批人员应严格从疾病诊断（有左右侧之分的疾病诊断必须注明左右侧）、手术指征、手术方式以及参加手术人员的资质等方面进行审核、把关。术前手术医师应按规定做好同患者或其亲属的谈话、告知工作，并认真履行手术、输血前知情同意书医患双方签字手续。手术医师应认真填报手术通知单（网上），并确保通知单上的患者信息、手术名称、手术方式（有左右侧之分的必须注明）、参加手术人员等内容完整、正确。手术室对每一张手术通知单应从手3、术方式、参加手术人员的资质、该手术所需设备和器械准备情况等方面严格进行审核、把关，发现问题及时通知有关科室并报告职能部门。不符合规定要求的，不予安排手术。术前应由实施麻醉的麻醉医师做好麻醉前会诊、谈话，了解患者的病情，并认真履行知情同意书医患双方签字手续，按该手术麻醉操作规范和知情同意书中涉及的麻醉意外和风险防范措施，充分做好麻醉前准备。二病区术前核查制度主刀医师或第一助手在术前应认真核查患者的身份、入院记录、首次病程记录、术前讨论记录、术前小结、知情同意书、常规实验室检查（包括HIV等规定传染病检查）和影像学等辅助检查资料是否按规定准备齐全。择期手术必须按规定完成上述病历内容，才能准予手术。4、在实施手术前一天，主刀医师或第一助手应按规定核对病人身份和手术部位，并用不褪色记号笔在手术部位统一做标记，该记号在患者皮肤消毒和手术辅巾后应清晰可见。在将手术患者送手术室前，手术医师应再次仔细检查病历中患者的姓名、年龄、性别、住院号、床号等信息是否一致，按规定应完成的病历资料是否齐全，复习影像学检查图片，以确保手术患者、手术部位及手术方式正确。并主动邀请患方参加确认。手术当天，病房责任护士应再次对被送手术患者的姓名、性别、住院号、床号、腕带、手术名称（方式）、手术部位标记情况、手术时间及病历中的手术、麻醉、输血同意书等进行核对，检查手术患者、标记部位是否正确、标记是否符合要求。经核对无误后，病5、区护士和护工在送手术患者去手术室前，应查对该手术患者的病历和有关影像学资料，并随手术患者接送推车一并带入手术室，向手术室护士进行交接，并在手术交接单上签名确认。三手术室核查制度麻醉实施前：手术医师、麻醉医师、手术室护士三方（以下简称三方），按手术安全检查表依次核对手术患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、床号）、手术名称（方式）、手术部位标记情况、手术时间和麻醉知情同意书、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预6、警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同检查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、放置导管及其他植入物、术中用药、输血的检查，清点手术用药，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表手术风险评估表上签名。手术安全核查表手术风险评估表归入病历中保管。手术安全核查表科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 麻醉方式： 手术方式： 术 者： 手术日期： 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确： 7、是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认：是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 其它 手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 8、否其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查 是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向： 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： 附表二手术风险评估表科别： 床号： 姓名： 日期： 住院号： 实施手术名称：1.手术切口清洁度2.麻醉分级（ASA分级）3.手术持续时间类手术切口（清洁手术）0P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0T1：手术在3小时内完成0手术野9、无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。T2：完成手术，超过3小时1P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打勾“”后，分值相加即可完成！类手术（相对清洁手术）0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1类10、手术切口（清洁-污染手术）1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口4.手术类别1.浅层组织手术类手术切口（污染手术）12.深部组织手术3.器官手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。4.腔隙手术急诊手术手术医生签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： 手术安全核查、风险评估制度实施细则（试行）为了更好执行手术安全核查、风险评估制度，避免手术失误、降低手术风险、保障医疗安全，根据卫生部手术安全制度、浙江省医疗质量持续改进计划活动方案和本院实施后需改进的情况，制定本实施细则。