1、事故调查,安全经验分享,工艺安全管理,Chart 1,4,事故的定义,事故是任何会造成以下状况的事件：受伤或职业病 财产设备损失 环境冲击 对大众不良的影响 业务的影响 虚惊（未遂）事件,事故的分类,伤害/职业病环保事故 工艺安全 非工艺安全（火灾，交通，天然灾害）,所有的意外事件都需要调查和存档,事故的分级,一般事故（下列之一）1、一次重伤1至2人；2、一次轻伤1至10人；3、一次直接经济损失30万元以下（含30万）4、一次漏油0.2吨至10吨,重大事故（下列之一）1、一次死亡1至2人；2、一次重伤3至10人；3、一次轻伤11人以上（含11人）；4、一次直接经济损失30万元以上500万元以下2、（含500万）5、一次漏油10吨以上50吨以下（含50吨）；6、一次泄露化学危险品10吨以上50吨以下（含50吨）；,特大事故（下列之一）1、一次死亡3人以上（含3人）；2、一次重伤11人以上（含11人）；3、一次直接经济损失500万元以上；4、一次漏油50吨以上；5、一次泄露化学危险品50吨以上。,What is,SI-Safety Incident 安全意外事故LWC Lose work Case 失能事件MTC Medical Treatment Case医疗事件FAC First Aid Case 包扎事件 EI Environmental Incident 环保事故PI Proces3、s Incident 工艺事故FI Fire Incident 火灾事故DI Distribution Incident 交通运输事故,伤害：概率的问题,30,000.危险 不安全的行为不安全的环境,虚惊事件或急救,可记录的伤害,重大伤害,致命,0-2,3,000.,300.,30,1,预防/管理,应变/善后,Chart 2,事故调查的好处,展现对安全/管理的承诺-增加员工对工作场所安全的信心和知识找出管理系统的缺失-发现其他可能会造成事故的情况预防再次发生-分享、学习并引以为鉴,事故调查的负责人,我们认为部门主管应该负责调查所有的事故,(部门主管=属地主管),确认所有事故都有报告建立信任及尊4、重建立系统及程序对适当的人进行沟通提供资源并决定改善优先顺序执行跟踪以防事故再次发生,管理层的责任,管理层参与的程度,主持调查会议将主持的工作交给直属下属并自己参加会议致开幕词然后离开确保会议召开审阅完成的报告在调查过程中获取进展报告,Chart 3,事故调查的流程,1.初步反应及报告2.成立调查小组3.确定事实4.确定关键因素5.确定要加强的管理系统6.建议改善及预防方案7.记录及沟通事件真相8.跟踪,事故调查流程,1.最初的反应报告,1-6,事故的反应,与紧急反应小组沟通(救人、救灾)控制后续连锁事故保护事故现场与外部机构沟通 所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援人员用围绳或路障将事故现场5、隔离,1-7,意外事故,紧急事件,危机,事故的初始报告,管理层可以从初步的原因与报告中，确定是否需要全面事故调查，此报告需要：简洁 限于已知的事实（日期、时间、地点、事件和采取的行动等(对于相关的事故，须填上事故严重性评分),1-4,事故调查流程,2.组成调查小组,挑选组员事故的主角（受伤员工，目击员工，直属主管）安全/紧急反应主管技术人员工程师专家操作、维护人员工会代表,1-8,调查组长的责任,召开与会议的召开保证调查及时、彻底确保小组成员与参与确保报告的完整性向管理层沟通调查的情况,2-1,3.通过访谈与观察确认事实,事故调查流程,证据的种类形式,具体的证据 易消失的(声音,温度,压力,味6、道,烟雾，天气)不易消失的(化学品，工具，设备，机械.)人员的证据(员工，主管，同事，其他目击者)管理，操作系统的证据(训练，规则，程序，记录),确认事实,确定并归纳事实(1),事故发生过程描述-按时间顺序伤害，现场有关的化学品、财产损失的描述傷与发生事故有关的装置或实施的技术背景资料事故地点的图纸标准操作程序发生事故的生产流程或设施的危害分析安全管理程序和措施,2-2,确定并归纳事实(2),进行现场巡查、走访了解事故发生的环境 确定主要的人员、实物和文件证据确定由于事故抢救活动，给事故现场带来的变化 仔细确认事故现场的实际状况（例子：容器被吹到北面20米，“受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着”7、）在图纸上标注事故发生前的事件,2-4,确定证据的来源,证人的名单拍照，带解说的事故现场录像，事故最初位置图，针对被损坏的证据绘制草图（如：设备碎片，轮胎印，地面上的液体.等）,2-6,问题类型,一般性 允许人员提供任何有关的信息特定性 集中话题，得到更详细/明确的信息结束 寻求确认、否认或简短的回答,2-2,确定性回应,重新描述和总结的技巧是保证访谈效果的有力手段。集中注意力 确保正确的理解您所听到的信息加强对自己理解能力的信心,2-3,访谈时应该：,倾听 同情-设身处地先询问一般性问题再问特定性问题 持正面的态度 鼓励（做笔记）给予充分的时间,2-4,访谈时，不该:,先入为主 指责 审问 8、以特定的问题开始问起 打断讲述-插嘴 打断讲述-插嘴 缺乏耐心-不耐烦,2-5,访谈对话及回应感受联系,事故描述感受询问人，回应态度的不同感觉,關鍵因素,3-1,4.