1、附录A 施工安全监督基本表式A类表（工程监理单位用表）D-a1 工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表（施工单位用表）D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工2、措施费用支付申请表D-b9 监理工程师通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 安全工作联系单工程名称： 编号：致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：发文单位 负责人（签字） 日期 D-a2 监理月报(安全信息)工程名称： 第 期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师 施工安全监督人员 日期 D-a3 监理通知单工程名称： 编号：致 （施工项目经理部）事由：内容：项目监3、理机构 总/专业监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a4 监理报告工程名称： 编号：致 （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位）存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的监理通知单或工程暂停令，但施工单位未（整改或停工） 特此报告。 附件： 监理通知单 工程暂停令 其他项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。D-a5 工程暂停令工程名称： 编号：致 （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并做好下述要求做好后续工作：要求：4、项目监理机构 总监理工程师 （签字加盖职业印章）日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称： 编号：危险性较大的分部分项工程名称每日巡视次巡视内容： 执行工程建设强制性条文的巡视 按专项施工方案实施施工的巡视 施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视 抽查相关特种作业人员证书 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡查 装拆、加节、升降过程中，禁戒线设置的巡查 装拆、加节、升降过程中，专人监护的巡查 装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡查 5、其他问题 存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 说明：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录工程名称: 编号:巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 说明：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a7 工程复工令工程名称： 编号：致 （施工项目经理部）我方发出的编号为 工程暂停令 ，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件:复工报审表项目监理机构 总监理工程师 （签字加盖职业印章）日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份6、。D-b1施工组织设计（专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致 （项目监理单位）我单位已完成了 工程施工组织设计（专项）施工方案的编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查。附：施工组织设计 专项施工方案 施工方案 施工项目经理部 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 （签字加盖职业印章）日期 审批意见（竞对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位 建设单位代表 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）根据设计文件和施工组织设7、计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b3 施工单位资格报审表工程名称: 编号:致:（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资8、料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：施工安全监督人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b4 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资9、质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程部位（名称）分包工程数量分包工程合同额合计附：.分包单位资质材料.分包单位业绩材料 .分包单位专职管理人员和特种作业人员资格证书.施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部 项目经理 日期 审查意见：专业监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b5 施工单位特种作业人员报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种10、操作证号有效期限发证机关工作单位附：特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。