印发各相关科室，请认真执行。一、术前由手术医师负责对11、手术患者进行全面的评估检查，确认相关术前准备已完成。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的等手术切口（范围）或戳孔用标记笔做好标记。（腹腔镜入径的固定点或气腹后才可确定点等术前才可标记）二、切口部位标记：由施术者或第一助手实施切口（有创诊疗）部位标记，要主动邀请患者或近亲属参与认定，并再次核对相关资料无误。三、病区护士给患者上识别“腕带”时应查对切口标记。四、病区护士或手术室接送人员，在接送患者时应检查手术部位是否按规定进行标记，如未标记、有权拒绝送接病人。五、手术室护士在将手术患者安置上手术台前，须检查手术部位如未按规定做好标记，不得安排手术，麻醉医师不得给患者12、实施麻醉。以防止可能发生的手术错误。六、手术安全检查必须由执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行检查的工作。具体实施：麻醉前由手术医师主持，手术开始前由麻醉师主持，患者离开手术室前，由巡回护士主持核查。七、手术风险评估须在准备切开皮肤前由执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同遵照制度规定的流程，实施核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，了解手术风险程度和手术部位感染率，以利采取相关防范措施。具体由巡回护士“主唱”逐条核对。八、手术安全核查适用于各级各类手术，有创操作可参照执行。九、13、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（腕带）以便核查。十、手术安全核查与风险评估由执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士主持，三方共同执行并逐项填写手术安全检查表、手术风险评估表。十一、实施手术安全核查与风险评估的内容与流程（一）麻醉实施前：三方按手术安全检查表逐项核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况，手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警和进14、行手术风险评估等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄），实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，核查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表、手术风险评估表上签名。十二、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。十三、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应的记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。十四、住院患者手术安全核查表、手术风险评估表归入病15、历中保管，非住院患者由手术室保存一年。十五、手术科室、麻醉科室与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查、手术风险评估制度的第一责任人。十六、医务科负责手术安全核查、风险评估制度实施情况监管，列入医院核心制度管理，每月进行检查，作为科室绩效考核依据。如未按上述制度执行发生手术错误，一律定为严重医疗责任事故，予以停止执业处理。手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定患者手术风险评估制度。一、手16、术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或其授权人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或授权人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，决定是否安排手术。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。17、五、手术风险评估填写内容及流程（一）、术前手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能18、存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ ”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后内由主管医生填写。手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-手术管理制度一、依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医院工作制度及病历书写基本规范等规定，为规范医疗行为，确保手术安全，提高手术质量制定本制度。二、职责 科主任：负责执行手术分19、级管理及手术医师准入审批；主刀医师：负责手术病人医疗安全；医务科：负责监控手术分级管理及准入制度的执行和重大、特殊手术等审核上报。三、术前准备工作（一）主管医师根据病情和相应的疾病的诊疗常规负责做好下列术前准备工作。