确定造成事故的关键因素。,事故调查流程,天候,设备,判断,速度,劳保用品,训练,照明,分心，干扰,事实,3-2,过滤信息,关键因素,如果无法找出明确的因果关系，应详述事故发生的情况提出有效地建议以预防事故的复发,3-3,查找的范围,实物因素人为因素管理系统因素,3-4,确定根本原因,操作系统,许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且并不易被发现。,3-5,Chart 6,分析关键因素-Why,实物因素 天候，化学品，工具，人员防护9、装备，机器.人为因素 员工，主管，承包商.管理系统因素 训练，文件记录，规则程序，预防维护，工作安全分析，追踪结果，沟通，文化.,WHY TREE 分析树,分析树是一种有系统的，按部就班的利用信息，将事故由因果关系找出根本原因,Why Tree 的勾画,获取已知的事实开始勾画 Why Tree重复问为什么获取新的事实扩展 Why Tree完成 Why Tree检查 Why Tree 的逻辑性,Why Tree 分析树,摔斷腿,地上有油,法蘭漏油,不会锁,螺栓不对,没检查,新员工,没培训,没有规定,有规定未执行,震动,超压,腐蚀,没锁紧,垫片问题,工具不当,没有规定,有规定未执行,“WHY”Tr10、ee 分析树的程序,歨骤 1.定义处所要调查的事件歨骤 2.列出所見到的事证歨骤 3.针对所列出的事证,选定分析之优先顺序歨骤 4.针对所选出的证据,假设其原因,并质问为什么及如何发生的?,“WHY”Tree 分析树的程序,歨骤 5.证明假设因素是否存在，并加以排序分析歨骤 6.若无法及时获取信息来证明存在的假设因素,可先转向分析其他假设因素歨骤7.當你找到根本原因即可停止分析善加利用“为什么”及“如何会”的询问技巧,来找出事故的真相。,事故分析应避免.,猜想、假定等没有证据的推论,主要分析方法,树和分枝法“为什么”树分析-(分析树)障碍分析因果分析故障树分析原因和结果图变化分析事故原因图時序11、分析,3-16,5.确定要加强的系统.,更強的系統,事故调查流程,形成结论,结论是对事故调查的分析结果做出的重要推理它应基于事实真相，检查结果及各类分析的支持结论是对两个问题的的回答：发生什么和为什么发生结论也应包括因果关系的各个因素（直接的、相关的和根本的）的简要概括,4-2,结论的整理和完善,整理各项结论的顺序，最好按时间顺序或逻辑关系（如硬件，程序，人员，组织）来进行将结论建立在事实或对事实分析的結果的基础上只包含与事故直接相关的实质性结论结论应尽量简短结论要与管理系统联系起来,4-8,原则,努力时间投入,承諾,全員參與,政策,目标作法,目标,审核,安全专业人员,培训,安全标准,激励,安12、全组织,直线的责任,沟通,事故调查,安全管理系統,有感领导,15,工艺安全管理系统,操作程序/安全作业惯例变更的管理训练/绩效承包商安全管理工艺技术工艺安全分析,4-2,工艺安全管理系统（续上）,事故调查/沟通紧急计划质量保证机械完整性审核,4-3,排除危险降低/控制危险增加规定、程序、训练，以避免人员陷入危险,4-4,6.整改和预防措施,事故调查流程,良好的改正行动,考量危险的影响：可能性 严重性 成本 对组织的影响,4-5,依据需要做出的判断,为了预防事故或降低事故的严重性，要采取必要的管理控制手段和安全措施同时通过必要性的判断决定是否需要待续的整改行动如果需要后续行动，则必须确定实施整改13、行动的组织“必要性判断”不会告诉管理层如何進行“危害性分析”，而是 仅仅确定是否需要进行。整改行动计划进一步要求必要性的判断，这是直线组织的职责,4-27,拟定建议,改正与预防行动应该针对关键因素，并包括以下：行动的描述 负责整改的负责人员 要求完成的日期,4-6,7.审查事故报告,事故报告，应该由全公司及事故相关的第三方审查。与其他单位分享对于政府机构的调查，取得书面要求由法律顾问审查。,4-7,事故调查流程,沟通內容发生了什么事？对相关人员的影响？汲取经验教训,4-8,沟通的要素,对象：事故现场 工厂车间 公司总公司,4-9,沟通的要素（续上）,沟通的要素（续上）,方式：通告栏复印件/传单14、 安全会议新闻稿电子邮件,4-10,对成功的承诺,5-1,8.跟踪,事故调查流程,管理层的责任,确保所有事故得到报告创造彼此信任及尊重的环境建立安全管理系统与程序向所有可能相关人员传达事故的教训提供资源并改善优先权落实跟踪以预防事故再次发生,5-2,后续跟踪,确保所作建议受到迅速的重视在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面核准在第一年之后定期追踪建议，以确定以下：建议的实施良好习惯已养成,拟定预备的报告程序定义事故通报要求发展开放性与合作拟定调查程序选择适当的组员,5-5,实施事故调查的步骤,确定报告的完整避免在报告上使用员工的姓名制定建议跟踪程序沟通事故报告分析安全表现趋势,5-6,实施事故调查的步骤（续上）,5-7,信息,访谈,更有效的系统,成功的承诺,整合,关键因素,事故调查过程,1.初步的原因与报告2.组成调查小组3.确定事实（证据）4.确定关键因素,5.确定要加强的系统6.建议更正与预防行为7.记录与沟通发现资料8.追踪,5-8,