建筑起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期专业分包单位自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审11、查意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：施工安全监督人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称： 编号：致 （监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使12、用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见：施工安全监督人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b9 安全监理通知回复单工程名称： 编号：致 （项目监理机构）我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工项目经理部 项目经理 日期 复查意见：项目监理13、机构 总/专业监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b10 工程复工报审表工程名称： 编号：致 （项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附证明文件资料：施工项目经理部 项目经理 日期 复核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 审批意见：建设单位 建设单位代表 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b11 备案登记表工程名称： 编号：致 （监理单位） 现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安全生产管理体系认证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协14、议书 施工单位与分包单位签订的安全生产协议书 施工单位项目经理带班代岗备案 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称： 编号：施工单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位建筑起重设备备案建筑起重设备备案证明 安装拆卸前(1) 上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件 (2) 经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案 (3) 经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中事15、故应急救援预案 (4) 安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底 (5) 安装（拆卸）单位资质证书复印件 (6) 安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件 (7) 安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件 (8) 安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件 (9) 安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、指挥司索工及电工、维修工等） (10) 安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件 (11) 施工单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件 (12) 进场及16、安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料 (13) 安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽工程验收，混凝土强度符合要求） 加节升降前（1）经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节的施工方案 （2）经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案 （3）加节（升降）单位加节工作技术交底 （4）加节（升降）单位资质证书复印件 （5）加节（升降）单位安全生产许可证副本复印件 （6）加节（升降）单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件 （7）加节（升降）单位特种作业人员操作证复印件 （8）加节17、（升降）单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同与安全协议书原件 （9）施工单位负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件 （10）进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料 需要说明的其他问题：施工单位（使用单位） 项目经理 日期 监理单位审核意见：项目监理机构 监理人员 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b13 节假日、夜间临时加班报审表工程名称： 编号：致 （监理单位） 根据施工总进度要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方申请于 到 安排 名工人进行施工作业，请予以审批。附： 临时加班事由 有关施工作业方案18、（安全措施） 带班负责人 负责监督的安全生产管理人员 施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 审批意见建设单位 建设单位代表 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。附录B 监理施工安全监督工作检查表工程名称： 项目监理机构： 总监理工程师：序号项目检查检查内容检查标准符合基本符合不符合1组织机构1-1总监理工程师工程监理单位法人代表书面授权的任命书1-2监理人员配备机构形式和职责分工明确，人员配备符合监理规划1-3安全监督人员配置满足要求的施工安全监督专、兼职人员，施工安全监督人员持证上岗1-4安全监督责任落实施工安全监督责任落实到监理人19、员2基本配置2-1文件配备配置与施工安全监督有关的法规、文件，配置与本工程有关的安全生产标准、规范2-2装备配置配置必备装备3方案与细则3-1安全监督方案监理规划中编制施工安全监督方案安全监督方案内容符合本规程要求3-2监理实施细则监理实施细则含有施工安全监督措施危险性较大的分部分项工程单独编制专项监理实施细则未漏编专项监理实施细则专项监理实施细则主要内容符合本规程要求4审核核验4-1施工单位安全生产管理制度施工单位安全生产管理制度核查4-2施工单位资质、安全生产许可证审查施工单位安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员配置符合施工承包合同约定审查分包单位资质和安全生产许可证报审资料存在20、重大问题识别并指出4-3安全考核合格证书审查项目经理和专职安全生产管理人员安全考核合格证书报审资料存在重大问题识别并指出4-4安全生产协议书施工单位与建设单位、分包单位安全生产协议书备案4-5特种作业人员审查特种作业人员特种作业操作证4审核核验4-5特种作业人员特种作业操作证存在过期识别并指出特种作业人员人数存在明显不符合存在识别并指出4-6施工组织设计审查施工组织设计中的安全技术措施施工组织