1、患者评估包括病史、体检，并记录在病历上，急诊手术、至少须完成首次病程录。2、常规诊断性检查，专科检查等结果归入病历，住院时间超过两周或检查结果可能发生变化，术前应重新检查。3、术前小结内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（二）对重大手术、疑难重危手术、毁损性手术、新开展手术及非计划再次手术等须在手术前按规定完成术前讨论20、及审批。（三）术前向病人或及近亲属告知1、手术、麻醉处置的必要性和目的；2、手术危险性、合并症及发生合并症时的处理方法；3、介绍其它可供选择的手术方法和非手术疗法；4、术中需要植入物的规格、型号、价格及风险，其它高值耗材；5、术中意外处理及术中改变术式时告知；6、术中和术后可能使用的血或血制品的风险，其它可选择的替代品；7、病人知情同意谈话由术者和经治医师负责，医患双方按规定在知情同意书上签名。四、手术医师资格准入（一）手术医师可根据实际工龄、职称、工作能力，完成规定第一助手术工作量，本人提出手术准入申请。原则如下：甲等资质：主任医师或晋升副主任临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力；具有、21、类手术（介入）资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力；具有、类手术（介入）资格，可在上级医师指导下开展类手术，特别优秀者可经科室、医务科批准可开展新手术或引进新手术。丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；具有、类手术（介入）资格，可在上级医师指导下开展类手术。丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力；具有类手术（介入）资格，可在上级医师指导下开展类手术。（二）科主任负责组织审核评议，科主任和各级医师代表（3人以上）组成手术资质与能力评价小组，对手术医师资质、手术能力、完成助手22、例数及病人管理质量等进行评价，有客观统一的评价方法与程序，并形成评价结论和审批记录，上报医务科审核备案，必要时报分管院长审批。（三）各科对手术医师准入资格实行动态管理，如发现非计划再次手术2例，手术效果与科内同级医师相比存在明确缺陷，以及出现可以避免的严重并发症，造成不良后果者等，科主任要及时组织讨论，决定暂时或取消某项手术资格，结果上报医务科。（四）特殊手术准入资格根据卫生行政部门规定，需要专项手术资格认证或授权的手术，按卫生行政主管部门颁发文件执行。新开展手术按新技术新项目准入规定由院伦理委员会、学术委员会审批。（五）各手术科室列出手术分类目录及各位医师手术准入名单，交医务科留档，副本交手23、术室备案。（六）审批同意后方能操作该类手术，原则上不得超范围手术。（七）超手术权限手术的例外情况：当急诊及急诊手术中发现超越自己手术权限或发生重大卫生事件且上级医师确实无法到场的情况下，经请示上级医师或科主任同意的前提下，按病情予以合理的抢救手术不得延误抢就时机，并及时向医务科或总值班报告。五、手术分级管理及审批依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为：（一）一级手术：技术难度低、手术过程简单、风险度较小的各种手术（一类手术），由主治医师审批签发手术通知单。（二）二级手术：技术难度一般、手术过程复杂、风险度中等的各种手术（二类手术），由副主任医师审批签发手术通知单。（三）三级手术：技术难24、度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术（三类手术），由主任医师（科主任）审批签发手术通知单。（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，（特殊病例）科主任结合科内讨论意见、审批、确认手术通知。（五）特殊手术：高难度、高风险、技术十分复杂、毁损性手术（包括部分特类手术）、新开展手术、非计划再次手术，须科内讨论、科主任签署意见报医务科审核、批准。必要时报分管院长审批。（六）手术审批监督：1、各科主任是落实手术审批第一责任人，应严格覆行手术资格准入、手术分级管理责职。2、手术室有权把好“手术关”，凡未经审批的手术一律不得安排，紧急抢救性手术，可请示科主任或有权限上级医师同意后25、先予以手术，术后必须及时补批。3、医务科不定期监查，对未执行相关手术准入及审批制度科室和个人予以医疗质量考核扣分，通报，如发生医疗纠纷责任人承担责任。六、手术安全检查严格执行手术安全核查制度，确保手术患者、手术部位、手术方式正确，核查内容包括：1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，由手术医生负责用不褪色的记号笔进行手术部位统一规范的标记。2、术前患者所在科室（病房、观察室、急诊室等）的医护人员，必须核对相关病历资料，如：知情同意、病史和体格检查、病程记录和手术安排中有手术部位、术前评估记录等。3、手术室护士在诱导麻醉前通过与患者交谈来核对手术部位。4、在26、给手术患者摆放手术体位时，主刀医生及整个手术小组再次核对患者姓名、手术名称、手术标注部位（如有X线片、MRI和CT等其他检查报告也需核对），即执行Time Out程序。5、主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。七、麻醉安全管理（一）麻醉工作程序规范、术前做好充分的麻醉准备，麻醉意外处理及时、正确，输血核对正确，麻醉复苏实施全程观察，实施主治医师负责制。（二）每位病人外科手术时采用的麻醉都必须有方案（计划），重点是全麻、危重病人、新开展手术以及其他特殊病人，术前检查对病人病情进行评估，选用最适宜的麻醉方法。