1、工程样板验收表格表格目录（1） F1：钢筋工程质量样板验收表格（2） F2：模板工程质量样板验收表格（3） F3：墙体砌筑工程质量样板验收表格（4） F4：墙体抹灰工程质量样板验收表格（5） F5：防水工程质量样板验收表格（6） F6：铝合金门窗质量样板验收表格（7） F7：面砖粘贴质量样板验收表格（8） F8：入户门及户内门安装质量样板验收表格（9） F9：管线洞口吊模施工质量样板验收表格（10） F10：室内给水管线安装质量样板验收表格（11） F11：其他通用验收表格表F1. 钢筋工程质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：纵向受力钢筋连2、接方式；机械连接和焊接接头力学性能；受力钢筋品种、级别和规格；接头位置和数量；机械连接、焊接和外观检查；机械连接、焊接的接头面积；绑扎搭接接头面积的百分率和搭接长度；搭接长度范围内的箍筋；绑扎钢筋网长、宽（10mm）；绑扎钢筋网眼尺寸（20mm）；绑扎钢筋骨架长（10mm）；绑扎钢筋骨架宽、高（5mm）；受力钢筋间距（10mm）；受力钢筋排距（5mm）；受力钢筋保护层基础（10mm）；受力钢筋保护层柱（5mm）；受力钢筋保护层梁（5mm）；受力钢筋保护层板、墙（3mm）；绑扎箍筋、横向钢筋间距（20mm）；钢筋弯起点位置（20mm）；预埋件中心线位置（5mm）；预埋件水平高差（3mm，0mm）3、；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认施工单位监理单位建设单位其他部门样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F2.模板工程质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：模板、支架承载力、刚度和稳定性；接缝不应漏浆；涂隔离剂；，模板起拱高度（4m，1/10003/4、1000）；缝隙、孔洞堵严；模板浇水湿润，无积水；预埋钢板中心线位置（3mm）；预埋管、预埋孔中心线位置（3mm）；预埋筋中心位置（5mm）；预埋筋外露长度（10mm，0mm）；预埋螺栓中心位置（2mm）；预埋螺栓外露长度（10mm，0mm）；预留洞中心线位置（10mm）；预留洞尺寸（10mm，0mm）；模板轴线位置（5mm）；模板底模避免标高（5mm）；截面尺寸基础（10mm）；截面尺寸柱、墙、梁（4mm，5mm）；层高垂直度不大于5m（6mm）；层高垂直度大于5m（8mm）；相邻两板表面高差（2mm）；表面平整度（5mm）；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验5、收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认施工单位监理单位建设单位其他部门样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F3.砌筑工程质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：墙砌梁、板底，留空隙；顶部斜砌挤紧，斜度4560；顶砖间歇时间7d；无混砌现象；拉结钢筋网片位置；错缝搭接；灰缝厚度、宽度；灰缝砂浆饱满度80；轴线位移10mm；6、垂直度（高度小于3m时，5mm）；垂直度（高度大于3m时，10mm）；表面平整度8mm；门窗洞口高度、宽度（后塞口）（5mm）；外墙上下窗口位移（20mm）；开关位置；插座位置；电话位置；电视位置；空调孔位置，标高；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并7、记录。表F4.抹灰工程质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：基层表面；材料品种和性能；操作要求；层粘结及面层质量；表面质量；细部质量；层与层间材料要求层总厚度；分格缝；滴水线（槽）；立面垂直度（04mm）；表面平整度（04mm）；阴阳角方正（4mm）；分格条（缝）直线度（4mm）；墙裙、勒角上口直线度（4mm）；开关位置；插座位置；电话位置；电视位置；空调孔位置，标高；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施8、工验收确认施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F5.防水工程质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：防水基层表面平整；清理干净；各节点构造处理；阴角的圆角和滴水线处理；基层含水率9%；厨、卫间蓄水5cm，闭水时间24小时；屋面蓄水5cm，闭水时间24小时；底层涂冷底子油；材料应该按规定调配；涂膜应分层分遍涂布，干燥成膜后涂后一遍；防水工程应表面平整光滑，不得有气孔、裂纹、脱皮、9、流淌、鼓泡、露胎体和皱皮等现象；防水层厚度；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F6.铝合金门窗工程质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：铝合金报验，提交三性检测报告；门型材主受力杆件壁厚；窗10、型材主受力杆件壁厚；铝合金门窗固定件点距四角距离200mm，间距400mm；铝合金固定件壁厚；铝合金固定件宽度；门窗框料下坎排水高度25mm；铆钉、毛条、密封胶条材料合格；拼接位置打胶；铝框和外墙间，框和玻璃间打胶饱满；打胶质量（宽度和深度8mm）；外窗窗楣上土建做成品滴水（深、宽10mm）；外窗窗台泛水坡度；型材成品保护措施；玻璃双面贴不易污染的薄膜保护；落地门窗下坎的保护措施；门窗开启灵活；门窗锁开关正常；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认11、施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F7.面砖粘贴工程质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：饰面砖质量；饰面砖粘贴材料；饰面砖粘贴；满粘法施工；饰面砖表面质量；阴阳角及非套砖；墙面突出物周围；饰面砖接缝、填嵌、宽度；滴水线；立面垂直度（外墙02mm，内墙02mm）；表面平整度（外墙04mm，内墙03mm）；阴阳角方正（外墙03mm，内墙03mm）；接缝高低差（外墙01mm，内12、墙00.5mm）；接缝宽度（外墙01m，内墙01mm）；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F8.入户门质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：材料质量；木材含水率；防水、防腐、防虫；胶合板门、13、纤维板门、压模的质量；门框和门扇表面质量；门框的拼角处的拼缝；门框安装后的成品保护措施；门框安装牢固；门扇成品保护措施；门扇铰链质量，开启灵活；门扇铰链安装美观；门吸安装质量；门锁质量；门锁成品保护；门锁和合页安装质量；门扇翘曲（2mm）；门框对角线（2mm）；高度和宽度（2mm，0mm）；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参14、加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F9.管线洞口吊模质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：洞口凿毛质量；管线吊模的模板支撑体系；混凝土配比（添加微膨胀剂）；吊模前的洞口湿润；分层混凝土吊模，深度为一半左右；完成剩余部分的混凝土吊模；两层吊模的间隔时间24小时，64小时；吊模混凝土质量养护；吊模后的混凝土蓄水观察；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确15、认施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F10.室内给水管线安装质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：给水管道水压；给水系统通水；生活给水系统管道冲洗和消毒；直埋金属给水管道防腐；给排水管道敷设的平行、垂直净距；金属给水管道和管线焊接；给水水管坡度坡向；管道支、吊架；水表安装；水平管道纵、横方向弯曲偏差（钢管1mm，塑料和复合管1.5mm，铸铁管2mm，但是所有的管大于25m以16、上时，25mm）；立管垂直度偏差（钢管3mm，塑料和复合管2mm，铸铁管3mm，但是所有的管大于5m以上时，8mm）；成排管段和成排阀门（在同一平面上的间距3mm）；验收意见/存在问题（可加页附照片说明）验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。表F12.通用质量样板验收表格记录编号： 项目名称施工单位样板施工部位样板施工时间施工样板验收检查重点：验收意见/存在问题验收结论 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工验收确认施工单位监理单位建设单位样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“”，不合格打“”，并记录。