1、 档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目录1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2建设项目批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建设项目职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7安全监管部门审核、审查、验收批文8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查2、登记表项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日至 年 月 日存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单 位： 职业卫生管理负责人： 联系 电话： 电子 邮箱： 目录1 职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件（表2-1）2 职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程（表2-2）3职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件4职业卫生3、管理人员一览表（表2-3）5 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表2-4）6 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表2-5）7职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-6）8 职业病危害项目申报表及回执 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-7） 职业病危害项目申报登记表（表2-7-1）9 人员变动表（表2-8）10 职业病防治经费（表2-9）11 职业病防护设施一览表（表2-10）12 职业病防护设施维护和检修记录（表2-11）13 职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表2-12）14 个人防护用品的购买、发放、更换、维护4、记录（表2-13）15 警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表2-14；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）16. 职业病危害事故应急救援预案17用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-15）18职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-16）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表序号来发文日期职业卫生法律、法规、规章、规范、标准、文件名称编号实施时间发布部门备注 注：15、）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文； 2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。表2-2 职业病卫生管理制度、操作规程一览表序号管理制度、操作规程名称实施时间实施部门备注一职业病防治计划和实施方案二职业卫生管理制度1职业病危害警示与告知制度2职业病危害项目申报制度3职业病防治宣传教育培训制度4职业病防护设施维护检修制度5职业病防护用品管理制度6职业病危害因素监测与评价管理制度7建设项目职业卫生“三同时”管理制度8劳动者职业健康监护及其档案管理制度9职业病危害事故处置与报告制度10职业病危害应急救援与管理制度11其他职业卫生管理制度三岗位6、职业卫生操作规程1粉尘岗位职业卫生操作规程2噪声岗位职业卫生操作规程注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其7、档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表2-3 职业卫生管理人员一览表组成姓名性别所在部门职务职称专/兼职是否经过安监部门职业卫生培训电话备注主要负责人分管负责人部门负责人具体负责人管理人员表2-4 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表部门/车间岗位名称序号姓名性别粉尘名称及接触时间化学毒物名称及接触时间物理因素名称及接触时间其他危害因素名称及接触时间/合计岗位数：人数：-种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：/合计岗位数：人数：-种类数：8、人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：总计岗位数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：填表人： 部门负责人：注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表2-8表2-5 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表序号设备、材料名称生产或供货单位用量/产量（吨/年）主要成分9、可能产生的职业病危害因素使用的作业场所用途有无中文说明书警示标识设置种类及数量填表人： 部门负责人：注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；3）产量的单位可根据企业实际情况填写；4)警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”、等，详见GBZ158-20XX.表2-6年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制： 审核（签字）：编制日期： 年 月 日表2-7职业病危害项目申报基本情况表单位：（盖章） 主要负责人： 日期10、：申报类别初次申报变更申报变更原因单位注册地址工作场所地址企业类型大中 小微 行业分类法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数职业病危害因素种类粉尘类 有无 接触人数接触职业病危害总人数：化学物质类 有无接触人数物理因素类 有无接触人数放射性物质类 有无接触人数其他 有无接触人数职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）合计编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-7-1 职业病危害项目申报登记表序号类别职业病危害因素变更原因受理机关回执单编号回执时间：1）本表11、记录用人单位职业病危害项目申报情况； 2）类别是指初次或变更； 3）变更原因仅在变更申报时填写。表2-8 人员变动表姓名性别部门/车间现岗位原岗位（单位）调入/调出时间备注注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2一并存放归档。表2-9 年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目负责人备注合计编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-10 职业病防护设施、应急救援设施一览表设施名称型号使用车间和岗位用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写12、；2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。表2-11 职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见:负责人（签名）：日期： 年 月 日表2-12 职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称所在车间岗位检修/维护/更换负责人备注注：1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明“检修”、“维护”或“更换”和其他事项； 2）本表每半年汇总13、归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。表2-13 年度个人防护用品发放、更换、维护记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号发放周期数量领取人签名领取日期备注 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”、或“维护”和其他事项； 2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”； 3）防护类型是指“头部防护”、“呼吸防护”、“眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠落防护”14、 “劳动护肤”、“逃生防护”等，详见GB/T12903-20XX表2-14 工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-15 用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间 年 月 日 时 分- 时 分 检查情况记录： 检查人员（签名）： 年 月 日整改意见 负责人（签名）： 年 月 日整改落实情况 车间负责人（签名）： 年 月 日 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表2-16 职业卫生监管15、意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）： 要求整改的措施及建议： 年 月 日用人单位领导审批意见： 年 月 日整改落实情况： 负责人（签名）： 年 月 日 档案编号：职业卫生宣传培训档案（年度）用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱： 目录1用人单位职业卫生培训计划2用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明3劳动者职业卫生宣传培训 年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4 职业卫生日常培训一览表（表3-2）5 年度职业卫生培训工作总结表3-1 年度职业卫16、生宣传培训一览表企业名称： 培训类型： 培训学时： 参加部门： 培训内容： 组织部门： 授 课 人：实施日期： 签 到 表序号部门姓名（签字）成绩 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2签到名单可附后。