（三）明确并掌握术中意外处理及术中改变麻醉方法和流程。（四）认真执行麻醉术前访27、视，制订麻醉方案，麻醉术后访视24小时内完成，并做好麻醉访视记录。（五）监测患者术中、术后麻醉复苏阶段的生理状态，苏醒有评价标准（意识、血压、呼吸状态等），明确苏醒判断责任者。（六）认真落实术后复苏室、ICU准入及全程监护标准与程序。八、按有关规定落实围手术期抗菌药物使用和院内感染的预防。九、术中切除的任何组织标本均需送病理检查，肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的术前予以说明。手术医生要尽量保持病理标本的完整性，不影响病理科诊断。病理检查结果手术医生必须及时追踪，必要时根据病理结果及时调整治疗方案，如出病理结果前患者已出院，主管医师应及时联系患28、方，使之得到适当的处理。十、手术病史书写（一）术后首次病程记录由参加手术的医生在患者术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（二）手术记录：手术者书写，反映手术一般情况（手术日期、术前、术中诊断、手术名称、手术成员姓名、麻醉方式等），手术经过，术中发现及处理等。应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手写时，应有手术者审签。（三）制定手术患者术后治疗和护理计划，包括护理级别、进一步的监测、治疗及用药等，并记录在病程录中。手术并发症报告制度为进一步做好手术（有创诊疗）质量监控工作，促进医疗质量的提高，保障病人医疗安全，对手29、术，有创诊疗病人发生并发症实行报告制度。一、报告范围各科室的手术病人，介入、内窥镜下检查治疗病人，发生下列并发症：需要“非计划再次手术”情形;术后出血：指术后出血量大、需要输血维持血压或需要再次手术或内镜下止血处理；各种手术部位漏或难以愈合的非治疗性窦道、瘘管形成、影响病人生存质量；误伤邻近组织、器官，包括神经、腺体、血管、脏器等，造成不良临床后果；各种内植物的松动、移位、断裂、故障等；体腔、组织内非正常的异物滞留；术后严重腔内感染，一类切口感染，难易愈合的手术部位感染；二、报告方式手术并发症报告实行经治医师负责制，通过医院局域网从重点病人管理栏内直报。科内即时报告科主任，如需要再次手术，填写30、非计划再次手术报告表上交医务科，有纠纷倾向及时报告医患关系协调办公室，涉及内植物填写医疗材料使用不良反应，报告设备科。三、报告监管医务科负责对手术并发症报告实时监管，查看院内网上报情况，不定时进行现症病历抽查和归档病历追溯检查相结合，了解手术并发症报告制度执行情况，并从医疗纠纷案例中“倒查”，如发现未报告，出现纠纷赔款科室与个人承担部分增加50%。每月医疗质量分扣2分/例。每季对手术并发症情况进行总结分析、结果向医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会和各科主任通报。出现手术（有创诊疗）并发症（不良事件）能如实及时上报，非责任因素可免责处理，属责任因素酌情减轻处罚。非计划再次手术管理制度非计划再31、次手术往往存在医疗质量缺陷和严重医疗安全隐患。各医疗质控部门和临床科室必须高度重视，尽最大努力采取及时有效的措施，减轻患者的损害和痛苦，避免或减少医疗纠纷。为加强非计划再次手术的管理，制定如下规定。一、非计划再次手术是指事先未预见或安排的同一患者在围手术期内由于并发症或疗效问题需要再次或多次的手术，包括有创诊疗（介入、内镜下检查治疗）。二、发现术后患者由于并发症、疗效等问题需再次手术，经管医师应立即向科主任报告，并通过医院局域网“重点病人管理”栏按“术后并发症”上报。三、科主任必须亲自查看患者及病历资料，与经治医师沟通、认真评估病情、时间允许应组织科内讨论或请相关科室参加，必要时报告医务科或及32、分管院长，组织全院大会诊。重点商讨再次手术指征、术式、术前准备、患者手术耐受、术中可能出现风险和应对措施、手术预期效果、术后并发症等，拟定出镇密的手术方案。四、由科主任决定再次手术人员、签署手术审批单、确认手术通知。科主任不在场，情况危急应征求科主任意见，由职称最高办理手续，并应通知大外科或大内科主任及医务科。五、术前由主刀医师或科主任将有关手术目的和必要性、预期效果、围手术期风险以及应对方法如实向患者或及近亲属说明，尽量征得患者同意及签名。六、术后应及时由手术者向患方告诉手术情况和术后可能出现并发症及预后，按规定时间完成相关病历资料。七、科内医护人员及时沟通交流病人诊疗信息和家属的意见，准确33、合理回答患方提出问题，按“重点病人”管理，并填写“非再次手术报告表”上交医务科。八、各手术科室在制定手术方案或计划时，应明确手术是否需要分次进行，并以书面形式告知患方，并签字。九、“非计划再次手术”列为对手术科室和非手术科室（介入、内窥镜下手术）质量考核内容，每月进行检查，并作为手术医师资格评价和手术权限动态管理的重要指标。十、医疗质控部门要把“非计划再次手术”监测情况进行根源分析，及时反馈相关信息，并提出整改办法，定期向医疗质量管理委员会报告，改进控制方案。十一、医院把“非计划再次手术”发生率列为手术科室和介入、内镜下治疗科室的质量评价的重要指标，每月进行检查评分。并作为对手术医师资格和有创诊疗技术准入资格的评价和动态管理的重要依据，请各科主任及有关医师，必须仔细评估病情、掌握指征、提高操作技能、严格控制非计划再次手术率，最大限度保障患者安全。再次手术报告表科 室报告时间报告人患者姓名性 别年 龄入院诊断：首次术式及术后病情：再次手术理由：科室讨论结果拟定术式：手术组人员：术中可能出现的风险及防范措施：病人及（或）家属意见：科主任意见：再次手术情况：术后可能出现的并发症及防治措施：预后估计：