设计中的安全技术措施存在不符合工程建设强制性标准之处识别并指出施工单位内部编审手续不全识别并指出4-7专项施工方案按规定审查专项施工方案，有审查记录发现漏编专项施工方案并指出施工单位内部编审编审手续不全，21、应当组织专家论证的无专家论证报告识别并指出专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处识别并指出专项施工方案与现场实际情况相符性核查4-8建筑起重机械与自升式架设设施核查建筑起重机械与自升式架设设施的备案手续建筑起重机械安装、拆卸、顶升、加节验收手续核查4-9安全防护措施费用审核安全防护、文明施工措施费用使用计划检查安全防护、文明施工措施费用使用情况签认安全防护、文明施工措施费用支付申请4-10标准化达标工地按时核准施工现场安全生产标准化达标工地考核评分5监督检查5-1巡视检查按本规程7.1.2第一款要求进行巡视检查检查巡视检查记录危险性较大的分部分项工程按本规程7.1.2第二款要求每日进行巡视情22、况检查巡视检查记录5-2签发监理通知单发现施工现场存在安全事故隐患，签发监理工程师通知单对整改结果及时进行复查，有复查记录5-3签发工程暂停令施工现场存在安全事故隐患严重的签发工程暂停令5监督检查5-3签发工程暂停令签发工程暂停令及时报告建设单位对安全事故隐患的整改结果及时进行复查5-4监理报告施工单位对施工现场安全隐患拒不整改或不停工整改及时报告安全监督部门及时报送监理报告5-5监理例会监理例会记录施工安全监督内容，有监理日志5-7带班记录有带班记录5-8有关主管部门检查记录无有关主管部门通报及以上的处罚对有关主管部门签发的整改通知单已督促施工单位限时整改，或项目监理机构已落实整改情况6总体23、评价检查人员 日期 注：1.检查内容符合项占2/3及以上，且无不符合性，总体评价为优良。2. 检查内容符合项占1/2及以上，且无不符合性，总体评价为合格。3. 检查内容基本符合项占1/2及以上，且无序号54、58第一款不符合项或其他不符合项有八项及以下的，总体评价为基本合格。4. 检查内容不符合项有八项以上的，总体评价为不合格。5.检查内容14或47第一款，或51第三款，或52或53第一、第三款，或54第一款不符合的，总体评价为不合格。附录C危险性较大的分部分项工程认定标准工程名称： 施工单位：序号类别危险性较大的分部分项工程需由专家进行论证审查的分部分项工程1基坑支护及开挖开挖深度超过3米（24、含3米）或虽未超过3米但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护降水工程1、 开挖深度超过5米（含5米）的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程2、 开挖深度虽未超过5米但地质条件和周边环境地下管线复杂或影响毗邻建筑（构筑）安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程2模板工程1、 各类工具式模板工程，包括大模板、滑模、爬模、飞模等。2、水平混凝土构件模板支撑系统：（1）高度超过5米（含5米）；（2）跨度超过10米（含10米）；（3）施工总荷载10kn/m2（含10kn/m2）；（4）集中现荷载大于15kn/m；（5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件混凝土模板支撑工程；3、承重支撑体系：用于25、钢结构安装等满堂支撑体系；4、市政高架桥变截面箱梁挂篮施工；5、市政高架桥移动模架箱梁施工。1、工具式模板工程：包括滑模、飞模爬模工程；2、混凝土模板支撑工程：支撑高度8米及以上；搭设跨度18米及以上；施工总荷载15kn/m2及以上；集中现荷载大于20kn/m及以上；3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。3起重吊装1采用非常规起重设备、方法的起重作业，且单件起吊重量在10kn及以上的起重吊装工程；2采用起重机械进行安装的工程3起重机械自身的安装、拆卸。1采用非常规起重设备、方法的起重作业，且单件起吊重量在100kn及以上的起重吊装工程；2起重量300k26、n及以上的起重设备的安装工程；高度在200米及以上内爬起重设备的拆除工程4脚手架1搭设高度超过24米（含24米）的落地式钢管脚手架；2附着式升降脚手架，包括整体提升和分片式提升；3悬挑式脚手架；4吊篮脚手架；5自制卸料平台、移动操作平台；6新型及异性脚手架工程；7市政高架桥防撞墙施工脚手架及设施。1搭设高度50米及以上的落地式钢管脚手架工程；2提升高度150米及以上的附着式升降脚手架，包括整体提升和分片式提升工程；3架体高度20米及以上的悬挑式脚手架工程。5拆除爆破1建筑物、构筑物拆除工程；2爆破拆除工程1采用爆破拆除的工程；2码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉27、尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建构筑物的拆除工程；3可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其他建构筑物安全的拆除工程；4文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。6其他建筑幕墙的安装施工施工高度50米及以上的建筑幕墙的安装施工钢结构、网架和索膜结构安装工程1跨度大于36米及以上的钢结构安装工程；2跨度大于60米及以上的网架和索膜结构安装工程人工挖扩孔桩工程开挖深度超过16米含16米的人工挖扩孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程地下暗挖工程、顶管工程及水下作业工程预应力结构张拉施工采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项采用新技术、新工艺、28、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项7大型机械拆卸工程1架桥机等自行式架设设施；2行车（龙门吊）拆装；3塔式起重机（移动式、附着式）拆装；4外用电梯（人货两用）电梯；5物料提升机（龙门架、井字架）；6盾构机起重量300kn及以上的起重设备安装工程8隧道（大型顶管）工程1盾构（大型顶管）进出洞；2旁通道泵站施工；3穿越已有隧道、江河底、海底。隧道工程：土体冻结法施工工艺；逆作法施工工艺；暗挖法施工工艺。9水上工程1打桩船作业；2施工船作业；3混凝土搅拌船作业；4外海孤岛作业；5边通航边施工作业；6便桥的架设与拆除；7桥梁、码头的加固与拆除。10水下工程1水下焊接；2水下混凝土灌注；3水下拆除。爆破工程；4潜水作业。11管网等市政工程1污水管道拆封头子；2下水道内清捞、通沟等作业；3堵漏及防污施工；4气压法沉井；5 DN1600及以上的供水管道压力试验；6设计压力P1.6mpa的燃气管道压力试验12其他公路、水运危险性较大的工程1不良地质条件下在潜在危险性土方石方开挖；2滑坡和6米以上的高边坡处理；3桩基础、挡墙基础、深水基础及围堰施工；4大江、大河的导流、截流的施工；5港口工程、航道工程。