序号培训时间培训范围培训类别参加人数培训部门培训内容培训方式授课人备注表3-2 职业卫生日常培训一览表 注：1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况； 2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等； 3）培训类别是指岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等； 4）培训方式是指理论培训或试17、剂操作培训。 档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱： 目录1生产工艺流程2职业病危害因素检测点分布示意图3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1） （附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4接触职业病危害因素汇总表（表4-2）5职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）6职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录（表4-4）7. 职业病危害因素检测/检测超标整改一览表（表4-5）8. 职业卫生技术服务机构资质证书9职业病危害因素检测评价合同书10职业病危害检测与评价报告书11职业病危害因素检测与评价18、结果报告铸件钻孔与孔位丝攻钻床铸件整形铸件砂轮打磨砂轮机8台示例：铸件打磨喷漆车间生产工艺流程图职业病危害因素：甲苯、二甲苯、高温职业病危害因素：噪声职业病危害因素：噪声职业病危害因素：砂轮磨尘、噪声喷漆工艺过程中存在的职业病危害因素：打磨：砂轮磨尘、噪声 铸件整形：噪声 铸件冲孔：噪声 喷漆：甲苯、二甲苯、高温 注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位； 2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制； 3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程； 4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺19、流程图一并归档。表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日说明：化学品毒性资料及预防策略附后表4-2 接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数编制： 审核（签名）： 编制日期： 年月 日表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日表4-20、4 职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录 监测部门：监测日期车间/部门岗位或工种职业病危害因素接触限值监测结果是否达标检测人备注注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况； 2）是否达标填写“达标”或“不达标”表4-5 职业病危害因素检测/监测超标整改一览表检测/监测日期车间/部门超标岗位或工种职业病危害因素接触限值检测/监测结果检测/监测机构/部门整改措施复查结论复查时间复查人注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况。职业病危害因素检测与评价结果报告 安全生产监督管理局：我单位委托 机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年 21、月 日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书单位（盖章）年 月 日 档案编号：用人单位职业健康监护管理档案 用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱： 目录1职业健康检查机构资质证书2职业健康检查结果汇总表（表5-1）3.职业健康检查异常结果登记表（表5-2） （附：职业健康监护结果评价报告）4职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4） （附：22、职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5职业病和疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7职业健康监护档案汇总表（表5-6）8. 职业健康检查结果告知记录（表5-7）表5-1 职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患注：1）本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况； 2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构； 3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。表5-2 职业健康检查异常结果登23、记表 车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日注：1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况； 2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况； 3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限； 4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。表5-3 职业病患者一览表序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况编制： 审核（签名）： 编制日期： 年月 日表24、5-4 疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日职业病和疑似职业病人报告_安全生产监督管理局；_卫生局、卫生监督所：我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工人在_进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病_人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章年 月 日表5-5 职业病危害事故报告与处理记25、录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况:1发生时间：年月日时;2发生场所（车间名称）：岗位及工作内容;3发病情况：接触人数发病人数 ;送医院治疗人数死亡人数 ;4 可能产生职业病的有害因素名称： 。事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1报告时间年月日时2报告单位： 负责人（签名）：日期：年 月 日表5-6 职业健康监护档案汇总表部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字表5-7 职业健康检查结果告知记录职业健康检查机构： 检查时间： 年 月 日部门/车间岗位单位是否已书26、面告知健康检查结果（是/否）劳动者本人签字签字时间备注注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案 单位： 姓名： 性别： 建档时间： 内部资料 注意保密 专人保管目录1劳动者个人信息卡（表6-1）2工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5其他职业健康监护资料表6-1 劳动者个人信息卡 档案号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 年 月 日至 年月27、日 年 月 日至 年月日 年 月 日至 年月日 年 月 日至 年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日注：1)本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息； 2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名： 档案号：岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注注：1)本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机 构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量28、监测结果； 2)防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用 品。表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名： 档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及29、个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“” 档案编号：职业卫生工作档案（其他类） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录1. 优先采用有益职业健康的新技术、新工艺、新材料情况（表7-1）2. 可能产生职业病危害设备的中文说明书（表7-2）3. 外包工管理档案 外包工职业健康监护情况统计表（表7-3）4. 现场急救用品配置情况（表7-4）5. 岗位补贴情况（接害作业劳动者）（表7-5）表7-1 优先采用有益职业健康的新技术、新工艺、新材料情况新建、扩建企业优先采用有利于职业病防治和保护劳动者健康的新技术、新工艺、新设备和新材料，逐步替代职业病危害严重30、的技术、工艺、设备、材料。综合评估用人单位工艺、技术、装备和材料的先进水平（与现阶段国内同类用人单位相比，主要考虑密闭化、机械化、自动化，低毒或无毒原料等因素）新技术、新工艺、新设备和新材料情况： 表7-2 可能产生职业病危害设备的中文说明书序号设备名称型号使用日期产生职业病危害类型中文说明书（有、无）存放位置外包工管理台帐1. 用人单位文件和外包合同（明确双方责任）2. 劳动合同告知3. 职业健康监护情况（正式材料列入劳动者个人职业健监护档案） 外包工职业健康监护情况统计表（表7-3）4. 个人防护用品发放记录表7-3 外包工职业健康监护情况统计表姓名性别出生年月档案号目录备注表7-4 现场急救用品配置情况现场急救用品名称用途规格数量保质期保管责任人存放地点使用情况易中毒物质及针对性配置药品情况说明： 表7-5 岗位补贴情况（接害作业劳动者）姓名岗位接触危害情况岗位补贴情况