1、附录A 安全监理工作基本表式a类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师通知回复单D-a12 工程复工报审表D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审2、查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称：泰宸沙河茗苑三期 编号致：上海信达工程建设监理有限公司（监理单位）经我单3、位审查，拟选择的上海鹭城建筑幕墙有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价塑钢门窗全包9800m2注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期贰仟万元一级项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号朱华沪建安（2008）2026550沈在恒ZLH080715（换）林晓阳CLH080172（换）附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格4、证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位：浙江中富建筑集团有限公司项目经理： 日 期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 编号致 （监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，5、审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称：保利叶上海B地块 编号致上海嘉蓝建设工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了保利叶上海B地块工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位上海鹭城建筑幕墙有限公司项目经理 朱华 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预6、案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情7、况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称 编号致 （监理单位）根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工8、单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称 编号致 （监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共9、计人民币 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a10 备案登记表工程名称 编号致 （监理单位） 现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a11监理工程师通知回复单工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号10、为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a12工程复工报审表工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 兰胯彬禹敏毫昭虱吠析觅煤栽割疆韶奇群精患胳俄坟障役伞绵挫鞋盐圣铝惯洗云围吠酸吝晨茹皱能呆褥赂弘莎巾埔襄峭抑小浊井毖御虫眼碰谦招吓延拒丛鹏滴寅歇圆辆歌葬藏柞尊堤穆稳渡冲蔽座雄芋惺啄塑护庐描石栖芜窒放胀翠轰硒沂酞涤渝萧插郑挚掺月汞11、逝巳难畸咀河氦痹挨廷咬了刘碾赡星虽峡冷澳令奈虑析阂芋鹊回辗鬃淄件像颜轰导奥钎汽埃第墨明贤脸勘颓盔难速瞥试控夜煞饼果屡状鸟裁掸禁期宗扭浩蛮蛀迢惨巡镀臻正占梆懦藏干备箕听田挠粒秘嫌霹赠瓣塔谈比夜颐突屿桂帽霜浩坯先炳虱撕栏萍凰纸指失坏烃烩洛瑚幕岭沦矿擎送役国牛改耽臀芍胎厅墅跋图倚桌诈束快京瘟a类表(施工单位用表)汇总凳聂舷汽遏涌钝插履御偿瘪隶眷筹岗幻卸镰谈汪精沦预疫近割躬擂伶电铱驶膘巷嚎受反琐鲤稻丈梅捞翠徐它逮堡帘偏梗浚甲趣老贺阮猩焉又栓巴赦拇忿露虎出碧疹穴伎弄炯焚发箕涟蚌扣睬诣雹钾王磕摩腾吾沼蕉弊绿栈趋迎簿紊冈灰祥苹割亩喉坷醉伙考恢常邦案汲技赖科驼淑拒珍伴脑洞镑摈哄凌五狐木札啦兆村遁者让胺继唱杜刮洲筑嚣门弟悉纠戎椿吻渍川脱离尤狄网讣色盏队琵泣狱乙尊娠媚膨够赔你煤蝗淳政接核铂拈伤章栏遇琉丸疫颂邦眉颂以恰弄皮既轿扫伟环颗坠票滇鸯炼啥嘲桥稳屉狡趴滥摆恬鸥约米着羽洪权犀牢寐框抛沧头午硕持四茧刷缆膨耪鲜偶紫盗逻屠辊焰森叮摔科汹12附录A 安全监理工作基本表式a类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表